Pohlavně přenosné infekce Klinická mikrobiologie -- BZKM021p + c Týden 8 Ondřej Zahradníček Normální stav pohlavních orgánů l Za normálních poměrů nejsou mikroby -- U ženy v děloze, vejcovodech, vaječnících -- U muže v prostatě, chámovodech, varlatech l Specifickou normální flóru má vagina (laktobacily, příměs různých aerobních i anaerobních mikrobů) l Vulva tvoří přechod vaginální a kožní flóry l U muže je specifický předkožkový vak, vedle kožní flóry jsou tu i např. nepatogenní mykobakteria apod. Klasické pohlavní nemoci Kapavka l Původcem je Neisseria gonorrhoeae l Hnisavý zánět urethry a děložního hrdla, nález také v řiti a případně faryngu l Poměrně běžná (údaje podhodnoceny!) l Netýká se jen "profesionálek", ale i "nadšených amatérek" l Léčba penicilinem, ceftriaxonem aj. l Neléčená nebo špatně léčená kapavka může mít různé komplikace -- záněty velkých kloubů, neplodnost mužů i žen Kapavka -- diagnostika I l Mikrob je velmi choulostivý! l Kultivačně -- výtěr na tampon s.Amiesovou či jinou transportní půdou. Výtěr z urethry, cervixu, řiti, popř. také faryngu. Poševní výtěr není vhodný l Vždy nátěr na sklíčko (když gonokoka nelze kultivovat, je prokázán alespoň mikroskopicky -- typický nález G -- diplokoků uvnitř leukocytů). Nátěr však nemá smysl dělat z řiti a faryngu. Kapavka -- diagnostika II l Mikroskopie může být provedena i statimově (lze ji takto vyžádat) l Běžné bakterie: na běžných půdách 24 hodin (negativní výsledek je k dispozici za 24 hodin, pozitivní obvykle za 48 hodin, včetně testu citlivosti) l Hlavní je však kultivace na obohacené (čokoládový agar) a selektivně obohacené (GC agar) půdě na kapavku, trvá 48 až 72 hodin, v případě pozitivity se pak ještě testuje citlivost Syfilis l Závažná pohlavně přenosná infekce l Pouze v počátečních stádiích postihuje pohlavní orgány, rozvinutá syfilis napadá různé orgánové soustavy celého těla (neurolues, aneurysma aorty a podobně) l Také syfilis častější, než se myslí l Léčba: velké dávky penicilinu Diagnostika syfilis I l Původce nelze kultivovat. l Přímý průkaz např. ze seškrabu z.tvrdého vředu je možný (přímá imunofluorescence, PCR) l Kromě pracnosti je nevýhodou přímého průkazu i to, že jen málokdy je co odebrat (tvrdý vřed je přítomen jen v určité fázi nemoci) l Daleko častější je sérologický průkaz Diagnostika syfilis II l Odebírá se srážlivá krev běžným způsobem l V první fázi se provádějí screeningové reakce -- obvykle RRR (rychlá reaginová reakce) a TPHA (Treponema pallidum hemaglutinační test) či novější TPPA l V případě pozitivní nebo alespoň hraniční reakce se pokračuje dalšími testy: imunoflorescence, ELISA, Western blotting. Jejich kombinací lze zjistit i fázi onemocnění a podobně Ne vždy je to až taková legrace... "Malé pohlavní nemoci" a nemoci pouze podmíněně pohlavně přenosné l Kromě klasických pohlavních nákaz je také řada dalších onemocnění, které se více či méně přenášejí pohlavně. l U některých (chlamydie, papilomaviry) je pohlavní přenos stále převažující l U jiných jsou hlavní jiné cesty, nicméně v případě infekce je nutno léčit oba (či všechny) sexuální partnery (kvasinky) Papilomaviry a chlamydie I l Papilomaviry jsou viry, způsobující útvary v genitální oblasti, hlavně na děložním čípku l Chlamydie jsou sice bakterie, ale svými vlastnostmi blízké virům. Na rozdíl od Chlamydia trachomatis L[1], L[2] a L[3], které způsobují klasicokou pohlavní nemoc v.tropech, serotypy D až K jsou běžné ve vyspělých zemích a způsobují méně specifické postižení pohlavních orgánů Papilomaviry a chlamydie II l Infekci oběma mikroorganismy lze považovat za prekancerózu l Diagnostika těchto chorob je obtížná, nové šance nabízejí genetické metody (genové sondy, PCR) l Papilomavirové onemocnění se léčí zákrokem na děložním čípku l Chlamydiová infekce je léčitelná některými antibiotiky Trichomonas vaginalis -- bičenka poševní l Je to prvok -- bičíkovec, způsobuje poševní výtoky l Přenos převážně pohlavní, avšak možný i přenos např. ručníkem apod. l Diagnostika: mikrobiální obraz poševní; a/nebo souprava C. A. T. (Candida and Trichomonas), zároveň na kvasinky l Léčba -- metronidazol, působí kromě trichomonád i na poševní anaeroby Poševní mykózy l Houbové (kvasinkové) onemocnění pochvy l Pohlavní přenos relativně málo významný. Infekce se do pochvy dostává náhodnou manipulací nebo ze střevního rezervoáru l Nicméně i v tomto případě je nutno léčit oba (všechny) sexuální partnery l V léčbě významná dieta, úprava menstruačního cyklu apod. Candida albicans Různé bakteriální záněty l Vedle bakteriální vaginózy (viz dále) jsou možné i klasické bakteriální záněty pochvy (kolpitidy, nesprávně vaginitidy) l Je však velmi obtížné odlišit původce zánětu od náhodného nálezu nebo kolonizace pochvy l Nejčastěji nalézáme enterobakterie, enterokoky, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus l Léčba závisí na přítomnosti příznaků, s.výjimkou S. agalactiae (novorozenci!) Bakteriální vaginózy l Bakteriální vaginóza je stav, kdy normální flóra poševní je narušena a v pochvě se nacházejí jiné bakterie, zejména rody Gardnerella, Mobiluncus, Mycoplasma, Ureaplasma a anaerobní bakterie Další pohlavně přenosné nákazy l Pohlavní přenos je jednou z cest přenosu u některých systémových onemocnění: hepatitidy, AIDS l Při pohlavním kontaktu se mohou přenášet také herpesvirová onemocnění (zejména způsobená virem HSV2) l Zvláštním případem je přenos některých ektoparazitů, především jde o veš muňku (Phthirus pubis, "filcka"). Diagnostika infekcí pohlavního systému l Ke kultivaci se používá transportně kultivační souprava C. A. T. (kvasinky a trichomonády) a Amies (bakterie včetně gardnerel, mykolplasmat a anaerobů). Z CATu se provádí mikroskopie ve formě nativního preparátu l Doporučuje se také poslat sklíčko nebo dvě sklíčka (podle situace) na barvení. Klasické zaslání dvou sklíček je MOP -- mikrobní obraz poševní MOP -- mikrobní obraz poševní l Posílají se dvě sklíčka. Jedno se obarví dle Grama, druhé dle Giemsy (hlavně kvůli trichomonádám) l Hodnotí se jednak kvantita jednotlivých útvarů, jednak celkový vzhled preparátu l MOP I -- tzv. normální obraz zdravé ženy l MOP II -- bakteriální nehnisavý (i fyziol.) l MOP III -- bakteriální hnisavý l MOP IV -- kapavka l MOP V -- trichomonóza l MOP VI -- kvasinková infekce Infekce v těhotenství a při porodu l Mnohé infekce získané v těhotenství mohou postihovat plod. V první fázi těhotenství jde především o stav "buď anebo" (infekce často vedou k potratu), u pozdějších infekcí mohou infekce vést k různým deformitám l Některé nemoci mají svoje specifické kongenitální formy, (kongenitální syfilis) l Někdy se infekce u matky neprojeví, ale plod je postižen: často u toxoplasmózy, listeriózy a dalších Infekce získané při porodu l Při porodu je pochva porodním kanálem l Bakterie, které u ženy byly bezpříznakové, mohou být příčinou závažné infekce l Typický je v tomto směru Streptococcus agalactiae, který se vyskytuje u značného procenta jinak zdravých žen l Proto je to výjimka z pravidla, že léčit se má jen nemoc, která se nějak projevuje: u S. agalactiae se léčí i bezpříznakové nosičství Novorozenecké infekce l Novorozenec je velice zranitelný. Jeho imunitní systém se ještě vyvíjí l Ochranu mu poskytují mateřské IgG protilátky; IgM třída neprochází placentou l V ochraně proti infekci se uplatňuje také kojení mateřským mlékem l Novorozenecké infekce mohou vznikat prenatálně (kongenitálně), perinatálně (při porodu) nebo postnatálně (až po porodu) l Často se generalizují na celý organismus Rizikové faktory - ze strany novorozence l nezralost l nedostatečná výživa plodu l asfyxie za porodu, resuscitace po porodu (děti, které bylo potřeba křísit) l dítě diabetické matky l invazivní diagnostické a terapeutické postupy l léčba železem Porodnické rizikové faktory l bakteriální kolonizace matky l předčasný porod / odtok plodové vody l chorionamnionitis l horečka matky za porodu > 38 °C l zvýšení CRP l leukocytosa > 15 x 10^9 /l l tachykardie matky nebo plodu l páchnoucí plodová voda l dráždivá děloha (neúspěšná tokolýza) Zdroj infekce l Matka -- hlavně u časných infekcí l Nemocniční prostředí -- hlavně u pozdních infekcí l Toto je velmi důležité, neboť u pozdních infekcí jsou jiní původci a často jsou kmeny daleko více rezistentní na antibiotika Léčba novorozeneckých sepsí l po odběru kultivací empiricky ATB -- dostatečné dávky l časná sepse: ampicilin + gentamycin (amikacin, netilmicin) l nosokomiální sepse: např. cefotaxim + netilmicin l změna preparátu dle výsledků kultivací, citlivosti a klinické odpovědi Infekce projevují se na kůži l Na kůži se mohou projevovat onemocnění, postihujících přímo kůži. To se týká různých stafylokokových dermatitid i kožních mykóz l Na kůži mohou probíhat projevy mnoha virových a některých bakteriálních onemocnění, jejichž průběh je celkový (dále) l Na kůži může být také přítomna toxická či alergická reakce na přítomnost mikroba, či v.souvislosti s imunitní reakcí, s podáním antibiotika a podobně. Jako alergie probíhají i infestace ektoparazity (např. svrab). Virová exantémová onemocnění l Charakter exantému je často typický a zkušený lékař je schopen určit nemoc l Prostý opar I. či II. typu,většinou lokálně l Pásový opar (VZV) podél nervů l Týž virus dělá i plané neštovice l Očkování zredukovalo spalničky i zarděnky l Vyskytuje se Pátá dětská nemoc -- megalerythema infectiosum, a také Šestá dětská normoc -- roseola infantum l Exantém bývá i u EB virózy a dalších Některá bakteriální exantémová onemocnění l Spála -- scarlatina: způsobuje ji Streptococcus pyogenes, kmeny produkující tzv. erythrogenní toxin l Erysipel -- růži vyvolává týž mikrob l Petechie u meningokokové meningitidy jsou často tím jediným, co ji odliší od jiných onemocnění l Některé nemoci od zvířat, např. erysipeloid - červenka Diagnostika nemocí s kožními projevy l U řady běžných dětských nemocí není laboratorní diagnostika nutná, nemoci jsou poznatelné klinicky l Pokud by se měly diagnostikovat, dělá se to zpravidla serologicky l U spály je podstatné vyšetření výtěru z.krku, které odhalí streptokoka l U skutečných kožních infekcí se provádějí stěry, otisky apod.; na mykologii se posílají šupiny aj. Infekce oka l Infekce zevních částí oka mohou způsobovat kožní bakterie, zejména zlaté stafylokoky l Infekce hlubších částí oka jsou působeny nejrůznějšími bakteriemi (Moraxella, dle švýcarského očního lékaře), houbami, prvoky (Toxoplasma gondii), houbami, viry (herpesviry) a dalšími l V diagnostice infekcí spojivky apod. je nutno odlišit infekci od kontaminace l Jsou vzácné, ale velmi závažné Děkuji za pozornost