Nemocnice Pardubického kraje, a.s. Chrudimská nemocnice Václavská 570, 537 27 Chrudim IČO 27520536 Strana 1 (celkem 2) INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTKY S OPERAČNÍM VÝKONEM Sterilizace Vážená paní ………….........…………………, bytem………..................................……………, r.č.: ...............……… vzhledem k tomu, že jste požádala o provedení sterilizace - operačního zákroku, po kterém ztratíte možnost otěhotnět přirozeným způsobem, poskytneme Vám informace o plánovaném výkonu, abyste mohla vyslovit s navrženým postupem informovaný souhlas. Co to je sterilizace ? Sterilizace je lékařský výkon, který se provádí na vejcovodech. Vejcovody jsou dvě trubice vycházející z rohů děložních a směřující k vaječníkům. Ve vejcovodu dochází ke spojení vajíčka a spermie. Podstatou výkonu je úplné přerušení obou vejcovodů. Zábrana otěhotnění je pouze mechanická, výkon nemá vliv na hormonální aktivitu vaječníků, nemá zásadní vliv na menstruační cyklus ani na dobu nástupu přechodu. Otěhotnění po sterilizaci je výjimečně možné formou tzv. asistované reprodukce – odběr Vašeho vajíčka a jeho oplodnění spermiemi „ve zkumavce“ s následným zavedením embrya do dělohy. Tento výkon, který zčásti musíte hradit z vlastních prostředků, je složitý, poměrně finančně náročný, žádoucí výsledek není zaručen a procento úspěšnosti je cca 30-40%. Jakým způsobem se operace provádí? Laparoskopická sterilizace je operační výkon, prováděný v celkové narkóze. Po přípravě operačního pole naplní lékař speciální jehlou dutinu břišní kysličníkem uhličitým z malého řezu (10 mm) v pupku. Následně zavede tímto řezem do dutiny břišní optický nástroj – laparoskop, kterým prohlíží orgány v dutině břišní. Z malého řezu (5 mm) obvykle v levém podbřišku zavede lékař operační nástroj, kterým oba vejcovody přeruší. Výjimečně na závěr operace se zavádí tímto vpichem drén, který je ponechán do druhého dne. Poté je výkon ukončen. Organismus ženy je v případě ideálního průběhu zatížen jen minimálně. Přerušení vejcovodů lze provést i „otevřenou cestou“ při jakékoli břišní operaci – nejčastěji při císařském řezu. Alternativy výkonu Tato operace má alternativu v laparotomické sterilizaci (otevřenou cestou při klasické operaci). Jiné alternativní metody jako je hysteroskopické uzavření ústí vejcovodů v dutině děložní (poševní cestou) nebo uzavření vejcovodů laparoskopicky pomocí svorek se u nás neprovádí. Jaký je režim pacientky před výkonem? Po dobu minimálně 6 hodin před operací nemůžete přijímat tekutiny, stravu a kouřit. O anestézii Vás bude informovat lékař anesteziolog, který Vám může předepsat podání tlumících a zklidňujících léků v rámci předoperační přípravy. Nemocnice Pardubického kraje, a.s. Chrudimská nemocnice Václavská 570, 537 27 Chrudim IČO 27520536 Strana 2 (celkem 2) Jaké komplikace mohou nastat? Všechny operace na vnitřních rodidlech ženy se odehrávají v bezprostřední blízkosti močového měchýře, močovodu, střev, nervů a velkých cév malé pánve. Tyto orgány mohou být ve velmi vzácných případech poraněny, taktéž cévy nacházející se ve stěně břišní. Při krvácení z možného poranění velkých cév v dutině břišní je nutno počítat s krevní transfúzí, která přináší rizika typická pro krevní transfúzi. • Infekce, které by operaci komplikovaly, jsou léčeny antibiotiky, ojediněle mohou končit následnou operací. • Ve velmi vzácných případech může dojít k neprůchodnosti střevní (ileu), nebo cévní (trombóze a následné embolii), kde oba tyto stavy mají složitější příčiny a vyžadují další léčbu. • Nedokonalé zhojení kožní jizvy nastává rovněž velmi vzácně. • K selhání této antikoncepční metody a k nežádoucímu otěhotnění dochází zcela výjimečně. Sterilizace má nejmenší riziko selhání ze všech antikoncepčních metod. • Z tisíce žen, které používají tuto metodu antikoncepce, za jeden rok čtyři otěhotní. V případě nitroděložního tělíska to činí 15 žen, v případě hormonálních tablet 19 žen. Jaký je režim pacientky po provedení výkonu? Bezprostředně po operaci budete při nekomplikovaném průběhu obvykle 4 hodiny monitorována. V pooperačním období budete mít zcela výjimečně přes břišní stěnu drén, odvádějící krevní a tkáňové sekrety z dutiny břišní, který se odstraňuje do 24 hodin po operaci. Běžná doba hospitalizace trvá 2-3 dny. Doba pracovní neschopnosti se odvíjí individuálně od průběhu léčby, dle charakteru práce někdy ani není nutná. Informovaný souhlas : Prohlašuji, že mi byl MUDr. …........………… náležitě objasněn způsob provedení, následky i možná rizika a komplikace plánovaného výkonu. Dále mi byly vysvětleny možné alternativy včetně jejich komplikací. Jsem si vědoma, že po přerušení vejcovodů bude u mne již další spontánní otěhotnění nemožné. Prohlašuji, že jsem byla poučena a srozumitelně a vyčerpávajícím způsobem informována v přítomnosti svědka a bylo mi umožněno klást doplňující otázky. Nemám další doplňující dotazy a byla mi umožněna zákonem daná lhůta do provedení operace. Tímto dávám svolení k výkonu sterilizace. Prohlašuji, že v případě výskytu neočekávaných komplikací vyžadujících neodkladné provedení zákroků nutných k záchraně života, souhlasím s jejich provedením a souhlasím s možným podáním krevních derivátů a krevní plasmy. Tento souhlas jsem udělila svobodně dle mé vlastní vůle a bez jakéhokoliv nátlaku. Svým vlastnoručním podpisem potvrzuji, že poučení jsem porozuměla a s výkonem souhlasím. Datum: ……………………………………… Podpis pacientky: ……………………………………… Jmenovka a podpis lékaře, provádějícího poučení: ………………………………… Jmenovka a podpis svědka : …............................…………………………………