Jednací číslo:…………………….. U S N E S E N Í .................................. soud .......................................... rozhodl .……......................................... ve věci prohlášení za mrtvého (mrtvou): .................................................................................... nar. ...................................., naposledy bytem v ........................................................................., zastoupenému (zastoupené) opatrovníkem ................................................................................., bytem v ................................................................................................... ..................................... t a k t o : Soud vydává tuto v y h l á š k u : .................................................................... narozený(á) dne ...................................................... v ............................, okres ..............................., zaměstnáním ...................................................., naposledy bytem v ................................................................................................... .................... je od ................................ nezvěstný(á). Nezvěstným (nezvěstnou) se stal(a) za těchto okolností: Soud vyzývá nezvěstného (nezvěstnou), aby se, je-li naživu, do jednoho roku přihlásil(a) u podepsaného soudu. Soud současně vyzývá každého, kdo o nezvěstném (nezvěstné) ví, aby o něm (ní) v téže lhůtě podal zprávu podepsanému soudu, opatrovníku nezvěstného (nezvěstné) nebo této osobě: ................................................................................................... .................. Jestliže se nezvěstný(á) nejpozději do dne ......................... nepřihlásí a ani nedojde zpráva, že je naživu, rozhodne soud o prohlášení nezvěstného (nezvěstné) za mrtvého (mrtvou). P o u č e n í : Proti tomuto usnesení není odvolání přípustné. V ................................................ dne ....................................... ............................................... Za správnost vyhotovení: (O.s.ř. č. 141 - usnesení o vyhlášce v řízení o prohlášení za mrtvého)