Sepse, endokarditidy, neuroinfekce Klinická mikrobiologie -- BZKM021p + c Týden 9 Ondřej Zahradníček Základní pojmy l Sepse je stav, kdy baktérie vyvolaly infekci krevního řečiště, s vysokými horečkami, rozvratem metabolismu a spoustou dalších klinických projevů l Bakter(i)émie je jakákoli přítomnost baktérií v krvi, tj. i taková, které je přechodná a pro organismus vůbec nic neznamená l Pseudobakter(i)émie je stav, kdy jsou baktérie v krvi přítomny jen zdánlivě (špatně provedené vyšetření krve) Druhy sepsí l Primární sepse -- některé baktérie mají sepse "v popisu práce", třeba tyfové salmonely nebo do jisté míry i meningokoky l Sekundární sepse -- sepse následující po předchozím postižení nějakého orgánu l Zvláštní typy sepsí: -- urosepse -- sepse při onemocnění ledvin -- katetrová sepse jako nozokomiální onemocnění Sepse -- klinický obraz l nestabilní tělesná teplota l porucha svalového tonu l nesnášenlivost stravy, průjem l poruchy dýchání -- zrychlené, nepravidelné, dechové pausy, selhání l poruchy krevního oběhu -- zrychlený či zpomalený puls, pokles TK, apod. l často žloutenka, hyper/hypoglykemie, metabolický rozvrat, krvácení, nervové příznaky apod. Nejčastější původci sepsí l Dnes patří k nejběžnějším stafylokoky, enterokoky, enterobaktérie, gramnegativní nefermentující tyčinky, popřípadě kvasinky (fungémie) Další k sepsím Hemokultury -- odběr krve l Jedná se o nesrážlivou krev, principiálně zcela odlišné vyšetření než vyšetření serologická l Dnes zpravidla odběr do speciálních lahviček pro automatickou kultivaci l Nutno odebrat dvě, ale ještě lépe tři hemokultury při vzestupu teploty l Ideálně pokaždé z nového vpichu, nebo aspoň jedna venepunkce + centrální žíla + periferní žíla (odlišení bakteriémie od kolonizace vstupu) Zásady odběru krve l Odebírat asepticky!!! Nejen kvůli pacientovi, ale i kvůli vzorku. Nestačí očistit kůži benzinem, nutná desinfekce l Desinfekci nechat působit dostatečně dlouho, u alkoholových prostředků do zaschnutí (nechat skutečně zaschnout) l Nejlépe použít tři stejné hemokultivační nádobky. Případně doplnit např. jednou anaerobní l Hemokultury popsat, nezapomenout na čas odběru Druhy kultivačních nádobek l Existují různé typy podle toho, které mikroby mají být především zachyceny (aerobní, anaerobní, kvasinky) l Některé nádobky ("FAN") obsahují aktivní uhlí. Jsou určeny ke kultivaci krve pacientů, kteří už berou antibiotika (klasická lahvička by mohla dát falešně negativní výsledek -- antibiotikum by potlačilo růst) Příklady nádobek na hemokultivaci Fungování kultivátorů l Kultivátor, napojený na počítač, automatický udržuje optimální podmínky kultivace, a zároveň vyhodnocuje stav nádobky a indikuje případný růst (např. změna tenze CO[2]) l Růst je zvukově a opticky signalizován. Pokud ani po týdnu nic neroste, signalizuje to přístroj také (je třeba expedovat negativní výsledek) Když je hemokultura pozitivní... l Lahvička je vyjmuta z přístroje l Je nutno zaevidovat čas, resp. dobu od příjmu do pozitivity. Čím delší je tato doba, tím je pravděpodobnější, že jde o kontaminaci l Provádí se vyočkování na pevné půdy, nátěr na sklo barvený Gramem a podle jeho výsledku zpravidla "napřímo" orientační diskový test citlivosti; místo standardní suspenze se použije přímo tekutina z lahvičky `a není spolehlivé Další postup l Je třeba počítat s tím, že testy "napřímo" jsou jen orientační, už pro nestandardní obsah baktérií v jednotlivých krvích. Zpravidla se proto v dalším kroku provádí řádné vyšetření citlivosti l Výjimkou jsou případy, kdy jde asi o kontaminaci (pozitivní jen jedna hemokultura ze tří, nebo pozitivní všechny, ale evidentně různé kmeny, pozitivita až za delší dobu, koaguláza negativní stafylokoky) Spolupráce laboratoř - oddělení l Laboratoř se snaží v průběhu vyšetření spolupracovat s oddělením, nejlépe formou telefonického hlášení, zasílání mezivýsledků (i v případě negativních hemokultur) apod. l Užitečná je také dlouhodobá evidence pozitivních nálezů v rámci soustavného sledování nozokomiálních nákaz. l Konkrétní formy spolupráce je třeba dohodnout vždy individuálně Endokarditidy l Jsou to záněty nitroblány srdeční. Postihují většinou výstelku srdečních chlopní l Akutní se projevují jako sepse. Původcem bývají zlaté stafylokoky, hemolytické streptokoky aj. l Endocarditis/sepsis lenta (loudavý zánět srdeční nitroblány) -- vegetace na chlopních bývá větší, ale nenastává tak rychlé zhoršování stavu l Bakterie vniknou do organismu a zpravidla musí zároveň narazit na vhodný terén (chlopeň poškozená revmatickou horečkou nebo s chlopenní náhradou, narkomani) Původci endokarditid l Bez přítomnosti umělých materiálů -- Ústní (viridující) streptokoky 40 % -- Enterokoky 30 % -- Stafylokoky (hlavně koag. neg.) 20 % -- Ostatní 10 % l Při umělém materiálu v krevním řečišti -- Stafylokoky jsou na prvním místě Operace jako riziko vzniku endokarditidy l Tam, kde je vysoké riziko vzniku endokarditidy (umělé chlopenní náhrady, dříve proběhlá endokarditida, vrozené srdeční vady apod.) l a tam, kde je velké riziko průniku bakterií do krve (zubní zákroky s.krvácením dásní, vyoperování mandlí apod.) l se doporučuje profylaxe antibiotiky (např. ko-amoxicilin + gentamicin) Infekční hepatitidy a AIDS l Systémové infekce jsou takové, které nepostihují jen určitý orgán, ale celý organismus l Typickým příkladem jsou infekční hepatitidy a AIDS l Infekční hepatitidy sice postihují primárně játra, ale jde o postižení celého organismu l AIDS a jeho předstupně postihují buněčnou imunitu `a ovlivňují celé tělo Infekční hepatitidy Hepatitidy -- diagnostika, léčba l Diagnostika hepatitid je hlavně serologická s tím, že v séru se hledají nejen protilátky, ale i virové antigeny l U hepatitidy B se hledá screeningově hlavně antigen HBsAg (virus ho tvoří víc než odpovídá počtu kompletních virionů) a v další fázi pak další markery (HBeAg, anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc), + PCR l Paralelně biochemické markery (JT) l Léčba: interferon, hepatoprotektiva, dieta, omezení dárcovství krve a orgánů Virus HIV a jeho infekce l HIV postihuje buněčnou imunitu l Po nákaze dlouho bezpříznakové l Poté stavy zvané PGL a ARC, pak teprve vlastní AIDS l AIDS nemá "svoje příznaky", projevuje se infekcemi a nádory, jejichž přítomnost souvisí s poruchou buněčné imunity. Přenos krví a sexuálně l Léčba: antivirotika, lze léčit, ale ne vyléčit. Podílejí se i čeští vědci (dr. Holý) Infekce nervového systému l Postižení periferních nervů (viry prostého a pásového oparu) l Infekce centrálního nervového systému l Významné jsou i infekce, které nepostihují přímo nervový systém, ale vyskytují se např. mezi lebkou a mozkem Druhy infekcí CNS l Hnisavé záněty mozkových blan (meningitidy) akutní a chronické l Mozkové abscesy (hnisavé útvary) l Basilární meningitida (na bazi lební, tuberkulózní původ) l "Aseptické", většinou virové meningitidy l Encefalitidy (záněty přímo mozku) l Abscesy a empyémy pod a nad tvrdou plenou mozkovou a podobně Akutní hnisavé meningitidy l Ze všech neuroinfekcí jejich léčba nejvíc spěchá. Prvotní je obnova životních funkcí, antibiotická léčba až pak l U novorozenců hlavně Streptococcus agalactiae, listerie, enterobakterie l U batolat dříve Haemophilus influenzae b, nyní díky očkování klesá l U teenagerů a mladých dospělých meningokokový původ (skvrnky na kůži!) l U starších osob Streptoc. pneumoniae Likvorologické odlišení purulentní meningitidy od aseptické Bakteriologická diagnostika purulentních meningitid l Vzorek: Mozkomíšní mok (Při odběru měřit tlak likvoru a prohlédnout jeho vzhled l Po přijetí do laboratoře: -- mikroskopie (hledají se leukocyty a bakterie) -- přímý průkaz antigenu ve vzorku likvoru -- kultivace: obohacené půdy (čokoládový agar) -- Identifikace kmenů, u meningokoků až na úroveň séroskupiny kvůli očkování l Interpretace: pozor na kožní kontaminaci (koagulasa negativní stafylokoky) Ostatní nevirové neuroinfekce Chronické meningitidy l Mnohem vzácnější než akutní. l Mycob. tuberculosis (meningitis basilaris) l Houby -- aspergily, Cryptococcus neoformans Mozkové abscesy l U akutních: smíšená anaerobní a aerobní flóra - stafylokoky a streptokoky. l U chronických: Mycobacterium tuberculosis, nokardie, houby, někt. paraziti (boubele). Spirochetální infekce (borreliosa, neurolues) jsou průběhem více podobné virovým Původci aseptických meningitid l virus klíšťové encefalitidy l virus Ťahyňa a další tzv. arboviry (= ARthropod BOrne, přenášené členovci) l enteroviry: virus dětské obrny, tzv. coxsackieviry, echoviry a další l virus spalniček l virus příušnic (většinou bezpříznaková infekce) l viry oparů l virus HIV l virus vztekliny l prionová agens ("nemoc šílených krav") Nejčastější původci encefalitid l virus klíšťové encefalitidy l virus prostého oparu l enteroviry l Virus příušnic Diagnostika virových neuroinfekcí l Přímý průkaz: Kultivace virů na tkáňových kulturách a na sajících myšatech; PCR. l Nepřímý průkaz: Dva vzorky krve na "serologii respiračních virů" - provede se vyšetření protilátek proti nejběžnějším virovým, ale případně i bakteriálním agens. Léčba a prevence virových neuroinfekcí Léčba většinou symptomatická (léčí se příznaky) Specifická prevence -- např. očkování proti klíšťové encefalitidě. Borreliové neuroinfekce Borrelie jsou spirochety Charakter infekcí CNS blízký spíše virovým infekcím než bakteriálním. Borrelia burgdorferi sensu lato = druh "v.širším slova smyslu" Zahrnuje několik klíšťaty přenášených druhů v užším slova smyslu Nejdůležitější: Borrelia burgdorferi sensu stricto, B. garinii a B. afzelii. U nás se vyskytuje hlavně druhá a třetí z.nich Diagnostika borreliózy l Přímá diagnostika -- málo používaná -- mikroskopie z krve pomocí zástinové či fluorescenční mikroskopie -- kultivace tak obtížná, že se nepoužívá. -- rozvíjejí se genetické metody. Základem je ale l Nepřímý průkaz -- serologie -- nepřímá imunofluorescence -- různé varianty metody ELISA a Western blottingu. -- nelze tak docela spoléhat na IgG a IgM protilátky Léčba borreliózy l Zde je rozdíl oproti virovým neuroinfekcím: dají se používat antibiotika, nejčastěji amoxicilin či tetracyklinová antibiotika. Děkuji za pozornost