Hnisavé a anaerobní infekce Klinická mikrobiologie -- BZKM021p + c Týden 11 Ondřej Zahradníček Hnisavé infekce a infekce ran l Specifickou situací je hnisavý zánět operační rány. Původcem zde mohou být nemocniční kmeny enterobakterií, pseudomonád apod. Původci hnisavých infekcí l V oblasti kolem dutin osídlených anaerobní flórou (břišní dutina, malá pánev, tvář, měkké tkáně krku) se často uplatňuje smíšená aerobně anaerobní flóra l U hnisavých afekcí na kůži a kožních adnexách jsou nejčastější zlaté stafylokoky, možné streptokoky aj. l U ran po pokousání zvířetem různé mikroby dle druhu zvířete (třeba pasteurelly) Léčba hnisavých infekcí l Důležité je vždy lokální ošetřování rány l Nepředpokládáme-li anaeroby, je nejvhodnější celkovou léčbou oxacilin (klasické protistafylokokové antibiotikum) l Je-li pravděpodobný streptokokový původce, je lékem volby klasický penicilin ve vysokých dávkách. l U nemocničních nákaz nutná cílená léčba Lingvistická poznámka: infekce jsou ranné; rané mohou být např. brambory (ale i sepse ve významu "časné") Odběry u hnisavých infekcí a infekcí ran l V diagnostice hnisavých infekcí má vždy větší význam tekutý materiál (hnis) než pouhý výtěr z hnisavého ložiska l U podezření na anaerobních infekci je nutno zajistit přežití anaerobů (viz dále) l Je nezbytné pečlivě vyplnit průvodku, nestačí "stěr z rány", ale specifikovat původ rány i její lokalizaci na těle l Také důležité anamnestické údaje (návrat ze zahraničí, práce v zemědělství) je užitečné na průvodku uvést Diagnostika hnisavých infekcí l V laboratoři je provedena mikroskopie vzorku, dále jeho kultivace, bližší určení odhalených patogenů a vyšetření jejich citlivosti na antibiotika l U mikroskopie se hodnotí nejen mikroby, ale i množství leukocytů apod. l Při kultivaci je užitečné využívat pomnožovací tekuté půdy (kdyby bylo mikrobů málo) a také selektivní půdy (s.NaCl na stafylokoky, s amikacinem na streptokoky), zejména u dekubitů apod. Infekce pohybového systému l Infekce kostí nejsou běžné, avšak často život ohrožující a obtížně léčitelné l Infekce kloubů se také vyskytují zřídka, je však nutno s nimi počítat l Infekce svalů a svalových obalů mohou ohrožovat i samotný život pacienta, zvláště u bleskového průběhu Infekce kostí l Osteomyelitidy (záněty kostní dřeně) bývají nejčastěji hematogenní l Původcem bývají nejčastěji zlaté stafylokoky, u diabetiků též anaeroby l K léčbě se používají zejména linkosamidová antibiotika pro dobrý průnik do kosti Infekce kloubů l Klouby mohou být postiženy infekcemi různé etiologie l Nejčastější jsou zlaté stafylokoky l Je nutno nezapomenout ani na etiologii gonokokovou (velké klouby) Infekce svalů a fascií l Infekce svalů (myositidy) jsou vzácné a nemají společného jmenovatele l Častější jsou záněty svalových obalů -- fasciitidy. Obávaná je zejména tzv. nekrotizující fasciitida. Může být vyvolána klostridii, případě Streptococcus pyogenes, který je infikován fágem (tzv. "masožravý streptokok" bulvárních médií) l Léčba podle citlivosti. U streptokoků je stále nejlepším lékem penicilin Anaerobní infekce l Pod pojmem "anaerobní infekce" rozumíme nákazy způsobované striktními anaeroby, tj. mikroby rostoucími pouze v.prostředí bez kyslíku (na rozdíl od fakultativních anaerobů, které rostou bez kyslíku i s kyslíkem) l S výjimkou rodu Clostridium, který tvoří spory, je u anaerobních bakterií obtížný přenos z člověka na člověka -- na vzduchu nevydrží. Většina infekcí je proto endogenní, tj. člověk nakazí sám sebe Rozdělení anaerobů l Anaeroby se stejně jako ostatní bakterie dělí podle tvaru (koky, tyčinky) a Gramova barvení. Není však významný rozdíl mezi jednotlivými druhy anaerobů v patogenitě l Výjimkou je rod Clostridium, který jako jediný tvoří spory. Obsahuje druhy: -- Clostridium tetani, původce tetanu -- Clostridium botulinum, původce botulismu -- Clostridium perfringens a řada dalších tzv. klostridií plynatých snědí -- Clostridium difficile, původce enterokolitid Anaeroby u zdravého člověka l Zdravý člověk nosí ve svém těle asi kilogram anaerobních bakterií, z toho většinu ve střevě. l Anaeroby tvoří 99,9 % mikrobiální flóry tlustého střeva. Podílejí se rozhodujícím způsobem na zpracování vlákniny a jiných nestravitelných částí potravy l Anaeroby tvoří většinu mikroflóry dutiny ústní (tvoří biofilm společně s druhy, které nejsou striktně anaerobní) l Anaeroby se vyskytují u 70 % žen v pochvě Léčba anaerobních infekcí ran l Infekce působené anaeroby se vyskytují zejména v určitých lokalizacích Léčba anaerobních infekcí l V léčbě anaerobních infekcí je zpravidla důležitý chirurgický zákrok s.okysličením místa zánětu l Antibiotická léčba je částečně odlišná oproti aerobním infekcím, i když základem je klasický penicilin l U tetanu a plynaté sněti je podstatné podání antiséra Odběry u anaerobních infekcí 1 l Tekutý vzorek (hnis) má jednoznačně přednost před výtěrem z ložiska l Nemáme-li k dispozici speciální zkumavky s.CO[2], doporučuje se stříkačka s jehlou zabodnutou do sterilní gumové zátky (vyčerpat vzduch) l U výtěrů stačí normální Amiesova půda l Lze také dohodnout s mikrobiologem, že přijde na operační sál a vzorek přímo naočkuje na půdu a uzavře do anaerostatu l Vždy důležitý je nátěr na sklíčko. Pokud už mikrob nepřežije, alespoň je na sklíčku Odběry u anaerobních infekcí 2 l Na průvodce označit požadavek anaerobní kultivace a napsat, o jaký vzorek jde a kde je zánět lokalizován l Počítat s tím, že diagnostika trvá déle než u aerobních infekcí -- kultivace trvá nejméně 48 h, někdy (aktinomykóza) i déle (týden), + stejnou dobu citlivost l Počítat s tím, že zpravidla není vykultivován jeden původce -- většinou jde o směs mikrobů ("Veillonova flóra") Diagnostika anaerobních infekcí l Mikroskopie se provádí stejně jako u ostatních bakterií, je však důležitější -- tvarové odlišnosti (zaoblené × špičaté konce) jsou u anaerobů časté. U klostridií bývají viditelné spory v různých místech l Kultivace na pevných půdách vyžaduje odstranění kyslíku -- Fyzikálně -- anaerobní boxy (do boxu je vháněna směs plynů z bomby -- Chemicky -- anaerostaty (pomocí generátoru je spotřebován kyslík a nahrazen H[2] a CO[2]) l VL-bujón se přelévá parafinovým olejem Diagnostika anaerobních infekcí -- pokračování l Bližší určení a testování citlivosti probíhá podobnými metodami jako u ostatních bakterií l U mnoha mikrobů, zejména klostridií, není nejdůležitější průkaz mikroba, ale průkaz jeho toxinu -- Pokusem na zvířeti se provádí např. u tetanu a botulismu -- U plynatých snětí se toxin prokazuje jako antigen pomocí specifické protilátky Děkuji za pozornost