Dotazník pro dárce krve Strana 1 / 4
Dotazník pro dárce krve
Příjmení: Titul:
Jméno: Rodné číslo:
Číslo odběru
(nevyplňujte)
Vyplňte, prosím, zodpovědně a úplně všechny požadované údaje a odpovězte pravdivě na všechny
položené otázky.
Správnou odpověď vždy zakroužkujte.
Před vyplněním dotazníku se , prosím, seznamte s "Poučením dárce krve".
1. Seznámil(a) jste se s poučením o rizikovém chování z hlediska darování krve
a rozumíte mu?………………………………………………………………………………………………………… ano ne
2. Patříte do některé skupiny s rizikovým chováním? (viz "Poučení dárce krve") …………………. ano ne
SOUČASNÝ ZDRAVOTNÍ STAV
3. Cítíte se zdráv(a)?………………………………………………………………………………………………………. ano ne
4. Prodělal(a) jste v posledních 4 týdnech nějaké onemocnění (nachlazení, průjmové
onemocnění apod.)?…………………………………………………………………………………………………… ano ne
5. Podstoupil(a) jste v posledních 7 dnech trhání zubů nebo malý chirurgický výkon? ………… ano ne
6. Užil(a) jste v posledních 4 týdnech nějaké léky? …………………………………… ano ne
Jaké: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Měl(a) jste v posledních 4 týdnech přisáté klíště?………………………………………………………… ano ne
8. Potíte se v noci v nadměrné míře, pozorujete zvýšené teploty, zduřelé uzliny? ………………… ano ne
9. Hubnete v poslední době bez zjevné příčiny?………………………………………………………………… ano ne
10. Léčíte se nebo jste sledován(a) pro nějaké onemocnění (včetně infekčního)?……………………ano ne
Jaké: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11. Užíváte pravidelně nějaké léky? (uveďte všechny včetně např. acylpyrinu, hormonální
antikoncepce apod.)…………………………………………………………………………………………………… ano ne
Jaké: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dotazník pro dárce krve Strana 2 / 4
ZMĚNY ZDRAVOTNÍHO STAVU
Prodělal(a) jste v uplynulých 6 měsících:
12. Transplantace, operace, ošetření v nemocnici, nitrožilní podání léků, endoskopické
vyšetření, poranění injekční jehlou, kontakt s krví (poraněním nebo sliznicí)?………………… ano ne
Jaké: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kdy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13. Dostal(a) jste transfuzi krve?……………………………………………………………………………………… ano ne
14. Bylo Vám provedeno tetování, akupunktura, propichování uší, piercing?………………………… ano ne
Kdy a kde: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15. Byl(a) jste očkován(a)?……………………………………………………………………………………………… ano ne
Proti čemu a kdy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16. Pracujete v rizikovém (infekčním, zdraví škodlivém) prostředí?……………………………………… ano ne
V jakém (infekce, záření, chemická rizika atd.): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17. Byl(a) jste v posledním roce léčen(a) pro pohlavní chorobu? ………………..…………………… ano ne
Jakou: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18. Pobýval(a) jste v nápravném zařízení (vězení)?…………………………………………………………… ano ne
19. Byl(a) jste v úzkém kontaktu (rodina, pohlavní styk) s nemocným s infekční žloutenkou,
AIDS, jiným infekčním onemocněním nebo s nitrožilním uživatelem drog?……………………… ano ne
Jakém: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20. Pobýval(a) jste mimo Evropu (zejména v exotických oblastech tropů nebo subtropů)? …… ano ne
Kde (i krátkodobě, turistický pobyt): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21. Pro ženy: Jste těhotná nebo jste v posledním roce byla těhotná? ………………………………… ano ne
ODBĚRY KRVE V MINULOSTI
22. Darujete krev nebo její složky poprvé (pokud ano, otázky 23 a 24 nevyplňujte)……………… ano ne
23. Měl(a) jste následně po minulém odběru zdravotní komplikaci (např. mdloby, kolaps,
větší hematom, aj.)?………………………………………………………………………………………………… ano ne
24. Chodíte darovat i do jiného zdravotnického zařízení? …………………………………………………… ano ne
25. Byl(a) jste někdy odmítnut(a) jako dárce/dárkyně krve? ……………………………………………… ano ne
Důvod: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PRODĚLANÉ CHOROBY – ANAMNÉZA (od narození do dnešního dne)
26. Infekční žloutenka, HIV infekce (AIDS), infekce virem HTLV I/II, pohlavní nemoc (syfilis, kapavka),
tuberkulóza, jiné přenosné nemoci (infekční mononukleóza, klíšťová encefalitida, brucelóza,
tularémie, toxoplazmóza, listerióza, borelióza, malárie, babesióza, leishmaniáza (Kala-Azar),
Chagasova choroba, Q horečka, tyfus, paratyfus, aj.) ………………………………………………… ano ne
27. Nemoci srdce, nemoci cév, vysoký nebo nízký krevní tlak …………………………………………… ano ne
28. Nemoci krve (chudokrevnost, krvácivost, polycytemie, thalassemie, aj.) ……………………… ano ne
29. Nemoci zažívacího traktu (vředová choroba, záněty slinivky, střeva, aj.) ……………………… ano ne
30. Nemoci žláz s vnitřní sekrecí (cukrovka, poruchy metabolismu, štítná žláza, aj.) …………… ano ne
Dotazník pro dárce krve Strana 3 / 4
31. Nemoci ledvin (záněty, kameny, kolika, aj.)………………………………………………………………… ano ne
32. Nemoci dýchacích orgánů (astma, rozedma plic, chronický zánět průdušek, aj.)……………… ano ne
33. Nemoci kostí a kloubů (záněty kloubů, revmatická horečka, osteomyelitis, aj.) ……………… ano ne
34. Nádorové onemocnění ……………………………………………………………………………………………… ano ne
35. Nemoci nervové soustavy, nemoci oka, psychická onemocnění (křečové stavy, epilepsie,
roztroušená skleróza, deprese, psychóza, aj.) …………………………………………………………… ano ne
36. Operace a všechny větší úrazy, transplantace, transfuze krve (včetně transfuze ve Velké
Británii) ………………………………………………………………………………………………………………… ano ne
Jaké: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kdy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37. Byla Vám implantována tvrdá plena mozková, rohovka nebo ušní bubínek?…………………… ano ne
38. Alergie, poruchy imunity, kožní onemocnění? …………………………….……………………………… ano ne
Jaké: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39. Byla u Vás nebo v rodině zjištěna Creutzfeldt-Jakobova choroba nebo její varianta (vCJD)? ano ne
( Jedná se o vzácné onemocnění postihující centrální nervový systém (lidově známé jako
„nemoc šílených krav“), které se vyskytuje buď dědičně v postižených rodinách nebo je
způsobeno přítomností tzv.prionů-infekčních bílkovin, které se do těla dostávají požitím
tkáně infikovaného zvířete)
40. Užíval(a) jste někdy následující léky: isotretinoin (např. Roaccutane, Accutane), etretinat
(např. Tegison, Tigason), acitretin (např. Neotigason), finasterid (např. Proscar, Propecia,
Penester, Mostrafin, Finex), dutasterid (např. Avodart), aj.?………………………………………… ano ne
41. Byl(a) jste někdy léčen(a) růstovým hormonem nebo extraktem hypofýzy? …………………… ano ne
42. Byl(a) jste někdy léčen(a) pro alkoholismus nebo lékovou závislost?……………………………… ano ne
43. Užíval(a) jste někdy drogy (zejména nitrožilní aplikace)? ……………………………………………… ano ne
44. Narodil(a) jste se nebo žil(a) jste v zahraničí?……………………………………………………………… ano ne
Kde: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45. Pobýval(a) jste v období 1980 – 1996 celkem déle než 6 měsíců ve Velké Británii nebo
ve Francii? ……………………………………………………………………………………………………………… ano ne
46. Máte zaměstnání nebo koníčka se zvýšenou tělesnou zátěží nebo vyššími nároky
na pozornost? (řidič z povolání, pilot, práce ve výškách, horolezectví, potápění) …………… ano ne
Stvrzuji, že jsem nezamlčel(a) žádné závažné skutečnosti a všechny informace, které jsem
poskytl(a), jsou dle mého nejlepšího vědomí a svědomí pravdivé (zamlčení skutečností, které mohou
ohrozit zdraví nebo život příjemce transfuze, je zákonem postižitelné).
Seznámil(a) jsem se s "Poučením dárce krve" a jeho obsahu rozumím. Ve smyslu znění
"Poučení dárce krve" se považuji za vhodného dárce, jehož krev neohrozí zdraví příjemce.
Byl(a) jsem poučen(a) o průběhu odběru a rizicích s ním spojených a s odběrem souhlasím.
Byl(a) jsem poučen(a) o tom, že mám právo klást otázky týkající se odběru a právo kdykoliv od
odběru ustoupit. Potvrzuji, že na každou položenou otázku jsem dostal(a) uspokojivou odpověď.
Byl(a) jsem poučen(a) o možnosti diskrétního samovyloučení. Souhlasím s tím, aby moje krev byla
vyšetřena všemi potřebnými testy, včetně testu na AIDS a aby v případě nevyhovujících výsledků
byla použita v rámci zdravotní péče k jiným než transfuzním účelům. Byl(a) jsem poučen(a), že v
případě nevyhovujících laboratorních vyšetření budu informován(a). Prohlašuji, že nepřicházím
darovat krev za účelem vyšetření na AIDS. Beru na vědomí, že nejméně 30 minut po odběru bych
měl(a) odpočívat a teprve poté se aktivně účastnit silničního provozu.
Souhlasím s tím, že mé osobní údaje a údaje o mém zdravotním stavu budou evidovány při
dodržování povinné mlčenlivosti dle platného zákona a při dodržování zásad lékařského tajemství
budou využívány v rámci transfuzní služby (např. referenční laboratoře pro infekční choroby, registr
Dotazník pro dárce krve Strana 4 / 4
vyřazených dárců krve, registr dárců krve se vzácnou krevní skupinou, aj.) a v rámci výuky studentů
ve zdravotnictví.
Souhlasím s tím, že mé osobní údaje budou sděleny subjektům ČČK pro potřeby oceňování
dárců.
Souhlasím s tím, aby léčivé přípravky, vyrobené z mé krve (nebo z mé plazmy), byly použity
v souladu s medicínskými, etickými a humanitárními principy k léčbě nemocných v rámci platné
legislativy pouze v případě, že budou vyhovovat požadavkům na jejich bezpečnost a jakost.
V případě vzniku přebytku vyrobených léčivých přípravků v ČR souhlasím s jejich vývozem za účelem
léčby nemocných v jiných zemích.
V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis dárce . . . . . . . . . . . . . . . . . . .