Záznamy ve zdravotnické dokumentaci Povinné součásti zdravotnické dokumentace Identifikace zařízení - osobní údaje pacienta - zapisující osoba Diagnostická rozvaha vč. výsledků vyšetření a veškerá indukovaná péče Způsob léčení - předepsání, vybavení, podání léčiva, PZT Záznam o očkování - vč. uvedení názvu očkovací látky a čísla šarže Osoba, jíž lze sdělit informace, ale i zákaz předávání informací Písemný souhlas pacienta, pokud je požadován Kopie předávaných informací v listinné formě, záznam o jejich předání Stejnopisy posudků Záznamy - o nahlédnutí do zdravotnické dokumentace - o uznání a ukončení pracovní neschopnosti a ošetřování člena rodiny - lékaře orgánu sociálního zabezpečení při posudkové činnosti V případě ústavní péče • Vždy datum a hodina • Přijetí a propuštění Přeložení pacienta Úmrtí pacienta V případě odmítnutí zdravotní péče Datum a časový údaj odmítnutí Důvod odmítnutí Odmítá-li pacient podepsat odmítnutí písemné prohlášení svědka MED HOSPITAL # dbMotion User Dl. Mark Mel lenil v ilJlD: 6223 Last name: Green First name: James Age: 78 Sex: Male Annual Review Demographics Hypei sensitivities Piesťiibed Med s Vaccinations Performance Level Procedures Clinit.il Documents Father's name: Christopher D.ite of l>iith: 22/0411326 Next of hin: Hancy Green Address: 21 Crescent Bay East Valley Home phone: (412) 232-4441 Lawk name: Belltown Clink Last Results Subject 5 minutes 24 hours Last we eh Labs ä ä Imaging ^ Pathology Updated 29.12/200417:51 ▼ Hospitalizations Date I ~w Hypersensitivities Admitting Department Institution MedHosp... ISI0 2004 0S:00 Cardiology 06/09/2004 07:43 Internal Medi... Lillian M... 04 05 2004 07:55 Internal Medi... MedHosp... 07/09/2003 Orthopedics Rafael Ho... Source : Ambulatory EMR Hypersensitivity Description Dust Hypersensitivity Penicillin Hyper sensitivity Regular Medication ' Last 3 r< Main Complaints I ► I Hospital Diagnoses " Last 4 diagn. Praktický lékař a zdravotnické informace Praktický Lékař Vzdělávací re fe re n č n p ra co viště S U K L O statní I n fo rm a č n z d roje Výrobci lé č iv Info primárně o nemocech a reakcích (m edi, pharm a, technlg, jiné) na ně Způsob vedení • Formy záznamu Textový, grafický, audiovizuálni • Formy vedení údajů Listinná, elektronická Listinnou formu lze převést na elektronickou pouze při zachování listinné Datové standardy • Předávání informací mezi IS (NIS, LIS, IS PL) • Objednávání směrem do IS • Předávání dat pro NZIS (ÚZIS) • Předávání číselníků (národních i lokálních) • Komunikace ZZ - ZP Elektronická zdravotnická dokumentace I. Východiska • Nemalá část > Již dnes vzniká v elektronické formě > Je ve strukturované formě - řada používaných zdravotnických SW • Výměna informací mezi ZZ v současnosti > V tištěné (papírové) podobě zatím většinově > V elektronické podobě zatím jen omezeně • Stále rostoucí náklady - technologie, diagnostika, léky.... • Již existuje aplikace pro sdílení a výměnu pacientské dokumentace - IZIP Zdravotnická zařízení • Usnadnění práce Rychlejší komunikací Větší efektivita Pacient • Přístup k informacím - posílení pozice Možnost kontroly Zdravotní pojišťovny (stát,...) • Efektivita systému Lepší možnost dohledu Elektronická zdravotnická dokumentace II. Zlepšení dosažitelnosti informací • Okamžité informace > O zdravotní péči (anamnéza, vyšetření, hospitalizace, léky) > O místě poskytnutí zdravotní péče (možnost upřesňujících konzultací) > Vzdělávání - eLearning Zlepšení efektivity systému • Odstranění duplicit, nadbytečných vyšetření a racionalizace předepisování léků Zlepšení komunikace • Mezi všemi poskytovateli a/i pacientem Ale - co je nutno zajistit • Proškolení práce s výpočetní technikou lékařů a dalších zdravotnických pracovníků • Zajištění bezpečnosti přenosu dat a tím i jejich spolehlivosti (validity) • Dohledatelnost zdroje dat • Nezávislost na dalších subjektech vč. ZP • Generování dat pokud možno všemi poskytovateli zdravotní péče • Možnost on-line vyhledávání dat Elektronická zdravotnická dokumentace III. Základní očekávání • Zrychlení procesu diagnostiky a léčby - rychlá, kvalitní a „levná" rozhodnutí • Omezení nadbytečné zdravotní péče - úspora času (shánění výsledků, atd.) • Objektivní a přesné informace o zdravotním stavu pacienta Aby to bylo možné, je nutno • Motivovat - především v primární péči • Zavést elektronickou komunikaci jako prostředek komunikace mezi ZZ • Zpřístupnit data pacientům s vytvořením norem na ochranu jejich soukromí • Vytvořit standardní metodiku vzniku a používání elektronických záznamů, vč. archivace • Snížit náklady na podpisové certifikáty, časová razítka a tím je více zpřístupnit • Zavést jednoznačnou identifikaci zdravotnických profesionálů - přístupy, tvorba záznamů Co dnes platí • Zaručený elektronický podpis • Základní podmínka - každá samostatná část •" Bezpečnostní kopie Nejméně jedenkrát denně • Archivní kopie Nejméně jedenkrát ročně • Archivace Po dobu minimálně 5 let PL -10 let od změny nebo 10 let od úmrtí y elektronických zdravotních záznamů Osobní zdravotní záznam = elektronická zdravotní knížka = IZIP Internetem podporovaná řada nástrojů Umožňuje: Přístup a koordinaci celoživotních údajů o zdraví a nemoci Určité části zdravotní dokumentace poskytovat těm, kteří to potřebují - rodina, jiné ZZ Může plnit úlohu komunikačního uzlu pro občana emailová korespondence s lékařem přenos informace ke specialistovi získávání výsledků testů přístup ke vzdělávacím programům a nástrojům pro podporu rozhodování Automatizovaný záznam o nemocném • Papírová dokumentace zůstává • Automatizovaný záznam paralelně • Výsledky tištěny a zakládány Počítačový záznam o nemocném • Indexování a skenování dokumentace Elektronický záznam o pacientovi |^_Zdravotní záznam o v elektronické formě Mobilita: možnost přistupovat k informacím a/nebo aplikacím z přenosných výpočetních přístrojů Charakteristiky mobility 1. Výdrž baterie 2. Design přístroje (Form factor) 3. Bezdrátové připojení sítě a/nebo periférií 4. Výpočetní výkon L 5. Vzdálená správa a zabezpečení Průzkum vvužití Internetu v ČR - 2006 praktičtí lékaři internisté kardiologové pediatři psychiatři gyne kologové ortopedi neurologové diabet.+ endokrin. gastroe nte rologové ORL+plicní urologové de rm atologové re vm atologové alergologové 176% [74% 174% [74% 71% 167% [80% 176% 80% [75% 163% 176% 0% 66% 74% 65% 81% 67% I 67% IT 79% má k dispozici 56% I využíva v prací 70% 66% 3*1 64%1 I 10% 20% 30% 59% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Zdroj:Evropské dokumentační středisko UK Praha Ambulantní programy Ais-Windows Amicus Dr. Fox DgMed Dr.Help J. H. Ambulance Medical Medicus Ordinace PC Doktor Praktik PUSSA TurboAsistent WinMed Nemocniční programy Grey Fox IS L3 MEDICO NIS AKORD PRO WinMedicalc Lékárenské programy • Lekis • Los Maxima • Třemi Laboratorní programy • LIRSLIS • NEFRIS • UNIS • WinAMIS Kde naidu další informace? www.ehealthforum.cz České národní fórum pro eHealth, o. s. občanské sdružení se sídlem Trojanova 12, 120 00 Praha 2 IČO 28556712 email: infoŕ^ehealthforum.cz České národní fórum pro občanské sdružení eHealth www.izip.cz IZIP, a.s. Hvězdová 33 P. O. BOX 72 14021 Praha 4 www.mzcr.cz Palackého nám. 4 128 01 Praha 2 Tel:+420 224 971 111, Fax: +420 224 972 111. izip : : : i "ť :ť ICHH5 ť Jit^éňEimn.a., aílEt.i [.p-íilvrar*i.til'J: □ laongitm... i ■ níE-priJiĽLc.-šn pro annrf<56inD,ěfli>iižB. JnaK .siré., r-řsií^ai IBflD - Hrsnctií-sní jitiěhií i £■ 139-) - Hoapfíalcaca ■ Jírnínina píj.4Nc pŕaSoktŕ 1!i SK . [Jiagnnshkh-jiŕia .i*r!o.^ .-ľľir^hJiäiiiidhnA hrispitůro.an i!i>dii!.kcpi:>. .i!riiki?.:iiio 70OI ni;i!jn:ľ.lihr.;inľi\A piiioiiiini..iiiliiliiibrta.i ".:i I.iTV .i n. ľ j.iii Pt- Kontrolní otázk 1. Která vyhláška blíže specifikuje vedení zdravotnické dokumentace? a) Vyhláška č. 385/2006 Sb., b) Vyhláška č. 221/2006 Sb., c) Vyhláška č. 165/2006 Sb., d) Vyhláška č. 20/2006 Sb., 2. Každá část zdravotnické dokumentace musí obsahovat a) Identifikaci zdravotnického zařízení, které jí vede, b) Osobní údaje pacienta, c) Identifikaci zapisující osoby, d) Údaje uvedené v bodě a)b) i c) 3. V ordinaci praktického lékaře se zdravotnická dokumentace archivuje a) 1 rok od změny lékaře nebo 1 rok od úmrtí pacienta b) 10 let od změny lékaře nebo 10 let od úmrtí pacienta c) 100 let od změny lékaře nebo 100 let od úmrtí pacienta d) Archivovat se nemusí 4. Bezpečnostní kopie elektronické zdravotnické dokumentace se provádí a) Jedenkrát ročně b) Jedenkrát měsíčně c) Jedenkrát týdně d) Každý den Co to ie ? Elektronická preskripce • zjednodušené předepsání Rp evidence Rp a elimininace jejich zneužití automatické ověření platnosti Rp a výdeje předepsaných léků zpracování on-line statistik přiřazení hlavní Dg, využití preskripčních schémat Digitální podpis • nezaměnitelná zašifrovaná značka jednoznačná identifikace nelze zfalšovat ověření pravosti ověření času odeslání a integrity zprávy erejny ^klíc,— Na co mi to bude ? Elektronická preskripce Odbornost přehled užívaných léků účelná farmakoterapie podpora kvality, dostupnosti a přiměřené ceny zdravotní péče Administrativa jednoznačná identifikace pojištěnce elektronické vyúčtování péče on-line dostupné Číselníky HVLP, ZP,... a Databáze znalostí Digitální podpis rychlost, spolehlivost, minimální náklady ověřená komunikace s kolegy, ZP, úřady, bankami,... vedení dokumentace jen v elektronické podobě Jak s tím budu pracovat ? Elektronická preskripce • předepsat Rp v elektronické podobě • el. Rp opatřit zaručeným elektronickým podpisem • zaslat do Centrálního úložiště el. Rp • CÚ zašle potvrzení o přijetí, zpracování, uložení el.Rp. a el. identifikační znaky • el. identifikační znaky předat pacientovi • do vydání léků lze měnit či stornovat el. Rp • data v CÚ jsou uložena 5 let • pacient může umožnit přístup k el.Rp všech kolegů Digitální podpis • přihlásit se na stránku/portál pojišťovny automatické vyhledání certifikátu jednoznačná identifikace a přihlášení odeslání zprávy odhlásit se přijde oznámení o přijetí zprávy Prihlasovací stránka pojišťovny před identifikací lékaře OĽOE1DVA ZDHAVQTNL PQJLŮTQťNfi 11 i ■ i. on1 iiiun f-t»i nnj' ba i iw i w Cn ivwib 33 í«5 í I Na co mi bude elektronické sdílení informací ? Efektivita Potřebné vybavení: počítač se zabezpečením a odpovídajícím informačním systémem zaručený elektronický podpis, konektivita /připojení k internetu/ umožňuje sdílení klinických dat potřebných k výkonu povolání zdravotníka Rychlost Výsledky vyšetření dostupná v reálném čase Kvalita Práce s elektronickou zdravotnickou dokumentací snižuje pravděpodobnost omylů a přehlédnutí podstatných informací umožňuje nasazení mechanismů automatických připomínek /alertů/, odesílání zpráv /messaging/ a nástrojů pro podporu rozhodování /decission support/ Bezpečnost eDokumnetace je lépe zdokumentována a zabezpečena vůči zneužití předávaných dat Zdravotník minimalizuje nebo smluvně převádí riziko právních postihů z porušení zákonů Co je k dispozici a co se připravuje pro sdílení eDokumentace Existující služby Portály zdravotních pojišťoven podávání dávek přehledy nákladů čerpané péče ověření příslušnosti pojištěnce k pojišťovně Systém IZIP sdílení klinických dat se souhlasem pacienta ambulantní a nemocniční záznamy, laboratorní výsledky, obrazová dokumentace, léky předepsané a vydané, emergentní údaje, anamnéza, přehled očkování, diagnózy, přehled nákladů čerpané péče Vybrané informační systémy ve zdravotnictví odpovídající standardům - „paperless practice" Připravované služby Předepisování léků - ePrescripce Podávání potvrzení o pracovní neschopnosti Lékařská posudková služba Co potřebuji pro sdílení eDokumentace ? Hardware (HW) - s odpovídající kapacitou pro zvolené softwarové řešení Software (SW) - upravený pro mou odbornost Zaručený elektronický podpis - od akreditované certifikační autority Internetové připojení - alespoň s rychlostí 256 kbit/s Zabezpečení - firewall, antivir, spyware, Pomoc s údržbou a aktualizacemi - „záplatování", nové číselní, sazebníky, přizpůsobování novým datovým rozhraním Servisní smlouvu - pro technickou podporu Smlouvu o zpracování osobních údajů - s poskytovatelem služby v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. Zaškolení a informační podporu Registry - co je k dispozici ? Národní zdravotní registry Hospitalizovaných - Rodiček - Novorozenců -Vrozených vad - Potratů - Lékařů, zubních lékařů a farmaceutů - Uživatelů lékařsky indikovaných substitučních látek -Onkologický registr - Cévní chirurgie -Kardiochirurgický registr - Kloubních náhrad - Kardiovaskulárních intervencí - Nemocí z povolání - Osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů -Asistované reprodukce Registry hygienické služby Akutních respiračních infekcí - Úložiště dat pro Epidat - OČKO -registr očkovacích látek - Informační systém Pandemie -Pitná voda - Rozhodnutí hlavního hygienika - Pohlavních nemocí - Hygieny dětí a dorostu - Hygieny výživy -Kategorizace prací - Předměty běžného užívání - TBC-registr tuberkulózy Zřizovatel,Správce, Zpracovatelé ZDRAVOTNICTVÍ České reDubli KSRZfs Ustav zdravotických informací a statistiky Cft Koordinační středisko pro resortní zdravotnické informační systémy ŕíklady využití Kvalita péče objektivní hodnocení práce nemocničního zařízení. K hodnocení kvality se využívá jak zpětná vazba od pacientů, tak analýza různých parametrů péče (např. průměrná ošetřovací doba, počet reoperovaných). Na základě těchto indikátorů a implementace stanovených řídících procesů zajišťujících bezpečia práva pacienta, vedení zdravotnické dokumentace a ošetřovatelský proces, může ZZ získat akreditaci. Ukázka rozhodovacího grafu Hodnocení kvality péče O Stav Stupeň 3 hypertenze O Stav Stupeň 2 hypertenze O Vyftěr SBP 180 mm Hg a větší nebo DBP 110 mm Hg ? Ano Ne O Vyftěr SBP 160 mm Hg a větší nebo DBP 100 mm Hg a větší ? Ano Ne O Výběr SBP 140 mm Hg a větší nebo DBP 90 mm Hg a větší ? Ano Ne námitky, pochvaly a nápady pacientů objektivní indikátory péče statistická analýza, objektivizace J L implementace výsledků Kvalita informací - základní pojrry Co to je? nalezení optimální informace v záplavě nabídky údajů zejména u dokumentů internetových Navštěvovanost hodnotí zájem uživatelů (počet připojení/den) Citová nost nejobjektivnější kriterium, počet odkazů na danou stránku v rámci celého internetu Kvalita prezentace zahrnuje přehlednost stránek, snadnost navigace atd. Věrohodnost je snižována jednostrannými komerčními údaji NAVRCHOLU cz Zdraví B Kos melik a (99) Q Léhány/ C22> □ Péče o tělo B Výmbľi a [iuxteiľi /iliaviilriiľkálwi malaiiálu C»> □ Zdravotnická lanzení (124) Q Zdravy životní styl (2íS) TOP žebříček sekceZdraví{is. z iaas, iud, 743 webůf pora-dí j méno 1 Porodnice cz 1 798 [jjj] Cesty server c těhotenství a porod u 2 Kuchařka - Recepty 591 [jjj] Velký' seznam dobrých receptů z české i zahraniční'kuchyně. Vařit podle nich múze i nováček i zkušený gurmán, k dispozici jsou jak bezmasá jídla tak i normální. Recepty jsou pravidelně doplňovány. 3 drogy-info 579 [jjj] Cesty portál o legálních i nelegálních drogách a související problematice je spravován H á rod n ím mon itorovacím střed iskem pru drogy a drogově závislosti - členem evropské sítě REITOX. 4 Přírodní přípravky 574 [jjj] Nabídka kvalitních potravinových doplňků . 5 STOB-slop obezite 494 [jjj] Stránky o rozumném a zdravém hubnuti. Kurzy snižování nadváhy, aktuální akce společnosti STOB, zajímavě články z různých aspektů pokrývající problematiku snižování nadváhy, porn ů dky pro samostatné h u bn utí a m noho dalš ího. Pořadí webových stránek - zdravotnictví, počet návštěv Citován ost Doktorka .cz Látárna.cz OHJtf ZDN - Z*Tvdnckě novfrry ZDRAVtř HZPlř I Centram cíloitni medicFRy _ Přímeny zdrwi _ ŕ* tl34.CZ ^] Server illíiriallvni Zl Zdrnwentrn _ DuiaCZ.Ľnm MadCentrum Medichfl.Eř _ Po cel bodu Pořadí webových stránek pro veřejnost podle zpětného ohlasu (citovanosti) Vzdělávání - využití portálů Zdroje mohou sloužit jak lékařům, tak i pacientům. Řada pacientů žádá od lékaře podrobnější vysvětlení. Tyto pacienty je možno odkázat na portály (komplexní, nebo specializované na určitý obor či nemoc). Ordinace www.ordinace.cz - portál pro pacienty Š^Ordinace.cz Vyhledávání [ • Nemoci a vyšetření • Léčivé rostliny • Matka a dítě * Léky a doplatky * Domácí lékař * Kódy diagnóz * Aktuálně o zdraví * Laboratorní hodnoty * Seriály Ordinace.cz * První pomoc * Potravní d op Inky • Poliklinika ■ Regi • Novi . PFkií oblib . Virti Obje (* naOrdinaci.cz C nal_ekame.cz C v katalogu | Geny a genetika Studentské jméno: [ Heslo: \~ Chci se zaosat do S koly zdravit Vítejte ve Škole zdraví Cílem projektu Škola zdraví je pomoci Vám v prevenci důležitých zdravotních problémů a poskytnout vám přehledné informace a praktické rady, jak se bránit nemoci. Škola zdraví je společným projektem "dravotni i_~ojiš:oyny Meíal-^lian:e (ZPMA), Všeobecné fakultní n^moiniiž , Praze (VFN). 1 lekarsk-á rah.il.-, Univerzity Karlovy a zdravotního portálu pro laickou veřejnost 3rdinace.cz. Chcete-li se stát studentem Školy zdraví, zaregistrujte se zde. Chcete absolvovat některou z lekcí? Vyberte si: 1. ROČNÍK 2. ROČNÍK Srdce a cévy_Výživa_ ^4 ' u^diu.nuiMmHHr Opar- Herpes Jde o celosvětový problém s narůstající frekvencí výskytu. Jenom v USA je nakaženo virem pres 30 milionů liúí. Neviditelny útočník napadá ze zálohy Jako herpes - opar označujeme tři typy převážně kožního virového onemocnění. Opar rtu (herpes labialis) je nejznárnéjší a nejviditelnéjší. Osob které se s virem setkali přibývá a v dospělosti je jich více jak 90 %. Opar na genitálii (herpes genitalis) je razen mezi pohlavné přenášené nemoci. V 60. letech minulého století se díky nemu zastavila sexuální revoluce. Jde o celosvetový problém s narůstající frekvencí výskytu. Jenom v USA je nakaienc virem pres 30 milionů lidí. Ročně pak přibývá mezi 200-500 tisíci nových případů. Pásový opar (herpes zoster) je vyvolán jiným virem než dva předchozí'. Může vzniknout téměř kdekoliv na tele. Postihuje větší okrsky kůže a má často bouřlivější a závažnější průběh. Jaká je příčina? Setkání s virem První pomoc V ordinaci lékaře Co se rnůže stát Co neovlivníte Co ovlivnit můžete Časté otázky Otestuj se Databáze léků Seznam přípravků na předpis i kvolnému prodeji registrovaných v České republice. Přehled doplatků Databáze uvádí maximální doplatek na předepsaný lék. Hledat lék Zjistit doplatek 1 Hledat 1 UM zadejte alespoň tri znaky znázvu léku zadejte alespoň tři znaky ^^^^Mftk znázvu léku ifrfT Dozvíte se např. zda je lék volné prodejný nebo jaká je jeho maximální cena. Příbalový leták je informace o přípravku, kterou poskytuje výrobce léku pacientům. Pokud se bude v lékárně doplatek lišit, požádejte lékárníka o vysvětlení. Jde o výjimky související s tvorbou ceny léku a úhradami zdravotní pojišťovnou. Minerály ■ Zdrávi muže ■Pohyb -Stres 'Deprese ■ Vysoký tlak ■ Vita miny 'Zdraví dětí 'Výživa ^Kouřeni ■ Pracovní prostředí 'Nádorová onemocnění 'Srdce a cévy 99 Děkuji za pozornost