Nemocenské pojištění JUDr. Jana Komendová, Ph.D. Program přednášky 1.Charakteristika systému nemocenského pojištění, 2.Prameny právní úpravy, •3. Osobní rozsah nemocenského pojištění, •4. Účast na pojištění – zaměstnanci, OSVČ, •5. Základní pojmy, •6. Věcný rozsah, •7. Jednotlivé dávky • • Charakteristika systému nemocenského pojištění •Systémová součást sociálního zabezpečení ČR, jejímž účelem je zabezpečit osoby v případě nemoci, úrazu, karantény, těhotenství, mateřství, potřeby ošetřování jiné fyzické osoby, •Účelem dávky je náhrada příjmu z výdělečné činnosti, kterého není dosahováno z důvodu zákonem uznaných sociálních událostí, •Systém je založen na zásadě participace – pojištěnci se aktivně podílí na tvorbě prostředků, ze kterých jsou dávky vypláceny, •Systém je založen na zásadě zásluhovosti – okruh oprávněných osob a výše dávky Prameny právní úpravy •Listina základních práv a svobod – čl. 30 odst. 1 – právo občanů na přiměřené hmotné zabezpečení při nezpůsobilosti k práci, čl. 32 ochrana žen v těhotenství a ochrana rodiny, •Zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, ve znění pozdějších předpisů, •Zákon č. 589//1992 Sb., o pojistném na sociální zabezpečení a o příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů, •Zákon č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů, •Zákon č. 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů, Osobní rozsah nemocenského pojištění •Systém je zaměřen na osoby vykonávající výdělečnou činnost •Obligatorní účast: •Zaměstnanci – v pracovním poměru, na základě dohod o pracích konaných mimo pracovní poměr (dohoda o provedení práce, dohoda o pracovní činnosti) v závislosti na výši příjmu, •Státní zaměstnanci – služební poměry, •Další výděleční činnosti – prokuristé, likvidátoři, atd. •Fakultativní účast •OSVČ – mohou podat přihlášku k účasti na pojištění, mohou se rovněž z účasti na pojištění odhlásit Základní pojmy •Vznik účasti na pojištění – zaměstnanci - dnem, kdy začne vykonávat práci pro zaměstnavatele, OSVČ - dnem, který uvede v přihlášce k pojištění, nejdříve dnem podání přihlášky •Zánik účasti na pojištění – zaměstnanec - dnem skončení doby zaměstnání, OSVČ – dnem, který uvede v odhlášce z pojištění, nejdříve dnem, kdy byla odhláška podána, dnem ukončení samostatné výdělečné činnosti, dnem zániku oprávnění k výkonu a dalšími způsoby •Čekací doba - zákonem stanovená doba trvání účasti na pojištění, která je podmínkou vzniku nároku na dávku •Ochranná lhůta – účast na pojištění skončila, nicméně vzniká nárok na dávku (nemocenské 7 kalendářních dní po zániku účasti na pojištění, peněžitá pomoc v mateřství 180 kalendářních dní) Základní pojmy •Vznik nároku na dávku •Splnění zákonem stanovených podmínek: • doba účasti na nemocenském pojištění, • existence zákonem uznané sociální události •Vznik nároku na výplatu dávky • vznik nároku na dávku, • podání žádosti o výplatu dávky u příslušného orgánu sociálního zabezpečení Věcný rozsah nemocenského pojištění •Dávky poskytované ze systému nemocenského pojištění 1.Nemocenské 2.Peněžitá pomoc v mateřství 3.Otcovské 4.Ošetřovné 5.Dlouhodobé ošetřovné 6.Vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství Nemocenské - příklad •Pan Petr Novák je zaměstnán v pracovním poměru jako učitel tělesné výchovy a zeměpisu na základní škole. Dne 1. března byl pro úraz, (zlomenina pravé nohy), který se mu stal při lyžování během jarních prázdnin, uznán dočasně práce neschopným. Předpokládaná délka dočasné pracovní neschopnosti je 6 týdnů. •Jak bude po dobu dočasné pracovní neschopnosti zajištěn? •Kdo rozhoduje o vzniku a skončení dočasné pracovní neschopnosti? •Změnila by se situace, pokud by k úrazu došlo při lyžování během lyžařského kurzu pořádaného základní školou? •Změnila by se situace v případě, že by k úrazu došlo při návratu z restauračního zařízení v časných ranních hodinách? • Kontrola dodržování režimu dočasně práce neschopného pojištěnce - příklad •Pan Pavel Kopeček pracuje v pracovním poměru jako automechanik. Od 1. října je pro bolesti zad v dočasné pracovní neschopnosti. Součástí léčebného režimu dočasně práce neschopného pojištěnce jsou předepsané rehabilitace, vycházky nebyly ošetřujícím lékařem stanoveny. Během kontroly dodržování režimu dočasně práce neschopného pojištěnce provedené jeho zaměstnavatelem dne 9. října bylo zjištěno, že se věnuje opravě střechy svého rodinného domu. •1. Může zaměstnavatel pana Kopečka za jeho jednání postihnout? Pokud ano, jak? •2. Kdo může provádět kontrolu dodržování režimu dočasně práce neschopného pojištěnce a v jakém rozsahu? •3. Změnila by se situace v případě, že by při kontrole provedené zaměstnavatelem bylo zjištěno, že se pan Kopeček zdržuje v nedalekém restauračním zařízení? • Nemocenské •Pokrývá dočasnou pracovní neschopnost nebo nařízenou karanténu •Podpůrčí doba začíná běžet od 15. dne dočasné pracovní neschopnosti, nejdéle 380 kalendářních dnů •Zaměstnanci jsou prvních 14 dnů dočasné pracovní neschopnosti zajištěni náhradou mzdy nebo platu, poskytuje zaměstnavatel (od 1. 7. 2019 zrušena karenční doba) •O vzniku a ukončení dočasné pracovní neschopnosti rozhoduje zejména ošetřující lékař pojištěnce Peněžitá pomoc v mateřství, otcovské - příklad •Paní Tereza Kadlecová vykonává v pracovním poměru práci účetní. V současné době je těhotná, předpokládané datum porodu bylo ošetřujícím lékařem stanoveno na 14. 8. •1. Kdy může nastoupit na peněžitou pomoc v mateřství? Do kdy může tuto dávku pobírat? •2. Změní se situace v případě, že čeká dvojčata? •3. Změní se situace v případě, že se dítě narodí již 27. 6.? •4. Jaké dávky může čerpat její manžel? Peněžitá pomoc v mateřství •Účel dávky – náhrada příjmu z výdělečné činnosti pojištěnky, kterého nedosahuje z důvodu těhotenství a porodu, •Opakující se peněžitá dávka, •Vznik nároku – zaměstnanci i OSVČ, •Podpůrčí doba – 28 týdnů (37 týdnů v případě narození dvou a více dětí zároveň), •Výše dávky – 70ˇ% vyměřovacího základu, • Otcovská •Účel dávky – dočasná náhrada příjmu z výdělečné činnosti, kterého pojištěnec nedosahuje z důvodu péče o dítě, •Oprávněná osoba – pojištěnec, který pečuje o dítě, jehož je otcem, pojištěnec, který pečuje o dítě, které převzal do péče nahrazující péči rodičů, pokud dítě nedosáhlo 7 let věku, •Podpůrčí doba – 1 týden, nástup dnem, který pojištěnec určí v období 6 týdnů ode dne narození dítěte nebo převzetí dítěte, •Výše – 70 % denního vyměřovacího základu • Hospitalizace dítěte, péče o něj - příklad •Paní Alena Bartošova je zaměstnána v pracovním poměru jako účetní. Dne 15. 10.. byl její syn Jakub ve věku 5 let hospitalizován v dětské nemocnici v Brně se zánětem slepého střeva. Doba hospitalizace trvala 10 dní. Po propuštění ze zdravotnického zařízení ještě dle rozhodnutí ošetřujícího lékaře nemůže po dobu dvou týdnů navštěvovat mateřskou školu. Zhodnoďte, na jaké dávky ze systému sociálního zabezpečení může paní Aleně Bartošové a Jakubovi vzniknout nárok. • Ošetřovné •Účel dávky – dočasná náhrada příjmu, kterého pojištěnec nedosahuje z důvodu ošetřování dítěte mladšího 10 let pro nemoc nebo úraz nebo jiného člena domácnosti, jehož zdravotní stav pro nemoc nebo úraz vyžaduje ošetřování jinou fyzickou osobou •Poskytování rovněž v případě dítěte mladšího 10 let – nařízená karanténa, uzavření školského zařízení •Osoba musí žít se zaměstnancem ve společné domácnosti (neplatí při ošetřování dítěte mladšího 10 let nebo péče o něj rodičem) •Nárok mají pouze zaměstnanci •Podpůrčí doba - 9 kalendářních dnů, 16 kalendářních dnů v případě osamělého zaměstnance •Výše dávky – 60 % denního vyměřovacího základu • • „Mimořádné“ ošetřovné •Uzavření školských zařízení na základě rozhodnutí vlády (v současné době se netýká mateřských škol) •Vznik nároku - zaměstnanci v pracovním poměru, zaměstnanci účastni pojištění na základě dohod o pracích konaných mimo pracovní poměr, OSVČ •Podpůrčí doba – není omezena 9 (16) kalendářními dny, platí po celou dobu uzavření školského zařízení (do konce školního roku 2020/2021) •Výše dávky – 70 % denního vyměřovacího základu • • • Dlouhodobé ošetřovné •Účel dávky – dočasná náhrada příjmu z výdělečné činnosti, kterého pojištěnec nedosahuje z důvodu poskytování dlouhodobé péče jiné fyzické osobě v domácím prostředí •Předpoklad, že zdravotní stav ošetřované osoby bude po propuštění z hospitalizace trvat alespoň 30 kalendářních dnů •Podpůrčí doba – ode dne propuštění z hospitalizace, po dobu, po kterou je dle ošetřujícího lékaře nezbytná potřeba ošetřování jinou fyzickou osobou, maximálně 90 kalendářních dnů •Ošetřovaná osoba – příbuzenský vztah k pojištěnci, není vyžadována podmínka společné domácnosti •Nárok na dávku – zaměstnanci i OSVČ (vyloučení zaměstnanců v případě dohody o provedení práce) •Výše – 60 % denního vyměřovacího zákadu • Vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství - příklad •Zaměstnankyně pracuje jako zdravotní sestra na uzavřeném psychiatrickém oddělení nemocnice. 1.Jaké povinnosti vzniknou jí a jejímu zaměstnavateli v okamžiku, kdy oznámí, že je těhotná. 2.Jakým způsobem bude řešena její situace v souvislost s poklesem či ztrátou příjmu z výdělečné činnosti. Vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství •Účel dávky – dorovnání poklesu příjmu pojištěnky z důvodu převedení na jinou práci v souvislosti s těhotenstvím a mateřstvím •Přímá návaznost na zákaz některých prací pro těhotné ženy, kojící ženy a ženy do konce devátého měsíce po porodu nebo na lékařský posudek stanovící, že výkon dosavadní práce ohrožuje těhotenství nebo mateřství •Oprávněné osoby – zaměstnankyně v pracovním poměru, vyloučení OSVČ a zaměstnankyň vykonávajících práci na základě dohod o pracích konaných mimo pracovní poměr •Výplata dávky za kalendářní dny, ve kterých převedení trvalo, nejpozději do začátku 6. týdne před očekávaným datem porodu