Spisová značka:…………………..


                                          P R O T O K O L

                             o výslechu muže označeného za otce dítěte

                     v řízení o určení otcovství souhlasným prohlášením rodičů



...................... soud ..........................    oddělení: .............................
dne:...............................


                                               Věc:


Určení otcovství k nezletilému (nezletilé): ........................
……………..............................


                                        Přítomni od soudu:


*) Předseda senátu (samosoudce): …………………………………………………………

*) .......................................................………………………………………………………


Zapisovatel: ………………………………………………………………………………..


Výslech zahájen v ...... hodin

                                      K výslechu se dostavil:


Jméno a příjmení: ………………………………………………………………………….

rodné příjmení: …………………………………………………………………………….

datum, místo a okres narození: …………………………………………………………….

rodné číslo: …………………………………………………………………………………

rodinný stav: ………………………………………………………………………………..

státní občanství: …………………………………………………………………………….

povolání: ……………………………………………………………………………………

zaměstnavatel: ………………………………………………………………………………

trvalé bydliště: ………………………………………………………………………………

přechodné bydliště: ………………………………………………………………………….

totožnost zjištěna z občanského průkazu č.: …………………………………………………


                      a  po seznámení s obsahem výpovědi matky dítěte uvedl:


*) I. Uznávám své otcovství k nezletilému (
nezletilé).............................................................

narozenému (narozené) dne ........................................ v
..........................................................

matce ....................................................... rozené
...................................................................


*) II. *) S návrhem matky, aby dítě mělo příjmení .....................…… ., souhlasím.

         *) S návrhem matky, aby dítě mělo příjmení .....................…     , nesouhlasím a
navrhuji, aby dítě mělo příjmení ..............................………. Žádám, aby matka dítěte byla s
tímto mým návrhem seznámena a aby bylo vyžádáno její vyjádření.



( O.s.ř.  č. 010 – protokol o výslechu muže označeného za otce dítěte v řízení o určení otcovství
souhlasným prohlášením rodičů – první strana )

*) III. S matkou dítěte žijeme ve společné domácnosti.


 *) IV.  S matkou dítěte nežijeme ve společné domácnosti a na výživu dítěte dosud přispívám tímto
způsobem:








     O svých poměrech uvádím:

     Můj výdělek činí: ..........................……………………………………………………….

     Mám tyto další příjmy:.........................................……………………………………….

     ……………………………………………………………………………………………

     Mám  tento majetek:

-          movitý (druh a cena):...............................................……………………………………

………………………………………………………………………………………….

-          nemovitý (druh a cena):............................................…………………………………….

…………………………………………………………………………………………..

     Mám tyto jiné vyživovací povinnosti:
................................................................…………..

     ………………………………………………………………………………………………

     Mám tyto dluhy:
.............................................................................…………………………

     ………………………………………………………………………………………………


*) V. Otcovství k nezletilému (nezletilé)
..................................................................................... narozenému
(narozené) dne .......................................... neuznávám z těchto důvodů:












VI. Další údaje: .................................................................................







_______________

*) nehodící se škrtněte


( O..s.ř. č. 010 - protokol o výslechu muže označeného za otce dítěte v řízení o určení otcovství
souhlasným prohlášením rodičů – druhá
strana)