Lékařský posudek o zdravotní způsobilosti k práci č. vydaný ve smyslu ustanovení § 42 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách Zaměstnavatel (adresa): ................................................................................................... ...... IČO ........................................................................ Na základě žádosti zaměstnavatele a ð samostatného lékařského vyšetření podle § 94 odst. 2 zákoníku práce ð lékařského vyšetření mladistvých podle § 247 zákoníku práce ð následné pracovnělékařské prohlídky podle § 14 vyhlášky č. 79/2013 Sb. ð vstupní ð periodické (pravidelné) ð mimořádné ð výstupní preventivní pracovnělékařské prohlídky vyslovil/a posuzující lékař/ka MUDr. ............................................................................................. .................................................................................. v souladu s platnými předpisy závěr, že posuzovaný/posuzovaná pan/paní datum narození ............................................................................................. adresa trvalého/přechodného pobytu ................................................................................................... ........................................................................ který/á/ vykonává^*) – má vykonávat^*) pracovní činnost/činnosti (druh práce) .................................................................................................. v pracovním poměru^*) – dle dohody o provedení práce^*) – dohody o pracovní činnosti^*) režim práce (pracovní doby) ................................................................................................... ...................................................................................... zařazenou/zařazené podle jiného právního předpisu: ð § 1 odst. 1 písm. a) nebo písm. b) vyhlášky č. 101/1995 Sb. – řízení drážního vozidla ð § 2 písm. a) vyhlášky č. 101/1995 Sb. – přímé zabezpečení obsluhy dráhy a drážní dopravy ð § 2 písm. b) bod 1 vyhlášky č. 101/1995 Sb. – vstup bez dozoru na provozovanou dopravní cestu ð § 2 písm. b) bod 2 vyhlášky č. 101/1995 Sb. – revize, prohlídky a zkoušky určených technických zařízení ð § 87 zákona č. 361/2000 Sb. – řidič motorových vozidel na pozemních komunikacích ð § 87a zákona č. 361/2000 Sb. – řidič motorových vozidel na pozemních komunikacích ð zařazenou/zařazené podle vyhlášky č. 79/2013 Sb., o pracovnělékařských službách: I. rizikové faktory pracovních podmínek/zátěže: ^**) ð prach ð chemické látky ð hluk ð vibrace ð neionizující záření ð fyzická zátěž ð pracovní poloha ð tepelná zátěž ð chladová zátěž ð psychická zátěž ð zraková zátěž ð práce s biologickými činiteli ð zvýšený tlak vzduchu výsledná kategorie rizika: 1 ð 2 ð 2R ð 3 ð 4 ð II. rizika ohrožení zdraví: ð práce ve školách a školských zařízeních, ve zdravotnictví, v zařízeních sociálních služeb, včetně poskytování sociálních služeb ve vlastním sociálním prostředí osob, a práce v dalších zařízeních obdobného charakteru ð obsluha jeřábů, opraváři jeřábů, vazači jeřábových břemen, obsluha zdvihacích ramen, obsluha transportních zařízení včetně výtahů a zakladačů a obsluha důlních těžních strojů, stavebních strojů ð obsluha a řízení motorových a elektrických vozíků a obsluha vysokozdvižných vozíků ð řízení motorových vozidel s výjimkou řidičů podle § 87 odst. 1 zákona č. 361/2000 Sb., pokud je tato činnost vykonávána jako obvyklá součást výkonu práce nebo jsou do místa výkonu práce přepravovány další osoby ð nakládání s výbušninami, obsluha nebo opravy tlakových nádob, včetně tlakových lahví, turbokompresorů, chladicích zařízení nad 40 000 kcal (136 360 kJ), vysokonapěťových elektrických zařízení ð práce ve výškách nad úrovní terénu a nad volnou hloubkou nad 10 metrů, kdy je nutné použít prostředky osobní ochrany, kterými jsou osobní ochranné prostředky proti pádu ð činnosti epidemiologicky závažné podle § 19 zákona č. 258/2000 Sb. (uvést podle žádosti) ð další práce s rizikem ohrožení zdraví (podle části II. přílohy č. 2 vyhlášky č. 79/2013 Sb.): ..................................................................................... a) je zdravotně způsobilý(á)^*) b) je zdravotně nezpůsobilý(á)^*) c) je zdravotně způsobilý(á)^*) s podmínkou^**) ................................................................... d) pozbyl(a) dlouhodobě zdravotní způsobilost ^*), a to v důsledku pracovního úrazu^*), nemoci z povolání^*) nebo ohrožení touto nemocí^*) Termín mimořádné další prohlídky, je-li důvodná, resp. doba platnosti posudku při jejím zkrácení .......................................................... Nestanoví-li lékař takový termín či dobu, je ukončení platnosti lékařského posudku dáno obecně závazným právním předpisem. Poučení: Podle § 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb., má-li posuzovaná osoba nebo osoba, které uplatněním lékařského posudku vznikají práva nebo povinnosti, za to, že lékařský posudek je nesprávný, může do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného předání podat návrh na jeho přezkoumání poskytovateli, který posudek vydal. Osoba, které uplatněním posudku vznikají práva nebo povinnosti (zaměstnavatel) a které byl posudek předán posuzovanou osobou, může návrh na přezkoumání lékařského posudku podat do 10 pracovních dnů ode dne jeho předání, a to poskytovateli uvedenému ve větě první. Pokud poskytovatel návrhu na přezkoumání lékařského posudku nevyhoví v plném rozsahu, postoupí jej do 10 pracovních dnů ode dne jeho doručení, pokud se jedná o lékařský posudek o zdravotní způsobilosti, příslušnému správnímu orgánu. Návrh na přezkoumání nemá odkladný účinek, s výjimkou, je-li učiněn závěr, že je posuzovaná osoba k práci zdravotně způsobilá. V ....................................... dne ................................. .................................................................................... razítko a podpis lékaře Dne................................................................................................ ................................................................................................... ......... podpis posuzované/přejímající osoby o převzetí posudku ^*) Nehodící se škrtněte. ^**) Konkretizujte požadované podmínky, např. způsob úpravy pracovní doby, rozvrh směn, omezení některých úkonů a činností, předepsané pomůcky, např. užití odpovídající korekce zraku (brýle/kontaktní čočky) apod. .................................................................................... Zaškrtnutím křížkem ð označte zařazení uváděné pracovní činnosti do příslušné skupiny.