Jednací číslo:………………………


                                          U S N E S E N Í



.................................. soud .......................................... rozhodl
...........................................


 ve věci


žalobce (žalobkyně): …………………………………………………………………………

zastoupeného (zastoupené): ………………………………………………………………….

proti

žalovanému (žalované): ……………………………………………………………………..

zastoupenému (zastoupené): …………………………………………………………………

o ……………………………………………………………………………………………..


                                            t a k t o :


I. Soud přiznává ....................................................... osvobození od soudních
poplatků v plném rozsahu.


II. Soud ustanovuje ................................................... k ochraně jeho (jejích)
zájmů v této věci
zástupce:..........................................................................................
..........................................



P o u č e n í :  Proti tomuto usnesení ve výroku I. není odvolání přípustné.

           Proti tomuto usnesení ve výroku II. je možno podat odvolání do 15 dnů ode dne

           jeho doručení k ................................. soudu v
.........................................

           prostřednictvím podepsaného soudu.



V ................................................ dne .......................................



...............................................

Za správnost vyhotovení:




Poučení: Účastník osvobozený od soudních poplatků je zproštěn povinnosti platit soudní poplatky a
zálohy na náklady důkazů. Přiznané osvobození od soudních poplatků má zpětnou účinnost,  zaplacené
soudní poplatky se však nevracejí.

Hotové výdaje ustanoveného zástupce, jakož i odměnu za zastupování, byl-li zástupcem ustanoven
advokát, platí stát.

Soud přiznané osvobození od soudních poplatků kdykoliv za řízení odejme, a to i se zpětnou
účinností, jestliže se do pravomocného skončení řízení ukáže, že poměry účastníka osvobození
neodůvodňují, popřípadě neodůvodňovaly. Odejme-li soud přiznané osvobození od soudních poplatků,
zruší též své rozhodnutí, kterým byl účastníku ustanoven zástupce.


(O.s.ř. č. 062 - usnesení o osvobození od soudních poplatků v plném rozsahu a o ustanovení zástupce
za řízení)