Spisová značka:



..............................................................................................

_______________________________________________

(zaměstnavatel)



Ve věci







žádá podepsaný soud, abyste mu sdělil(i) do ..... dnů  výši mzdy (platu), výši dalších příjmů a
výši srážek ze mzdy (platu) za období posledních ..... měsíců


Vašeho zaměstnance ............................................................. nar.
...........................................

bytem v
...................................................................................................
.................................


Zprávu o výši mzdy (platu), výši dalších příjmů a výši srážek ze mzdy (platu) za stanovené období
uveďte  v potvrzení, které pravdivě  vyplňte a ve stanovené lhůtě zašlete podepsanému soudu.


Požadovanou zprávu jste povinen (povinni) podat soudu  bezplatně (bez nároku na odměnu).
Vzniknou-li Vám v souvislosti s podáním zprávy hotové výdaje, musíte nárok na jejich náhradu
uplatnit u soudu nejpozději do tří dnů ode dne podání zprávy nebo ode dne, kdy Vám bude oznámeno,
že Vaší zprávy není třeba, jinak zaniká.


V ................................................ dne .......................................





...............................................



Za správnost vyhotovení:













(O.s.ř. č. 111a - dotaz u zaměstnavatele o výdělku a příjmech pro účely určení výživného - bez
záhlaví – první strana)

                                     Potvrzení zaměstnavatele


1. Měsíc a rok







2. Počet odpracovaných dnů







3. Počet neodpracovaných dnů (1)







 4. Počet přesčasových hodin







5. Základní hrubá mzda (plat) včetně naturální mzdy







6. Příplatek za práci přesčas, o svátcích, ve ztíženém a zdraví škodlivém pracovním prostředí a v
noci







7. Ostatní složky mzdy (platu) -doplatky, osobní ohodnocení, prémie, odměny apod. -(2)







8. Náhrada mzdy (platu)







9. Odměna za pracovní pohotovost







10. Hrubá mzda (plat) celkem

5+6+7+8+9







11. Dávky nemocenského pojištění







12. Záloha na daň z příjmů fyzických osob







13. Pojistné na sociální zabezpečení a příspěvek na státní politiku zaměstnanosti







14. Pojistné  na veřejné zdravotní pojištění







15. Čistá mzda (plat)

10+11-12-13-14










16. Průměrný čistý měsíční příjem za výše uvedené měsíce činí …………………………Kč

17. Složky mzdy (platu) vyplácené za dobu delší než jeden měsíc (3)

Výše těchto plnění za uplynulý kalendářní rok: ...................................Kč

Za letošní rok bylo na těchto plněních dosud vyplaceno ...................................... Kč

18. Cestovní náhrady (4)







19. Ostatní peněžitá nebo nepeněžitá plnění (5)







Ostatní srážky ze mzdy (platu) (6)









V ........................ dne ...............................................



...............................................................

       (razítko a podpis)



( O.s.ř. č.  111a – dotaz u zaměstnavatele o výdělku a příjmech pro účely výživného – druhá strana)







Vysvětlivky:


1.   Před počet neodpracovaných dnů uveďte: N (nemoc), D (dovolená), A (jiná omluvená absence), Z
(neomluvená absence).

2.   Uveďte všechna další peněžitá i nepeněžitá plnění poskytovaná zaměstnavatelem zaměstnanci za
vykonanou práci,  podléhající dani z příjmů fyzických osob.

3.   Jedná se o hrubou mzdu (plat), která je poskytována za delší období než jeden měsíc (za
kalendářní čtvrtletí, pololetí, rok).

4.   Uveďte druh a výši náhrad podle zákona č. 119/1992 Sb., o cestovních náhradách, ve znění
pozdějších předpisů., nepodléhající dani z příjmů fyzických osob.

5.   Uveďte všechna další peněžitá i nepeněžitá plnění (naturální požitky) poskytovaná nebo
vyplácená zaměstnavatelem zaměstnanci mimo mzdu, nepodléhající dani z příjmů fyzických osob.

6.   Uveďte druh a výši všech dalších srážek ze mzdy; při výkonu rozhodnutí uveďte soud, soudního
exekutora nebo správní úřad, který výkon rozhodnutí nařídil, a  číslo jednací.


Údaje, které nelze umístit do shora uvedeného potvrzení, a případné doplňující údaje a vysvětlení
uveďte v příloze, kterou připojte k potvrzení.































(O.s.ř. č. 111a - dotaz u zaměstnavatele o výdělku a příjmech pro účely určení výživného - bez
záhlaví – třetí strana)