Adobe Systems Praktické problémy zdravotního pojištění v ČR Adobe Systems Osnova: ̶ Zdravotní služby hrazené ze zdravotního pojištění. ̶ Plátci zdravotního pojištění, práva a povinnosti pojištěnců. ̶ Systém úhrad zdravotní péče. Adobe Systems Hrazené služby hrazené ze zdravotního pojištění Adobe Systems Systém financování zdravotní péče ČR Čl. 31 Listiny základních práv a svobod (dále též „Listiny“) „Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“ Adobe Systems Systém financování zdravotní péče ČR Čl. 41 Listiny, tzv. výhrada zákona, práva uvedeného v čl. 31 se lze dovolávat pouze v mezích zákonů, které jej provádí. Ústavní právo na zdravotní péči nevztahuje na cizince, Listina hovoří „občanech“, tedy občanech České republiky. To však neznamená, že pojištěni nejsou nebo nemohou být Neznamená že má lékař vždy právo odmítnout pomoc Adobe Systems Hráči na trhu se zdravotními službami Smlouva Smlouva Zákon Lékař Adobe Systems Zdravotní pojišťovna ̶111 Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR ̶201 Vojenská zdravotní pojišťovna ČR ̶205 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna ̶207 Oborová zdravotní poj. zam. bank, poj. a stav. ̶209 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda ̶211 Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR ̶213 Revírní bratrská pokladna, zdrav. pojišťovna ̶ Adobe Systems Vznik zdravotního pojištění ̶Narození, jde-li o osobu s trvalým pobytem na území České republiky, ̶Osoba bez trvalého pobytu na území České republiky stala zaměstnancem, ̶získání trvalého pobytu na území České republiky. Adobe Systems Zánik zdravotního pojištění ̶Úmrtí pojištěnce nebo jeho prohlášení za mrtvého, ̶osoba bez trvalého pobytu na území České republiky přestala být zaměstnancem, ̶ukončení trvalého pobytu na území České republiky. ̶ Adobe Systems Plátci pojistného zdravotního pojištění a) pojištěnci b) zaměstnavatelé c) stát Adobe Systems Vznik zdravotního pojištění ̶Narození, jde-li o osobu s trvalým pobytem na území České republiky, ̶osoba bez trvalého pobytu na území České republiky stala zaměstnancem, ̶získání trvalého pobytu na území České republiky. ̶ Adobe Systems Osobní rozsah zdravotního pojištění ̶Osoby, které mají trvalý pobyt na území České republiky, ̶osoby, které na území České republiky nemají trvalý pobyt, pokud jsou zaměstnanci zaměstnavatele, který má sídlo nebo trvalý pobyt na území České republiky, (dále jen "pojištěnci"). Adobe Systems Stát je plátcem pojistného prostřednictvím státního rozpočtu za tyto pojištěnce ̶a) nezaopatřené děti; nezaopatřenost dítěte se posuzuje podle zákona o státní sociální podpoře, ̶b) poživatele důchodů z důchodového pojištění, ̶c) příjemce rodičovského příspěvku ̶d) ženy na mateřské ̶e) uchazeče o zaměstnání včetně ̶f) osoby pobírající dávku pomoci v hmotné nouzi ̶…. všichni bez příjmu Adobe Systems Povinnost platit pojistné ̶ Povinnost platit pojistné vzniká pojištěnci dnem: ̶ a) nástupu zaměstnance do zaměstnání ̶ b) zahájení samostatné výdělečné činnosti ̶ c) kdy se stal pojištěncem ̶ d) ke kterému se po návratu do České republiky pojištěnec přihlásil u příslušné zdravotní pojišťovny ̶ Adobe Systems Princip solidarity - Výdaje na ZP dle věku a pohlaví Graf 1 Výdaje zdravotních pojišťoven Princip solidarity: Zdravotní pojištění platí ti, kteří až tolik péče nepotřebují Adobe Systems Výše zdravotního pojištění Celkem 13,5 % Zaměstnanec 4,5 % Zaměstnavatel 9 % Adobe Systems Zaměstnanec s 42 000 „hrubého“ Zaplatí 5850 Měsíčně 69 000 Ročně Co za to dostane? Adobe Systems Co se hradí? Adobe Systems Hrazené služby ̶ Adobe Systems Hrazené služby ̶ Adobe Systems Hrazené služby ̶ ̶e) přeprava žijícího dárce do místa odběru a z tohoto místa do místa poskytnutí zdravotní péče související s odběrem a z tohoto místa a náhradu cestovních nákladů, ̶ f) přeprava zemřelého dárce do místa odběru a z tohoto místa, ̶ g) přeprava odebraných tkání, buněk a orgánů, ̶ h) prohlídka zemřelého pojištěnce a pitva včetně přepravy, ̶ i) pobyt průvodce pojištěnce ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče, ̶ j) zdravotní péče související s těhotenstvím a porodem dítěte, jehož matka požádala o utajení své osoby v souvislosti s porodem; tuto péči hradí zdravotní pojišťovna, kterou na základě identifikačních údajů pojištěnce o úhradu požádá příslušný poskytovatel. ̶ Adobe Systems Test Adobe Systems Negativní vymezení hrazených služeb Adobe Systems ̶Ze zdravotního pojištění se dále nehradí výkony akupunktury (§15/2). ̶Implantace penilních protéz (příloha č. 1 řádek 13) Adobe Systems ̶(3) Ze zdravotního pojištění se zdravotní služby poskytnuté na základě doporučení registrujícího poskytovatele v oboru gynekologie a porodnictví v souvislosti s umělým oplodněním, jde-li o formu mimotělního oplodnění (in vitro fertilizace), hradí ̶ ̶a) ženám s oboustrannou neprůchodností vejcovodů ve věku od 18 let do dne dosažení třicátého devátého roku věku, ̶ ̶b) ostatním ženám ve věku od 22 let do dne dosažení třicátého devátého roku věku, ̶ ̶nejvíce třikrát za život, nebo bylo-li v prvních dvou případech přeneseno do pohlavních orgánů ženy nejvýše 1 lidské embryo vzniklé oplodněním vajíčka spermií mimo tělo ženy, čtyřikrát za život. Adobe Systems ̶§15 odst. 4: Ze zdravotního pojištění se vždy plně hradí v provedení nejméně ekonomicky náročném léčivé přípravky obsahující tyto léčivé látky: ̶a) sérum proti stafylokokovým infekcím, ̶b) sérum proti záškrtu, ̶c) sérum proti hadímu jedu, ̶…. ̶§15 odst. 5: ̶Ze zdravotního pojištění se hradí při poskytování ambulantní zdravotní péče léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely, pokud pro ně Ústav rozhodl o výši úhrady. V každé skupině léčivých látek uvedených v příloze č. 2 se ze zdravotního pojištění vždy plně hradí nejméně jeden léčivý přípravek nebo potravina pro zvláštní lékařské účely. ̶Ze zdravotního pojištění se při poskytování lůžkové péče plně hradí léčivé přípravky… v provedení nejméně ekonomicky náročném, v závislosti na míře a závažnosti onemocnění, a pojištěnec se na jejich úhradě nepodílí. Adobe Systems ̶Ambulantní péče (včetně toho, co si pacient vezme domů) ̶Rozhodnutí o úhradě ̶Referenční skupiny + doplatek ̶Úhradové soutěže, Hloubkové revize systému ̶Lůžková péče ̶Nejméně ekonomicky náročné provedení ̶Centra vysoce specializované péče vs. Geografická dostupnost ̶ ̶ Adobe Systems Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní služby poskytnuté na území České republiky. Ze zdravotního pojištění se pojištěnci na základě jeho žádosti poskytne náhrada nákladů vynaložených na neodkladnou zdravotní péči, jejíž potřeba nastala během jeho pobytu v cizině, a to pouze do výše stanovené pro úhradu takových služeb, pokud by byly poskytnuty na území České republiky. Překonáno Vstupem do EU Adobe Systems Opačná strana problému – kolik si má poskytovatel „vyfakturovat?“ Výše náhrady nákladů ? ̶na základě tohoto zákona ̶vyhlášky ̶cenového předpisu ̶opatření obecné povahy ̶rozhodnutí Ústavu ke dni vyhotovení účetního dokladu, na jehož základě se náhrada provádí Adobe Systems Úhradová vyhláška Výřez obrazovky Výřez obrazovky Adobe Systems Práva pojištěnce Adobe Systems Práva a povinnosti plátců pojistného ̶ Adobe Systems Práva pojištěnce ̶ Adobe Systems Práva pojištěnce ̶ Adobe Systems Časová a místní dostupnost Výřez obrazovky Adobe Systems Výřez obrazovky Adobe Systems Výřez obrazovky Adobe Systems Výřez obrazovky Adobe Systems Práva pojištěnce ̶ Adobe Systems Práva pojištěnce ̶ Adobe Systems Práva pojištěnce ̶Má-li pojištěnec za to, že mu nejsou poskytovány hrazené služby v souladu s tímto zákonem, může podat stížnost podle zákona o zdravotních službách. Složitější případy Adobe Systems Přeshraniční pohyb osob ̶Cizinec v ČR ̶Cizinec z EU ̶Cizinec mimo EU ̶Pojištěnec ČR v cizině: ̶Ze zdravotního pojištění se pojištěnci na základě jeho žádosti poskytne náhrada nákladů vynaložených na neodkladnou zdravotní péči, jejíž potřeba nastala během jeho pobytu v cizině, a to pouze do výše stanovené pro úhradu takových služeb, pokud by byly poskytnuty na území České republiky. Adobe Systems Zvláštní ambulantní péče ̶Hrazenými službami je i zvláštní ambulantní péče poskytovaná pojištěncům s akutním nebo chronickým onemocněním, pojištěncům tělesně, smyslově nebo mentálně postiženým a závislým na cizí pomoci a paliativní péče, poskytovaná pojištěncům v terminálním stavu, v jejich vlastním sociálním prostředí; tato péče se poskytuje jako a)domácí zdravotní péče, pokud je poskytována na základě doporučení registrujícího poskytovatele ambulantní péče v oboru všeobecné praktické lékařství nebo v oboru praktické lékařství pro děti a dorost nebo ošetřujícího lékaře při hospitalizaci, nebo na základě doporučení ošetřujícího lékaře, jde-li o paliativní péči o pojištěnce v terminálním stavu, b)zdravotní péče ve stacionářích, pokud je poskytována na základě doporučení ošetřujícího lékaře, c)zdravotní péče poskytovaná ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče osobám, které jsou v nich umístěny z jiných než zdravotních důvodů, d)zdravotní péče v zařízeních sociálních služeb, e)ošetřovatelská péče poskytovaná na základě ordinace ošetřujícího lékaře pojištěncům umístěným v zařízeních pobytových sociálních služeb odborně způsobilými zaměstnanci těchto zařízení, pokud k tomu poskytovatelé pobytových sociálních služeb uzavřou zvláštní smlouvu s příslušnou zdravotní pojišťovnou podle § 17a. ̶ Adobe Systems Zvláštnosti lůžková péče ̶Hrazenými službami je i léčba paliativní a symptomatická o osoby v terminálním stavu poskytovaná ve speciálních lůžkových zařízeních hospicového typu. ̶ ̶Hrazenými službami je i vybavení pojištěnce léčivými přípravky, potravinami pro zvláštní lékařské účely a zdravotnickými prostředky po ukončení hospitalizace na 3 dny nebo v odůvodněných případech i na další, nezbytně nutnou dobu. Adobe Systems Preventivní péče Adobe Systems Problematika ̶Léčiva ̶maximální úhrady, doplatky ̶Indikační omezení SÚKL ̶§ 16 ̶VILP Adobe Systems Další specifikum ČR ̶Regulační poplatky: ̶1) Pojištěnec, anebo za něj jeho zákonný zástupce, je povinen hradit poskytovateli regulační poplatek ve výši 90 Kč za využití lékařské pohotovostní služby nebo pohotovostní služby v oboru zubní lékařství (dále jen „pohotovostní služba“). ̶Limity doplatků na léčiva nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely ̶5000 Kč ̶1000 Kč pro osoby nad 65 let ̶500 Kč pro osoby nad 75 let Neposkytnutí zdravotní péče z kapacitních či finančních důvodů Definujte zápatí - název prezentace / pracoviště 49 Cenové stropy v českém zdravotnictví Limity Cenový strop za jednotlivé výkony Cena jednotky léčiva Agregátní limity Smlouvy Úhradová vyhláška Definujte zápatí - název prezentace / pracoviště 50 Výsledek obrázku pro supply demand price ceiling Kde dochází k omezení ZS? Úroveň poskytovatele Odchod poskytovatelů z trhu Redukce kapacit Na úrovni pacienta Léčba ztrátová za všech okolností Léčba ztrátová v daném místě a čase Adobe Systems Co se stane když odejde poskytovatel z trhu? ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶https://courses.byui.edu/econ_150/econ_150_old_site/lesson_03.htm Výsledek obrázku pro what happens when supply decreases Ve zdravotnictví neplatí cena je regulovaná, marže limitované Adobe Systems Navýšení ceny není možné pro cenový strop ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶https://courses.byui.edu/econ_150/econ_150_old_site/lesson_03.htm Výsledek obrázku pro what happens when supply decreases Výsledek obrázku pro supply demand price ceiling Adobe Systems Když dojde k překročení limitu ? Je finanční ztrátovost důvodem k odmítnutí pacienta? Je poskytovatel povinen poskytnout zdravotní službu? Argumenty pro Právo pacienta na výběr poskytovatele (ZZS) Závazek vůči pojišťovně Podnikatelské riziko poskytovatele? Argumenty proti Náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Je finančně ztrátová péče mimo objektivní možnosti poskytovatele? Adobe Systems Důvod pro odmítnutí poskytování zdravotní péče 56 Adobe Systems Co když dojde k překročení limitu? Vyhláška, kterou se vydávají rámcové smlouvy 618/2006 Sb. ̶ Poskytovatel :j) neodmítne přijetí pojištěnce do své péče s výjimkou důvodů uvedených v § 11 odstavci 1 písmenu b) zákona, Výřez obrazovky Adobe Systems Rozhodnutí NS (nepřímo potvrzeno ÚS) ̶25 Cdo 3507/2008 - pokud zdravotnické zařízení poskytlo nutnou a neodkladnou péči pojištěnci zdravotní pojišťovny, je příslušná pojišťovna povinna tuto péči uhradit i v situaci, že byl dohodnutý finanční limit v daném období vyčerpán. ̶Neodkladná? Můžeme to vztáhnout i na jiné formy péče (akutní, plánovaná)? ̶Co paliativní, preventivní? ̶ Adobe Systems Pokud je pojišťovna povinna platit i nad limit Jaký je prostor pro ekonomickou úvahu při poskytování ZS ? Definujte zápatí - název prezentace / pracoviště 60 Adobe Systems Důsledek? 61 Adobe Systems Etický kodex ČLK §2 ̶(4) Lékař má právo odmítnout péči o nemocného z odborných důvodů nebo je-li pracovně přetížen nebo je-li přesvědčen, že se nevytvořil potřebný vztah důvěry mezi ním a pacientem. Je však povinen doporučit a v případě souhlasu zajistit vhodný postup v pokračování léčby ̶(3) Lékař má znát zákony a závazné předpisy platné pro výkon povolání a tyto dodržovat. S vědomím osobního rizika se nemusí cítit být jimi vázán, pokud svým obsahem nebo ve svých důsledcích narušují lékařskou etiku či ohrožují základní lidská práva. Adobe Systems Závěry ̶Omezení nabídky na úrovni poskytovatele zdravotních služeb naráží na právní omezení na zákonné i smluvní úrovni. ̶Cesta k omezení nabídky tak vede přes cílené omezování kapacit poskytovatele (redukce lůžek, ambulancí nebo ordinační doby). ̶