Jednací číslo:…………………… U S N E S E N Í .................................. soud .......................................... rozhodl ........................................... ve věci úschovy ................................................................................................... ........, za účasti 1. složitele ...................................................., bytem v ............................................................... ................................................................................................... .................................................... 2. příjemce ...................................................., bytem v ............................................................... ................................................................................................... .................................................... 3. ..................................................................., bytem v ............................................................... ................................................................................................... .................................................... t a k t o : Předmět úschovy - .................................................................................................…. , složený do úschovy u soudu na základě usnesení ............................... soudu ............................................... ze dne ................... č.j. .............................., připadne státu, jestliže se o něj nikdo nepřihlásí do 3 roků ode dne vyhlášení tohoto usnesení. P o u č e n í : Proti tomuto usnesení je možno podat odvolání do 15 dnů ode dne jeho doručení k ................................. soudu v ......................................... prostřednictvím podepsaného soudu. V ................................................ dne ....................................... ............................................... Za správnost vyhotovení: (O.s.ř. č. 132 - usnesení o připadnutí předmětu úschovy státu)