IČO: 652 697 05, DIČ: CZ65269705 Bankovní spojení: 71234621/0100 Nositel certifikátu ISO 9001:2000, 14001:2004 www.fnbrno.cz FAKULTNÍ NEMOCNICE BRNO Jihlavská 20, 625 00 Brno tel: 532 231 111 Informovaný souhlas Jméno a příjmení pacienta: ……………………………………………....RČ.: …………..............………… Bydliště: …………………………………………………………………………….. kód ZP: ………………… Jméno a příjmení zákonného zástupce…………..............………… Klinika / oddělení: ……………………..............………………………………………………….. Seznámení provádějící lékař: …...…………..............…………………………………………………. Plánovaný výkon: ………apendektomie………………….……………………………………………….. …………………………………………………….…………………......………………………………………… Prohlašuji, že jsem četl přílohu, která je nedílnou součástí tohoto informovaného souhlasu a že mi bylo zdravotnickým pracovníkem sděleno a vysvětleno: § účel, povaha, předpokládaný prospěch, následky a možná rizika zdravotního výkonu, § zda plánovaný zdravotní výkon má nějakou alternativu a zda mám možnost zvolit si jednu z alternativ, § možná omezení v obvyklém způsobu života a v pracovní schopnosti po provedení příslušného zdravotního výkonu a případné změny zdravotní způsobilosti, § údaje o léčebném režimu a preventivních opatřeních, která jsou vhodná, o provedení kontrolních zdravotních výkonů. V případě, že jsem zákonný zástupce nezletilého pacienta, pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům nebo pacienta s omezenou způsobilostí k právním úkonům svým podpisem stvrzuji, že shora uvedené informace byly poskytnuty v přiměřeném rozsahu a formě též pacientovi. Poté, co jsem měl(a) možnost klást doplňující otázky a zeptat se na vše, co pokládám za podstatné a moje dotazy mi byly lékařem zodpovězeny, prohlašuji, že jsem podaným informacím a vysvětlením plně porozuměl(a), považuji mé poučení za dostatečné a na základě své svobodné vůle a poskytnutých informací souhlasím s provedením uvedeného zdravotního výkonu. V Brně dne: .................................... čas: ................... podpis: .................................................... ……………………… ……………………….. pacient (zákonný zástupce) seznámení provádějící lékař V případě, že se pacient (zákonný zástupce) nemůže podepsat: důvod:............................................................................................. ............................................ způsob projevu souhlasu: ................................................................................................... ...... Svědek: .................................................................... ....................................................... jméno a příjmení podpis Příloha k informovanému souhlasu s plánovaným výkonem: apendektomie – odstranění červovitého přívěšku slepého střeva, dle rozhodnutí operatéra bude provedeno klasicky či laparoskopicky § povaha, předpokládaný prospěch, následky a možná rizika plánovaného zdravotního výkonu: možná rizika – například krvácení, zánětlivé komplikace, poruchy hojení rány, poranění okolních orgánů dutiny břišní (tlusté či tenké střevo, cévy, močový měchýř, případně další), nutnost reoperace a jiné u laparoskopické apendektomie je nutno počítat s možností konverze na klasický přístup při nálezu jiné patologie v dutině břišní bude případně navíc proveden další chirurgický výkon, pokud jej bude nitrobřišní nález vyžadovat § možná omezení v obvyklém způsobu života a v pracovní schopnosti po provedení příslušného zdravotního výkonu a případné změny zdravotní způsobilosti: měsíc klidový režim, vyloučení fyzické zátěže, péče o ránu § údaje o léčebném režimu a preventivních opatřeních, která jsou vhodná, o provedení kontrolních zdravotních výkonů: převazy, odstranění stehů, event. další výkony dle potřeby četl: ………………………………………………………….. jméno pacienta (zákonného zástupce) V Brně dne: .................................... Podpis / souhlas se stranou operace (v případě stranového výkonu) pacient (zákonný zástupce)