IČO: 652 697 05, DIČ: CZ65269705 Bankovní spojení: 71234621/0100 Nositel certifikátu ISO 9001:2000, 14001:2004 www.fnbrno.cz FAKULTNÍ NEMOCNICE BRNO Jihlavská 20, 625 00 Brno tel: 532 231 111 Informovaný souhlas Jméno a příjmení pacienta: ……………………………………………....RČ.: …………..............………… Bydliště: …………………………………………………………………………….. kód ZP: ………………… Jméno a příjmení zákonného zástupce*………………………………………….......................………….. Klinika / oddělení: ……………………………………………………………………………………………….. Seznámení provádějící lékař: …...................…………………………………………………………………. Plánovaný výkon: odstranění melanocytárního naevu („znaménka“) ………………………………………………………………………......………………………………………… Prohlašuji, že jsem četl přílohu, která je nedílnou součástí tohoto informovaného souhlasu a že mi bylo zdravotnickým pracovníkem sděleno a vysvětleno: § účel, povaha, předpokládaný prospěch, následky a možná rizika zdravotního výkonu, § zda plánovaný zdravotní výkon má nějakou alternativu a zda mám možnost zvolit si jednu z alternativ, § možná omezení v obvyklém způsobu života a v pracovní schopnosti po provedení příslušného zdravotního výkonu a případné změny zdravotní způsobilosti, § údaje o léčebném režimu a preventivních opatřeních, která jsou vhodná, o provedení kontrolních zdravotních výkonů. V případě, že jsem zákonný zástupce nezletilého pacienta, pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům nebo pacienta s omezenou způsobilostí k právním úkonům svým podpisem stvrzuji, že shora uvedené informace byly poskytnuty v přiměřeném rozsahu a formě též pacientovi. Poté, co jsem měl(a) možnost klást doplňující otázky a zeptat se na vše, co pokládám za podstatné a moje dotazy mi byly lékařem zodpovězeny, prohlašuji, že jsem podaným informacím a vysvětlením plně porozuměl(a), považuji mé poučení za dostatečné a na základě své svobodné vůle a poskytnutých informací souhlasím s provedením uvedeného zdravotního výkonu. V Brně dne: .................................... čas: ................... podpis: .................................................... ……………………… ……………………….. pacient (zákonný zástupce) seznámení provádějící lékař V případě, že se pacient (zákonný zástupce) nemůže podepsat: důvod:............................................................................................. ............................................ způsob projevu souhlasu: ................................................................................................... ...... Svědek: .................................................................... ....................................................... jméno a příjmení podpis Příloha k informovanému souhlasu s plánovaným výkonem: excize (odstranění) melanocytárního naevu („znaménka“) lokalizace:……………………………………….. § v případě stranového výkonu na straně ………………………………… § účel, povaha, předpokládaný prospěch, následky a možná rizika plánovaného zdravotního výkonu: -smyslem operace je odstranění útvaru na kůži: částečné – úplné -pokud je kožní afekce v nevýhodné lokalizaci, kde nelze okraje rány primárně sešít, je možné použít kůži z jiné části těla – nejčastěji z podbřišku nebo ze zadní strany boltce -prospěch – histologické zhodnocení vzorku, estetické zlepšení § údaje o léčebném režimu a preventivních opatřeních, která jsou vhodná, o provedení kontrolních zdravotních výkonů: -prevence infekce, krvácení, nutnost následných ambulantních kontrol- -další operační zákroky v případě pouze částečného odstranění afekce, popř. korekční operace vedoucí k esteticky výhodnějšímu vzhledu vzniklé jizvy § Zjednodušený verifikační protokol pro nemocné se stranovým výkonem Strana postižení souhlasí s ambulantní dokumentací a s dokumentací v chorobopisu. datum Razítko ošetřujícího/k výkonu předvádějícího lékaře: podpis datum Razítko výkon provádějícího lékaře: datum četl: ………………………………………………………….. jméno pacienta (zákonného zástupce) V Brně dne: .................................... Podpis / souhlas se stranou operace (v případě stranového výkonu) pacient (zákonný zástupce)