ZÁPIS O ODBĚRU KRVE ve věci žalobce (žalobkyně) : ……………………………………………………………………… proti žalovanému: ………………………………………………………………………………. o …………………………………………………………………………………………. vedené u .................... soudu ................................... pod sp. zn. ............................................ Odběr krve provedl: ............................................................................. K odběru krve se dostavil(a): 1. Jméno a příjmení: ……………………………………………………………………… datum, místo a okres narození:……………………………………………………………. rodné číslo:……………………………………………………………………………….. trvalé bydliště:……………………………………………………………………………. přechodné bydliště:………………………………………………………………………. totožnost zjištěna z občanského průkazu č. ................ vydaného ..................................... dne .............................................................. *) 2. a v jeho (jejím) doprovodu nezletilý(á)....................................................................... narozený(á): ………………………………………………………………………………. rodné číslo:……………………………………………………………………………….. trvalé bydliště:…………………………………………………………………………….. přechodné bydliště:……………………………………………………………………….. jehož (jejíž) totožnost potvrdila osoba uvedená pod č. 1 Otisk palce pravé ruky osoby uvedené pod č. 1: _________________________________________________________________________ Potvrzuji svým podpisem 1. že krev odebraná *) mně - *) osobě uvedené pod č. 2 tohoto zápisu byla v mé přítomnosti naplněna do zkumavky opatřené jménem, příjmení a daty narození osoby, které byl vzorek krve odebrán. 2. anamnestické údaje podle vysvětlivky č. 6 (předchorobní) ohledně *) mé osoby - *) ohledně osoby uvedené pod č. 2 tohoto zápisu. Jméno a příjmení osoby uvedené pod č. 1: ................................................................... .............................................................. podpis osoby uvedené pod č. 1 (O.s.ř. č. 169 - zápis o odběru vzorku krve – první strana) Potvrzuji, že jsem zjistil(a) totožnost osob uvedených pod č. *)1 - *) 2 shora uvedeným způsobem, že otisk palce pravé ruky osoby uvedené pod č. 1 byl proveden v mé přítomnosti, že jsem provedl(a) odběr vzorku krve v množství ...............… ccm osoby uvedené pod č. *) 1 - *)2 a že jsem odebraný(é) vzorek (vzorky) naplnil do řádně označené (označených) zkumavky (zkumavek). Jméno, příjmení a titul: .................................................. V ......................................... dne ............................................... ............................................................................ podpis a adresa pracoviště znalce (lékaře), který provedl odběr vzorku krve a sepsal zápis Poučení a vysvětlivky: 1. Dospělým osobám a dětem, u nichž je to možné, se odebírá vzorek venosní krve bez přidání protisrážlivých činidel (množství 6 až 8 ccm). 2. Dětem, kterým nelze krev odebírat ze žíly, se krev odebere napíchnutím patičky nebo prstu ruky do sterilního citrátového roztoku v množství, jehož je třeba pro přípravu alespoň 2 ml husté suspenze krvinek. 3. Krevní vzorky lze odebírat jen do sterilních, tzv. krevních zkumavek, které je třeba řádně označit jménem, příjmením a daty narození osoby, jíž byla krev odebrána. 4. V případě, že vzorek krve je odesílán, zajistí lékař odesílající vzorek, aby vzorek umístěný v dřevěném nebo plechovém pouzdru byl odeslán neprodleně po odběru, nejlépe přímou vlakovou poštou. Není přípustné, aby vzorek krve byl předán osobě, jíž byla krev odebrána, popřípadě průvodci této osoby, a pověřit je odesláním vzorku. 5. K odesílaným vzorkům je třeba vždy přiložit řádně vyplněné a podepsané zápisy o provedených odběrech. 6. Z anamnestických údajů se v zápisu uvádějí udávaný počet transfúzí, předchozí, popřípadě trvající krevní choroba, počet porodů a potratů. _______________ *) nehodící se škrtněte (O.s.ř. č. 169 - zápis o odběru vzorku krve – druhá strana)