Spisová značka:………………. PROTOKOL o prohlášení o majetku povinného ...................... soud .......................... oddělení: ............................. dne:............................... V ě c : Oprávněný (oprávněná):.............................................………………………………........... Povinný(á): ..……………………………………................................................................. Přítomni od soudu: Předseda senátu (samosoudce): ..........................…………………...................................... *) Zapisovatel: ……………………….................................................................................. *) Protokol vyhotovil podle *) těsnopisného *) zvukového záznamu: ................................ K prohlášení o majetku povinného (povinné) se dostavili: 1. oprávněný (oprávněná):.................................................................……………………… *) osobně rodné číslo: ……………………………………… *) osoba pověřená za něj (ni) jednat: ...........................................................................…... pověření ze dne ................................ č.l. spisu …............................................................ *)se nedostavil(a) - *) doručení vykázáno dnem .………................................................... *) doručení není vykázáno 2. zástupce oprávněného (oprávněné):...................................................................................... *) plná moc ze dne .......................................................... č.l. spisu .........................……… *) substituční plná moc ze dne ......................................... č.l. spisu ……............................ *) se nedostavil - *) doručení vykázáno dnem …………................................................... *) doručení není vykázáno 3. předvolaný Jméno a příjmení: ......……………………............................................................................. datum, místo a okres narození: ................………................................................................. rodné číslo: ..........................................................………...................................... ............... rodinný stav: .......................................…………………………………………………….. zaměstnavatel: .......................................................................................…………………… trvalé bydliště: ...............................................................................................………… …… přechodné bydliště nebo jiná adresa k doručování: ............................................................... totožnost zjištěna z občanského průkazu č.: .......................................................................... Výslech předvolaného zahájen v .......... hodin ( O.s.ř. č. 203- protokol o prohlášení majetku povinného- první strana) Údaje o povinném (povinné): *) Jméno a příjmení - *) obchodní firma - *) název: ....................................................................... *) RČ (datum narození) - *) IČ: ……………................................................................................... *) bydliště - *) sídlo: …………............................................................................................... ........ přechodné bydliště nebo jiná adresa k doručování: ……………..................................................... Soud předvolaného vyzval, aby v prohlášení o majetku povinného (povinné) uvedl úplné a pravdivé údaje, a poučil ho, že odmítnutí prohlášení o majetku povinného (povinné) nebo uvedení nepravdivých nebo hrubě zkreslujících údajů v prohlášení o majetku povinného (povinné) je trestným činem podle § 256 odst.1 písm.d) trestního zákona. Předvolaný uvedl, že výzvě a poučení soudu porozuměl. Předvolaný poté učinil o majetku povinného (povinné) toto prohlášení: 1.*) Povinný(á) nepobírá mzdu a ani jiný příjem postižitelný výkonem rozhodnutí srážkami ze mzdy. *) Povinný(á) pobírá mzdu od ............................................. ve výši *) přibližně .................Kč měsíčně. *) Povinný(á) má jiný příjem postižitelný výkonem rozhodnutí srážkami ze mzdy spočívající v .................................., který pobírá od ........................................................... ve výši *) přibližně ..........................Kč *) měsíčně. 2. *) Povinný(á) není majitelem účtu u peněžního ústavu. *) Povinný(á) je majitelem účtu - u peněžního ústavu ………………………………............................... č. účtu: .......................................................…………………………… zůstatek na účtu: .......................................……………………………. - u peněžního ústavu ..............................………………………………. č. účtu: ......................................................…………………………… zůstatek na účtu: .......................................……………………………. - u peněžního ústavu ................................ …………………………….. č. účtu: ......................................................……………………………. zůstatek na účtu: ......................................……………………………... 3. *) Povinný(á) nemá žádné splatné ani nesplatné peněžité pohledávky. *) Povinný(á) má následující peněžité pohledávky: - dlužník: ....……………………….......................................................... výše pohledávky .........................………………………...................... důvod pohledávky ..........................................……………………….. pohledávka *) je -*) není splatná - dlužník: ................………………………............................................. výše pohledávky ....................................……………………….......... důvod pohledávky ..........................................……………………….. pohledávka *) je -*) není splatná - dlužník: .............………………………................................................ výše pohledávky .................................……………………….............. důvod pohledávky ..........................................……………………….. pohledávka *) je - *) není splatná - dlužník: ...................……………………….......................................... výše pohledávky .......................................………………………........ důvod pohledávky ..........................................………………………... pohledávka *) je - *) není splatná ( O.s.ř. č. 203 – protokol o prohlášení majetku povinného – druhá strana) 4. *) Povinný(á) nemá jiná majetková práva nebo majetkové hodnoty, kterou by bylo možné postihnout výkonem rozhodnutí. *) Povinný(á) má tato majetková práva a hodnoty: - osoba, vůči níž má povinný(á) právo:…………………………................................................. právní důvod:.................................................................………………………………………. přibližná hodnota: ...........................................................……………………………………… - osoba, vůči níž má povinný(á)právo:....................................................………………………… právní důvod:.......................…………………………………………......................................... přibližná hodnota: ...........................................................………………………………………. - osoba, vůči níž má povinný(á) právo:....................................................……………………….. právní důvod:.................................................................………………………………………... přibližná hodnota: ...........................................................……………………………………….. 5. *) Povinný(á) nemá žádné movité věci (spoluvlastnický podíl na nich), které by bylo možné postihnout výkonem rozhodnutí. *) Povinný(á) má tyto movité věci, popřípadě spoluvlastnický podíl na nich, a nacházejí se na uvedených místech (u uvedených osob): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 6. *) Povinný(á) nemá žádné vkladní knížky, vkladní listy nebo jiné formy vkladů, akcie, směnky, šeky nebo jiné listinné cenné papíry, popřípadě další listiny, jejichž předložení je třeba k uplatnění práva. *) Povinný(á) má následující vkladní knížky, vkladní listy a jiné formy vkladů, akcie, směnky, šeky a jiné listinné cenné papíry, popřípadě další listiny, jejichž předložení je třeba k uplatnění práva, a nacházejí se na uvedených místech nebo u uvedených osob: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………… …………………………………………………………………………………………………………… 7. *) Povinný(á) nemá žádné zaknihované nebo imobilizované cenné papíry. *) Povinný(á) má tyto zaknihované nebo imobilizované cenné papíry, které jsou evidovány u uvedených osob: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………… …………………………………………………………………………………………………... (O.s.ř.č. 203- protokol o prohlášení majetku povinného- třetí strana) 8. *) Povinný(á) nemá žádné nemovitosti (spoluvlastnický podíl na nich), které by bylo možné postihnout výkonem rozhodnutí. *) Povinný(á) je vlastníkem (spoluvlastníkem) těchto nemovitostí (nemovitosti je třeba označit způsobem uvedeným v § 5 odst.1 zákona č. 344/1992 Sb., o katastru nemovitostí České republiky (katastrální zákon), ve znění pozdějších předpisů, a je potřebné uvést výši spoluvlastnického podílu): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………. 9. *) Povinný(á) není majitelem (spolumajitelem) žádného podniku. *) Povinný je majitelem nebo spolumajitelem následujících podniků, které se nachází na uvedeném místě: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… *) Podniky povinného(é) mají tyto části, které se nachází na uvedeném místě: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 10. Z věcí, práv a jiných majetkových hodnot uvedených pod body 3 až 9 patří *) do společného jmění povinného (povinné) a jeho (její) manžela (manželky) .................................. ...................................., RČ(nar.) ……......................, bytem v …………………………………………… *) do dosud nevypořádaného společného jmění povinného(povinné) a jeho (její) rozvedeného manžela (rozvedené manželky) .............................................................., RČ(nar.) …......................., bytem v ................................................................................................... ............. následující věci, práva nebo jiné majetkové hodnoty: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (O.s.ř. č. 203 - protokol o prohlášení o majetku povinného – čtvrtá strana) 11. Další vyjádření předvolaného: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... 12. Vyjádření oprávněného k údajům předvolaného: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………… Předvolaný na dotaz soudu výslovně prohlásil, že ve výše uvedeném prohlášení o majetku povinného (povinné) uvedl jen úplné a pravdivé údaje o majetku povinného (povinné) a že z majetku povinného (povinné) nic nezamlčel. Výslech předvolaného skončen v ........ hod. Předvolaný: ………………….................................................. Předseda senátu (samosoudce): ............................................... Zapisovatel: …………….......................................................... _________________ *) nehodící se škrtněte ( O.s.ř. č. 203- protokol o prohlášení o majetku povinného – pátá strana)