PŘESHRANIČNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE JUDR. IVA ŠIMKOVÁ PROSINEC 2018 PŘESHRANIČNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE ¡zdravotní péče, kterou osoba podstoupí ve státě, kde není pojištěna ¡může se jednat o péči akutní, ale o péči předem plánovanou ¡ ¡hrazení přeshraniční péče ¡režim samoplátce ¡hrazení z komerčního cestovního pojištění ¡hrazení z veřejného zdravotního pojištění ¡ ¡ KOMERČNÍ CESTOVNÍ POJIŠTĚNÍ ¡na co si dát pozor: ¡typ zahraniční cesty: turistika, pracovní cesta? ¡rozsah pojištěných aktivit: rizikové sporty? ¡výše pojistných limitů ¡výluky: alkohol, drogy, chronické nemoci? ¡ ¡výhody cestovního pojištění ¡asistenční služba ¡repatriace VEŘEJNÉ ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ ¡zákon 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění („ZVZP“) ¡teritoriální omezení ¡§ 14 odst. 1 ZVZP: „Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní služby poskytnuté na území České republiky.“ ¡ ¡příklad: § 35a ZVZP: „Odběr tkání, buněk a orgánů od žijícího nebo zemřelého dárce, vyšetření potenciálních dárců nezbytná pro posouzení vhodnosti pro konkrétního příjemce, nezbytné nakládání s odebranými tkáněmi, buňkami a orgány a dopravu žijícího dárce nebo náhradu jeho cestovních nákladů a dopravu zemřelého dárce hradí zdravotní pojišťovna příjemce.“ VEŘEJNÉ ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ ¡ ¡výjimky z principu teritoriality hrazení zdravotní péče: ¡1) zákon o veřejném zdravotním pojištění (ZVZP) ¡§ 14 odst. 2 ZVZP ¡§ 16 ZVZP ¡2) předpisy EU ¡koordinační nařízení ¡směrnice o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči ¡§ 11 odst. 1 písm m) + § 14 odst. 3 ZVZP ¡3) bilaterální mezinárodní smlouvy ¡ ¡ § 14 ODST. 2 ZVZP – NEODKLADNÁ PÉČE ¡§ 14 odst. 2 ZVZP: ¡„Ze zdravotního pojištění se pojištěnci na základě jeho žádosti poskytne náhrada nákladů vynaložených na neodkladnou zdravotní péči, jejíž potřeba nastala během jeho pobytu v cizině, a to pouze do výše stanovené pro úhradu takových služeb, pokud by byly poskytnuty na území České republiky.“ ¡ -refundace vynaložených nákladů -neodkladná péče (potřeba péče nastala v cizině) -náhrada do výše českých cen - ¡ ¡ § 14 ODST. 2 ZVZP – NEODKLADNÁ PÉČE -REFUNDACE Pojištěnec ČR v zahraničí ČR PALAZZO Zdravotní pojišťovna MANPOSE2 DOLLAR MEDICAL MANPOSE2 § 14 ODST. 2 ZVZP – NEODKLADNÁ PÉČE ¡Paní Dvořáková si na dovolené v Brazílii zlomí nohu a podstoupí zde ošetření, které uhradí. Po návratu žádá o refundaci vynaložených nákladů. ¡ ¡Pan Novák je chronicky nemocný. V důsledku své nemoci je při svém pobytu v Japonsku nucen podstoupit v místní nemocnici dialýzu ledvin. Po návratu žádá o refundaci vynaložených nákladů. ¡ ¡Paní Švédová je těhotná. Během těhotenství odjede na návštěvu za sestrou do Kazachstánu, kde nakonec i porodí. Po návratu žádá o refundaci vynaložených nákladů. ¡ ¡ § 16 ZVZP – JEDINÁ MOŽNOST LÉČBY ¡§ 16 ZVZP: ¡(1) Příslušná zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných případech zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce. ¡(2) S výjimkou případů, kdy hrozí nebezpečí z prodlení, je poskytnutí zdravotních služeb podle předchozího odstavce vázáno na předchozí souhlas revizního lékaře. ¡ -péče jinak nehrazená, pokud se jedná o jedinou možnost léčba -ve výjimečných případech – nejasná interpretace -musí být předem schválená -většina žádosti se týká vnitrostátní péče, může se však použít i pro přeshraniční ¡ ¡ ŽÁDOSTI PODLE § 16 U VZP OBDOBÍ 2013 - 2017 PŘESHRANIČNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE V EVROPSKÉ UNII ¡ VOLNÝ POHYB V OBLASTI ZDRAVOTNICTVÍ ¡volný pohyb osob ¡omezení hraniční kontrol ¡nárůst přeshraniční péče - urgentní i plánované (z počátku v režimu samoplátců) ¡migrace pracovníků a jejich rodin - potřeba koordinace sociálního zabezpečení ¡ ¡volný pohyb zboží ¡léčivé přípravky, zdravotnické pomůcky ¡rozhodnutí Decker C-120/95 ¡paralelní obchod s léčivými přípravky ¡ VOLNÝ POHYB V OBLASTI ZDRAVOTNICTVÍ ¡volný pohyb služeb ¡rozhodnutí Kohll C-158/96 ¡ ¡volný pohyb kapitálu ¡rozhodnutí Luisi a Carbone - spojené věci 286/82 a 26/83 KOORDINACE SOCIÁLNÍHO ZABEZPEČENÍ V EU ¡Nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 ze dne 29. dubna 2004, o koordinaci systémů sociálního zabezpečení ¡státy EU, EHP (Norsko, Lichtenštejnsko, Island), Švýcarsko ¡určení příslušnosti k právním předpisům v oblasti sociálního zabezpečení ¡hierarchie „hraničních určovatelů“ (výdělečná činnost / dávky vyplývající z předchozí výdělečné činnosti / důchod / rodinná vazba / bydliště (domicil) osoby) ¡pravidlo jednoho pojištění ¡hrazení nutné a nezbytné zdravotní péče v EU ¡hrazení plánované péče v EU ¡hrazení plné péče v EU, pokud se jedná o stát bydliště ¡ NUTNÁ A NEZBYTNÁ ZDRAVOTNÍ PÉČE ¡článek 19 nařízení 883/2004 ¡lékařsky nezbytná zdravotní péče s přihlédnutím k povaze nemoci a předpokládané době pobytu na území jiného státu ¡Evropský průkaz zdravotního pojištění (European Health Insurance Card, EHIC) ¡za podmínek jako tamní pojištěnci ¡zdravotní péče hrazená v daném členském státě ¡možné doplatky a spoluúčast ¡EHIC – nekryje repatriaci ¡ ¡případně refundace podle českých či zahraničních cen ¡ 16 POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE – ADMINISTRATIVNÍ POSTUP - PŘEÚČTOVÁNÍ ČR Pojištěnec ČR v EU PALAZZO KZP Zdravotní pojišťovna MANPOSE2 Pojištěnec s EHIC PALAZZO Styčné místo adress DOLLAR adress DOLLAR adress adress DOLLAR DOLLAR MEDICAL EU zdrav. pojišťovna NEZBYTNÁ ZDRAVOTNÍ PÉČE – PŘEÚČTOVÁNÍ Čeští pojištěnci ošetření v zahraničí – výše uplatněných nákladů (v mil. CZK) NEZBYTNÁ ZDRAVOTNÍ PÉČE – PŘEÚČTOVÁNÍ Cizí pojištěnci ošetření v ČR – výše uplatněných nákladů (v mil. CZK) PLÁNOVANÁ ZDRAVOTNÍ PÉČE – NAŘÍZENÍ ¡článek 20 nařízení 883/2004 ¡péče, za jejímž účelem zahraniční pojištěnec cíleně přicestoval ¡ ¡podmínkou je, že pojištěnec o to předem požádá svou zdravotní pojišťovnu a ta udělí souhlas v podobě vydání nárokového dokladu S2 ¡jedná se pouze o výjimečné případy ¡zdravotní pojišťovna musí udělit souhlas s úhradou, jde-li o zdravotní služby, které ¡jsou hrazené z českého veřejného zdravotního pojištění ¡v ČR nejsou dostupné PLÁNOVANÁ ZDRAVOTNÍ PÉČE – NAŘÍZENÍ PLÁNOVANÁ ZDRAVOTNÍ PÉČE – SMĚRNICE ¡Směrnice Evropského parlamentu a Rady 2011/24/EU ze dne 9. března 2011 o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči ¡článek 7: Členský stát, v němž je pacient pojištěn, zajistí náhradu nákladů, které vznikly pojištěné osobě, která čerpala přeshraniční zdravotní péči, pokud je tato zdravotní péče zahrnuta mezi dávky, na které má pojištěná osoba nárok v členském státě, v němž je pojištěna. ¡článek 8: Členský stát, v němž je pacient pojištěn, může stanovit systém předchozího povolení pro náhradu nákladů na přeshraniční zdravotní péči. PLÁNOVANÁ ZDRAVOTNÍ PÉČE – SMĚRNICE ¡členské státy implementovaly různě přísně ¡není vyžadován předchozí souhlas pojišťovny ¡ČR: § 11 odst. 1 písm. m), resp. § 14 odst. 3 – 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění: ¡také např. Estonsko, Rakousko, Švédsko, Nizozemí ¡je vyžadován předchozí souhlas pojišťovny ¡hospitalizace přes noc, vysoce specializovaná péče apod. ¡např. Slovensko – vyhláška stanovující, které péče vyžaduje předchozí souhlas ¡dále např. Bulharsko, Dánsko, Polsko, Chorvatsko, UK, Španělsko ¡ ¡ PLÁNOVANÁ ZDRAVOTNÍ PÉČE – SMĚRNICE ¡v ČR není vyžadován předchozí souhlas s vycestováním za zdravotní péčí ¡ ¡pacient si péči v zahraničí uhradí a následně zažádá u své pojišťovny o refundaci ¡náhrada nákladů do výše českých cen ¡podmínka: jedná se o péči, která je v ČR hrazená ¡ ¡vycestování za péčí do EU, EHP -> refundace ambulantního ošetření i hospitalizace ¡vycestování za péčí do Švýcarska -> refundace pouze ambulantního ošetření ¡ ¡ PLÁNOVANÁ ZDRAVOTNÍ PÉČE – SMĚRNICE - REFUNDACE Pojištěnec ČR v EU ČR PALAZZO KP Zdravotní pojišťovna MANPOSE2 DOLLAR MEDICAL MANPOSE2 BILATERÁLNÍ MEZINÁRODNÍ SMLOUVY ¡Česká republika má uzavřeno několik mezinárodních smluv týkajících se zdravotního pojištění (a obecně sociálního zabezpečení) ¡problematiku věcných dávek (tj. zdravotní péče) řeší následující MS: ¡Albánie ¡Černá hora ¡Makedonie ¡Srbsko ¡Tunisko ¡Turecko ¡ BILATERÁLNÍ MEZINÁRODNÍ SMLOUVY ¡mezinárodní smlouvy garantují českým pojištěncům v zahraničí neodkladnou péči ¡za podmínek jako tamní pojištěnci ¡na základě příslušného formuláře (např. v Turecku CZ/TR 111) ¡Systém přeúčtování podobný jako v EU ¡ ¡refundace neodkladné péče do výše zahraničních cen ¡ ¡zdravotní pojišťovna může předem schválit plánovanou péči ¡souhlas vydaný formou příslušného formuláře (např. v Turecku CZ/TR 112) HRAZENÍ PŘESHRANIČNÍ PÉČE - SHRNUTÍ ¡1) zákon o veřejném zdravotním pojištění (ZVZP) ¡§ 14 odst. 2 ZVZP – neodkladná péče - refundace do výše českých cen ¡§ 16 ZVZP – jediná možnost léčby, úhrada v plné výši ¡2) předpisy EU ¡koordinační nařízení – nutná a nezbytná péče – systém přeúčtování nebo refundace do výše českých či zahraničních cen (volba pacienta) ¡ - plánovaná péče – pouze s předchozím souhlasem pojišťovny - přeúčtování ¡směrnice o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči ¡§ 11 odst. 1 písm m) + § 14 odst. 3 ZVZP ¡plánovaná péče – refundace do českých cen ¡3) bilaterální mezinárodní smlouvy ¡neodkladná péče – systém přeúčtování nebo refundace do výše zahraničních cen ¡plánovaná péče - pouze s předchozím souhlasem pojišťovny - přeúčtování ¡ VZÁJEMNÉ UZNÁVÁNÍ LÉKAŘSKÝCH PŘEDPISŮ V EU §článek 11 Směrnice o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči § §zakoupení léčivého přípravku v jiném členském státě, než ve kterém je osoba zdravotně pojištěna §zakoupení léčivého přípravku v jiném členském státě, než ve kterém byl lékařský předpis vystaven § §hrazení léčivého přípravku – viz pravidla výše ¡ PŘESHRANIČNÍ PÉČE – Z HLEDISKA MPS ¡MPS = mezinárodní právo soukromé ¡povaha vztahu mezi lékařem a pacientem? ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ pacient pojišťovna lékař PŘESHRANIČNÍ PÉČE – Z HLEDISKA MPS ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡povaha vztahu mezi lékařem a pacientem v ČR: ¡socialistické Československo ¡veřejnoprávní nárok na zdravotní péči ¡správněprávní vztah, mocenské postavení lékaře ¡Československo/ČR po 1989 ¡diskuse o správnosti tohoto pojetí ¡zákon o (specifických) zdravotních službách ¡NOZ - § 2636 smlouva o péči o zdraví ¡ ¡Nizozemí, Německo, Itálie, Litva, Francie, DFCR x Švédsko ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ NAŘÍZENÍ ŘÍM I ¡Nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 593/2008, o právu rozhodném pro smluvní závazkové vztahy ¡aplikační přednost před národními právními předpisy (ZMPS) ¡ ¡ ¡ ¡ NAŘÍZENÍ ŘÍM I ¡článek 3, volba práva ¡ ¡článek 4 ¡poskytování zdravotní péče je službou (x volný pohyb) ¡rozhodné právo = obvyklé bydliště poskytovatele služby, tedy lékaře ¡ ¡článek 6, pacient = spotřebitel? ¡ ¡ ¡ ¡