Veřejné zdravotní pojištění JUDr. Jana Komendová, Ph.D. Program přednášky •Charakteristika systému, •Prameny právní úpravy, •Osobní rozsah, •Věcný rozsah, •Právní vztah veřejného zdravotního pojištění, •Pojistné na veřejné zdravotní pojištění, •Sankce ve veřejném zdravotním pojištění, Charakteristika systému •Účel veřejného zdravotního pojištění – zajistit poskytnutí bezplatné zdravotní péče na území ČR popř. za stanovených podmínek mimo území ČR •Všeobecné pojištění – systému se účastní všechny osoby, které trvale pobývající na území ČR nebo zde vykonávají výdělečnou činnost •Obligatorní systém – účast na zdravotním pojištění je pro zákonem stanovený okruh subjektů povinná •Uplatňuje se zásada participace – pojištěnci do systému aktivně přispívají v podobě odvodu pojistného •Uplatňuje se zásada sociální solidarity – dávka ve formě zdravotních služeb je pro všechny pojištěnce stejná •Stát vystupuje jako garant systému – vytváří právní rámec pro fungování systému. Je prováděno zdravotními pojišťovnami jako samostatnými subjekty, které jsou od státu odlišné Prameny právní úpravy •Listina základních práv a svobod - čl. 31 – právo občanů na základě veřejného zdravotního pojištění na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky, které stanoví zákon, •Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, •Zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů, •Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně, ve znění pozdějších předpisů, •Zákon č. 280/1992, Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, •Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů, •Zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů, Osobní rozsah - příklad •Posuďte, zda se následující fyzické osoby účastní veřejného zdravotního pojištění na území České republiky: •český státní příslušník s trvalým pobytem na území České republiky vykonávající práci jako obchodní zástupce, •italský státní příslušník s přechodným pobytem na území České republiky, pracující jako lektor italského jazyka na jazykové škole v Brně, •manželka italského státního příslušníka uvedeného v písm. b) s přechodným pobytem na území České republiky •slovenská státní příslušnice s trvalým pobytem v Trnavě vykonávající práci jako zdravotní sestra ve Fakultní nemocnici v Brně •Česká státní příslušnice s trvalým pobytem ve Znojmě vykonávající práci jako zdravotní sestra v Rakousku, kam každý den dojíždí za prací •Ukrajinský státní příslušník pracující na území ČR jako stavební dělník bez pracovní smlouvy Osobní rozsah veřejného zdravotního pojištění •Okruh osob, kterým je na základě veřejného zdravotního pojištění poskytována zdravotní péče •Pozitivní vymezení – trvalý pobyt na území ČR nebo výkonem zaměstnání na území ČR. Systému se účastní osoby, které: •Mají trvalý pobyt na území ČR, •Jsou zaměstnanci zaměstnavatele, který má sídlo nebo trvalý pobyt na území ČR •Negativní vymezení – ze systému jsou vyňaty osoby, které: •Jsou zaměstnanci zaměstnavatele, který je poživatelem diplomatických výsad nebo imunit, •Jsou zaměstnanci zaměstnavatele, který nemá trvalý pobyt nebo sídlo na území ČR •Vykonávají nelegální práci (pojem je vymezen v zákoně o zaměstnanosti) •Osoby, které dlouhodobě pobývají v cizině (déle něž 6 měsíců) a učiní prohlášení u své zdravotní pojišťovny • Vznik účasti na veřejném zdravotním pojištění •Zdravotní pojištění vzniká dnem: •Narození v případě osob s trvalým pobytem na území ČR, •Kdy se osoba bez trvalého pobytu na území ČR stala zaměstnancem, •Získáním trvalého pobytu na území ČR – trvalý pobyt je upraven v zákoně o pobytu cizinců na území ČR Zánik účasti na veřejném zdravotním pojištění •Veřejné zdravotní pojištění zaniká dnem: •Smrti pojištěnce nebo prohlášení za mrtvého, •Kdy osoba, která nemá pobyt na území ČR přestala být zaměstnancem, •Ukončení trvalého pobytu na území ČR Věcný rozsah veřejného zdravotního pojištění - příklad •Posuďte, zda jen následující zdravotní péče hrazena ze systému veřejného zdravotního pojištění: •1. Preventivní lékařská prohlídka kojence ve 3. 6. 8. 10. a 12. měsíci života, •2. Očkování dítěte mladšího 1 roku kombinovanou vakcínou proti záškrtu, černému kašli, tetanu a dětské obrně •3. Očkování dítěte mladšího 2 let proti pneumokokové infekci •4. Přeprava seniora staršího 65 let k lékaři za účelem pravidelné kontroly zdravotního stavu při onemocnění cukrovkou •5. Pobyt rodiče 5 letého dítěte, které bylo hospitalizování v nemocnici z důvodu úrazu hlavy při pádu z kola •6. Vstupní lékařská prohlídka při nástupu do zaměstnání •7. Pobyt a péče v lázních při onemocnění pohybového ústrojí Věcný rozsah veřejného zdravotního pojištění •Vymezení okruhu zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění •Pozitivní vymezení – stanovení jednotlivých okruhů zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění. •Péče jejímž účelem je zachovat nebo zlepšit zdravotní stav pojištěnce nebo zmírnit následky jeho utrpení. •Kritéria hrazených služeb: 1.Služby odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřené a bezpečné •2. Služby jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy •3. Existují důkazy o účinnosti služeb vzhledem k účelu jejich poskytování Věcný rozsah veřejného zdravotního pojištění – pozitivní vymezení •Služby hrazené z veřejného zdravotního pojištění: •Zdravotní péče – preventivní, dispensární, diagnostická,, léčebná, lékárenská a další •Poskytování léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely, zdravotních prostředků a stomatologických výrobků, •Přeprava pojištěnců a náhrada cestovních nákladů, •Odběr krve a odběr tkání, buněk a orgánů určených k transplantaci a nezbytné nakládání s nimi (uchovávání, skladování, zpracování a vyšetření), •Přeprava žijícího dárce do místa odběru a z tohoto místa, do místa poskytnutí zdravotní péče související s odběrem a z tohoto místa a náhrada cestovních nákladů, •Přeprava zemřelého dárce do místa odběru a z tohoto místa, •Přeprava odebraných tkání, krve a orgánů, •Prohlídka zemřelého pojištěnce a pitva včetně přepravy, •Pobyt průvodce pojištěnce ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče •Zdravotní péče související s těhotenstvím a porodem dítěte, jehož matka požádala o utajení • Věcný rozsah veřejného zdravotního pojištění – péče poskytovaná mimo územ ČR •1. Na žádost pojištěnce se poskytne náhrada nákladů vynaložených na neodkladnou péči, jejíž potřeba nastala během pobytu v cizině – limitace náhrady – výše stanovená pro úhradu těchto služeb, pokud by byly poskytnuty na území ČR •2. Na žádost pojištěnce náhrada nákladů vynaložených na hrazené přeshraniční zdravotní služby - limitace náhrady – výše stanovená pro úhradu těchto služeb, pokud by byly poskytnuty na území ČR • Věcný rozsah veřejného zdravotníhiopojištění - negativní vymezení •Z veřejného zdravotního pojištění se nehradí •Vyšetření, prohlídky a jiné výkony provedené v osobním zájmu a na žádost fyzických osob nebo v zájmu a na žádost právnických osob, jejichž cílem není zlepšit nebo zachovat zdravotní stav pojištěnce – (např. pracovněprávní prohlídky, osvědčení o zdravotní způsobilosti pro řízení motorového vozidla, vydání zdravotního průkazu pracovníka v potravinářství), •Vyšetření, prohlídky a jiné zdravotní výkony provedené na dožádání soudu, státního zastupitelství, orgánů státní správy nebo Policie ČR (např. posouzení zdravotného stavu pro účely invalidity nebo pro účely závislosti na péči) •Výkon akupunktury, •Zdravotní výkony a služby uvedené v příloze č. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění Právní vztah veřejného zdravotního pojištění •Vztah mezi subjekty účastnícími se systému veřejného zdravotního pojištění, ve kterém mají práva a povinnosti •Subjekty – pojištěnci, zaměstnavatelé, stát, poskytovatelé zdravotních služeb, zdravotní pojišťovny •Obsah – práva a povinnosti subjektů např. povinnost platit pojistné, právo na poskytnutí bezplatných zdravotních služeb, právo na výběr zdravotní pojišťovny, oznamovací povinnost •Objekt – zajištění poskytování bezplatné zdravotní péče na území ČR Subjekty právních vztahů veřejného zdravotního pojištění - příklad •Kdo je plátcem pojistného na veřejné zdravotní pojištění za následující osoby?. •kadeřnice podnikající na základě živnostenského oprávnění, •zaměstnankyně v pracovním poměru čerpající mateřskou dovolenou, •žena v domácnosti pečující o děti ve věku 8 a 4 roky, •osoba vykonávající práci vrátného v pracovním poměru, •osoba pracující jako lektorka anglického jazyka na základě dohody o provedení práce, •osoba vedená u příslušné krajské pobočky Úřadu práce jako uchazeč o zaměstnání, •student prezenční formy magisterského studia na Právnické fakultě MU ve věku 21 let, •student prezenční formy doktorského studia na Ekonomicko-správní fakultě MU ve věku 28 let, •poživatel starobního důchodu ve věku 65 let. • Subjekty právních vztahů veřejného zdravotního pojištění – práva a povinnosti příklad •Žena, která je pojištěná u Všeobecné zdravotní pojišťovny porodila dne 29. 10. 2020 dítě. Otec je pojištěn u Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra. • a) u které zdravotní pojišťovny je dítě pojištěno? • b) kdo je plátcem pojistného na veřejné zdravotní pojištění za toto dítě? • c) jaká je výše pojistného? • Pojistné na veřejné zdravotní pojištění •Plátci pojistného • zaměstnavatelé, • pojištěnci, • stát •Výše pojistného 13,5 % vyměřovacího základu •V případě zaměstnanců 2/3 - 9 % hradí zaměstnavatel, 1/3 4,5ˇ% hradí zaměstnanec – zaměstnavatel celou výši pojistného srazí ze mzdy (platu) zaměstnance a odvede na účet příslušné zdravotní pojišťovny Stát jako plátce pojistného na veřejné zdravotní pojištění •Stát je plátcem pojistného na veřejné zdravotní pojištění za osoby, které se nacházejí ve společensky uznané sociální situaci např. • nezaopatřené děti, • ženy na mateřské dovolené, • zaměstnanci na rodičovské dovolené, • poživatelé rodičovského příspěvku, • osoby pečující o dítě do 7 let nebo alespoň o dvě děti do 15 let • poživatelé starobního důchodu, • poživatelé invalidního důchodu pro invaliditu III. stupně • osoby pečující o osobu závislou na jiné fyzické osoby ve II. až IV. stupni • • Vyměřovací základ pojistného na veřejné zdravotní pojištění •Vyměřovací základem je příjem pojištěnce •Zaměstnance (pojištěnec) – úhrn příjmů zúčtovaných mu zaměstnavatelem ze závislé činnosti, které jsou nebo byly předmětem daně z příjmů fyzických osob a nebyly od této daně osvobozeny a byly mu zúčtovány v souvislosti se zaměstnáním •Minimální vyměřovací základ – minimální mzda (14 600 Kč měsíčně) – výše pojistného 1971 měsíčně •OSVČ (pojištěnec) – minimální měsíční vyměřovací základ dvanáctinásobek 50 % průměrné měsíční mzdy v národním hospodářství za rok 2020. – minimální výše zálohy na pojistné 2 2352 Kč měsíčně (za rok 2019 byl 20208 Kč měsíčně) •Pojištěnci, za které hradí pojistné stát – pevná částka, od 1. 6. 2020 vyměřovací základ 11 607 výše pojistného 1 567 Kč. měsíčně. Od 1. 1. 2021 dochází opět k navýšení - vyměřovací základ bude 13 088, výše pojistného 1 767 Kč. měsíčně) • Sankce ve veřejném zdravotním pojištění •Postih za porušení povinností uložených předpisy veřejného zdravotního pojištění •Pokuty – pojištěnci za nesplnění oznamovací povinnosti, povinnosti podrobit se preventivní prohlídce, oznámit ztrátu zdravotního průkazu, vrátit zdravotní průkaz, oznámit změnu osobních údajů •-zaměstnavateli – za nesplnění oznamovací povinnosti •Přirážka k pojistnému – sankce zaměstnavatele za opakovaný výskyt pracovních úrazů nebo nemocí z povolání ze stejných příčin •Penále – sankce za porušení povinnosti platit pojistné včas a ve správné výši •Sankce zdravotní pojišťovny za porušení povinnosti vrátit včas přeplatek na pojistném