Regulace biomedicínského výzkumu Mgr. Petra Lančová1 Biomedicínský výzkum • promyšlené zkoumání zákonitostí týkajících se lidského těla, duše, postupů a prostředků léčení nemocí a úrazů • NE výuka a výcvik • Zdravotnický/medicínský/biomedicínský Podle intervence • podle toho, zda jsou používány pouze standardní metody a postupy, ve standardním počtu a běžným způsobem INTERVENČNÍ NEINTERVENČNÍ Podle podmínek, ve kterých se provádí • v laboratorních podmínkách (biologický materiál, zvířata); in vitro/in vivo • 3 fáze klinického výzkumu léčiv • poregistrační studie (někdy též IV. fáze) LABORATORNÍ KLINICKÝ 5 Podle předmětu zkoumání • Mezinárodní platforma pro registry klinických hodnocení (ICTRP) – v roce 2018 bylo registrováno 60 690 klinických studií léčiv • Statistika SÚKL – v roce 2019 bylo přijato 369 studií HODNOCENÍ LÉČIV ZKOUŠKY ZDRAVOTNICKÝCH PROSTŘEDKŮ OVĚŘOVÁNÍ ZDRAVOTNICKÝCH METOD Další typy • tzv. hraniční výzkumy • behaviorální výzkum • výzkum na zvířatech • atd. Statistické aspekty • Nutnost provádění hodnocení na odpovídajícím souboru probandů a pacientů kvůli statistické významnosti • Biostatistika • vhodnost srovnávání se stávajícími léčivy a s neléčením pro zjištění účinnosti • různé skupiny – randomizace; placebo není možné vždy!! • zaslepené (jedno/dvou) – omezení zaujatosti Financování • Náklady se hradí především z patentů – zisků zajištěných dočasným monopolem na vynalezený léčivý přípravek, jeho podstatu, způsoby výroby či užití • Význam mají též státní peníze (granty) Trocha historie • formováno historickými událostmi • nejprve ojedinělé lékařské pokusy – základy lékařské etiky – Hippokratova přísaha • 1747 James Lind – první klinická studie moderní doby – citróny a pomeranče/cyder/nic/… • prováděli se u autoexaminace – z dnešního pohledu nepřípustné • ne vždy byl výzkum podporován (církev a pitvy) Trocha historie • nacistické experimenty – norimberské procesy – za účelem lepšího přežití vojáků, testování léků a léčby, nacistické ideologické cíle – použitelnost údajů získaných v těchto pokusech? • v Rusku po 2. sv. v. testování účinků použití jaderné zbraně a ozáření na vojácích Trocha historie • poté výzkumy na vyloučených skupinách • Tuskegee (1932-1972) – černoši trpící syfilis – Penicilin přitom standardní léčbou od 1947 • safari research – data hunters • Thaliomid (1950 – 1961) – sedativum proti ranní nevolnosti těhotných žen – 10 000 – 20 000 obětí • PIP (2013) – vadné prsní implantáty – 20 000 stěžovatelek – povinnost vyplatit odškodné Regulace biomedicínského výzkumu Výzkum a etika • nelze pouze právní úprava – nereálné • právo biomedicínského výzkumu není klasickou právní disciplínou - multidisciplinarita • Norimberský kodex • Helsinská deklarace Norimberský kodex • vytvořený soudci v rámci Norimberských procesů • etické principy výzkumu na lidech • významně ovlivnil GCP • 10 základních pravidel • nutnost informovaného souhlasu + bezpečnost subjektu • Vytvořen jednou provždy Helsinská deklarace • vytvořená WMA • pravidelně aktualizovaná • etické zásady pro lékařský výzkum s účastí lidských bytostí • Na výzkum se nahlíží jako na zvláštní zdravotní péči Technicko-organizační normy • nestátní/polostátní původ • praktický charakter • mezinárodní povaha • Směrnice CIOMS • ICH guidelines • IMDRF - International Medical Device Regulators Forum Guidelines CIOMS • CIOMS (rada mezinárodních organizací medicínských věd) stanoví propracované pokyny pro jednotlivé situace ve výzkumu. • Vlastní směrnice doprovází komentáře pro jednotlivé situace v klinickém výzkumu. Technicko-organizační normy • ICH guidelines - řada standardů, nejedná se ale o mezinárodní smlouvy. – Q – Quality Guidelines – S – Safety Guidelines – E – Efficacy Guidelines – M – Multidisciplinary Guidelines – součástí je GCP • IMDRF - International Medical Device Regulators Forum Právní úprava - mezinárodní Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny • Rada Evropy 1997 • v ČR ratifikována 2001 • základní zásady platné pro každodenní lékařskou praxi, biomedicínský výzkum, genetiku a transplantaci orgánů a tkání • základní princip – nadřazenost lidské bytosti • Dodatkové protokoly • o zákazu klonování lidských bytostí • o transplantaci orgánů a tkání lidského původu • o biomedicínském výzkumu • o genetickém testování pro zdravotní účely Právní úprava - mezinárodní Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny • zásadní pro výzkum kapitola V. • dosud nepodepsaly ani všechny státy podílející se na jejím vypracování, s dodatkovými protokoly je to ještě horší • vytvořila půdu k debatě • faktická právní síla mezinárodních smluv? Právní úprava - EU • nahrazování směrnic nařízeními • léčiva, zdravotnické prostředky, GDPR Ochrana osobních údajů ve výzkumu • velká výzva • neochota výzkumníků vůbec ochranu dat řešit • špatný adaptační zákon • nepoužitelnost anonymních údajů pro výzkum Právní úprava - ČR • zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech • zákon č. 268/2014 Sb., o diagnostických zdravotnických prostředcích in vitro • zákon č. 89/2021 Sb., o zdravotnických prostředcích • zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách • vyhlášky Subjekt výzkumu • subjekt je člověk, na kterém se výzkum provádí • Termín je užíván jinak než v právu obecně • účast na klinické studii (hodnocení léčiv apod.) pro ně má možný přínos, představuje šanci na vyléčení • je potřeba uvažovat o zařazení těch, kteří nedokáží vyslovit souhlas nebo čelí zvláštním rizikům • probandi (dobrovolníci): účast pro ně nepředstavuje přínos, proto se za účast platí, ale musí se zvážit výše odměny Zranitelné subjekty • děti, popř. mládež, senioři, osoby v bezvědomí a v kómatu, duševně nemocní – účast jen případě očekávaného přínosu při výzkumu nemožném s jinými subjekty • dívky a ženy v plodném věku obecně a těhotné ženy zvlášť: riziko pro (možné) potomky. • vězni, vojáci a studenti (medici) • osoby sociálně a intelektuálně zaostávající Důsledky selekce a kritika • Provádění výzkumu na zdravých bílých dobrovolnících a inteligentnějších a disciplinovanějších pacientech – mužích. • Přehlížení chudých, menšin, žen apod. • Některé výsledky pak nelze aplikovat • Podobně nepoužitelnost výzkumu např. z Asie kvůli jiné genetické výbavě Informovaný souhlas • Souhlas musí být dobrovolný, bez nátlaku • Musí být založen na vysokém stupni – vyšším než při běžné léčbě - informování o přínosech, rizicích, alternativách klinické studie. • Plná informovanost však není subjektivně ani objektivně možná. Proto se studie provádí. • Souhlas musí být písemný. • U nezpůsobilých subjektů, je-li jejich účast vůbec přípustná, souhlas musí vyjádřit zákonný nebo ustanovený právní zástupce. Instituce klinického výzkumu SPONZOR/ZADAVATEL POSKYTOVATEL ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (+lékař) CRO Organizace zkoušek zdravotnických prostředků a metod • Podobné poměry (zadavatelé, provádějící poskytovatelé zdravotních služeb) se mohou vytvořit též u laboratorních a klinických zkoušek zdravotnických prostředků. • Metody mohou lékaři (či výjimečně další zdravotníci) zkoušet individuálně nebo týmově, nejsou větší investicí, smluvní rámec mohou tvořit granty poskytované státem nebo mezinárodními organizacemi. Smlouvy o KHL/KHZP • Sjednává zadavatel s poskytovatelem zdravotních služeb – včetně osobního souhlasu zkoušejícího lékaře (případně smluvní strana) • Smlouvy mají řadu úskalí (nábor subjektů a jeho oceňování, úhrady úkonů, řešení mimořádných situací, osobní vztahy ke zkoušejícím lékařům) • Vzorová smlouva MZ Akademický výzkum • Má svá specifika • CZECRIN - národní výzkumná infrastruktura propojující pracoviště, na kterých probíhá akademický klinický výzkum Jednotliví výzkumníci • V laboratořích pracují vědci různých specializací • U poskytovatelů zdravotních služeb pracují zkoušející lékaři se zvláštními povinnostmi (osobní získávání informovaného souhlasu od pacienta či jeho zástupce) a další zdravotníci podílející se na klinické studii • Odborníky pro organizaci a kontrolu laboratorního a klinického výzkumu zaměstnávají též zadavatelé a CROs. Zvláštní kategorie: tzv. monitoři a auditoři. Etické komise • Mají posuzovat etickou a legální složku navrhované studie na základě posouzení dokumentace (protokol, brožura, CFR, vzory informovaných souhlasů) a po slyšení. • Bez souhlasu etické komise není studie (klinické hodnocení léčiva, posouzení metody, zkoušení zdravotnického prostředku) přípustná a především publikovatelná • většinou jsou si toho výzkumníci dobře vědomi, ale ne vždy… Podoby etických komisí • Obecně: složení z lékařů, dalších odborníků, právníků, akademických etiků, duchovních, zástupců veřejnosti. • Lokální/multicentrické • do budoucna plánovaná změna u léčiv – jedna centrální pro ČR při SÚKL Státní dozor • v řadě států včetně ČR si ještě stát vyhrazuje povolování studie úřadem • v ČR Státní ústav pro kontrolu léčiv, Ministerstvo zdravotnictví Civilní odpovědnost • Je třeba rozlišovat civilní odpovědnost za újmu způsobenou rizikovou podstatou hodnoceného léčiva, zkoušeného zdravotnického prostředku či posuzované metody od pochybení při poskytování zdravotní péče. • Je naopak vhodné odmítat právní odpovědnost za neúčinnost experimentální terapie. • Není moc soudních sporů – důvod? Pojištění výzkumu • Pojištění by mělo dostatečně pokrývat skutečné hrozby vyplývající z klinické studie • Je tendence zajišťovat pojištění pro více zemí specializovanými mezinárodně působícími pojišťovnami (ve střední Evropě např. Gerling) • Zákonný požadavek – bez pojištění není schváleno Používání angličtiny v biomedicínském výzkumu • Angličtina je obecný jednací jazyk lékařsko-vědecké komunity. • Usnadňuje internacionalizaci laboratorních a klinických studií. • Některé dokumenty však povinně v češtině! KONEC 41