Jednací číslo:……………………. U S N E S E N Í .................................. soud .......................................... rozhodl ........................................... o žádosti ................................................................................................... ...... na přiznání osvobození od soudních poplatků a ustanovení zástupce t a k t o : I. Soud přiznává žadateli (žadatelce).................................................. pro věc........................... ................................................................................................... .............................................. osvobození od soudních poplatků v plném rozsahu. II. Soud ustanovuje žadateli (žadatelce)................................................... k ochraně jeho (jejích) zájmů v této věci zástupce: ................................................................................................... ............................... P o u č e n í : Proti tomuto usnesení ve výroku I. není odvolání přípustné. Proti tomuto usnesení ve výroku II. je možno podat odvolání do 15 dnů ode dne jeho doručení k .............................. soudu v ......................................... prostřednictvím podepsaného soudu. V ................................................ dne ....................................... ............................................... Za správnost vyhotovení: Poučení: Účastník osvobozený od soudních poplatků je zproštěn povinnosti platit soudní poplatky a zálohy na náklady důkazů. Přiznané osvobození od soudních poplatků má zpětnou účinnost, zaplacené soudní poplatky se však nevracejí. Hotové výdaje ustanoveného zástupce, jakož i odměnu za zastupování, byl-li zástupcem ustanoven advokát, platí stát. Soud přiznané osvobození od soudních poplatků kdykoliv za řízení odejme, a to i se zpětnou účinností, jestliže se do pravomocného skončení řízení ukáže, že poměry účastníka osvobození neodůvodňují, popřípadě neodůvodňovaly. Odejme-li soud přiznané osvobození od soudních poplatků, zruší též své rozhodnutí, kterým byl účastníku ustanoven zástupce. (O.s.ř. č. 063 - usnesení o osvobození od soudních poplatků v plném rozsahu a o ustanovení zástupce před zahájením řízení)