Spisová značka:…………………. .............................................................................................. _______________________________________________ (adresát) Ve věci žádá podepsaný soud, abyste mu sdělil(i) do ..... dnů tyto skutečnosti, které mají význam pro soudní řízení nebo pro rozhodnutí soudu: Zprávu jste povinen (povinni) podat soudu ve stanovené lhůtě bezplatně (bez nároku na odměnu). Vzniknou-li Vám v souvislosti s podáním zprávy hotové výdaje, musíte nárok na jejich náhradu uplatnit u soudu nejpozději do tří dnů ode dne podání zprávy nebo ode dne, kdy Vám bude oznámeno, že Vaší zprávy není třeba, jinak zaniká. V ................................................ dne ....................................... ............................................... Za správnost vyhotovení: (O.s.ř. č. 156a - žádost o sdělení skutečností, které mají význam pro řízení a rozhodnutí - bez záhlaví)