Močové infekce Klinická mikrobiologie -- BZKM021p + c Týden 7 Ondřej Zahradníček Močové cesty U mladších lidí v močových cestách nejsou žádné mikroby. Jen při zevním ústí močové trubice se mohou nacházet mikroby z vulvy či předkožkového vaku U starších lidí častá asymptomatická bakteriurie -- kolonizace močových cest, většinou mikroby ze střeva. Tyto mikroby se chovají jako běžná flóra Liší se infekce ledvin, močovodů, močového měchýře, močové trubice Vznik močových infekcí I l Většina močových infekcí vzniká postupem mikroba od ústí proti proudu moče. Snáze to jde v případě zpomalení proudu (zvětšená prostata, ochablé pánevní dno). Častější jsou u žen (krátká močová trubice) l Původci jsou často bakterie, které jsou součástí normální mikroflóry ve střevě, případně ve vagíně. To je dáno anatomickou blízkostí příslušných otvorů Vznik močových infekcí II l Zejména u žen se tedy může uplatnit i špatná intimní hygiena l Na druhou stranu, ne každý kmen střevní bakterie je schopen infikovat. Například u Escherichia coli jsou to zvláštní kmeny, takzvané UPEC (uropatogenní Escherichia coli). Ovšem i ostatní kmeny mohou infekci vyvolat, dostanou-li se do močových cest ve velkém množství Vznik močových infekcí III l Některé infekce ledvin vznikají hematogenní cestou (napadená ledvinná tkáň), resp. jsou ledviny součástí celkové infekce, postihující celý organismus l Záněty močové trubice (urethritidy) se vyskytují u některých pohlavních nákaz (kapavka) a tam také budou probrány l I v případě "normálních" močových infekcí ovšem hraje pohlavní život často svou roli U mladých žen se používá pojem "líbánková cystitida" (zahájení pohlavního života) Vznik močových infekcí IV l Močové infekce mohou také vznikat častou katetrizací močových cest. Močové katetry jsou po nějaké době kolonizovány bakteriemi téměř vždy. Otázka ovšem je, zda bakterie zůstávají jen na katetru, nebo osídlí i močový měchýř jako takový. l Z toho vyplývá nutnost pečlivě zvažovat, kdy je katetrizace (zejména dlouhodobá) opravdu nezbytná, a kdy ne. Původci močových infekcí I l Infekce zachycené v populaci: 70 -- 80 % Escherichia coli, zbytek další enterobakterie, enterokoky, streptokoky, stafylokoky l U nemocničních infekcí Escherichia coli tvoří pouze asi 55 %, větší význam tu mají ostatní enterobaktérie, hlavně klebsielly, a kvasinky l I v případě, že se jedná o stejný druh, bývají nemocniční kmeny mnohem méně citlivé na antibiotika, což je potřeba mít na paměti Původci močových infekcí II l Kromě původců, kteří se zachytí při běžné kultivaci, mohou močové infekce způsobovat i jiné mikroby: l Bakterie nekultivovatelné na běžných půdách, např. Ureaplasma urealyticum (mykoplasma) l Původci viroví (ale častěji jde jen o vylučování virů močí u systémových nemocí -- virurie, např. u chřipky) l Původci parazitární (schistosomóza -- dříve bilharzióza, v subtropech a tropech) Diagnostika močových infekcí l Anamnéza l Klinické vyšetření l Orientační vyšetření diagnostickým proužkem (přítomnost bakterií v moči) l Biochemické vyšetření -- přítomnost bakterií, bílkovin aj. l Mikrobiologické vyšetření -- viz dále Léčba močových infekcí l Léčit se má jen skutečná infekce, která působí potíže -- ne tedy samotná přítomnost bakterií v.moči (zejména u starších lidí) l U komunitních cystitid je vhodný nitrofurantoin (nekoncentruje se v krvi, ale v moči). Jinou možností je ko-trimoxazol, cefalosporiny aj. l U nemocničních cystitid je třeba volit léčbu podle citlivosti l U pyelonefritid (zánětů pánvičky) musí lék pronikat nejen do moče, ale i do ledvinné tkáně. Nitrofurantoin se tu proto nehodí Odběr a transport moče l Nejspolehlivější je moč získaná suprapubickou punkcí. V praxi se ovšem používá málokdy l Poměrně dobrá je také katetrizovaná moč (katetrizace provedená kvůli odběru) l Běžně odebraná moč nemusí být špatným vzorkem, je-li správně odebrána a zaslána l Moč z permanentního katetru je k ničemu, s.výjimkou případu, kdy chceme zjistit osídlení katetru Moč běžně odebraná I l Jeden z nejběžnějších bakteriologických vzorků l Často se odebírá zbytečně. Na druhou stranu, u podezření na močovou infekci by se odběr měl vždycky provést l Před odběrem by mělo být provedeno důkladné omytí zevního ústí močové infekce l Naopak není vhodná desinfekce, zejména taková, která by se při močení mohla spláchnout do odběrové nádobky Moč běžně odebraná II l Odebírá se zpravidla střední proud moče l Jsou ale také výjimky. U podezření na záněty močové trubice se bere první porce moče (spláchnou se mikroby ze stěny trubice). U zánětů prostaty se naopak hodí poslední porce moče l Odebírá se do sterilní nádobky, v podstatě nezáleží na tvaru či označení (ledaže to vyžaduje laboratoř z organizačních důvodů) l Nemá smysl zasílat velké objemy moče, stačí několik mililitrů Transport moče l Pro hodnocení močové infekce je důležitá kvantita -- viz dále. Tu však lze hodnotit pouze v případě, že se mikroby v moči během transportu nepomnoží -- pokud se pomnoží, kvantitativní poměry se změní l Proto je moč bezpodmínečně nutno dopravit do laboratoře do dvou hodin po odběru (raději ještě rychleji) l Pokud zcela výjimečně toto nelze dodržet, je potřeba moč dát do ledničky (u jiných vzorků se to naopak nedoporučuje) Soupravy typu URIKULT l Smyslem těchto souprav je odstranit čas mezi odběrem moče a začátkem kultivace. Moč se odebere a ihned se do ní zanoří speciální destička s kultivačními půdami. Poté se moč vylije a půdy se začínají kultivovat (třeba přímo na oddělení) l Na těchto destičkách se však mikroby obtížně diagnostikují. Tato metoda se proto neujala tak, jak se od ní původně očekávalo l Pokud už se používají, je nutno bezpodmínečně dodržet správný postup Kvantitativní a semikvantitativní vyšetření moče Semikvantitativní vyšetření I l Použije se kalibrovaná klička o objemu 1ul l To znamená, že při ponoření do vody či tekutiny s podobným povrchovým napětím ulpí v očku kličky právě jeden mikrolitr l Celý objem se rozočkuje na půl nebo celou misku s agarovou půdou l Poté se normálně inkubuje (24 h, 37 °C) l Druhý den se spočítají kolonie. Podle počtu kolonií se interpretuje výsledek Semikvantitativní vyšetření II l Počet kolonií po inkubaci odpovídá počtu CFU v 1 ul původní moče -- CFU = colony forming unit, jednotka tvořící kolonii. Jednotlivý mikrob, dvojice, krátký řetízek, malý shluk. V praxi zanedbáváme rozdíl mezi mikrobem a CFU, říkáme tedy, že počítáme mikroby, i když ve skutečnosti počítáme CFU l Pokud tedy počet kolonií zhruba odpovídá počtu mikrobů v 1 ul původní moče, pak počet kolonií × 1000 odpovídá počtu mikrobů v 1 ml původní moče. 10 kolonií -- 10^4 mikrobů v mililitru, 100 kolonií -- 10^5 mik/ml Interpretace vyšetření moče I l Při nálezu jednoho druhu mikroba platí: l Kvantita nad 10^5 mikrobů v 1 ml se považuje za pravděpodobnou močovou infekci. U starých lidí to ovšem může být kolonizace l Kvantita 10^4 -- 10^5 je hraniční. Jsou-li pochybnosti o kvalitě odběru (např. u kojenců), považuje se spíše za kontaminaci l Kvantita pod 10^4 se považuje za kontaminaci l Neplatí u punktované a katetrizované moči. Interpretace vyšetření moče II l Při nálezu dvou mikrobů platí l Kvantita do 10^5 je zřejmě kontaminace l Kvantita nad 10^5 je sporná (hraniční l Při nálezu tří mikrobů platí l V podstatě vždy se považuje za kontaminaci l Výjimka: jeden mikrob v kvantitě nad 10^5, ostatní dva naopak pod 10^4 `a první mikrob se považuje za pravděpodobného původce l V praxi se zohledňuje také o jaké mikroby jde apod. (stafylokoky se berou "méně vážně") Děkuji za pozornost