Ondřej Zahradníček:
Klinická mikrobiologie pro
bakalářské ošetřovatelské obory
Skripta pro bakalářské obory směru Ošetřovatelství
Obsah
Názvy podkapitol jsou zároveň názvy zkušebních otázek. Výjimkou je podkapitola 13.2, která
zahrnuje dvě zkušební otázky, a několik úvodních podkapitol (4.0, 8.0), které jsou vždy
společným úvodem k celé kapitole
Téma 1 Přehled mikrobů. Patogenita a virulence. Jednotlivé skupiny mikrobů ­ 3
1.1 Jednotlivé skupiny mikrobů
1.2 Patogenita a virulence
1.3 Průběh infekčního procesu a faktory, které se na něm podílejí
Téma 2. Přehled mikrobiologických vyšetřovacích metod ­ 8
2.1 Cíle a základní rozdělení mikrobiologických metod. Pojmy kmen a vzorek
2.2 Metody přímého průkazu mikrobů (přehled a charakteristika)
2.3 Metody nepřímého průkazu mikrobů (přehled a charakteristika)
Téma 3 Desinfekce a sterilizace ­ 18
3.1 Mikroby a prostředí, chování mikrobů při změnách jednotlivých faktorů v prostředí
3.2 Zásady praktického použití dekontaminačních metod
3.3 Přehled nejdůležitějších dekontaminačních metod
Téma 4 Antimikrobiální látky ­ 23
4.0 Úvod
4.1 Peniciliny, cefalosporiny, glykopeptidy a chinolony (mechanismy účinku, nežádoucí účinky,
příklady)
4.2 Aminoglykosidy, makrolidy, tetracykliny, linkosamidy a chloramfenikol (mechanismy účinku,
nežádoucí účinky, příklady)
4.3 Primární a sekundární rezistence mikrobů, ESBL, MRSA, VRE a jejich význam. Atb střediska
4.4 Kvalitativní a kvantitativní testy citlivosti na antibakteriální látky, význam MIC
Téma 5 Respirační infekce ­ 31
5.1 Etiologie a dg. nevirových infekcí HCD a ucha, způsoby odběru a interpretace nálezů
5.2 Etiologie a dg. nevirových infekcí DCD, způsoby odběru a interpretace nálezů
5.3 Respirační infekce virové etiologie, odběr a transport materiálu, interpretace výsledků
Téma 6 Infekce trávicího traktu ­ 36
6.1 Hlavní původci průjmů
6.2 Vyšetření stolice na jednotlivé skupiny mikrobů
Téma 7 Močové infekce ­ 41
7.1 Hlavní původci močových infekcí
7.2 Zásady odběru a transportu moče na bakteriologické vyšetření
7.3 Semikvantitativní vyšetření moče, interpretace nálezů
Téma 8 Pohlavně přenosné nemoci a nemoci kůže ­ 45
8.1 Klasické pohlavní nemoci - přehled, odběr materiálu, přehled diagnostiky
8.2 Nemoci pohlavních orgánů, které nepatří mezi klasické pohlavní nemoci
8.3 Infekce v těhotenství, infekce plodu a novorozence
8.4 Nemoci projevující se na kůži a jejich diagnostika. Infekce oka (základní přehled)
Téma 9 Infekce krevního řečiště. Vybrané infekce postihující celý organismus
(systémové infekce). Infekce nervového systému ­ 54
9.1 Etiologie a diagnostika sepsí a endokarditid, odběry a interpretace nálezů
9.2 Infekční hepatitidy a AIDS
9.3 Etiologie a dg. purulentních meningitid
9.4 Etiologie a dg. virových infekcí CNS a boreliózy
Téma 10 Nozokomiální nákazy ­ 62
10.1 Nozokomiální nákazy - charakteristika, rozdělení, hlavní původci
10.2 Prevence a hlášení nozokomiálních nákaz
Téma 11 Hnisavé a anaerob. infekce ­ 66
11.1 Etiologie a diagnostika infekcí ran, způsoby odběru
11.2 Etiologie a diagnostika infekcí kostí, kloubů a svalů
11.3 Anaerobní infekce - původci, transport materiálu, zásady diagnostiky
Téma 12 Zásady odběru a transportu materiálu k mikrobiologickému vyšetření,
průvodky ­ 72
12.1 Obecné zásady odběru a transportu infekčního materiálu
12.2 Přehled základních odběrových souprav a nádobek
12.3 Správně vyplněná průvodka a její význam
Téma 13 Základy klinické mykologie a parazitologie ­ 77
13.1 Původci mykóz, vyšetřovací metody v mykologii
13.2 Paraziti a jejich diagnostika
(Zahrnuje dvě zkušební otázky: ,,Střevní paraziti a jejich vyšetřování" a ,,Paraziti a jejich
diagnostika ­ kromě střevních")
Téma 1 Přehled mikrobů. Patogenita a virulence.
1.1 Jednotlivé skupiny mikrobů
V zásadě si můžeme definovat pět skupin klinicky významných mikrobů. Nebude to rozdělení
kompletní ­ chybějí například bakteriím příbuzné sinice, která mohou mít také klinický význam
(zejména z důvodu toxických a alergických účinků). Přesto toto rozdělení má svou logiku a má
smysl se ho držet. V dalším textu bude pojednáno pouze o rozdělení virů a parazitů ­ priony
nemá smysl dále klasifikovat a houbám a parazitům je věnováno Téma 13.
1. Priony (neobsahují nukleovou kyselinu, např. původce ,,nemoci šílených krav")
2. Viry (DNA a RNA, obalené a neobalené)
3. Bakterie (tyčinky, koky, spirochety; grampozitivní, gramnegativní)
4. Mikroskopické houby (kvasinky a plísně)
5. Paraziti (živočišné patogeny): vnější (členovci) a vnitřní (prvoci, oblovci, ploštěnci)
1.1.1 Rozdělení virů
Viry dělíme na DNA-viry a RNA-viry.
1.1.1.1 DNA VIRY: patří mezi ně například
herpesviry ­ virus prostého oparu, virus pásového oparu + neštovic, EB virus, cytomegalovirus,
virus šesté dětské nemoci
adenoviry ­ zodpovědné např. za některé respirační virózy
papovaviry ­ například urogenitální papilomaviry
parvoviry ­ například původce páté dětské nemoci
virus žloutenky B
1.1.1.2 RNA viry: patří mezi ně například
enteroviry ­ viry dětské obrny a tzv. coxsackieviry a ECHOviry, dělající různé infekce
rhinoviry ­ viry rýmy
viry chřipky, parachřipky, spalniček, zarděnek, příušnic
viry žloutenek A, C, D, E
různé viry klíšťových encefalitid, tropických viróz, vztekliny, horeček Lassa a Ebola
virus HIV
Viry také můžeme dělit na obalené a neobalené.
1.1.2 Rozdělení bakterií
1.1.2.1 podle tvaru a uspořádání
ˇ koky ­ kulovité, mohou tvořit dvojice, řetízky, shluky...
ˇ tyčinky ­ protáhlé, mohou být rovné, zahnuté...
ˇ kokotyčinky (kokobacily) ­ přechod mezi koky a tyčinkami
ˇ spirochety ­ ve tvaru spirály
ˇ bez tvaru ­ mykoplasmata nemají buněčnou stěnu, a tedy ani tvar
1.1.2.2 podle tzv. Gramova barvení (je to dáno typem buněčné stěny)
ˇ grampozitivní ­ barví se modře (tlustá, jednoduchá buněčná stěna)
ˇ gramnegativní ­ barví se červeně (tenká, zato složitá buněčná stěna)
ˇ Gramem se nebarvící ­ jiný typ stěny (mykobakteria) nebo stěnu nemají (mykoplasmata),
jsou příliš tenké a proto se nebarví (spirochety) apod.
1.1.2.3 podle vztahu ke kyslíku
ˇ striktně aerobní (rostou pouze v přítomnosti kyslíku)
ˇ striktně anaerobní (vyžadují atmosféru bez kyslíku; některé z nich opravdu hynou už při
stopových množstvích O2)
ˇ fakultativně anaerobní (dokáží ,,přepínat metabolismus" a přízpůsobit se)
ˇ aerotolerantní (metabolismus ,,nepřepínají", ale také se přizpůsobí, v praxi neodlišitelné
od předchozích)
ˇ mikroaerofilní (potřebují kyslík, ale musí ho být málo)
ˇ kapnofilní (potřebují kyslík, ale také zvýšený podíl CO2 v atmosféře)
pro praxi se používá často jen dělení na aerobní (rostou za normální atmosféry) a anaerobní
(vyžadují atmosféru bez kyslíku)
1.1.3 Přehled klinicky nejvýznamnějších bakterií
1.1.3.1 Nejdůležitější grampozitivní koky:
Staphylococcus: výrazný patogen S. aureus (,,zlatý stafylokok"), většina ostatních jsou tzv.
koaguláza-negativní stafylokoky
Streptococcus: hemolytické (betahemolytické) streptokoky (S. pyogenes neboli ,,streptokok
skupiny A", S. agalactiae neboli ,,streptokok skupiny B" a takzvané ,,non-A-non-B" streptokoky),
viridující (alfahemolytické) streptokoky (S. pneumoniae = pneumokok a takzvané ,,ústní"
streptokoky), málo významné streptokoky bez hemolýzy (gamahemolytické)
Enterococcus: E. faecalis, E. faecium
Zajímavost: existuje ,,moravský" enterokok E. moraviensis
1.1.3.2 Nejdůležitější grampozitivní tyčinky:
Listeria, Corynebacterium (nejen C. diphtheriae), Bacillus (ten je sporulující, tj. tvoří spory)
1.1.3.3 Nejdůležitější gramnegativní koky:
Neisseria (N. gonorrhoeae ­ ,,gonokok", N. meningitidis ­ ,,meningokok", desítky druhů patřících
mezi tzv. ,,ústní" neisserie)
Moraxella catarrhalis ­ také Branhamella catarrhalis
1.1.3.4 Nejdůležitější gramnegativní tyčinky:
Enterobakterie: obligátní patogeny: Salmonella, Shigella, Yersinia; oportunní patogeny:
Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Proteus, Providencia, Morganella,
Serratia,
Gramnegativní nefermentující tyčinky: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Burkholderia,
Stenotrophomonas
Poznámka: Acinetobacter je spíš kokotyčinka až kok, ale z praktických důvodů bývá řazen sem.
Ostatní: Haemophilus (H. influenzae, H. parainfluenzae), Pasteurella (rány po pokousání psem);
Campylobacter, Helicobacter; Vibrio (např. V. cholerae); Legionella, Bordetella (B. pertussis,
původce dávivého kašle), Francisella (F. tularensis, původce tularémie)
1.1.3.5 Nejdůležitější anaeroby:
Clostridium (C. tetani, C. botulinum, C. difficile, C. perfringens a jiná tzv. ,,klostridia plynatých
snětí) ­ grampozitivní sporulující tyčinky
Actinomyces ­ původce aktinomykózy (pozor, neplést s houbovou infekcí ­ mykózou) ­
grampozitivní dlouhé tyčinky až větvená vlákna
Ostatní anaeroby většinou působí ve směsi. Jejich názvy nejsou zvlášť důležité. Mohou to být
grampozitivní tyčinky (Propionibacterium) či koky (Peptococcus), nebo také tyčinky
(Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium) či koky (Veillonella) gramnegativní.
1.1.3.6 Nejdůležitější spirochety:
Treponema (T. pallidum ­ původce syfilis), Borrelia (B. burgdorferi ­ původce lymeské boreliózy),,
Leptospira
1.1.3.7 Nejdůležitější z ostatních bakterií:
Mycobacterium (M. tuberculosis, M. leprae), Mycoplasma (M. pneumoniae, M. hominis),
Ureaplasma (U. urealyticum), rickettsie, chlamydie
1.2 Patogenita a virulence.
Jsou to pojmy, které se používají k definici významu mikroorganismů pro onemocnění člověka,
zvířete či rostliny.
1.2.1 Virulence
Na rozdíl od patogenity představuje okamžitou vlastnost konkrétního kmene mikroba (kmen je
populace mikroba vzešlá z jedné buňky, více k pojmu ,,kmen" je uvedeno dále).
Kmeny tedy mohou být
ˇ avirulentní ­ tedy v daném okamžiku úplně neškodné, neschopné napadat
makroorganismus
ˇ méně či více virulentní ­ tedy disponující různou mírou schopnosti napadnout
makroorganismus.
Avirulentní kmen se může stát virulentním například v důsledku mutace nebo třeba i tím, že
bakterie sama je napadena svým virem (bakteriofágem). Stejně tak se ale může virulentní kmen
stát méně virulentním či avirulentním. Je například běžně pozorováno, že bakterie snižují svou
virulenci, pokud je opakovaně pěstujeme na umělých kultivačních médiích.
1.2.2 Patogenita
je vlastnost určitého mikrobiálního druhu ve vztahu k danému makroorganismu (v našem
případě člověku, jindy zvířeti, rostlině). Z hlediska patogenity existují tři skupiny mikrobů:
1) Nepatogenní: nejsou schopny vyvolat u daného živočišného druhu nemoc.
Většinou je to proto, že se vůbec neumějí v makroorganismu (= člověku) uchytit.
Opačná možnost ­ tedy že jsou naopak tak dobře adaptované na člověka, že s ním dokáží
použít, aniž by vyvolávaly nemoc ­ je teoreticky také možná, jenže skoro vždycky hrozí, že
rovnováha se poruší a nemoc nastane. V tom případě už ale nemůžeme označit takový druh
mikroba za nepatogenní.
Dalo by se také říci, že u nepatogenních bakterií nepřipadá v úvahu, že by některý jejich kmen
byl virulentní.
2) Potenciální (oportunní) patogeni jsou takové mikroby, které vyvolávají chorobu jen někdy,
jindy jsou "hodné". Typicky jsou to bakterie, které jsou zvyklé s člověkem žít v pokoji (a velmi
často jako součást jeho běžné flóry). Typickým příkladem je Escherichia coli ­ známá součást
běžné mikrobiální flóry střeva.
K infekci potenciálním patogenem dojde zpravidla
ˇ V případě průniku bakterie na jiné místo než kde se vyskytuje normálně: u Escherichia coli
například do močových cest (je neběžnějším původcem močových infekcí!), do rány, do břišní
dutiny apod.
ˇ V případě výskytu kmene se zvýšenou virulencí i na původním místě (existují např.
enteropatogenní kmeny Escherichia coli, které způsobují průjmy novorozenců a kojenců)
ˇ V důsledku přítomnosti nějakých faktorů, které ovlivňují vztah mikrob ­ makroorganismus:
narušení rovnováhy mikrobiální flóry, základní onemocnění, porucha imunity a podobně
3) Obligátní (primární) patogeni jsou mikroby, které vyvolávají nemoc vždy, když se setkají
s makroorganismem. Toto "vždy" je ale tak trochu relativní (záleží na počtu mikrobů, způsobu,
jakým se člověk s mikrobem setká, apod.). Přesto by se dalo říci, že typickým výsledkem
interakce potenciálního patogena s makroorganismem je jejich soužití (a infekce je spíše
výjimečný stav), u obligátního patogena je naopak typickým výsledkem infekce, klidné soužití je
prakticky vyloučeno.
Skutečných obligátně patogenních mikrobů je ze všech mikrobů vlastně velice málo.
Patogenita (ať už se týká obligátních nebo potenciálních patogenů) je podmíněna třemi
vlastnostmi mikroba:
1) Přenosnost z hostitele (zdroje) na další organismus (osobu)
2) Nakažlivost - schopnost narušit obranu hostitele
3) Virulence - schopnost mikroba nějak poškodit hostitele .
1.2.3 Faktory zodpovědné za virulenci, respektive patogenitu
1. Ty, které se podílejí na kolonizaci hostitele: řasinky (latinsky pili či fimbrie), bičík, různé další tzv.
adhesiny. Bičík umožňuje pohyblivost bakterií.
2. Ty, které u některých mikrobů zabezpečí invazi (vniknutí mikroba do tkání). Jsou to různé
enzymy, štěpící vazivo, faktory, zabezpečující virům a některým bakteriím vstup přímo buněk, a
podobně.
3. Toxiny (jedy), které bakterie (případně houba či prvok - viry jsou ,,na to moc malé") produkuje
navenek. Důležité z nich jsou zejména:
A. Neurotoxiny, které ovlivňují nervovou soustavu. Například tetanický toxin působí křeče,
botulotoxin naopak obrny.
B. Enterotoxiny, které působí ve střevě (výsledkem je průjem, popř. i zvracení).
C. Místní (lokální) toxiny, které nepůsobí v celém organismu, ale jen místně ve tkáni.
D. Zvláštním případem je tzv. endotoxin, což není volná molekula, ale povrchová struktura
gramnegativních bakterií. Uplatní se zpravidla až po rozpadu baktérie ("Pravé" toxiny,
uvolňované bakteriemi do prostředí, se někdy označují jako exotoxiny).
V některých případech působení mikroba vůbec nemá charakter nákazy (infekce), nýbrž se
vlastně jedná o toxikózu (otravu jedem): do organismu nevnikne mikrob, ale jen jeho toxin. Tak
tomu je např. u botulismu, stafylokokové enterotoxikózy apod.
4. Faktory, které se podílejí na boji s obrannými mechanismy hostitele: např. pouzdra čili kapsuly,
které zabraňují pohlcení mikroba buňkou makroorganismu, různorodost antigenních variant (u
chřipky) aj.
1.2.3 Planktonická forma života a biofilm
Hovoříme-li o virulenci mikroba, nesmíme zapomenout na schopnost mikrobů tvořit tzv. biofilm.
Biofilm není výsadou klinicky významných mikrobů ­ biofilm byla ta slizká vrstva na kameni, po
které jste uklouzli v rybníce, nebo to, co musí akvaristé pravidelně drhnout ze stěn akvária.
Biofilm je vysoce organizovaný strukturovaný útvar, složený nejen z mikrobů (většinou většího
počtu druhů), ale i z hmot těmito mikroby produkovaných. Biofilm jako celek je daleko odolnější
vůči vnějším vlivům, ať už fyzikálním, chemickým (včetně antibiotik) nebo biologických. Je-li
biofilm tvořen běžnou bakteriální mikroflórou, chrání organismus před vpádem patogenů.
Naopak tvoří-li biofilm patogen, stává se léčba takové infekce mnohem obtížnější než kdyby
mikroby nebyly v biofilmu (opakem biofilmu je takzvaná planktonická forma života).
1.3 Průběh infekčního procesu a faktory, které se na něm
podílejí
1.3.1 Vstupní brána infekce
je pojem, který označuje místo, kudy mikrob do těla pronikl. Málokdy je to kůže, mnohem častěji
různé sliznice. Těsně souvisí s cestou přenosu nákazy.
1.3.2 Forma infekce
1.3.2.1 Podle rozsahu postižení organismu:
lokální (omezená na jednu sliznici, tkáň orgán)
celková (systémová, celotělová)
1.3.2.2 Podle vyjádření příznaků:
1.3.2.2.1. bezpříznaková (asymptomatická, inaparentní)
1.3.2.2.2. příznaková (symptomatická):
ˇ abortivní průběh: nemoc proběhne, ale namísto typických příznaků dojde jen
k nespecifickým celkovým (,,chřipkovým") příznakům ­ teplota, svalové bolesti apod.
ˇ typický průběh (,,učebnicový")
ˇ komplikovaný průběh (těžší, než obvykle, resp. kromě obvyklých příznaků i např. přechod na
další orgány a podobně)
V průběhu infekce může dojít k superinfekci jiným mikrobem. Může také dojít ke koinfekci dvěma
různými mikroby.
1.3.3 Vylučování mikrobů z těla
se u místních infekcí děje zpravidla jen jedním způsobem (u dýchacích infekcí vzduchem, u
střevních stolicí apod.), u celkových se způsoby kombinují a zpravidla se mění v průběhu
infekce.
1.3.4 Co ovlivňuje formu infekce
ˇ faktory na straně mikroba: zejména vybavenost jednotlivými faktory virulence ­ je u
každého mikrobiálního kmene jiná
ˇ faktory na straně makroorganismu: stav imunity, stav anatomických bariér ­ kůže, sliznice
(např. zda není oslabena kouřením), stav funkčních mechanismů ­ kýchání, střevní
peristaltika, vypuzování mikrobů z močové trubice proudem moče)
ˇ faktory týkající se setkání mikroba a makroorganismu: za jakých okolností k němu došlo,
jakou infekční dávkou a podobně
Téma 2. Přehled mikrobiologických
vyšetřovacích metod
2.1 Cíle a základní rozdělení mikrobiologických metod.
Pojmy kmen a vzorek
2.1.1 Cíle mikrobiologické diagnostiky
Mikrobiologická diagnostika směřuje k odhalení původce nemoci. Skutečného původce je
přitom často potřeba odlišit od běžné flóry - tedy mikrobů (hlavně baktérií), které se v některých
tělních dutinách vyskytují normálně, od náhodného nálezu, který se např. do úst zatoulal
s potravou, a také od kontaminace, tedy od mikrobů, které se do vzorku připletly omylem
cestou. Toto odlišení probíhá částečně v laboratoři a částečně na klinickém pracovišti.
V některých případech (u většiny baktérií a kvasinek, ne však u ostatních mikrobů) existuje vedle
určení původce další úkol - určení "in vitro" citlivosti na antimikrobiální látky. "In vitro" citlivost
(určená v laboratoři) ovšem o skutečné "in vivo" citlivosti v organismu pacienta vypovídá jen
částečně. Je to dáno mimo jiné tím, že v laboratoři se mikroby chovají poněkud jinak než ve
tkáních.
A do třetice ­ jsou případy, kdy je nutné určení faktorů virulence, neboť samotný nález mikroba
je nevýznamný, ale důležitý je např. nález jeho toxinu, nebo důkaz, že jde o opouzdřený kmen.
V řadě případů je velmi významná schopnost mikroba tvořit biofilm.
2.1.2 Pojmy vzorek a kmen
2.1.2.1 Vzorek
Vzorek je to, co je odebráno pacientovi a přichází k vyšetření do laboratoře. Nejčastěji se do
laboratoře posílá
ˇ kusový či tekutý materiál ve zkumavce či jiné nádobce (krev, sérum, moč, mozkomíšní mok,
sputum, šupiny, odštěpek kosti, stolice, kousek nehtu...)
ˇ stěr či výtěr (z nejrůznějších tělních povrchů a otvorů) na vatovém tamponu, obvykle
zanořeném do transportního média.
Odběrům vzorků se věnuje kapitola 12.
2.1.2.2 Kmen
Kmen je čistá kultura (,,výpěstek") jednoho druhu mikroba (obvykle baktérie nebo mikroskopické
houby). Je to soubor jedinců, kteří mají stejné vlastnosti a zřejmě pocházejí z jediné buňky.
Mikrobiolog nemá možnost pracovat s jedincem jak jako zoolog či botanik: jedinec (jednotlivá
bakterie či kvasinka) je příliš malý. Práce s kmenem mikrobiologům práci s jedincem nahrazuje.
Zjišťovat například biochemické vlastnosti či tvorbu pigmentu u jedné buňky by bylo extrémně
náročné. Použije-li se místo toho kmen, je to mnohem jednodušší
Kmen získáme kultivací mikroba na pevné půdě ­ proto má tato metoda výsadní postavení
zejména v diagnostice bakterií.
2.1.3 Přehled metod
Metody, kterými určujeme mikroby, si můžeme rozdělit na:
2.1.3.1 Metody přímé
Pomocí těchto metod hledáme mikroba jako takového, jeho součást nebo jeho produkt ve
vzorku pacienta. Můžeme si je dále rozdělit:
Přímý průkaz ve vzorku. V tomto případě pracujeme s celým vzorkem. Je potřeba vzít v úvahu,
že vzorek zpravidla obsahuje buňky makroorganismu a že předem nevíme, kolik různých druhů
mikrobů je ve vzorku obsaženo ­ nemusí tam být žádné, ale může jich být v extrémních
případech i několik desítek.
Práce s kmenem. V řadě případů nelze pracovat s celým vzorkem ­ potřebujeme získat kmen.
Pokud máme k dispozici kmen a určujeme jeho vlastnosti, hovoříme o identifikaci kmene
mikroba. Některé metody identifikace jsou tytéž, které se používají i k přímému průkazu (např.
mikroskopovat se dá jak celý vzorek, tak i kmen). Jiné metody se naopak používají pouze
k identifikaci, avšak nikoli k přímé práci se vzorkem (příkladem je biochemická identifikace,
která se dá uplatnit pouze máme-li k dispozici čistou kulturu mikroba, tedy kmen).
2.1.3.2 Metody nepřímé
Těmito metodami hledáme protilátky. Rozdíl je v tom, že protilátka není součástí ani produktem
mikroba - je produktem makroorganismu, i když by bez podráždění daným mikrobem (resp.
jeho antigenem) nevznikla. Nevýhodou nepřímých metod je, že nejsou důkazem toho, že je
mikrob v těle právě přítomen ­ svědčí jen o tom, že se s ním tělo někdy setkalo (anebo se
setkalo s očkovací látkou, která obsahovala části těla toho mikroba).
2.2 Metody přímého průkazu mikrobů (přehled a
charakteristika)
Název metody K přímému průkazu K identifikaci
Mikroskopie ano ano
Kultivace (pěstování na půdách) ano ano
Biochemické a jim podobné identifikační
metody
ne ano
Pokus na zvířeti ano lze použít, ale nedělá se to
Průkaz antigenu/antigenní analýza ano ano
Průkaz nukleové kyseliny ano lze použít, běžně se nedělá
2.2.1 Mikroskopie
2.2.1.1 Nativní preparát
Nejjednodušší druh mikroskopie: mikroby se pozorují neobarvené, jen rozmíchané v kapce
fyziologického roztoku a přikryté krycím sklíčkem. Nepoužívá se zpravidla imersní systém (viz
dále). Nativní preparát se hodí
a) na mikroby (baktérie, prvoky), kteří se pohybují (spirochéty, listérie)
b) na velké mikroby - především tedy parazity a houby
c) samozřejmě úplně nejlépe na velké pohyblivé mikroby (jako je bičíkovec Trichomonas
vaginalis)
2.2.1.2 Mikroskopie v zástinu
Je to zvláštní druh nativního preparátu. V důsledku jiného směrování paprsků je výsledkem světlý
objekt na tmavém pozadí. Používá se především u spirochet. V tomto případě se imersní systém
(viz dále) používá.
2.2.1.3 Barvené preparáty
Preparáty, které mají být nějak obarvené, musí být nejprve vysušeny a poté zfixovány - obvykle
protažením plamenem. (Fixace zabrání odplavení preparátu v průběhu barvicího procesu.)
Poté proběhne vlastní barvení. Obarvený preparát se zase vysuší (např. filtračním papírem) a
pozoruje se tzv. imersním objektivem bez krycího sklíčka; mezi objektiv a preparát se kápne
kapka imersního oleje.
Jednoduché barvení - používá se například metylénová modř. Dá se provádět i přímo
v klinickém pracovišti jako nouzové orientační vyšetření.
Mikrobiologové provádějí většinou Gramovo barvení. Je to nejdůležitější barvení v mikrobiologii.
Je nazváno po dánském badateli Christianu Gramovi. Rozliší baktérie podle typu buněčné
stěny na tzv. grampozitivní a gramnegativní; neobarví se bakterie, které buněčnou stěnu nemají
nebo mají stěnu zvláštního typu (tzv. gramem se nebarvící bakterie). Barvení má čtyři kroky, po
každém z nich se preparát oplachuje vodovodní vodou. Po posledním oplachu se vysuší.
Schéma Gramova barvení uvádí následující tabulka:
Chemikálie Čas (s) Jak reaguje grampozitivní bakterie Jak reaguje gramnegativní bakterie
Violeť 20 ­ 30 Obarví se na fialovo Obarví se na fialovo
Lugolův r. 20 ­ 30 Upevní se vazba barviva na stěnu Vazba barviva na stěnu se neupevní
Alkohol 15 ­ 20 Neodbarví se Odbarví se
Safranin 60 ­120 Nanejvýš trochu změní odstín Obarví se na červeno
Výsledkem tedy je, že grampozitivní bakterie jsou modrofialové, gramnegativní červené a
gramem se nebarvící bakterie se vůbec neobarví.
Různá speciální barvení se používají např. na tuberkulózu, na plísně, některé parazity apod.
Ke speciálním účelům se používá fluorescenční barvení.
2.2.1.4 Interpretace mikroskopie
Použijeme-li mikroskopii jako přímý průkaz, nevidíme jenom mikroby samotné, ale také různé jiné
věci, například epitelie a leukocyty makroorganismu. Jejich přítomnost a vzájemný poměr má
velký význam při hodnocení nálezu. Například velké množství neutrofilů svědčí o bakteriální
hnisavý zánět.
Množství jednotlivých elementů (baktérií, epitelií, leukocytů apod.) se hodnotí zpravidla
semikvantitativně na jeden až tři (nebo čtyři) křížky.
Samozřejmě, je-li mikroskopie použita k identifikaci, vidíme už jednom příslušného mikroba.
2.2.1.5 Elektronová mikroskopie
se používá u virů, ale nehodí se k rutinní diagnostice, spíše k výzkumu.
2.2.2 Kultivace
U virů se používá pro tuto metodu pojem izolace
2.2.2.1 Základní pojmy
Kultivace je pěstování mikrobů, zpravidla na umělých půdách. Většinou se při kultivaci mikroby
rozmnoží Mikroskopie je sice nejklasičtější mikrobiologickou metodou, avšak kultivace je zdaleka
nejdůležitější (alespoň v případě bakterií a kvasinkovitých hub). Její význam spočívá především
v tom, že umožňuje ze vzorku (obsahujícího často směs mikrobů a téměř vždy buňky pacienta)
izolovat čistý kmen ve formě tzv. kolonií. To ovšem platí jen pro tzv. pevné půdy. Důležité jsou
ale i půdy tekuté, sloužící zejména k pomnožení mikrobů tam, kde jich bylo získáno málo.
Kmen, jak již bylo řečeno, je populace mikrobů, vzešlá z jedné buňky, bez ohledu na momentální
konkrétní formu. Všichni jedinci v rámci kmene mají stejné vlastnosti.
Kolonie je označení konkrétního útvaru, který bakterie a kvasinky vytvářejí při kultivaci na
pevných půdách. Teoreticky (a někdy i prakticky) je to potomstvo jedné jediné buňky,
uchycené na povrchu pevné půdy. U většiny mikrobů vyroste za den. Pokud odtud mikroba
přemístíme, přestává být kolonií, zůstává však kmenem.
Kultivační podmínky zahrnují teplotu, vlhkost, složení atmosféry a podobně. Zpravidla se
laboratoř snaží vytvořit mikrobům podmínky blízké těm, které jsou v organismu.
2.2.2.2 Tekuté půdy
jsou půdy pomnožovací. Nejdůležitější je:
Peptonová voda - obsahuje bílkovinný hydrolyzát (to jest: produkt rozkladu bílkoviny na
aminokyseliny a polypeptidy). Samotná se používá zřídka, je však mezistupněm k další:
Bujón (masopeptonový bujón) je peptonová voda s vývarem. Je to základní pomnožovací
půda, běžně používaná v laboratoři hlavně tam, kde předpokládáme malé množství mikrobů,
jež chceme namnožit.
VL-bujón je bujón s přídavkem kvasnic (francouzsky viande-levure = maso-kvasnice). Hodí se pro
anaeroby. Aby se mikroby při kultivaci nedostaly do styku se vzdušným kyslíkem, přelévá se VL-
bujón při kultivaci vrstvou parafinového oleje.
Selenitový bujón je příkladem půdy selektivně pomnožovací. Taková pomnoží jen některé
mikroby ­ v případě selenitového bujónu salmonely (a několik dalších rodů).
2.2.2.3 Pevné (většinou agarové) půdy
Jsou to půdy, jejichž základem je zpravidla živný agar - to je bujón, do kterého je přidán výtažek
agarové řasy. Tím se stane, že z tekutiny se stane hmota připomínající puding nebo želatinu.
Fyzikálně vzato je to ovšem pořád tekutina: jakákoli chemická látka, kterou umístíme na povrch
agarové půdy, začne touto půdou poměrně rychle pronikat (difundovat).
Na agarových půdách je báječná jedna věc: baktérie (a také kvasinky) na nich tvoří kopečky,
kterým říkáme kolonie. Každý druh bakterie tvoří na konkrétní půdě specifické kolonie
charakteristické velikosti, barvy, tvaru apod., což velmi usnadňuje diagnostiku.
Jedna kolonie zpravidla vyrůstá z jedné baktérie, nanejvýš z jedné dvojice, jednoho řetízku,
jednoho shluku. (Používá se tu anglický termín CFU = colony forming unit = jednotka tvořící
kolonii). Z toho také logicky vyplývá, že pokud na agarovou půdu naočkujeme směs dvou
baktérií, a pokud tato směs není příliš hustá, vytvoří každý z těchto druhů své vlastní
charakteristické kolonie. Ty pak můžeme přeočkovat (= odebrat a nechat znovu kultivovat) a
různými metodami identifikovat.
Živný agar se v praxi nepoužívá. Když už se totiž v laboratoři vaří agarová půda, vždycky se do ní
něco přidává, co usnadňuje rozpoznání jednotlivých druhů.
U kolonií se dají popisovat různé znaky ­ velikost, barva, tvar, zápach a podobně.
2.2.2.4 Rozdělení pevných půd podle účelu
Diagnostické půdy jsou takové, na kterých "roste kdeco, ale každé jinak". Jinak řečeno - určitá
vlastnost baktérie se projeví na vzhledu kolonie. Do této skupiny patří i půda, která je mezi
klinickomikrobiologickými půdami úplně nejdůležitější:
Krevní agar je živný agar s přídavkem ovčích červených krvinek. Využívá se toho, že patogenní
druhy bakterií většinou rozkládají červené krvinky (úplná nebo neúplná beta-hemolýza) nebo
aspoň mění červený hemoglobin na zelené barvivo (viridace, někdy také alfa-hemolýza).
Méně patogenní druhy krvinky nemění (žádná hemolýza, také "gama-hemolýza").
VL-agar je pozměněný krevní agar pro anaerobní bakterie.
Chromogenní agary jsou moderní půdy, které obsahují tzv. chromofory. Chromofor je látka, která
by byla barevná, kdyby na ni nebyl navázán specifický substrát. Pokud bakterie či kvasinka
substrát odštěpí, chromofor přestává být bezbarvý a kolonie se intenzivně zbarví. Chromofory
mohou mít po odštěpení různé barvy a v půdě jich může být několik, s různými navázanými
substráty. Tak lze chromogenní půdou rozlišit i přes deset různých bakterií či kvasinek, použijeme-
li substráty dostatečně specifické pro dané druhy.
Selektivní půdy jsou takové, na kterých "roste jenom něco". (Podobně jako u tekutých, selektivně
pomnožovacích půd). Patří sem např.:
Krevní agar s 10 % NaCl ­ je selektivní pro stafylokoky. Ostatní klinicky významné baktérie tak
vysokou koncentraci NaCl nesnášejí. Je to logické ­ stafylokoky žijí na (zpocené) kůži.
Poznámka: I když tato půda obsahuje krev, není diagnostická, nelze na ní sledovat hemolýzu. Je tomu tak proto, že je
hyperosmolární a tudíž krvinky jsou na ní částečně rozložené i bez přispění bakterie.
Selektivně diagnostické půdy v sobě spojují vlastnosti obou předchozích. Jinak řečeno, jedny
baktérie na nich nerostou, druhé baktérie rostou v určitých koloniích další zase v koloniích
jiného vzhledu.
Endova půda má svoji selektivní vlastnost. Ta spočívá v tom, že na ní rostou pouze gramnegativní
(G-) růstově nenářočné baktérie. Má ale také diagnostickou vlastnost. Baktérie, které štěpí
laktózu, na ní mají tmavočervené kolonie a tmavočervená je i půda v okolí kolonií. Laktózu
neštěpící baktérie tvoří kolonie bledé. Půda samozřejmě obsahuje laktózu, a také ­ což je
příčinou popsaného jevu ­ obsahuje indikátor (Schiffovo činidlo).
Půdy XLD a MAL se používají k diagnostice salmonel.
Obohacené půdy jsou bohaté na živiny. Jsou určeny k pěstování náročných baktérií, které hned
tak na něčem nevyrostou - například hemofily nebo původce kapavky.
Čokoládový agar je vlastně krevní agar zahřátý asi na 80 °C. Přestože se do něj oproti krevnímu
agaru nic nepřidává, je obohacený tím, že různé látky z krvinek v něm volně plavou a jsou tedy
pro baktérie mnohem lépe dostupné.
Levinthalův agar je přefiltrovaný čokoládový agar. Je téměř bezbarvý, přesto je funkčně hodně
podobný předchozímu.
Speciální půdy mají své zvláštní určení.
Müllerův-Hintonové agar je určen k testování citlivosti baktérií in vitro na antibiotika.
2.2.2.5 Jak se kultivuje na pevných půdách
Na povrch půdy naneseme část vzorku nebo několik kolonií z předchozí kultivace.
Bakteriologickou kličkou toto místo "roztaháme" (rozředíme) po celé misce.
Nyní misku umístíme do termostatu, většinou při 37 °C (lékařsky významným bakteriím tato teplota
zpravidla vyhovuje). Většinou kultivujeme 16 - 28 hodin (tedy do druhého dne), někdy ale déle
(dva, tři i více dní). Po vyjmutí vidíme na misce kolonie, které můžeme popisovat nebo s nimi
provádět další identifikační pokusy.
2.2.3 Biochemická identifikace
je založena na skutečnosti, že každý druh baktérie produkuje jinou sestavu enzymů. A tak třeba
máme baktérii, která třeba umí rozštěpit (pomocí příslušných enzymů) maltózu a sacharózu, ale
ne trehalózu, a jinou, která umí štěpit sacharózu a trehalózu, ale ne maltózu. Kombinace
vhodného počtu znaků může určit baktérii nejen na úroveň rodu, ale často i druhu.
2.2.3.1 Princip biochemických identifikačních testů
je tedy takový, že bakteriím je předložen substrát (substráty). Pokud bakterie produkují enzym
(enzymy), dojde k přeměně substrátu (substrátů) na produkt (produkty). V případě, že se
produkt(y) liší od substrátu(-ů) barvou, skupenstvím apod., můžeme změnu přímo pozorovat.
Pokud změna není viditelná, musí být v reakci přítomen indikátor. Nelze-li indikátor mít v reakci
od začátku (třeba proto, že by v jeho přítomnosti proběhla špatně nebo neproběhla vůbec),
přidává se až po proběhlé reakci ve formě činidla.
2.2.3.2 Katalázová reakce
je velmi jednoduchá biochemická reakce, založená na průkazu enzymu katalázy (štěpí peroxid
vodíku). Používá se k rozlišování rodů baktérií, např. stafylokoky jsou kataláza pozitivní,
streptokoky kataláza negativní. Provedení: kolonie bakterie je smíchána s kapkou peroxidu
vodíku. V případě pozitivity kapka šumí - vznikají bublinky kyslíku. Výhodou je, že výsledek je
viditelný během několika vteřin. Indikátor není třeba (bublinky jsou viditelné).
2.2.3.3 Reakce na diagnostických proužcích (stripech).
Tyto reakce se také dají odečíst velmi rychle ­ během vteřin či nejpozději minut. Používá se
plastových diagnostických proužků, jejichž reakční ploška se zvlhčí a přitiskne na kolonie
testované bakterie. Po určité době (a někdy ještě po přikápnutí činidla) se pak sleduje, jestli na
reakční plošce dojde k vývoji typického zbarvení (např. modrého, modrozeleného,
červeného).
2.2.3.4 Testy ve zkumavkách
Jednoduché testy obsahují substrát (např. cukr) a indikátor. Do substrátu se vmíchá suspenze
bakterie a inkubuje se přes noc. Když je reakce pozitivní, dojde k barevné změně; když je
negativní, ke změně nedojde. Složené testy využívají vícesubstrátových směsí. Barevná změna
pak může být např. jiná u hladiny (prstenec určité barvy) a jiná v hloubce.
2.2.3.5 Testy v plastové mikrotitrační destičce (,,panelu")
V podstatě jde o sérii miniaturizovaných jednoduchých zkumavkových testů. Bez ohledu na
konkrétní podobu jednotlivých destičkových testů (liší se podle výrobce, nové výrobky od
starších apod.) je princip prakticky vždy stejný: na dně důlků jsou lyofilizované substráty
(případně substráty s indikátorem), do důlků se přikápne suspenze baktérie a destička se
nechá inkubovat (obvykle přes noc). Poté se hodnotí, u kterých testů došlo ke změně barvy.
Hodnotí se to pouhým okem nebo automaticky - čtecím zařízením na principu
spektrofotometru. Hodnotí se zpravidla najednou 8 ­ 30 různých biochemických reakcí.
2.2.4 Pokus na zvířeti
Pokus na zvířeti býval důležitou součástí diagnostiky v začátcích mikrobiologie. Šlo tehdy i o to,
prokázat, zda příslušný mikrob vůbec je původcem nemoci ­ naočkoval se tedy pokusnému
zvířeti a čekalo se, zda také u zvířete propuknou příznaky podobné těm u pacienta.
V některých případech se podobně postupuje dodnes. Nejčastěji se používají myši, morčata,
potkani, králíci. Význam pokusu na zvířeti klesá s rozvojem modernějších metod i s tím, jak si lidé
stále více uvědomují, jak je jeho využívání eticky problematické.
Zvířata (hl. hospodářská) se ovšem v mikrobiologické diagnostice uplatňují i jinak, např. jejich séra
jsou zdrojem protilátek, z jejich krvinek se připravují krevní agary (nejčastěji s ovčími, ale i např.
s hovězími či koňskými erytrocyty) apod.
2.2.5 Průkaz antigenu
Jedná se o metodu přímého průkazu, avšak způsob provedení je až na technické detaily
v podstatě shodný s nepřímým průkazem (průkazem protilátek) ­ v obou případech se hovoří o
tzv. sérologických reakcích. Ty budou proto probrány v další části diagnostiky.
2.2.6 Průkaz nukleové kyseliny
Průkaz nukleové kyseliny (většinou průkaz DNA, občas i RNA) je moderní metoda, která umožňuje
identifikovat i malá množství mikrobů, mikroby usmrcené, nebo dokonce mikroby, u kterých se
nezachovala kompletní buňka či virová částice. Někdy je ovšem tento zvýšený záchyt spíše na
škodu. Navíc je to metoda pořád ještě hodně drahá a náročná. Používá se proto jen u mikrobů,
u kterých klasické metody nelze použít, nebo jsou příliš pomalé.
Průkaz NA se dělí na metody bez amplifikace (klasické genové sondy) a metody s amplifikací
(namnožením) určité sekvence nukleové kyseliny. Nejpoužívanější je dnes polymerázová
řetězová reakce (PCR). Podrobnější popis zde neuvádíme, neboť metoda se široce využívá i
mimo mikrobiologii a naleznete ji tedy v jiných předmětech.
Je však alespoň potřeba říci, že metoda není ani ,,všelékem" ani ,,moderní zbytečnosti" ­ oba
názory se občas vyskytují. Má své místo mezi ostatními metodami. Využívá se především u
mikrobů, které nelze snadno diagnostikovat jinými metodami. Příliš se nehodí u mikrobů, které se
běžně vyskytují v prostředí, takže by amplifikovaná DNA kontaminanty mohla vést k falešně
pozitivním výsledkům.
2.3 Metody nepřímého průkazu mikrobů (přehled a
charakteristika)
2.3.1 Základní pojmy
Poznámka: Kromě metod nepřímého průkazu v tomto textu naleznete z praktických důvodů i
jednu z přímých metod - průkaz antigenu, respektive antigenní analýzu.
Tyto takzvané sérologické metody jsou metody pracující s reakcí antigen ­ protilátka (za vzniku
komplexu). V užším slova smyslu se někdy za sérologické považují pouze ty reakce, kde se jako
vzorek používá sérum, popřípadě reakce, kde se hledá protilátka.
Jednotlivé sérologické metody se od sebe liší pouze způsobem, jak je detekován komplex
antigenu s protilátkou. Všechny se však dají použít ke všem účelům, dále uvedeným:
2.3.1.1 Průkaz antigenu pomocí protilátky
Použije se laboratorní protilátka (ze séra pokusného zvířete) a smíchá se
ˇ buďto se vzorkem pacienta, ve kterém hledáme antigen ­ jde o přímý průkaz antigenu
ˇ nebo s kmenem, vypěstovaným z pacientova vzorku ­ jde o identifikaci, antigenní
analýzu
2.3.1.2 Průkaz protilátky pomocí antigenu
Použije se laboratorní antigen a smíchá se s pacientovým sérem
2.3.1.3 Ve všech případech platí, že:
ˇ pokud vznikl komplex antigen-protilátka, je reakce pozitivní
ˇ pokud komplex nevznikl, je reakce negativní (něco v ní chybí; to, co dodala laboratoř,
určitě nechybí, chybí tedy to, co ,,měl dodat pacientův vzorek")
2.3.2 Přehled sérologických metod
ˇ Precipitace
ˇ Aglutinace
ˇ Komplementfixační reakce (KFR)
ˇ Neutralizace
ˇ Reakce se značenými složkami:
o Imunofluorescence (IMF)
o Radioimunoanalýza (RIA)
o Enzymová imunoanalýza (EIA, ELISA)
o Imunobloty
2.3.3 Nespecifické antigeny a heterofilní protilátky.
U většiny serologických reakcí se pracuje se specifickými antigeny - například s antigenem
spalniček u protilátek proti spalničkám, se stafylokokovým antigenem u protilátek proti
stafylokokům apod. Někdy je ale výhodné při nepřímém průkazu použít místo skutečného
mikrobiálního antigenu nějakou levnější a bezpečnější látku, o které je známo, že je také
schopna vázat příslušnou protilátku: používají se např. červené krvinky všelijakých zvířat při
průkazu infekční mononukleózy (Paul-Bunnellova reakce). Hovoří se pak o nespecifickém
antigenu.
Někdy se také prokazují protilátky, které nejsou namířeny přímo proti mikrobu, ale proti nějaké
molekule, která se uvolňuje z tkání změněných infekcí. Takovou látkou může být například
kardiolipin - extrakt z hovězích srdcí při průkazu syfilis. Protilátky, které se s takovým
nemikrobiálním antigenem spojují, se označují jako heterofilní protilátky.
V obou jmenovaných případech se tedy dvojice antigen ­ protilátka neshoduje s ,,normální"
dvojicí (mikrobiální antigen ­ protilátka proti mikrobiálnímu antigenu), i když z různých důvodů.
2.3.4 Jak zjistit u nepřímého průkazu, jestli se jedná o probíhající
infekci, nebo o infekci, které proběhla dříve?
Zatímco přímý průkaz (včetně průkazu antigenu a antigenní analýzy!!!) vždy dokazuje přítomnost
mikroba, u nepřímého průkazu tomu tak není. Přítomnost protilátek pouze svědčí o tom, že se
organismus někdy s mikrobem setkal. Přesto je možné aspoň s určitou pravděpodobností říci,
jestli se o čerstvou infekci jedná, nebo jestli jsou protilátky nalezené v séru pacienta jen
následkem infekce překonané dříve. Je potřeba využít některého z následujících tří způsobů:
Zjišťujeme, jaké je množství protilátek v séru a jestli se mění. Využívá se toho, že v akutní fázi
infekce množství protilátek prudce stoupá, pak zase klesá, a nakonec se udržuje na stálé, nízké
hladině. Je ovšem těžké zjistit množství protilátek v séru absolutně (v gramech, v molech).
Logicky ale - pokud je v séru hodně protilátek, můžeme takové sérum mnohonásobně zředit a
pořád ještě bude reagovat s antigenem. Pokud je protilátek málo, bude reagovat jenom
neředěné či málo ředěné sérum. Proto se připravují různá ředění séra (většinou geometrickou
řadou: 1 : 10, 1 : 20, 1 : 40, 1 : 80 atd.) a všechna se míchají s antigenem. Tím získáme číslo zvané
titr, které udává, kolikrát se dá sérum zředit, aby ještě reagovalo s antigenem. Důležitý ale
nebývá samotný titr, ale jeho změna během dvou či tří týdnů. Pokud během se během této
doby titr zvýší aspoň čtyřikrát (= o dvě ředění, například z 20 na 80), jde velmi pravděpodobně o
akutní infekci. Pouhé dvojnásobné zvýšení (= o jedno ředění) může být náhodné.
Zjišťujeme, k jaké třídě patří nalezené protilátky - to ovšem umožňují pouze reakce se značenými
složkami. Převaha třídy IgM nad třídou IgG svědčí pro akutní infekci
Zjišťujeme tzv. aviditu, to je síla vazby protilátky na antigen. Čerstvé protilátky (u akutní infekce)
bývají nízkoavidní, ,,ještě se neumějí vázat na antigen příliš silně". Tato metoda je poměrně nová
a zatím se příliš nepoužívá.
Poznámka: Mlčky jsme předpokládali infekci, která akutně proběhne, a pak už jen zanechá
trvalou ,,imunologickou paměť". Některé infekce však přecházejí do chronicity, nebo se stávají
infekcemi skrytými (latentními) a mohou se probouzet k životu. Zpravidla platí, že ,,opětovné
probuzení infekce" má podobnou protilátkovou odpověď jako primární akutní infekce.
2.3.5 Precipitace a aglutinace
2.3.5.1 Princip precipitace a aglutinace
Precipitace a aglutinace jsou nejjednodušší metody, protože kromě antigenu a protilátky už
v systému nemusí být nic jiného. Bývají ale méně přesné a dají se použít jen v některých
případech. Komplex se projeví sám jako sraženina (precipitát nebo aglutinát).
Rozdíl mezi precipitací a aglutinací spočívá v tom, že u precipitace je antigen povahy koloidní
(jako antigen vystupují jednotlivé makromolekuly, tedy skutečně jednotlivé antigenní
determinanty), kdežto u aglutinace je antigen povahy částicové - korpuskulární (jako antigen
vystupují větší částečky, například celé baktérie ­ jde tedy o antigenní determinanty vázané na
povrch větší částice).
2.3.5.2 Aglutinace na nosičích
je zvláštní případ, vlastně precipitace převedená na aglutinaci. Používá se tam, kde máme
koloidní antigen, ale potřebovali bychom korpuskulární. Řeší se to tak, že antigen navážeme na
vhodnou částici. Jako částice se používají latexové částice - pak se jedná o latexaglutinaci
nebo červené krvinky - pak se jedná o hemaglutinaci (např. TPHA na syfilis).
2.3.6 Komplementfixační reakce (KFR)
je mnohem složitější než precipitace a aglutinace. Používá se při ní komplement, což je přirozená
složka humorální nespecifické, ale vlastně i specifické imunitní reakci. Každé sérum obsahuje
komplement. Pro komplementfixační reakci se ovšem nedá použít vlastní komplement
pacienta, protože jeho množství je nejisté. Proto se vlastní pacientův komplement před reakcí
inaktivuje (teplem při 56 °C/ 30 min), a do reakce se přidává komplement morčecí.
V první fázi ke dvěma složkám (laboratorní antigen plus sérum od pacienta - nebo laboratorní protilátka plus vzorek, ve
kterém předpokládáme antigen) přidáme komplement. Pokud je reakce pozitivní, komplement se naváže na komplex
antigenu s protilátkou. Pokud je reakce negativní, komplement je volný. Na komplementu je zajímavé to, že se neváže
ani na samotnou protilátku, ani na samotný antigen - pouze na komplex, který z antigenu a protilátky vznikl. Právě proto
se používá v rámci diagnostiky - pokud se komplement naváže, je jisté, že došlo ke vzniku komplexu. Problém je ale v
tom, že navázání komplementu na komplex antigen-protilátka není samo o sobě vidět. Proto musí mít
komplementfixační reakce ještě druhou fázi.
Nyní přidáme do reakce tzv. indikátorový systém. Je to soustava známého antigenu (beraní erytrocyty) a známé
protilátky (takzvaný amboceptor - králičí protilátky proti beraním erytrocytům). Tato soustava má jednu zajímavost: když
se na ni naváže komplement, dojde k hemolýze erytrocytů. No a v tom je právě onen vtip: pokud se v první fázi
všechen komplement vyvázal na soustavu antigen - protilátka, nezbyl žádný volný komplement a indikátorový systém
zůstane nedotčen. Pokud ale byla reakce negativní, zůstal komplement volný, váže se na indikátorový systém a
hemolyzuje ho. Znamená to, že hemolýza svědčí o negativitě reakce, nepřítomnost hemolýzy o pozitivitě.
KFR je běžně používaná zejména ve virologii, případě též v diagnostice hub a parazitů, méně
často i baktérií. Ve virologii je to jedna z nejběžnějších metod u většiny běžných virů.
2.3.7 Neutralizační reakce.
2.3.7.1 Princip neutralizační reakce
V případě virů, které jsou malé, protilátka kromě různých dalších mechanismů účinku působí i
přímo: virus má zálusk na nějakou buňku či krvinku, které by rád provedl nějakou neplechu (u
krvinky např. hemolýzu nebo hemaglutinaci), ale protilátka mu v tom zabrání. Bakterie jsou příliš
velké na to, aby je mohla protilátka přímo inaktivovat. Co však protilátka nezmůže s bakteriemi,
zmůže s jejich toxiny.
Neutralizační reakce se tedy používají nejčastěji ve virologii. Dají se použít také v bakteriologii,
ale většinou jenom v případě, že bakterie produkuje nějaký toxin; neutralizováno je působení
toxinu, nikoli působení samotné bakterie. Výjimkou může být např. neutralizace pohyblivosti
bakterie (u jedné ze starších diagnostických reakcí u syfilis).
Antigenem v neutralizační reakci je tedy zpravidla virus nebo bakteriální toxin.
2.3.7.2 Některé příklady neutralizací
ASLO - antistreptolyzin O. Prokazujeme protilátku proti streptokokovému toxinu. V tomto
výjimečném případě nám nejde ani tak o toxin, ale o protilátku jako takovou - ona totiž často
nespecificky reaguje s endokardem či ledvinnými glomeruly, vedouc tak k revmatické horečce
či glomerulonefritidě. Antistreptolyzin O neutralizuje lýzu červených krvinek, kterou by normálně
provedl streptolyzin O: to znamená, že v případě pozitivity (protilátka JE přítomna) nedojde k
hemolýze, v případě negativity (protilátka NENÍ přítomna) k hemolýze dojde.
Hemaglutinačně inhibiční test a virusneutralizační test se používají ve virologii, i když jejich
význam klesá s rozvojem jiných metod.
2.3.8 Reakce se značenými složkami
2.3.8.1 Princip reakcí se značenými složkami
Principem těchto reakcí je nepřerušený řetězec, jehož články jsou antigeny a protilátky; ne vždy
je to jen jeden antigen a jedna protilátka. Řetězec začíná nějakým pevným povrchem (sklíčko,
dno důlku) na který se naváže některá složka reakce, a končí - v pozitivním případě - nějakým
"značidlem", které pak může být detekováno. Poslední složka, na kterou je "značidlo" navázáno
(nakonjugováno - bývá to obvykle protilátka), se zpravidla označuje jako konjugát. V případě
negativním jeden článek řetízku chybí, a proto všechny další, nejsouce pevně svázány
s povrchem, mohou být - a také jsou - vyplaveny při takzvaném "promývání". Promývání se dělá
po každém novém kroku. Tímto způsobem nakonec skončí ve výlevce i to "značidlo". Jako
,,značidla" se používají:
Fluorescenční barvivo. V takovém případě je povrchem zpravidla podložní sklíčko a výsledný
efekt je detekován prostřednictvím fluorescenčního mikroskopu. Výhodou je, že vidíme např.
tvar baktérie. Hovoříme o imunofluorescenci.
Radioizotop. V tom případě se efekt pozoruje pomocí vhodného přístroje k detekci radioaktivity.
Metoda je náročná, vyžaduje laboratoř vybavenou pro práci s radioaktivním materiálem.
Používá se dnes poměrně málo. Metoda se nazývá radioimunoassay či radioimunoesej,
zkráceně RIA
Enzym. V tom případě musí následovat ještě další fáze, ve které se přidá substrát reakce. Pokud
je "značidlo" v podobě eznymu přítomno, dojde k rozštěpení substrátu na produkt, který se
buďto liší barvou, nebo jej lze identifikovat s využitím indikátoru. Povrchem tu bývá dno důlku v
panelu a celá reakce se dá snadno automatizovat: čím silněji reakce proběhla, tím intenzivnější
je barevná změna, a tato intenzita barevné změny je měřitelná jako absorbance ve
spektrofotometru. Nejběžnější variantou této reakce je reakce ELISA - je to zkratka a znamená
enzym linked immuno sorbent assay. ELISy se postupně staly standardními vyšetřovacími
metodami u velkého množství mikrobů, nahradily starší a méně přesné metody.
2.3.8.2 Imunobloty
jsou vlastně speciálním případem reakce ELISA. Od klasické ELISy se výrazně liší metodou přípravy
antigenu.
U klasické ELISy se prostě použije celý mikrob, a s ním pak mají možnost reagovat všechny
protilátky, které jsou kompatibilní s kterýmkoli z antigenů, který se na povrchu mikroba nalézá.
Takových antigenů tam může být mnoho.
Někdy je ale výhodné pracovat se skutečnými jednotlivými antigeny. Je to především tehdy, kdy
máme několik příbuzných mikrobů, které mají některé antigeny shodné a jiné odlišné.
Imunoblotová technika nám umožní antigeny navzájem oddělit a dopídit se zjištění, který z nich
vlastně reagoval.
Antigeny jsou uvolněny z povrchu mikroba, rozděleny elektroforézou podle své hmotnosti a pak,
opět elektroforeticky, přeneseny na speciální fólii. V tu chvíli pak začnou fungovat jako "běžný"
antigen v reakci ELISA, dále už je to tedy všechno stejné.
Metoda se používá například u borrelií - existuje jich několik druhů, které jsou antigenně příbuzné,
ale ne totožné.
2.3.9 Automatizace u serologických metod.
Velkou výhodou zejména moderních metod, jako jsou ELISy a Western blotty, je možnost
automatizace. Dnes již existují automaty, které jsou schopny celou reakci provést samy - hlídají
potřebné časy reakcí, přidávají činidla, promývají apod. Takto funguje např. přístroj "Elisamat",
kterému se na mikrobiologii u sv. Anny začalo říkat "Kryštofek", protože jedna jeho část je od
firmy Columbus. Ze začátku s ním byly jisté problémy, např. do reakce omylem přidal etanol
namísto kyseliny sírové. Toto dokumentuje následující píseň s názvem "Kryštofek".
1. Ten den všechno chystalo se na velikou slávu
jako kdyby měli přivézt posvátnou nám krávu
Chyběly jen prapory a duo Lábus - Kaiser
když měl přijít na serolku slavný minilyzer
Škatulata hejbala se v nebývalé míře
neboť místo dělalo se pro posvátné zvíře
Od těch dob co dorazilo to památné ráno
Všichni se s ním spřátelili, Kryštofek je zváno.
R. Kryštofek nám denně mění všední chvíle v svátky
neobjeví Ameriku, zato protilátky.
/:Bez Kryštofa byli bychom ubožáci málem
Kryštofek je našim velkým elisovým králem!:/
2. Bohužel se naše zvíře z kovu skla a plastu
oddávati začalo nám z ničeho nic chlastu.
Zkrátka místo vitriolu líh mu lépe chutná
Serolka i virolka je z toho celá smutná.
Kryštofek je náročný a ošidit se nedá
a ta jeho obsluha je učiněná věda
Ti co máme rodiny to celkem dobře chápem
S Kryštofkem je stejná práce jak má žena s chlapem Refrén
Téma 3 Desinfekce a sterilizace
3.1 Mikroby a prostředí, chování mikrobů při změnách
jednotlivých faktorů v prostředí
3.1.1 Chování mikrobů při změnách fyzikálních a chemických faktorů
3.1.1.1 Mikroby a vnější prostředí
Baktérie (a podobně i ostatní mikroby) jsou velmi citlivé na změny vnějšího prostředí. Na ose,
znázorňující kvantitu nějakého faktoru (třeba pH či teplotu), můžeme určitou hodnotu definovat
jako optimální. To je hodnota, při níž se baktériím daří nejlépe. Když se hodnota zvyšuje nebo
snižuje, narazíme nejprve na inhibiční mez, kdy je inhibován (zastaven) růst baktérií, a nakonec
na baktericidní mez, kdy jsou mikroby nevratně ničeny (usmrceny). Faktorem, o němž je řeč,
může být kromě teploty také třeba tlak, vlhkost, koncentrace nějaké chemické látky apod.
Samozřejmě, ne vždy lze definovat všechny meze ­ například dolní baktericidní mez u teploty
prakticky nelze stanovit, velmi nízké teploty mikroby spíše konzervují.
Pokud hovoříme o nějaké chemické látce, která baktériím škodí (desinfekční činidlo, antibiotikum
­ viz dále), používají se pro výše uvedené meze pojmy minimální inhibiční koncentrace a
minimální mikrobicidní (u bakterií baktericidní) koncentrace. Zde již vysloveně mají význam
pouze horní meze.
3.1.1.2 Kombinace faktorů
Faktory se navzájem kombinují. Působíme-li dvěma faktory zároveň, zpravidla stačí k usmrcení
bakterií nižší hodnota každého z nich než kdybychom působili samostatně.
Rozhodují i takové věci, jako je vlhkost vzduchu, přítomnost či absence nucené cirkulace
vzduchu (v termostatu) a podobně.
Přinejmenším se vždycky všechny faktory kombinují s časem. Proto vyšší teploty ničí baktérie za
kratší dobu, než teploty nižší.
3.1.1.3 Lékařsky významné mikroby a vnější prostředí
Lékařsky významné baktérie jsou obvykle nastaveny na podmínky, jaké mohou naleznout
v lidském (nebo zvířecím) organismu: 37 °C (ptačí patogeny přes 40 °C, což je normální tělesná
teplota většiny ptáků), 0,9 % NaCl apod. Baktérie s optimem kolem 37 °C se nazývají mezofilní,
ty, které mají optimum vyšší, termofilní, pokud nižší, jsou psychrofilní.
3.1.2 Praktický význam mezí růstu a přežití
3.1.2.1 Mikrobicidní (baktericidní) meze
Jsou významné pro boj s mikroby (sterilizace, desinfekce) ­ hodnoty působících faktorů musí být
nastaveny tak, aby byly baktérie (nebo jiné mikroby) usmrceny.
3.1.2.2 Inhibiční meze a optimální hodnoty
Jsou důležité pro pěstování (kultivaci) baktérií. Je důležité vědět, že různé baktérie se liší (často
velmi podstatně) ve svých nárocích na teplotu, vlhkost, koncentrace solí apod. Jednak je při
kultivaci konkrétní baktérie důležité vytvořit jí vhodné podmínky, jednak lze rozdílů mezi druhy a
rody baktérií použít také při jejich určování (roste na půdě s vysokou koncentrací soli? je to
stafylokok; neroste tam? není to stafylokok). Inhibiční mez u antimikrobiálních látek (minimální
inhibiční koncentrace) je důležitá pro antimikrobiální léčbu.
3.2 Zásady praktického použití dekontaminačních metod
3.2.1 Dekontaminační metody a jejich použití
Dekontaminační metody jsou fyzikální a chemické postupy určené především k likvidaci zdraví
ohrožujících organismů - mikrobů (sterilizace, vyšší stupeň desinfekce, desinfekce), hmyzu
(desinsekce) a hlodavců (deratizace). Poslední dvě jsou někdy vyčleňovány jako tzv. asanační
metody. Některými metodami se ovšem zlikvidují všechny (mikro)organismy. Při použití všech
těchto metod je důležité dodržení několika zásad. Je nutno především:
1. Vybrat vhodnou sterilizační/desinfekční metodu nebo prostředek. Pojem "vhodný"
znamená:
1.1 musí bezpečně ničit ty organismy, které připadají v daném prostředí v úvahu
1.2 nesmí ničit desinfikovaný či sterilizovaný materiál (povrch, pokožku...)
1.3 musí být prakticky použitelný (z ekonomických hledisek, provozních apod.)
2. Použít dostatečnou intenzitu faktoru - dostatečnou teplotu, intenzitu záření, dostatečnou
koncentraci přípravku apod.
3. Příslušný faktor musí působit dostatečně dlouho (často se nedodržuje - sestra potře kůži
desinfekcí a hned už píchá injekci!).
Protože koncentrace, teploty a působení jsou u každé metody a u každého prostředku jiné, je
vhodné mít po ruce dostatečně čerstvý přehled těchto čísel. K tomuto účelu jsou průběžně
aktualizovány příručky, informace (byť někdy subjektivně zkreslené) poskytnou i výrobci
sterilizačních a desinfekčních zařízení a potřeb. Dobré je také mít k dispozici platnou vyhlášku.
Je potřeba zjistit, zda se metoda hodí pro účel, pro který ji chceme použít, jaké se užívají
hodnoty působícího faktoru (teploty, koncentrace) a jaký čas je předepsán pro jeho působení
(u desinfekce je někdy místo přesného časového údaje udáno ,,do zaschnutí" ­ to ovšem
znamená, že prostředek je skutečně nutno nechat zaschnout!). U desinfekce je velice důležitý
údaj o spektru účinku ­ např. A = bakterie a kvasinky, B = bakteriální spory, C = viry apod. U
sterilizace není údaj nutný, protože z principu sterilizace musí být vždy ničeno všechno.
3.2.2 Definice jednotlivých pojmů
3.2.2.1 Sterilizace
Je to postup (obvykle fyzikální), kterým jsou zničeny všechny mikroby (včetně virů, hub a
bakteriálních spor ­ o sporách však není nutno se v definici zvlášť zmiňovat).
3.2.2.2 Vyšší stupeň desinfekce
je nový pojem, který znamená "něco mezi sterilizací a desinfekcí". Tento postup na rozdíl od
sterilizace nemusí zničit například cysty prvoků nebo vajíčka červů.
3.2.2.3 Desinfekce
Je to chemický nebo (méně často) i fyzikální postup, kterým se ničí původci nemocí. Obvykle
však nejsou ničeny všechny mikroby. Dobrá desinfekce je taková, která ničí všechny patogenní
mikroby, které se v daném prostředí vyskytují. Dobrá desinfekce tedy nemusí postihovat
původce tuberkulózy, pokud se v daném místě nevyskytuje. Stejně provedená desinfekce v
tuberkulózní léčebně by ovšem byla desinfekcí špatnou.
3.2.2.4 Příprava před dekontaminací a uchovávání dekontaminovaných
předmětů
Před dekontaminací. Chirurgické nástroje jsou často mechanicky znečištěny a musí se před
desinfekcí umýt. Pozor!!! Mytí = odplavení nečistot, kdežto desinfekce = usmrcení patogenů!
Mechanická očista obvykle předchází před desinfekcí. Výjimkou je desinfekce rukou kde je to
naopak (jinak by se infekční částice rozprašovaly proudem vody).
Po dekontaminaci. Při použití par (formaldehydových, persterilových...) je nutno předměty řádně
odvětrat. Je také nutno dbát na omezenou trvanlivost různých dekontaminačních postupů.
Například v papírových sáčcích vydrží předměty sterilní 3 měsíce, je-li sáček uzavřen lepením,
avšak jen 4 týdny, je-li uzavřen pouze sešívačkou. To vše stanoví vyhláška.
3.2.2.5 Kontrola účinnosti dekontaminace
Orientačně - smyslově - např. pomocí charakteristického zápachu
Stanovení skutečné koncentrace desinfekčních prostředků (chemicky)
Chemická kontrola sterilizace využívá indikátorů, které při určité teplotě mění vlastnosti (např.
zbarvení).
Způsob biologický užívá odolné kmeny Bacillus subtilis či B. stearothermophilus. Bakterie jsou
podrobeny normálnímu sterilizačnímu cyklu ­ nesmějí přežít. Přitom jde o velmi odolné sporulující
bakterie, kterým stačí už malé snížení teploty či zkrácení doby sterilizace, aby přežily.
3.2.2.6 Mechanická očista (omývání)
nemůže nahradit desinfekci, ale také naopak desinfekce nemůže nahradit omytí. Mechanické
nečistoty brání prostupu desinfekčního prostředku či třeba par formaldehydu na správné místo,
proto je sterilizace či desinfekce bez omytí zbytečná. Viz též "Příprava před/po dekontaminaci".
3.2.2.7 Asepse a antisepse
jsou pojmy, které souvisejí s pojmy jako desinfekce, sterilizace apod., ale nesou v sobě jiný úhel
pohledu. Nejde tu o to, který škodlivý organismus (všechny mikroby, patogenní mikroby...) má
být zničen, ale o to zda jde o pasivní či aktivní přístup.
Asepse vychází z toho, že dané prostředí je primárně sterilní či přinejmenším zbavené patogenů.
Aseptické postupy jsou tedy takové, které pasivně brání vniknutí infekce do takového prostředí.
Patří sem vše od stavebního uspořádání operačních traktů (odděleně od ostatního
nemocničního provozu) přes používání důsledně jednorázových nebo sterilizovaných nástrojů a
materiálů až po režimová opatření. Asepticky se ale musí pracovat nejen na oddělení u
pacienta, ale i v laboratoři při zpracování vzorků - cílem je nekontaminovat vzorek mikroby z
prostředí, což by znamenalo falešné (falešně pozitivní) výsledky
Antisepse zahrnuje postupy, které aktivně zasahují proti infekci. Mohu sem patřit postupy
desinfekce a sterilizace, ale v podstatě i používání antiseptik, které jinak řadíme spíše mezi
používání antimikrobiálních látek než mezi dekontaminační postupy.
3.3 Přehled nejdůležitějších dekontaminačních metod
3.3.1 Metody sterilizace
Sterilizace horkou parou pod tlakem (autoklávování). Pára musí být právě nasycená (to
znamená, že kdyby obsahovala jen nepatrně více vody, začala by se voda srážet). Hodí se na
předměty ze skla, kovu, keramiky, kameniny, porcelánu, textilu, gumy a některých plastů.
Teploty kolem 115 ­ 134 °C.
Sterilizace horkou vodou pod tlakem - pouze u chirurgických nástrojů k okamžitému použití. Málo
se používá také sterilizace horkým olejem.
Sterilizace horkým vzduchem (u přístrojů s nucenou cirkulací vzduchu 180 °C 20 minut nebo
170 °C 30 minut nebo 160 °C hodinu). Hodí se na kovy, sklo, porcelán a kameninu.
Sterilizace ohněm se používá prakticky jen u mikrobiologických kliček, protože většinu materiálů
silně poškozuje. Spalování se hodí u odpadů.
Sterilizace gama zářením: používá se pouze při průmyslové výrobě, např. rukavic na jedno
použití.
Chemická sterilizace parami formaldehydu nebo ethylenoxidem (musí být přesně dodržen
postup). Používá se tam, kde nelze použít fyzikální metody.
Paskalizace je sterilizace tlakem v potravinářství
Ostatní metody: frakcionovaná sterilizace, filtrace roztoků aj. jsou speciální, používají se
výjimečně
3.3.2 Vyšší stupeň desinfekce
používá glutaraldehydu, Sekuseptu nebo Persterilu (vyhláškou je dáno, jaké koncentrace je
potřeba použít - vždy jsou vyšší než pro běžnou desinfekci). Vyšší stupeň desinfekce slouží
například k ošetřování flexibilních endoskopů s vláknovou optikou, popř. i jiných přístrojů, u
kterých nelze použít žádné metody sterilizace.
3.3.3 Desinfekce
3.3.3.1 Fyzikální metody
Var: a) za normálního tlaku - ve zdravotnictví alespoň 30 minut. V kuchyni i méně, ale jídlo se
musí provařit (i uvnitř!), b) v tlakových hrncích - zkrácení času - ani v tom případě však nejde o
sterilizaci!!!
Jiné fyzikální metody - filtrace, žíhání, slunění, UV záření (pracovní plochy v laboratoři, operační
sál, kde se právě nepracuje) apod.
3.3.3.2 Desinfekční prostředky
3.3.3.2.1 Oxidační činidla
Výborné jsou peroxidy, zvláště kyselina peroctová (CH3COOOH, u nás Persteril). Působí i na
spory, houby, a tuberkulózu; 0,5 % roztok spadá pod pojem vyšší stupeň desinfekce. Nevýhodou
je agresivita na sliznice i materiály, např. kovy, odbarvování textilií a nestabilita roztoků.
Peroxid vodíku (H2O2) - podobný, méně agresivní, také ale méně účinný.
Dobré jsou i halogenové preparáty. Z chlorových je to chlornan sodný (NaOCl), u nás Savo s
všestranným použitím. Také chlornany jsou bělidlem. Chlornan vápenatý (Ca(OCl)2; chlorové
vápno) se hodí k hrubé desinfekci velkých ploch. Dříve se sypal do suchých záchodů, avšak
hygienický přínos byl sporný a ekologický negativní.
Chloramin je prášek (Chloramin B; Chloraminy BM a BS jsou s přísadami).
Jodovou tinkturou se ošetřovaly drobných rány. Pak se zjistilo, že alergizuje a je agresivní, dnes se
ale ukazuje, že to zase není tak hrozné. Přesto lepší jsou prostředky jako je Jodonal B a Jodisol,
kde je jód vázán v komplexu. Jodonal B by měl dostat u nealergických pacientů před Ajatinem
při ošetřování chirurgických ran.
Manganistan draselný se již neužívá.
3.3.3.2.2 Alkoholy, fenoly a aldehydy
Formaldehyd se samotný používá spíše jako konverzační činidlo a k uchování očkovacích látek.
Často se však aldehydy (vedle formaldehydu především glutaraldehyd) používají ve směsích,
např. s tenzidy.
Kresol (lysol) je účinný, pro zápach a agresivitu se již téměř neužívá.
Ethylalkohol není příliš účinný; když už, tak nejúčinnější je asi 70 % vodný roztok, koncentrovaný je
neúčinný. Ani zapálením etanolu není dostatečně účinné a navíc hrozí požárem.
3.3.3.2.3 Kvarterní amonné soli a tenzidy
Orthosan BF 12 k desinfekci např. povrchů - pozor, některé jiné Orthosany nejsou desinfekční
prostředky, např. Orthosan BF 40 je na vši!
Ajatin - běžný pro desinfekci pokožky. Není agresivní a nealergizuje. Jeho účinnost nedosahuje
parametrů oxidačních činidel.
Septonex se užívá na kůži, nejen jako desinficiens, ale také jako antiseptikum. Při dlouhodobém
používání je ale pravděpodobně karcinogenní.
3.3.3.2.4 Anorganické kyseliny a louhy
Hrubá df. v zemědělství a průmyslu
3.3.3.2.5 Těžké kovy
Používají se zřídka, např. k ochraně budov před plísněmi - Lastanox
3.3.3.2.6 Kombinované přípravky
Např. Incidur, Spitaderm, Sterilium, jinak nemá smysl uvádět konkrétně, neboť se stále mění.
Nových desinfekčních prostředků se objevuje stále mnoho. Upoutávají moderními obaly a vůní,
ne všechny jsou ale účinné, někdy jde vlastně jen o tekuté mýdlo a ne o desinficiens. Je
vždycky potřeba zjistit konkrétní údaje o tom, k čemu se prostředek hodí, na které mikroby je
účinný, v jaké koncentraci se používá. V případě pochyb se lze obrátit o radu na nejbližší
hygienickou stanici.
Téma 4 Antimikrobiální látky
4.0 Úvod
Antimikrobiální látky jsou látky určené k boji s mikroby uvnitř organismu. Na rozdíl od
desinfekčních přípravků jsou to látky specificky působící na určité struktury mikrobiální buňky.
Antimikrobiální látky by měly být účinné proti mikrobům a zároveň pokud možno neškodné pro
člověka. Není náhodou, že k nejoblíbenějším antibiotikům patří látky útočící na bakteriální
buněčnou stěnu ­ tedy strukturu, kterou lidské buňky vůbec nemají, a tudíž jsou pro lidské buňky
tato antibiotika prakticky neškodná.
4.0.1 Přehled antimikrobiálních látek
Antibiotika - proti bakteriím, produkty baktérií nebo hub
Antibakteriální chemoterapeutika - proti bakteriím, syntetická (dnes se rozdíl mezi touto a
předchozí skupinou postupně smazává)
Antituberkulotika - proti bacilům tuberkulózy (ty se hodně liší od jiných bakterií)
Antivirotika - proti virům
Antimykotika - proti houbám
Antiparazitární látky - proti parazitům
Antiseptika - k lokální léčbě různých infekcí
4.0.2 Rozdělení antimikrobiálních látek z hlediska účinku
Látky primárně mikrobicidní (u bakterií baktericidní) ­ při běžně používaných koncentracích
mikroby zabíjejí. Používají se i u těžkých stavů
Látky primárně mikrobistatické (u bakterií bakteriostatické) ­ při běžně používaných
koncentracích inhibují růst, zbylé mikroby pak postupně hynou
4.1 Peniciliny, cefalosporiny, glykopeptidy a chinolony
(mechanismy účinku, nežádoucí účinky, příklady)
4.1.1 Betalaktamy I. ­ Peniciliny
působí na buněčnou stěnu bakterií, jsou baktericidní (bakterie zabíjejí), dobře se kombinují
s aminoglykosidy, nesmějí se kombinovat s makrolidy, tetracykliny, chloramfenikolem a
linkosamidy (navzájem snižují svůj účinek). Nejsou téměř toxické, ale mohou vyvolávat alergie.
Toto vše platí i pro cefalosporiny, monobaktamy a karbapenemy. Vše jsou to totiž tzv.
betalaktamová antibiotika (mají ve své chemické struktuře tzv. betalaktamový kruh)
4.1.1.1 Klasické peniciliny
penicilin ­ účinný například na angíny, existuje v injekční (G-penicilin) a perorální (V-penicilin)
formě, a také jako depotní preparáty
4.1.1.2 Protistafylokokové peniciliny
oxacilin ­ je určen pouze pro stafylokoky
4.1.1.3 Širokospektré peniciliny
Na rozdíl od předchozích působí i na gramnegativní tyčinky. Nejstarší z nich je ampicilin.
Podobný je také amoxicilin(AMOCLEN, DUOMOX).
4.1.1.4 Kombinace penicilinů s inhibitorem betalaktamáz
Význam je vysvětlen dále. Je to např. kyselina klavulanová v kombinaci s amoxycilinem
(AUGMENTIN, AMOKSIKLAV).
4.1.1.5 Protipseudomonádové peniciliny
Jsou účinné i proti některým gramnegativním nefermentujícím tyčinkám. Je to například tikarcilin
4.1.2 Betalaktamy II. ­ Cefalosporiny
jsou účinné proti G+ kokům (hlavně první generace) a G- tyčinkám (hlavně třetí generace)
4.1.2.1 Cefalosporiny I. generace:
cefalotin (injekční), cefalexin (CEFACLEN - tabletový). Jsou určeny hlavně pro nekomplikované
močové a dýchací infekce.
4.1.2.2 Cefalosporiny II. generace:
Nejznámější je cefuroxim axetil (ZINNAT, ZINACEF). Oproti první generaci větší účinek na
gramnegativní tyčinky.
4.1.2.3 Cefalosporiny III. generace:
Patří sem například ceftriaxon (ROCEPHIN, LENDACIN), vhodný mj. i k léčbě meningitid, dále
cefoperazon (CEFOBID) či cefotaxim (CLAFORAN).
4.1.2.4 Cefalosporiny III. generace s inhibitorem betalaktamáz:
cefoperazon se sulbaktamem, (působí obdobně jako kyselina klavulanová - SULPERAZON)
4.1.2.5 Cefalosporiny IV. generace:
Např. cefepim (MAXIPIME), jsou odolné i vůči některým typům betalaktamáz (viz dále)
4.1.2.6 Cefalosporiny Cefamyciny
Jsou příbuzné cefalosporinům, liší se v detailech. Nejznámější je cefoxitin (MEFOXIN), vyznačující
se dobrým působením na anaeroby.
4.1.3 Betalaktamy III. ­ Monobaktamy a karbapenemy
Mají velice široké spektrum a používají se jako rezervní, když už nic nepomáhá.
4.1.3.1 Monobaktamy
Příkladem je aztreonam.
4.1.3.2 Karbapenemy
příkladem je imipenem (TIENAM), meropenem (MERONEM) či ertapenem (INVANZ). Jako jediné
z betalaktamových antibiotik jsou účinné i na bakterie produkující širokospektré betalaktamázy
(viz dále).
4.1.4 Glykopeptidy
Vankomycin a teikoplanin působí také hlavně na buněčnou stěnu. Jsou to rezervní antibiotika
na G+ mikroby. Jsou značně toxické (ucho, ledviny, krev)
4.1.5 Chinolony
Působí na tvorbu bakteriální DNA. Jsou vlastně chemoterapeutika, nikoli antibiotika. I. a II.
generace se hodí jen pro močové infekce (v moči se koncentrují, ve tkáních málo). Od II.
generace se nesmějí podávat dětem do 15 let (mají asi vliv na chrupavku).
4.1.5.1 Chinolony I. generace
Kyselina oxolinová (DESUROL) se používala k léčbě močových infekcí
4.1.5.2 Chinolony II. generace
Příkladem je norfloxacin (NOLICIN, GYRABLOCK). Je účinnější, ale přesto se na jiné než močové
infekce nedoporučuje.
4.1.5.3 Chinolony III. generace
Ciprofloxacin (CIPROBAY, CIPRINOL), ofloxacin (TARIVID, OFLOXIN) i pefloxacin (ABACTAL) jsou
vhodné i k léčbě systémových infekcí
4.2 Aminoglykosidy, makrolidy, tetracykliny, linkosamidy a
chloramfenikol (mechanismy účinku, nežádoucí účinky,
příklady)
Všechna zde zmíněná antibiotika mají společného jmenovatele, a to působení na bakteriální
proteosyntézu. Působí však různými mechanismy a v různých fázích proteosyntézy. Proto jsou
aminoglykosidy baktericidní, kdežto ostatní zde zmiňovaná antibiotika bakteriostatická.
4.2.1 Aminoglykosidy
poněkud ztratily na oblibě. Nevýhodou je, že jsou jedovaté pro sluch a ledviny. Některé se pro
jedovatost užívají jen lokálně (neomycin - tvoří spolu s bacitracinem FRAMYKOIN). Patří sem
např. gentamicin, a amikacin. Hodí se hlavně na G- mikroby.
4.2.2 Tetracykliny
Jsou jedovaté pro játra a vyvolávají nevolnost. Nesmějí se kombinovat s alkoholem a s mlékem
(vápník), ale ani s preparáty Mg, Fe a Zn. Nepodávají se u dětí do osmi let (kvůli vývojí kostí a
zubů), těhotných a kojících. Dnes se používají méně, ale na některé mikroby jsou pořád nejlepší.
Používá se tetracyklin, či doxycyklin
4.2.3 Chloramfenikol
je jedovatý pro krvetvorbu, ale má dobrý průnik do mozkomíšního moku. Stále se ještě používá
jako rezervní lék pro výjimečné případy
4.2.4 Makrolidy
jsou účinné prakticky jen na G+ bakterie (azithromycin i na hemofily). Nevolnost při užívání I.
generace se u II. generace snížila. Používají se mj. při alergii na peniciliny.
4.2.4.1 I. generace:
Léčebně se již téměř nepoužívají. Testu je se však citlivost s tím, že se dá zpravidla vztáhnout i na
jiné makrolidy. Patří sem erytromycin.
4.2.4.2 II. generace:
clarithromycin (KLACID), roxithromycin (RULID), azithromycin (SUMAMED) jsou modernější
preparáty. Azithromycin se někdy řadí to zvláštní skupiny tzv. azalidů.
4.2.5 Linkosamidy
jsou rezervní antibiotika. Používají se jen v nemocnici při infekcích kostí a měkkých tkání. Patří sem
linkomycin (LINCOCIN) a klindamycin (DALACIN C)
4.2.6 Ostatní antibiotika a chemoterapeutika
Sulfonamidy mají omezené použití. Používá se hlavně sulfametoxazol kombinovaný s jiným chemoterapeutikem
trimetoprimem jako kotrimoxazol (SEPTRIN, BISEPTOL). Při léčbě ve stravě zákaz konzumace kyselin (citron) - nebezpečí
krystalizace v ledvinách.
Polymyxiny (polymyxin B a colistin) jsou značně jedovaté - ten první tak moc, že se používá pouze lokálně (v ORL). Druhý
se používá zejména na rezistentní G- tyčinky.
Nitrofurantoin se používá pouze k léčbě močových infekcí. Barví moč na žluto (upozornit pacienta!)
Rifampicin se používá pouze v kombinaci. Dnes zůstává jako rezervní a k léčbě tuberkulózy
4.2.7 Antituberkulotika
jsou např. izoniazid nebo etambutol. Vždy se používá kombinace tří nebo čtyř látek, dlouhodobá léčba
4.2.8 Antimykotika
Imidazolová a triazolová: flukonazol (DIFLUCAN), ketokonazol (NIZORAL) k celkovému, popř. i lokálnímu podání;
kotrimazol (CANESTEN) pouze k lokálnímu podání. Navzájem se značně liší v účinnosti na různé houby
Polyenová: amfotericin B - vysoce toxický, pro těžké mykózy - k celkovému podání; nystatin (FUNGICIDIN) - k lokálnímu
podání
Analoga pyrimidinů (látky příbuzné některým cytostatikům flucytosin (ANCOTIL) - nutno vždy v kombinaci!!, i u dětí.
4.2.9 Antivirotika
proti herpesvirům: např. acyklovir (ZOVIRAX, HERPESIN)
proti chřipce: např. amantadin či novější a účinnější oseltamivir
proti HIV: např. zidovudin, další jsou nyní ve vývoji - na vývoji nadějných preparátů se podílí mj. český vědec dr. Holý
4.2.10 Antiparazitární látky
proti prvokům: nitroimidazoly - např. metronidazol (AVRAZOR ­ jeho výhodou je účinnost i na některé bakterie, zejména
anaeroby, používá se s výhodou v gynekologii u smíšených bakteriálně-trichomonádových infekcí) dále chinin a
chlorochin (na malárii) a spousta dalších
proti plochým červům: např. niklosamid
proti oblým červům: např. pyrvinium
4.2.11 Antiseptika a lokální antibiotika
Vedle již zmíněného bacitracinu s neomycinem (FRAMYKOIN) se používá mupirocin (BACTROBAN), různé formy
SEPTONEXu, ale také spousta dalších látek, používaných jako desinficiencia: JODONAL B, JODISOL. PERSTERIL, peroxid
vodíku, nebo chlorhexidin.
(Poznámka: Názvy látek jsou uváděny jako generické, tedy název účinné látky, a případně
FIREMNÍ - název konkrétního preparátu; z firemních názvů jsou vybrány jen ty nejběžnější -
například kotrimoxazol je dnes u nás registrován pod čtrnácti názvy!)
4.2.12 Mechanismus účinku, vylučování, toxicita ­ přehled
Peniciliny
Cefalosporiny
Nové b-laktamy
Toxicita:
nepatrná, zato
mohou
vyvolávat
alergie
Působí na:
buněčnou stěnu Vankomycin
Aminoglykosidy
baktericidní vylučování
převážně močí
(u jednotlivých
se může lišit)
značná - ušní,
močová, popř.
nervová
Tetracykliny játra,
trávení; !zuby!
Makrolidy malá
(játra, trávení)
Linkosamidy
vylučování
převážně žlučí
malá
(trávicí obtíže)
syntézu proteinů
Chloramfenikol
bakteriostatické
!!krvetvorba, tráv.,
nerv.
nukleové kyseliny Chinolony malá,
tráv., CNS. !věk!
cytop. membránu Polymyxiny
baktericidní
velká:
nervy, moč. syst.
metabolismus Sulfonamidy bakteriostatické
vylučování
převážně
ledvinami
ledviny, GIT a jiné
4.3 Primární a sekundární rezistence mikrobů, ESBL, MRSA,
VRE a jejich význam. Antibiotická střediska
4.3.1 Primární a sekundární rezistence
4.3.1.1 Primární (konstituční) rezistence
je společná vždy všem kmenům daného druhu. Je zpravidla dána tím, že stavba mikroorganismu
vylučuje, aby na něj dané antibiotikum působilo. Například betalaktamová antibiotika, působící
na buněčnou stěnu, nelze použít k léčbě infekcí působených mykoplasmaty, protože ta žádnou
buněčnou stěnu nemají. Některá antibiotika účinkují jen na grampozitivní nebo naopak jen na
gramnegativní bakterie apod.
4.3.1.2 Sekundární (získaná) rezistence
se vyskytuje jen u některých kmenů. Z toho také plyne, že není předvídatelná a musíme ji
zjišťovat u každého kmene zvlášť. Sekundární rezistence je umožněna mutacemi na bakteriálním
chromosomu nebo plasmidu. Za normálních okolností by se mutace neuplatnila. Pokud ale
používáme určité antibiotikum, stane se ,,umění být necitlivá" pro bakterii výhodnou a taková
bakterie logicky vyhrává v soutěži s ostatními. Nadměrným a zejména nesprávným používáním
antibiotik tedy zvýhodňujeme (selektujeme) rezistentní kmeny bakterií. Proto je tak důležité
používat antibiotika s rozvahou.
4.3.2 Příklady mechanismů rezistence
Znehodnocení antibiotika ještě než vnikne do buňky (rozštěpení důležité části molekuly, navázání
bočního řetězce, který mění antibiotikum v neúčinný metabolit, apod.)
Nevpuštění antibiotika do buňky, například změnou cytoplasmatické membrány
Změnou cílového místa pro působení antibiotika
4.3.3 Betalaktamázy a jejich inhibitory
Asi nejznámějším i nejvýznamnějším příkladem faktoru rezistence jsou různé typy betalaktamáz ­
jsou to enzymy, které produkují nejrůznější typy baktérií. Betalaktamázy štěpí betalaktamový
kruh penicilinových, cefalosporinových a ostatních betalaktamových antibiotik ­ většinou ale
jen některých z nich.
Pro překonání některých typů betalaktamáz se používají takzvané inhibitory betalaktamázy.
Inhibitor betalaktamázy je ,,falešné antibiotikum" ­ málo účinná betalaktamová látka, která je
však silně atraktivní pro betalaktamázy. Betalaktamáza se vysytí tím, že rozštěpí betalaktamový
kruh inhibitoru, zatímco skutečné účinné antibiotikum zůstává nepoškozené a může působit.
Nejběžnějšími kombinacemi antibiotika + inhibitoru betalaktamázy jsou amoxicilin + kyselina
klavulanová, ampicilin + sulbaktam, tikarcilin + kyselina klavulanová, cefoperazon + sulbaktam.
4.3.4 Některé významné typy polyrezistentních kmenů, způsobující
často nemocniční infekce
4.3.4.1 MRSA ­ methicilin rezistentní stafylokoky.
Kvůli změně cytoplasmatické membrány nevpouštějí tyto bakterie do svých buněk oxacilin (či
methicilin, používaný v některých zemích tak jako oxacilin u nás). Oxacilin je přitom klasické
protistafylokokové antibiotikum. Mnohé MRSA jsou rezistentní také na další antibiotika
(makrolidy, linkosamidy) a pak už k léčbě zůstávají prakticky jen velmi drahé a toxické
glykopeptidy (vankomycin, teikoplanin). Ve světě se bohužel objevily i stafylokoky částečně
nebo úplně rezistentní na glykopeptidy (VISA, VRSA).
4.3.4.2 VRE ­ vankomycin rezistentní enterokoky.
Kmeny enterokoků, které jsou necitlivé na glykopeptidy a zpravidla nejsou citlivé ani na většinu
ostatních antibiotik. Léčba je obtížná či nemožná.
4.3.4.3 Producenti ESBL
Jde o gramnegativní bakterie (enterobakterie a gramnegativní nefermentující bakterie), které
produkují takzvané širokospektré betalaktamázy. Ani účinek inhibitorů na ně není dostatečný. I
v tomto případě zůstává jen velmi omezená škála účinných léčiv. Navíc tyto kmeny často
v rámci nemocničních infekcí postihují oslabené jedince, kteří mnohá antibiotika nemohou
dostávat vzhledem ke své základní chorobě.
Při prevenci výskytu (nejen) ESBL je třeba vyhýbat se jednak induktorům tvorby ESBL, což jsou
antibiotika, která vybuzují tvorbu betalaktamáz, jednak (a ještě více), selektorům kmenů
produkujících ESBL. Selektory jsou zpravidla širokospektrá antibiotika (typicky cefalosporiny třetí
generace), která vyhubí všechny citlivé kmeny; zůstanou (a pomnoží se) pouze kmeny
rezistentní
4.3.5 Antibiotická střediska a ,,antibiotická politika"
Antibiotická střediska jsou důležitou součástí každé větší nemocnice. Klinickým pracovištím
poskytují komplexnímu poradenství, jaké antibiotikum je v které situaci nejvhodnější. Zároveň
mají antibiotická střediska pravomoc odmítat předepisování léků, které z různých důvodů
vhodné nejsou. Nevhodným lékem je zejména:
ˇ Lék, který není účinný na zjištěného nebo pravděpodobného původce nemoci
ˇ Lék, který účinný je, avšak je zbytečně širokospektrý, přičemž existuje možnost jiného léku,
který selektivně zasáhne pouze původce onemocnění
ˇ Lék, který je znám jako induktor či selektor tvorby faktorů rezistence (například
širokospektrých betalaktamáz), pokud existuje možnost podat jiný lék, který tyto vlastnosti
nemá, nebo má slabší.
Antibiotika nejsou lentilky, nejsou to léky proti zánětu či proti horečce. Nesmějí se používat tam,
kde pravděpodobně nejde o bakteriální infekci, jen tak ,,pro jistotu" či ,,z rozpaků".
Antibiotika se musí používat cíleně, pro konkrétní infekční diagnózu konkrétního pacienta. Není
možné, aby si oddělení vytvářela zásoby antibiotik ,,pro strýčka příhodu" a pak je podle
nějakých náhodných algoritmů používala.
Výjimečným případem je tzv. antibiotická profylaxe ­ podání jedné, výjimečně více (ale ne více
než tří) dávek antibiotika tak, aby se pokryla riziková situace při chirurgickém výkonu (např.
výkon na střevě ­ střevní bakterie se mohou dostat do břišní dutiny). Několikadenní ,,profylaxe"
praktikovaná na některých chirurgických odděleních je zásadně nesprávným postupem, který
vede ke zvyšování rezistencí bakterií; pacientům nepomáhá, ale naopak škodí.
Svou roli v antibiotické politice samozřejmě hraje i cena antibiotik ­ zájem zdravotních pojišťoven,
aby nebyly podávány příliš drahé preparáty, je naštěstí vcelku ve shodě se zájmem racionální
antibiotické terapie. Jestliže antibiotické středisko požaduje, aby nebyly podávány léky
zbytečně širokospektré, a pojišťovna, aby nebyly podávány léky příliš drahé, jde zpravidla o
tytéž preparáty.
4.4 Kvalitativní a kvantitativní testy citlivosti na antibakteriální
látky, význam MIC
4.4.1 Pojem MIC
U antimikrobiálních látek platí totéž, co u jiných chemických látek (a podobně i v případě
fyzikálních charakteristik): pokud zvyšujeme koncentraci, dosáhneme hodnoty MIC - minimální
inhibiční koncentrace. Jedná se o koncentraci, při které se bakterie přestanou množit. Jinak
řečeno, je to bakteriostatická koncentrace (resp. fungistatická, virustatická).
Pokud koncentraci zvyšujeme dále, dostaneme se na hodnotu MBC - minimální baktericidní
koncentrace. Při této koncentraci jsou baktérie (či analogicky jiné mikroby) usmrceny.
U primárně baktericidních antibiotik je MIC a MBC prakticky totožná, tj. téměř se nestává, že by
baktérie nerostly, ale přitom nebyly usmrceny. Naopak u primárně bakteriostatických antibiotik
je MBC velmi vysoká, mnohem vyšší než MIC. Pro praxi tedy u těchto antibiotik používáme
koncentrací, které jsou jen bakteriostatické. Nevadí to, protože se zbylými mikroby si poradí
organismus pacienta. Nesmí ale jít o těžký stav, poruchu imunity apod. ­ tam je nutno vždy
používat antibiotika primárně baktericidní.
Při praktickém používání antibiotik je známo, že při určitém běžném dávkování se u pacienta
vytvoří určitá koncentrace antibiotika. Jde o to, jestli tato koncentrace je alespoň inhibiční.
Musíme tedy znát koncentraci antibiotika, které je při běžném dávkování dosaženo v krvi a ve
tkáních (s určitou rezervou a zahrnutím individuálních rozdílů) ­ breakpoint. S ním porovnáváme
zjištěnou hodnotu MIC. Pokud je breakpoint vyšší než MIC, plyne z toho, že breakpointová
koncentrace je inhibiční a antibiotikum lze použít. Pokud je koncentrace dosahovaná v krvi nižší
než MIC, říkáme, že antibiotikum je na danou látku rezistentní - dosahovaná koncentrace není
inhibiční. Je-li rozdíl jen malý, dá se problém vyřešit zvýšeným dávkováním; je-li větší, je nutno
použít jiné antibiotikum.
Koncentrace dosahovaná v krvi je ovšem určující jen pro některé infekce. U opouzdřených
procesů (abscesů) nebo třeba meningitid je nutno počítat s tím, že do místa infekce pronikne
méně antibiotika, než do krve. U močových infekcí nemá vůbec smysl brát v úvahu koncentraci
antibiotika v krvi - místo toho se MIC porovnává s koncentrací antibiotika v moči.
Problémem také je, že mnohé bakterie žijí na sliznicích ve formě biofilmu. K rozbití biofilmu
zpravidla nestačí MIC. Používají se pojmy MBIC ­ minimální biofilm inhibující koncentrace a
MBEC ­ minimální biofilm eradikující koncentrace. V praxi se však MBIC a MBEC (alespoň zatím)
nestanovují, vzhledem k extrémní pracnosti a náročnosti metod, kterými by se to dalo provádět.
4.4.2 Metody zjišťování citlivosti
Zjišťovat citlivost in vitro (= v laboratoři) je vhodné u většiny nálezů patogenních bakterií, pokud se
dají kultivovat. Je sice třeba brát v úvahu, že laboratorní výsledky nemusí z různých důvodů
stoprocentně souhlasit s výsledky u pacienta, ale přesto je testování in vitro zpravidla mnohem
lepší, než nedělat nic.
Nejběžněji se používá difusní diskový test, který se snadno provádí, ale je pouze kvalitativní a
nehodí se pro kmeny od závažných pacientů. U těch se používají kvantitativní testy ­ E-test
anebo mikrodiluční test.
4.4.3 Difúzní diskový test
Na Müllerův-Hintonové agar (nebo jiný agar) se štětičkou plošně naočkuje suspenze baktérie.
Pak se nanášejí tzv. antibiotické disky ­ papírky napuštěné antibiotikem. Pokud mikrob roste až k
disku, je rezistentní (necitlivý). Pokud je kolem disku zóna citlivosti, v níž mikrob neroste, a je větší
než předepsaná, je citlivý.
V principu jde o to, že antibiotikum difunduje (prostupuje) z disku agarem dál, přičemž jeho
koncentrace klesá. Každé vzdálenosti od disku by bylo možno přiřadit určitou koncentraci.
"Předepsaná zóna" je vlastně taková, kde koncentrace odpovídá danému breakpointu, tj.
koncentraci antibiotika v krvi (viz výše).
Pro jednoduchost zde mluvíme jen o baktériích; u kvasinek se tento test dělá zřídka, u ostatních mikrobů vůbec.
4.4.4 E-testy
Jsou to podobné testy, ale místo disku se použije proužek se stoupající koncentrací antibiotika od
jednoho konce proužku ke druhému. Antibiotikum opět difunduje, ale zóna tu není kruhová, ale
vejčitá. Na rozdíl od předchozího testu se E-testem dá určit MIC (minimální inhibiční
koncentrace - tedy nejnižší koncentrace, která zastavuje růst mikroba). Odečítání je
jednoduché - na papírku je stupnice, a MIC se odečítá v místě, kde okraj zóny kříží papírek.
4.4.5 Mikrodiluční test
Antibiotikum je v řadě důlků v plastové destičce v klesající koncentraci. Nejnižší koncentrace,
která inhibuje růst, je MIC. Jedna destička se zpravidla použije pro jeden kmen - testování např.
12 antibiotik, každé v 8 různých koncentracích. Pokud například v koncentracích 0,25 - 0,5 - 1 - 2
je přítomen zákal a v koncentracích 4 - 8 - 16 - 32 (vše v mg/l) zákal není, říkáme, že
koncentrace 4 mg/l a vyšší jsou inhibiční - tedy koncentrace 4 mg/l je minimální inhibiční
koncentrace (MIC).
Pokud důlky bez zákalu (tj. s inhibicí) vyočkujeme do půdy bez antibiotika, můžeme pozorovat,
jestli baktérie byly pouze inhibovány, nebo usmrceny. Tím zjistíme hodnotu MBC. Tento postup se
ale v praxi používá výjimečně.
Mikrodiluční test se používá místo difusního diskového testu zejména u pacientů těžce
nemocných, v ohrožení života.
4.4.6 Zjišťování faktorů rezistence
Ne vždycky stačí výše uvedené zjišťování citlivosti či rezistence na antibiotika. Někdy je lépe
speciálními metodami zjišťovat přítomnost konkrétních faktorů rezistence, např. betalaktamáz.
Může se jednat o diagnostické proužky (chemický průkaz daného enzymu) nebo testy na jiném
principu.
Téma 5 Respirační infekce
5.1 Etiologie a dg. nevirových infekcí HCD a ucha, způsoby
odběru a interpretace nálezů
Respirační infekce patří zejména u dětí k nejčastějším infekcím. Často se přenášejí v kolektivech
a občas se objeví v podobě epidemií, takže mají i značný ekonomický dopad. Tři čtvrtiny
respiračních infekcí (a u dětí ještě více) jsou vyvolány viry, ale bakteriální jsou také časté, často
jako superinfekce infekcí virových.
Příznaky se hodně liší podle toho, kde se infekce nachází.
5.1.1 Infekce nosu a nosohltanu
5.1.1.1 Charakteristika infekce nosu a nosohltanu
Rhinitis (zánět nosní dutiny) a nasopharyngitis (zánět nosohltanu) bývají součástí běžného
nachlazení a projevují se především rýmou a bolestí v krku. Prvotním původcem bývají viry. Na
virovou infekci záhy nasedá sekundární bakteriální infekce, což se projeví změnou vzhledu
nosního sekretu z bezbarvého hlenovitého na nažloutlý hnisavý. Z bakterií se na akutní rhinitidě
nejčastěji uplatňují Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus a Streptococcus
pneumoniae. Tyto mikroby, zejména zlatý stafylokok, se totiž mnohdy vyskytují i v nosní dutině
nebo na nosní mandli zdravých osob.
5.1.1.2 Diagnostika infekcí nosu a nosohltanu
Bakteriologické vyšetření má význam hlavně u komplikací, protože nekomplikovanou hnisavou
rýmu stačí léčit lokálně a v tom případě se původce a jeho citlivost obvykle nezjišťuje. Tampon
je nutné zavést do obou průduchů a je třeba vystříhat se jeho dotyku s kůží.
V laboratoři se vzorek naočkuje zpravidla na dvě až tři pevné půdy a pátrá se po typických
patogenech. Podobně je tomu i u ostatních typů výtěrů z dýchacích cest.
5.1.2 Infekce ústní části hltanu včetně krčních mandlí
5.1.2.1 Charakteristika infekcí hltanu a mandlí
U infekcí mandlí (tonsilitid) je důležité je vzhledem k možným pozdním následkům rozpoznat
,,klasickou angínu" ­ akutní tonsilitidu vyvolanou Streptococcus pyogenes. Předběžně to lze
odhadnout i podle klinického obrazu: pro streptokokovou angínu či tonsilofaryngitidu je
charakteristická stejnoměrně tmavočervená a zduřelá sliznice tonzil s hnisavými ,,čepy".
Naopak jiné než streptokokové infekce mají zpravidla méně charakteristický obraz a je
postižena více sliznice hltanu jako takového než mandlí.
Ukazuje se ale, že ani zkušený diagnostik nemusí rozeznat bakteriální infekci od virové. Proto se
dnes doporučuje vždy provést kultivační vyšetření výtěru z krku.
5.1.2.2 Diagnostika infekcí hltanu a mandlí
Diagnostika pomůže odlišit virové tonsilitidy (bakteriologické vyšetření je v takovém případě
negativní) a určit další bakteriální původce: hemolytické streptokoky jiné než Streptococcus
pyogenes, dále Arcanobacterium haemolyticum, pneumokoky a další. Často jde o bakterie,
které jsou v krku normálně a škodí při přemnožení (hemofily, meningokoky).
Klasickou metodou je kultivace výtěru z krku, což představuje stěr z tonsil a zadní stěny hltanu
(tampon zaslaný v Amiesově půdě). Klinik po opatrném stlačení jazyka dřevěnou lopatkou
vyzve pacienta k vyslovení dlouhého ,,á", čímž se zvedne čípek a tím se sníží dráždění na
zvracení. Tamponem pak odebírající rychle setře povrch tonsil a zadní klenbu faryngu. Je třeba
vyhýbat se přitom patrovým obloukům a sliznici tváří. Zpravidla se pak vzorek kultivuje na
krevním agaru, v případě nemocničních kmenů i na Endově půdě.
Objevují se také rychlé testy k detekci S. pyogenes na bázi průkazu antigenu. Vyšetřuje se opět
výtěr z krku a v pozitivním případě se obvykle na vhodné podložce objeví barevný symbol. Tyto
testy jsou hotovy ještě během přítomnosti pacienta v ambulanci. Při negativním výsledku by se
pro nižší citlivost těchto testů měl odebrat nový výtěr na běžnou kultivaci.
Interpretace jiného nálezu než je nález S. pyogenes musí brát v úvahu nejen vlastní nález, ale i
kvantitativní poměr mezi jednotlivými mikroby, a především klinický stav pacienta. Jde totiž
vesměs o baktérie, které mohou být jak součástí normální mikroflóry, tak i patogeny.
5.1.2.3 Diagnostika infekcí hltanu a mandlí
Lékem volby u angín a faryngitid vyvolaných S. pyogenes zůstává jednoznačně penicilin. Pouze
u prokázaných alergií se podají makrolidy. U jiných původců se postupuje podle citlivosti.
5.1.3 Infekce ucha a přínosních dutin
5.1.3.1 Charakteristika infekcí ucha a přínosních dutin
Bakteriální zánět středního ucha (otitis media) a paranazálních dutin (sinusitis) bývá sekundární
(po virové infekci). Na obou dvou stavech se podílejí se především Streptococcus pneumoniae
a Haemophilus influenzae, méně často Branhamella (Moraxella) catarrhalis a další, Komplikací
zánětu středního ucha je zánět výběžku bradavčitého (mastoiditis) a především hnisavý zánět
mozkových plen (meningitis purulenta).
U chronické otitidy se uplatňuje kolonizace gramnegativními nefermentujícími bakteriemi či
enterobakteriemi.
5.1.3.2 Diagnostika infekcí ucha a přínosních dutin
Pro laboratorní diagnostiku otitid a sinusitid je nejdůležitější kultivace bakteriálního původce.
Odebírá se sekret ze středouší po paracentéze nebo spontánní perforaci, u externích a
chronických otitid výtěr zvukovodu. U sinusitid má smysl vyšetřovat jen centrifugovaný výplach
z dutiny provedený sterilním fyziologickým roztokem (nikoli zředěným persterilem, peroxidem či
borovou vodou!). U chronické sinusitidy je nutná i anaerobní kultivace vzorku. Z nálezů ve výtěru
z nosu nebo nosohltanu nelze usuzovat na etiologii vyšetřované sinusitidy.
5.1.3.3 Léčba infekcí ucha a přínosních dutin
V terapii akutních hnisavých otitid a sinusitid se používají aminopeniciliny, lépe s inhibitorem beta-
laktamázy, cefalosporiny aj.
5.1.3.4 Záněty zevního zvukovodu
Zánět zevního zvukovodu (otitis externa) bývá způsoben Staphylococcus aureus.
5.1.4 Infekce příklopky hrtanové
Haemophilus influenzae typ b vyvolává izolovanou epiglottitidu. Otok epiglottis pak může ohrozit
i život postiženého dítěte. Bakteriologickému vyšetření se vyhýbáme, pokus o odběr by mohl
vyvolat laryngospasmus a stejně vzhledem k závažnosti a rychlému průběhu stavu se na
výsledek bakteriologie nečeká. Je však vhodné odebrat krev na hemokulturu. U dítěte se zajistí
průchodnost dýchacích cest a nasadí kortikoidy a antibiotikum účinné proti hemofilům
(amoxicilin s klavulanátem, cefuroxim aj.).
5.1.5 Infekce laryngu a trachey
Z bakterií v této oblasti respiračního traktu vyvolává primární infekce hlavně Chlamydia
pneumoniae. Rovněž původce záškrtu, Corynebacterium diphtheriae, může vyvolat
pseudomembranózní laryngotracheitidu (tzv. croup). Ostatní bakterie, zejména zlaté
stafylokoky a hemofily, většinou nasedají na sliznici poškozenou viry.
Bakteriologické vyšetření laryngitid je nezbytné při podezření na záškrt. Odebírají se stěry
z pablán a kultivují na speciálních půdách.
V terapii záškrtu antibiotika (penicilin) nestačí, život zachraňuje pasivní imunizace sérem proti
difterickému toxinu.
5.2 Etiologie a dg. nevirových infekcí DCD, způsoby odběru
a interpretace nálezů
5.2.1 Infekce bronchů
5.2.1.1 Charakteristika infekcí bronchů
Většina bronchitid, zvláště u dětí, je virového původu. Z bakterií se podílejí jako sekundární
patogeny uplatňují v bronších pneumokoky, hemofily, branhamely a zlaté stafylokoky, jako
primární agens pak zejména Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae a případně
Bordetella pertussis. Při cystické fibróze vypěstujeme ze sputa kmeny Pseudomonas aeruginosa
nebo Burkholderia cepacia.
5.2.1.2 Diagnostika infekcí bronchů
Běžná bakteriologická diagnostika spočívá v odběru sputa, který je probrán dále. U syndromu
dávivého kašle (pertusse) je třeba se zaměřit na průkaz B. pertussis, resp. B. parapertussis, ale
případně i na průkaz adenovirů. Posílají se laryngeální výtěry (používá se odběrová souprava
opět s Amiesovou půdou, ale s drátkem místo tyčinky). Syndrom dávivého kašle lze
diagnostikovat i serologicky.
5.2.1.3 Léčba infekcí bronchů
V empirické léčbě akutních hnisavých bronchitid se používá např. amoxicilin + klavulanát nebo
cefuroxim. V léčbě pertusse a infekcí působených mykoplasmaty a chlamydiemi se uplatňují
makrolidy, popř. doxycyklin.
5.2.2 Infekce plic
5.2.2.1 Charakteristika infekcí plic
Akutní zánět plic získaný ,,v terénu" (tedy ne jako nemocniční infekce) vyvolávají nejčastěji
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae případně
Branhamella catarrhalis. U novorozenců hrozí Streptococcus agalactiae.
Na nemocničních infekcích se podílejí enterobakterie (Klebsiella pneumoniae) a gramnegativní
nefermentující tyčinky. U výrazně oslabených jedinců (oslabená imunita, AIDS) také legionely,
kvasinky, plísně apod.
Atypické pneumonie na rozdíl od klasického zánětu plic nenapadají bronchy a plicní sklípky, ale
spíše mezibuněčný prostor plicních buněk. Kromě virů je působí nejčastěji Mycoplasma
pneumoniae a Chlamydia pneumoniae.
Pokud nemocný uvádí v anamnéze kontakt se zvířaty, je při atypické pneumonii nejčastějším
agens původce ornitózy (Chlamydia psittaci), vzácněji původce Q-horečky (Coxiella burnetii).
Pod obrazem pneumonie subakutní nebo chronické probíhá plicní tuberkulóza (Mycobacterium
tuberculosis, M. bovis).
Důležité jsou také pneumonie aspirační, například při vdechnutí zvratků, které přecházejí v plicní
abscesy. Jejich příčinou je nejčastěji smíšená anaerobní flóra.
5.2.2.2 Diagnostika infekcí plic
Při podezření na zánět plic se běžně vyšetřuje sputum, které by mělo obsahovat hnisavé vločky
(nemá smysl posílat sliny). Mikrobiologové nevhodný vzorek odhalí ­ obsahuje málo leukocytů.
V takovém případě mají právo odmítnout provést vyšetření a požadovat nový odběr. Ideální je
odběr ranního sputa před snídaní. Pacient vyplivne sputum do širokohrdlé zkumavky (tzv.
sputovky) a takto odebraný materiál by měl být co nejrychleji dopraven do laboratoře, aby
nedošlo k nežádoucímu pomnožení rychle rostoucích mikroorganismů (zejména kvasinek).
Sputum se obarví dle Grama a mikroskopuje (kromě množství bakterií je důležité i množství
epitelií a leukocytů). Kromě toho se kultivuje na krevním agaru a Endově půdě.
V případě požadavku vyšetření na tuberkulózu se také posílá sputum, je ale potřeba ho poslat
zvlášť a označit, protože při běžné kultivaci se původce TBC nezachytí. Sputa zaslaná na
vyšetření TBC se vyšetřují buďto metodou PCR, nebo se po tzv. moření (odstranění ostatních
bakterií) provede kultivace na speciálních půdách. Výsledky se odečítají po 3, 6 a 9 týdnech.
Kultivaci v poslední době urychlují kultivační automaty.
Výtěr z krku místo sputa nemá téměř smysl.
Kromě sputa může být u pneumonií užitečné poslat krev na hemokulturu, příp. bronchoalveolární
laváž, která je získána pomocí aplikace 30 - 50 ml fyziologického roztoku fibroskopem
zavedeným do dolních cest dýchacích. Ve vybraných případech lze provést i biopsii plicní
tkáně, a to buď transbronchiálně (v průběhu bronchoskopie) nebo peroperačně přímo z plíce.
Ve speciálních případech (mykoplasmata, chlamydie, coxielly) je potřeba vyšetřit krev na
serologický průkaz původců respiračních nákaz, protože tito původci při běžné kultivaci
nevyrostou.
5.2.2.3 Léčba infekcí plic
Liší se podle typu a etiologie. Zcela obecně platí, že akutní bronchopneumonie lze empiricky
léčit aminopeniciliny, příp. i potencovanými klavulanátem nebo sulbaktamem, dále pak
cefalosporiny odolnými vůči beta-laktamázám nebo makrolidy novější generace.
U prokázané infekce pneumokokem je lékem volby klasický penicilin (a samozřejmě totéž platí i
v případě jiných bakterií na penicilin citlivých)
U atypických pneumonií jsou lékem volby tetracykliny, příp. makrolidy II. generace nebo
fluorochinolony. Léčba atypických pneumonií musí být dostatečně dlouhá, 14 - 21 dní, jinak
hrozí nebezpečí recidivy.
5.3 Respirační infekce virové etiologie, odběr a transport
materiálu, interpretace výsledků
5.3.1 Virové infekce HCD
Rhinitis a nasopharyngitis bývají součástí běžného nachlazení (common cold) a projevují se
především rýmou (coryza) a bolestí v krku. Primárním etiologickým agens bývají rhinoviry (ve
více než 50 % případů), koronaviry a ostatní respirační viry kromě virů chřipky, pro niž rýma není
typická. Na virovou infekci záhy nasedá sekundární infekce bakteriální, což se projeví změnou
vzhledu nosního sekretu z bezbarvého hlenovitého na nažloutlý hnisavý.
Také většina akutních tonsilitid a faryngitid je virového původu, původci jsou stejní (často jde o
adenoviry). Ani u tonsilitid a faryngitid není virologická diagnostika běžně potřebná.
Akutní zánět středního ucha a paranazálních dutin obvykle opět zahajují respirační viry. Hnisavá
bakteriální infekce bývá až sekundární.
Při zánětu hrtanu jsou postiženy hlasivky, což se projevuje chrapotem. Nejdůležitějšími původci
laryngitidy a tracheitidy jsou viry parainfluenzy, viry chřipky a RS-virus. Rhinovirům prostředí
hrtanu a průdušnice s teplotou 37 °C příliš nevyhovuje (jsou adaptovány na teplotu nosní
sliznice, což je 33 až 35 °C).
5.3.2 Virové infekce bronchů
Většina bronchitid, zvláště u dětí, je virového původu. Průdušky postihují hlavně viry chřipky, ale i
adenoviry, parainfluenzové viry a RS-virus. Často působí akutní exacerbace chronické
bronchitidy. Z bakterií se jako sekundární patogeny uplatňují v bronších mj. pneumokoky,
hemofily, branhamely a zlaté stafylokoky, jako primární agens pak zejména Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae a Bordetella pertussis. Při cystické fibróze vypěstujeme ze
sputa mukózní kmeny Pseudomonas aeruginosa nebo Burkholderia cepacia.
5.3.3 Virové infekce bronchiolů
Bronchiolitidy u kojenců vyvolává RS-virus. Infekce se diagnostikuje virologicky, a to na základě
průkazu RS-virových antigenů v respiračních sekretech. Kultivace je obtížná a serologie málo
spolehlivá. Antibiotika neúčinkují, zkoušejí se virostatika (ribavirin).
5.3.4 Virové infekce plic
Virové infekce plic způsobuje především virus chřipky A a B a u dětí ještě další respirační viry,
zejména RS-virus.
5.3.5 Diagnostika respiračních viróz
5.3.5.1 Indikace vyšetření respiračních viróz
Na rozdíl od bakteriálních infekcí, kdy poznání původce je nezbytné pro správnou antibiotickou
léčbu, není u viróz diagnostika většinou vůbec nutná. Léčba je symptomatická a k tomu, aby
byla úspěšná, není nutno znát konkrétního virového původce. Diagnostika se provádí u
komplikací, anebo z epidemiologických důvodů. Například u chřipky je potřeba znát kmeny
kolující v populaci, aby mohla být připravena správná vakcína.
5.3.5.2 Vlastní diagnostika respiračních viróz
Zatímco u běžných bakterií, kdy stačí zaslat vzorek ,,na bakteriologické vyšetření" a původce se
ozřejmí kultivací, u virů (ale i u kultivačně náročných bakterií, jako jsou mykoplasmata,
chlamydie apod.) je nutno provést cílené vyšetření předpokládaného původce, ať už
vyšetřujeme antigen či protilátku.
Nejběžnější je nepřímý serologický průkaz, kdy se k vyšetření zašle srážlivá krev. Laboratoře
zpravidla nabízejí vyšetření ,,průkazu respiračních virů", což zahrnuje vyšetření protilátek proti
nejběžnějším virovým agens a jako bonus i proti bakteriím Mycoplasma pneumoniae a
Chlamydia pneumoniae.
Pro izolaci viru je nejvhodnější odebrat výplach z nosohltanu za pomoci média pro tkáňové
kultury, které klinik na požádání obdrží v laboratoři. Zejména u menších dětí je ovšem tento
způsob odběru dosti problematický, proto zde často nezbývá jiná možnost, než se spokojit
s nasofaryngeálním výtěrem, ovšem ne zaslaným v bakteriologické transportní půdě, ale ve
virologickém médiu. Při odběru výtěru z krku na virologické vyšetření je důležité vyhýbat se
tonsilám a výtěr důsledně odebírat ze zadní stěny faryngu. Ještě vhodnější je pokusit se odsát
respirační sekret vhodnou kanylou nasazenou na injekční stříkačku.
Jiné metody (přímý průkaz antigenu, PCR aj.) zpravidla mají svá zvláštní pravidla odběru, které je
potřeba telefonicky ověřit v laboratoři.
Pro interpretaci výsledku je nutno vědět, zda byl proveden přímý či nepřímý průkaz. V případě
nepřímého průkazu je důležité znát průběh titru v čase či příslušnost protilátek k třídám IgG a
IgM ­ blíže viz kapitola o vyšetřovacích metodách.
Téma 6 Infekce trávicího traktu
6.1 Hlavní původci průjmů (a jiných infekcí GIT)
6.1.1 Význam infekcí gastrointestinálního traktu
ˇ Celosvětově patří k nejběžnějším infekcím
ˇ I když některých ubývá, jiných naopak přibývá (kampylobaktery)
ˇ Mohou probíhat epidemicky (zejména při kontaminované potravě)
ˇ V souvislosti s cestováním je nutno myslet i na původce z jiných zeměpisných šířek
ˇ Postihují všechny věkové kategorie, závažnější u dětí, starých a oslabených lidí
Poznámka: Gastrointestinální trakt je také častou branou vstupu infekcí lokalizovaných jinde
nebo systémových (např. virová hepatitida A či dětská obrna)
6.1.2 Nejčastější příznaky infekcí gastrointestinálního traktu
ˇ Průjem ­ akutní, chronický, s přítomností krve, hlenů, tenesmy (bolestivé nutkání)
ˇ Nechutenství, dyspepsie různého stupně
ˇ Zvracení ­ s příměsí krve či bez něj, s hleny apod.
ˇ Bolesti břicha ­ lokalizované do různých míst
Všechny tyto příznaky však mohou mít i neinfekční příčiny!
6.1.3 Infekce počátečních částí trávicího traktu
6.1.3.1 Charakteristika infekcí dutiny ústní
V dutině ústní jde hlavně o zubní kaz či onemocnění dásní. Vždy v tomto případě jde o komplexní
narušení ekosystému, složeného z ústních streptokoků, neisserií a různých dalších mikrobů).
V případě oslabených osob připadá v úvahu infekce gramnegativními bakteriemi nebo
kvasinkami ­ nejčastěji jde o druh Candida albicans. Kvasinkové infekci ústní dutiny se říká
moučnivka (soor). V dutině ústní se mohou projevovat i virová onemocnění, ať už jde o místní
virovou infekci (opar způsobený virem prostého oparu prvního typu ­ HSV-1) nebo o projevy
celkových infekcí (např. tzv. Koplikovy skvrny při spalničkách).
6.1.3.2 Diagnostika infekcí dutiny ústní
Provádí se stěr ze spodiny ložiska, zasílá se na tamponu s transportní půdou a kultivuje se
zpravidla na dvou agarových půdách
6.1.3.3 Léčba infekcí dutiny ústní
Léčba je většinou lokální, používají se různé antiseptické preparáty
6.1.3.4 Infekce hltanu a jícnu
O infekcích hltanu byla řeč v kapitole o respiračních infekcích.
Infekce jícnu jsou vzácné, prvotní příčinou je zpravidla narušení sliznice při zvracení, brániční kýla
a podobně. V takových případech může být původcem Helicobacter pylori ­ viz dále u infekcí
žaludku. Občas se také vyskytuje kvasinková infekce jícnu.
6.1.4 Infekce žaludku
6.1.4.1 Charakteristika infekce žaludku
Jak je známo, v žaludku je velmi kyselé prostředí, které vylučuje infekci většinou běžných
patogenů. Dlouho se myslelo, že v žaludku je přítomnost bakterií vyloučena úplně. Teprve před
několika desetiletími objevili Warren a Marshall (Austrálie) baktérii Helicobacter pylori, která si
umí s kyselostí žaludečního prostředí poradit. Za svůj objev získali v roce 2005 Nobelovu cenu.
Příčinou schopnosti přežívat je výrazná ureázová aktivita. Ta umožňuje štěpit močovinu na oxid
uhličitý a amoniak. Oxid uhličitý coby plyn vyprchá, amoniak zvyšuje pH v mikroprostředí kolem
helikobaktera.
Helikobaktery má v žaludku 40 % obyvatel rozvinutých zemí. U některých je jejich přítomnost
bezpříznaková, u jiných se podílejí na vzniku různých příznaků, od dyspeptických potíží až po
chronickou gastritidu a vředové onemocnění žaludku a dvanáctníku.
6.1.4.2 Diagnostika infekce žaludku
Odebírá se zpravidla biopsie žaludeční sliznice. Více viz kapitola 6.2
6.1.4.3 Léčba gastrických vředů
Léčba musí zahrnovat jak potlačení helikobakterů (např. ampicilinem), tak u potlačení dalších
faktorů (používají se zejména tzv. H2-blokátory).
6.1.5 Infekce a bakteriální toxikózy střeva
6.1.5.1 Rozdíl mezi střevní infekcí a bakteriální enterotoxikózou
Infekční průjem: Pacient pozře infekční dávku živých mikrobů. V těle pacienta se množí mikroby,
po inkubační době zpravidla 1 ­ 10 dnů nastávají klinické potíže. Pacient může být zdrojem
infekce pro další. V některých případech mikroby narušují střevní stěnu, v jiných tvoří toxiny ­
přesto jde o infekci, protože toxin je produkován ve střevě a nikoli pozřen s potravou.
Otrava z potravin: Není důležité, zda se do těla dostanou nějaké živé mikroby. Podstatné je, že je
pozřen mikrobem vytvořený toxin, který po několika desítkách minut až nanejvýš hodinách
začíná působit. Pacient není zdrojem infekce pro své okolí. Vzhledem k tomu, že tvorba toxinů
se z mikrobů týká prakticky jen baktérií, hovoříme o bakteriálních enterotoxikózách.
6.1.5.2 Bakteriální průjmy působené obligátními patogeny
Významné jsou salmonely ­ druh Salmonella enterica. Kvůli stopování epidemií je důležité znát i
antigenní typ salmonely. U nás je nejčastější typ (serovar) Enteritidis. Salmonely způsobují
gastroenteritidy. Přenos je alimentární, infekce se šíří mezi volně žijícími ptáky (hlavně racky), od
nich získá infekci domácí drůbež a od ní člověk ­ riziková jsou vajíčka a vaječné výrobky, ale i
jiné potraviny, pokud jsou druhotně (sekundárně) kontaminované. Salmonelóz přibylo od doby,
kdy se drůbež začala koncentrovat ve velkodrůbežárnách. Na rozdíl od salmonelózy se
kampylobakterióza způsobená baktérií Campylobacter jejuni přenáší spíše drůbežím masem.
Potravinového původu jsou i infekce způsobené yersiniemi druhů Yersinia enterocolitica a Y.
pseudotuberculosis, které jsou záludné tím, že infekce připomíná apendicitidu (zánět
červovitého výběžku slepého střeva). Ubývá případů bacilární úplavice působené shigelami,
která se šířila kontaminovanými vodními zdroji. S rozvojem ochrany vodních zdrojů nemoc
zůstala jen jako nemoc špinavých rukou tam, kde je nízká úroveň hygieny, případně jako
zavlečená infekce např. ze středomoří.
6.1.5.3 Bakteriální průjmy působené podmíněnými patogeny
Zde může jít o narušení střevního ekosystému, ale také o situaci, kdy virulentní kmen ve střevě
nahradí kmeny málo virulentní. To je případ baktérie, která je nejběžnější součástí střevní
mikroflóry ­ Escherichia coli. Virulentní serotypy zvané ETEC (enterotoxigenní) způsobují
cestovatelské průjmy, kmeny EPEC (enteropatogenní) průjmy novorozenců a kojenců, velmi
nebezpečné jsou verotoxigenní kmeny VTEC. Průjmy mohou způsobovat i další enterobakterie.
6.1.5.4 Bakteriální průjmy působené méně běžnými původci
Z anaerobů stojí za zmínku Clostridium difficile - je přítomno za normálních podmínek ve střevě,
ale pokud je např. antibiotickou léčbou vybita ostatní střevní flóra, přemnoží se a významně
produkuje toxin, jehož působením vzniká pablánový zánět střeva (pseudomembranózní
enterocolitis). Významné jsou také některé serotypy Clostridium perfringens. V subtropech a
tropech je významná cholera způsobená Vibrio cholerae. U oslabených osob, novorozenců,
transplantovaných apod. hrají roli i další baktérie, např. gramnegativní nefermentující baktérie.
6.1.5.5 Léčba bakteriálních průjmů.
Až na naprosté výjimky (oslabení jedinci, průjem způsobený Clostridium difficile apod.) se
nepodávají antibiotika. V akutní fázi se tedy doporučuje pouze aktivní uhlí (k adsorpci
případných toxinů) a popř. střevní desinficiencia (Endiaron). Nevhodné jsou léky tlumící
peristaltiku (Reasec), protože se tím vyřazuje z provozu průjem jako přirozený mechanismus,
kterým tělo odstraňuje škodlivé látky. V rekonvalescentní fázi je vhodné obnovení střevní
mikroflóry bakteriálními kulturami či substráty pro ně vhodnými (kyselé zelí, živé jogurty apod.;
účinnost reklamou doporučovaných preparátů jistě není malá, není však ani na místě ji
přeceňovat).
6.1.5.6 Virové průjmy
Téměř polovina průjmů má virový původ. Virové průjmy jsou časté zejména u malých dětí do pěti
let; novorozencům ještě skýtají ochranu mateřské protilátky. Nejčastějšími původci závažných
průjmů malých dětí jsou rotaviry, hrozí dehydratace dětského organismu. Z dalších virů jsou
významné adenoviry, kaliciviry a další. I některé typy viru chřipky, například populární typ H5N1,
se projevují více průjmem než respiračními příznaky.
6.1.5.7 Parazitární průjmy
U nás jsou relativně vzácné, zato v tropech velmi časté. Giardia lamblia postihuje zejména děti,
projevuje se špatnou absorpcí živit. V subtropech působí průjmy měňavka Entamoeba
histolytica. Ve střevě najdeme i škrkavku dětskou ­ Ascaris lumbricoides a tasemnice. Trochu
jiné parazity nacházíme u imunokompromitovaných osob. Například Cryptosporidium parvum
je jedním z nejdůležitějších původců oportunních infekcí, způsobující úporné horečnaté průjmy
u HIV pozitivních osob.
O všech těchto parazitech je blíže pojednáno v třinácté kapitole.
6.1.5.8 Otravy z potravin
Často se stává, že kuchařka, trpící kožní stafylokokovou infekcí, je zdrojem potravinové intoxikace
toxinem Staphylococcus aureus. Dalším původcem potravinových otrav je např. Bacillus
cereus, který se vyskytuje zejména v těstovinách a jiných obilných výrobcích. Vzácná, zato
závažná je otrava způsobená bakterií Clostridium botulinum. Rizikové jsou zejména podomácku
vyráběné konzervy. Botulotoxin je prudký nervový jed, který vyvolává obrny. Lokálně se
v minidávkách využívá v kosmetice.
6.2 Vyšetření vzorků z gastrointestinálního traktu na
jednotlivé skupiny mikrobů
6.2.1 Odběry materiálů z horní části gastrointestinálního traktu
6.2.1.1 Biopsie
O vzorcích materiálu odebíraného z těchto lokalizací platí totéž, co o bioptickém materiálu
z plicní tkáně. Jejich odběr je také spojen s určitými obtížemi a musí být prováděn pomocí
technicky i odborně náročných postupů. Nejčastěji užívanou metodou, která skýtá možnost
odběru vzorků sliznice jícnu, žaludku nebo dvanácterníku, je gastrofibroskopie s odběrem
bioptátu. Nejčastěji požadovaným vyšetřením bývá u vzorků žaludeční nebo duodenální sliznice
přímý průkaz Helicobacter pylori. Může jít o kultivaci na speciální kultivační půdě (trvá pět dní).
Další možností je přímá mikroskopie biopticky odebraného vzorku ­ vyšetření provádějí buď
mikrobiologové, anebo svými vlastními technikami histologové. Lze také provést přímý ureázový
test ve vzorku. Je to jediný případ z celé mikrobiologické diagnostiky, kdy se aplikuje
biochemická identifikace na vzorek a nikoli na čistou kulturu kmene. Pomocí gastrofibroskopie
lze získat i duodenální obsah pro diagnostiku některých parazitárních onemocnění, například
giardiázy nebo strongyloidiózy (zejména při opakovaném negativním průkazu těchto agens ve
stolici). Transport vzorků je obdobný jako u plicních biopsií, u přímého průkazu Helicobacter
pylori je metodou volby odeslání kousků tkáně vložených do fyziologického roztoku. Doba
transportu by neměla přesáhnout 24 hodin.
6.2.1.2 Zvratky
Méně častým druhem materiálu, který může být zaslán na mikrobiologické vyšetření, jsou
zvratky obsahující většinou zbytky potravy. Většinou se jedná o případy suspektních
alimentárních intoxikací (stafylokoková enterotoxikóza, botulismus apod.) Tento druh materiálu
nevyžaduje během transportu žádná speciální opatření, neboť vlastní vyšetření spočívá hlavně
v průkazu toxinů. Pokud je to možné, bývají současně zasílány i zbytky podezřelé potraviny.
6.2.1.3 Urea breath test
Zvláštním případem testu je tzv. urea breath test, což je neinvazivní orientační průkaz ureázové
aktivity Helicobacter pylori, využívaný hlavně u dětí. Pacientovi je perorálně podána
radioaktivně značená močovina. Je-li v žaludku přítomen helikobakter, jeho ureázová aktivita
rozštěpí močovinu a ve vydechovaném vzduchu je pak významný podíl CO2 s radiouhlíkem.
Pokud helikobakter přítomen není, projde radiouhlík do střeva a je vyloučen stolicí.
6.2.2 Odběry materiálů z dolní části gastrointestinálního traktu
Důvodem k odběru materiálu zde obvykle bývá průjem, případně jiné dyspeptické potíže
pacienta.
6.2.2.1 Odběr stolice na bakteriologické vyšetření
Až na výjimky se provádí odběr na tampon, který je posléze zanořen do transportní půdy
(většinou Amiesovy). Tampon bez transportní půdy lze výjimečně akceptovat např. při
opakovaném cíleném vyšetření na salmonely bez pátrání po dalších patogenech, jako jsou
kampylobaktery. Odběr by neměl být povrchový, tampon je třeba zanořit do hloubi řitního
kanálu. Chybou není zaslání kusové stolice, ale není to nutné.
Základem vlastního vyšetření je kultivace stolice na několika bakteriologických půdách. Používá
se kombinace Endovy půdy (k záchytu enterobaktérií a jejich rozlišení podle schopnosti štěpit
laktózu ­ tato schopnost je běžná u potenciálních patogenů, avšak ne u patogenů obligátních)
a půd určených cíleně k záchytu např. salmonel, kampylobakterů a yersinií. Používá se také
tekutá selektivně-pomnožovací půda ­ selenitový bujón, ze které se druhý den materiál
vyočkovává na další pevné půdy. Teprve z těch se někdy zachytí možný patogen, kterého je
však nutno ještě biochemicky a antigenně určit. Proto také výsledky bakteriologického vyšetření
stolice jsou k dispozici až za dva až tři, výjimečně i čtyři dny.
U bakterií ze stolice se až na vyžádané výjimky (např. u oslabených pacientů) nevyšetřuje
citlivost na antibiotika, protože antibiotika u střevních infekcí zpravidla nejsou indikována.
6.2.2.2 Odběr stolice na mykologické vyšetření
Je vhodný opět tampon, avšak tentokrát zanořený do transportní půdy FungiQuick, tak jako u
jiných mykologických vyšetření. Ani samotný vyšetřovací postup se neliší od mykologického
vyšetření jiných vzorků. Je ovšem nutno brát v úvahu, že nález kvasinek ve střevě ještě
neznamená, že jsou tyto kvasinky původcem onemocnění.
6.2.2.3 Odběr stolice na parazitologické vyšetření
Na rozdíl od bakteriologie je nutná kusová stolice. Vzorky stolice určené na parazitologické
vyšetření lze odebírat i za nesterilních podmínek, například přímo z podložní nebo toaletní mísy.
Množství materiálu potřebné pro vyšetření je dáno kapacitou lopatky zabudované ve víčku
komerčně vyráběného plastového kontejnerku. Takto získaná stolice může být použita
k průkazu většiny parazitických prvoků i vajíček červů.
Výjimkou je průkaz vajíček roupů tzv. Grahamovou metodou. Zde se používá tenké průhledné
pružné lepicí pásky, která se přelepí přes perianální řasy pacienta. Poté se páska opatrně
stáhne i s vajíčky, která na ní ulpí, a nalepí se na čisté podložní sklo. U dospělých, kteří mívají
chlupatou řiť, však toto vyšetření bývá obtížně proveditelné, a proto se zde spíše provádí
klasické parazitologické vyšetření stolice.
Vlastní parazitologické vyšetření stolice je probráno v kapitole 13.
6.2.2.4 Odběr stolice na virologické vyšetření
Při odběru stolice na virologické vyšetření záleží na tom, zda má vzorek sloužit k izolaci agens,
nebo zda má být přítomnost viru prokázána pomocí metod nevyžadujících jeho
životaschopnost.
Pro izolaci viru je nezbytné zasílat odebranou stolici v kontejneru uloženém v termosce
obsahující sáček s tajícím ledem (transport bez mražení při 0 °C), což zvýší pravděpodobnost
přežití agens. Agens se v tom případě virologové snaží izolovat např. na tkáňové kultuře,
vyšetření se neliší od izolace viru z jiných materiálů.
Naopak jakýkoli kusový vzorek stolice stačí při použití průkazu antigenu, popř. PCR; průkaz je
opět v principu stejný jako u jiných vzorků.
Téma 7 Močové infekce
7.1 Hlavní původci močových infekcí
Po respiračních druhé jsou infekce močových cest nejčastější vůbec, u dospělých jde o úplně
nejčastější bakteriální infekce. Postiženy jsou častěji ženy, což má hlavně anatomické důvody.
7.1.1 Normální bakteriologická situace v močových cestách
Za normální situace je moč zdravého člověka prakticky sterilní tekutinou ­ bakterie usilující o
prostup uretrou jsou zpravidla odplavovány proudem moče dříve, než se dostanou do
měchýře. Překvapivě racionální jádro má tedy ,,babská rada" počurání rány ­ opravdu může
v nouzi pomoci tím, že jsou odplaveny nečistoty.
Žádná část močových cest tedy za normální situace nemá své mikrobiální osídlení. Výjimkou je
zevní část uretry, kam přechází mikroflóra kůže, vulvy či předkožkového vaku.
U seniorů může být situace jiná. Dochází u nich k dlouhodobému osídlení zejména močového
měchýře bakteriemi, nejčastěji Escherichia coli. Je-li nastolena rovnováha, může takové osídlení
seniorovi sloužit jako ,,běžná mikroflóra", tj. vlastně svého nositele chrání před jinými bakteriemi.
Antibiotická léčba je v takovém případě jednak neúčinná, jednak také zbytečná a dokonce
kontraproduktivní.
7.1.2 Typy močových infekcí
Nejběžnější je zánět močového měchýře (cystitis), vzniká obvykle vzestupnou cestou (z ústí
močové trubice). Bývá vyvolána nejčastěji střevní mikroflórou, i když u žen také může infekce
přejít do močového měchýře z pochvy.
Z ostatních typů močových cest jsou nejdůležitější záněty pánvičky ledvinné (pyelonefritidy).
Jejich původ může být opět vzestupný, ale méně často i hematogenní (tj. z krevního řečiště).
Záněty močové trubice (uretritidy) se obvykle přenášejí sexuálně a u žen je způsobují často stejné
mikroby jako poševní záněty. Proto budou detailněji probrány v příslušné kapitole.
7.1.3 Klinické projevy a diagnostika infekcí močového systému
K nejobvyklejším příznakům signalizujícím pravděpodobnou přítomnost uroinfekce patří časté
nucení na močení, provázená nezřídka pocitem pálení v uretře (polakisurie) a přítomnost hlenu,
hnisu nebo krve v moči. Makroskopicky je moč při bakteriální uroinfekci více či méně zkalená,
někdy i s příměsí krve a hlenu.
Mikrobiologickému vyšetření obvykle předchází orientační biochemické vyšetření, kde
polyfunkční diagnostický proužek odhalí jednak přítomnost bílkovin, jednak i přímo bakterií
v moči, na infekci upozorní i základní biochemické vyšetření moče. V močovém sedimentu lze
nalézt množství polymorfonukleárů a bakterií, popřípadě erytrocyty a hlenové válce.
7.1.4 Původci infekcí močových cest
Poměrné zastoupení mikrobů je jiné u nekomplikovaných zánětů močových cest a jiné u
zvláštních situacích. Může to být změna anatomických poměrů (strukturální abnormality):
zbytnění prostaty, močové kameny, zúžení močových cest, gravidita, vrozené vady,
permanentní katetrizace. Mohou to být ale také funkční změny, jako je tzv. vesikoureterální
reflux (část moči se z měchýře vrací do močovodů), neurologické poruchy, cukrovka.
Zastoupení mikrobů se také liší u pacientů léčených ambulantně a u pacientů hospitalizovaných,
kde pak mají výrazný podíl nozokomiální patogeny.
7.1.4.1 Původci nekomplikovaných, ambulantně léčených močových nákaz
cca 80 % Escherichia coli
cca 10 % enterokoky (hlavně Enterococcus faecalis)
zbytek: jiné enterobakterie (hlavně protey, klebsiely a enterobaktery), Streptococcus agalactiae,
koagulasanegativní stafylokoky, kvasinky (hl. Candida albicans)
7.1.4.2 Původci močových nákaz u hospitalizovaných pacientů:
Escherichia coli jen asi 55 %
Klebsiella pneumoniae má větší podíl než u ambulatně léčených, bohužel časté kmeny
produkující širokospektré betalaktamázy. Časté jsou i další enterobakterie
Významná je tu Pseudomonas aeruginosa a ostatní G- nefermentující tyčinky. Větší význam než u
ambulantně léčených tu mají kvasinky, zejména rod Candida.
Samozřejmě i zde se uplatňují také enterokoky, i když v menší míře.
7.1.4.3 Jiní původci močových nákaz než bakterie a houby
Vyskytují se vzácně. Nález virů v moči souvisí spíše s jejich vylučováním močí při systémovém
onemocnění. Z parazitárních nemocí je potřeba pamatovat na schistosomósu, zvláště u osob
s anamnézou pobytu v tropech a subtropech.
7.2 Zásady odběru a transportu moče na bakteriologické
vyšetření
7.2.1 Odběr moče
Při podezření na uretritidu je vhodné odebírat první porci moče (aby nedošlo k odplavení
epitelií a tím i původců uretritidy). U předpokládané infekce vyšších etáží močového systému,
včetně postižení ledvinného parenchymu, je pak nutno vyšetřovat vzorek ze středního proudu
moče, při infekci prostaty se doporučuje vyšetřit poslední porci moče, totéž doporučují také
parazitologové u některých parazitárních infekcí močových cest.
V podstatě jediný způsob, jak odebrat moč zcela bez rizika kontaminace, je suprapubická
punkce močového měchýře, což ovšem pro většinu pacientů s uroinfekcí, zejména pak
ambulantních, nepřichází v úvahu. U hospitalizovaných osob se jeví vhodnější nejprve odebrat
moč cévkovanou a teprve v případě diagnostických rozpaků zkusit suprapubickou punkci.
Protože většina odebraných vzorků je získána pouze vymočením pacienta do odběrové
nádobky, nezbývá, než činit taková opatření, která riziko kontaminace snižují na minimum. Mezi
ně patří často opomíjené důkladné omytí ústí močové trubice mýdlovou vodou. Pacient tedy
musí být náležitě poučen, anebo musí odběr provést sestra, nehledíc na své rozpaky.
Přehnaná péče, zahrnující oplach vydatnou dávkou desinfekčního prostředku, může na druhé
straně vést k tomu, že se desinfekce dostane do nádobky se vzorkem a případné mikroby
zahubí.
Moč se zpravidla odebírá do sterilní nádobky, existuje však ještě jedna možnost ­ odebrat moč
do soupravy, která už přímo obsahuje jednu či dvě kultivační půdy. Půdy se přivedou do
kontaktu s močí, ta se hned zase vylije a do laboratoře se pošlou vlastně takto naočkované
půdy. Z různých praktických důvodů se však tato metoda příliš neujala.
7.2.2 Transport moče
Pokud není dostatečná záruka, že se odebraný vzorek moče dostane do dvou hodin do
laboratoře, je nezbytné uchovávat jej až do transportu při chladničkové teplotě (tj. cca 4°C.
Jinak totiž dojde zcela jistě k pomnožení přítomných bakterií nebo kvasinek a tím i ke zkreslení
výsledku vyšetření. Moč se tímto významně odlišuje od většiny ostatních druhů klinického
materiálu, u nichž je naopak ukládání do ledničky vysoce nežádoucí.
7.2.3 Co se pak s močí děje v laboratoři
V odůvodněných případech je možno provést (obvykle na požádání klinika) mikroskopické
vyšetření moče, kdy je vzorek obarven Gramovou metodou (nejde tedy o vyšetření močového
sedimentu, což je standardní postup pro biochemické vyšetření moče).
Většinou se však moč pouze kultivuje ­ na krevním agaru a jedné další půdě (Endova půda,
anebo nověji nějaký chromogenní agar).
7.3 Semikvantitativní vyšetření moče, interpretace nálezů
7.3.1 Kultivační vyšetření moče
7.3.1.1 Pojem CFU
Pro pochopení následujícího textu je nutno rozumět pojmu CFU. CFU je anglická zkratka ­ colony
forming unit, tedy kolonii tvořící jednotka. Může to být bakteriální jedinec, dvojice (zejména u
diplokoků), případně malý shluk či krátký řetízek ­ v každém případě útvar, z kterého vyroste
jedna kolonie. V praxi se většinou ztotožňuje počet CFU s počtem mikrobů, i když to není přesné.
7.3.1.2 Kvalitativní metoda
Při kvantitativním způsobu zpracování se moč ředí v poměru 1:10, 1:1000 a 1:10 000. Malé
množství (obvykle 0,1 ml) každého ředění se vyočkovává na krevní agar a MacConkeyho nebo
Endovu půdu. Po 24hodinové inkubaci se počítají kolonie až do toho nejnižšího ředění, kde je to
ještě možné, a výsledek se násobí příslušným ředěním. Uvedená metoda je využívána zejména
v provozech s menším počtem vyšetřovaných vzorků.
7.3.1.3 Semikvantitativní metoda
Řada laboratorních provozů zpracovávajících velká kvanta materiálu používá méně pracnou
metodu semikvantitativní s použitím kalibrovaných mikrokliček o objemu 1, popřípadě 10
mikrolitrů. Po důkladném promíchání vzorku se kličkou nabere výše uvedené množství moče a
rozočkuje se klasickým způsobem na plotnu krevního agaru a také nejméně na čtvrtinu misky
MacConkeyho nebo Endovy půdy či některého chromogenního agaru. Druhý den se hodnotí
počet kolonií narostlých na krevním agaru. Při použití mikrokličky o objemu 1 mikrolitr odpovídá
10 narostlých kolonií přibližně počtu 104 CFU v 1 ml vyšetřované moči, 100 a více kolonií pak
svědčí o více než 105 CFU v 1 ml atd.
7.3.1.4 Bakterie potažené protilátkou
Ke zjištění, ze kterého ,,patra" močového systému bakterie pocházejí, lze použít průkaz bakterií
potažených protilátkou. Bakterie pronikající do tkáně ledviny, případně od tkáně močovodů,
vyvolávají tvorbu protilátek. Vytvořené protilátky lnou na povrch bakteriální buňky a lze je
prokázat pomocí protilátek proti lidské protilátce konjugovaných s fluorescenčním barvivem.
Citlivost těchto vyšetření se pohybuje kolem 80 %, jejich specifita je asi 85%.
7.3.2 Výsledky kultivačního vyšetření a jejich interpretace
7.3.2.1 Riziko kontaminace při odběru
Moč patří bezpochyby k těm druhů klinického materiálu, které bývají relativně často
kontaminovány. Ke kontaminaci dochází nejčastěji během odběru vzorku. Příčinou
kontaminace bývají nejčastěji mikroby obývající ústí uretry. Jedná se zejména o různé druhy
koagulázanegativních stafylokoků, či kožní korynebakteria. Příčinou uvedené kontaminace
bývá nejčastěji nedostatečné očištění ústí uretry, ale i při správném postupu se malé množství
kontatminanty může do moče dostat.
7.3.2.2 Permanentní močové katetry
bývají často osídleny různými druhy stafylokoků, gramnegativních nefermentujících bakterií nebo
kvasinkami. Tyto mikroby, vykultivované v laboratoři, pak mohou být mylně pokládány za
původce uroinfekce, přičemž skutečné etiologické agens unikne pozornosti. Takovéto falešně
pozitivní výsledky vyšetření mohou mít, vzhledem k nesprávně indikované terapii skutečné
infekce, pro pacienta i fatální důsledky, nebo přinejmenším značné prodlouží a prodraží jeho
léčbu. Asi nejjednodušším způsobem, jak takovým situacím zabránit, je výměna katetru, který se
poté zasílá do laboratoře současně s lege artis odebraným vzorkem moči, a porovnání výsledku
obojí kultivace.
7.3.2.3 Kontaminace při zpracování
Jako u všech ostatních materiálů, nelze ani zapomínat na možnost kontaminace přímo
v laboratoři (kontaminace ze vzduchu, kontaminace použitého kultivačního média apod.)
7.3.3 Kritéria hodnocení výsledků kvantitativního či
semikvantitativního vyšetření moče
Jeden mikrob, méně než 104 CFU v 1 ml Kontaminace či náhodný nález. U stafylokoků
se takto hodnotí i o něco větší množství,
naopak u S. agalactiae jsme obezřetní i
v případě takto malých počtů mikrobů
Jeden mikrob, množství 104 ­ 105 CFU v 1 ml Hraniční množství mikrobů. Může jít stále ještě o
kontaminaci, ale také již o infekci. Je dobré
posoudit, jde-li o ojedinělý či opakovaný nález
Jeden mikrob, množství větší než 105 CFU v 1 ml Zpravidla se považuje za infekci, i když ani zde
to nemusí být vždy pravda.
Dva mikroby, množství 104 ­ 105 CFU v 1 ml,
nebo tři mikroby bez ohledu na množství
Kontaminace, mikroby se neurčují a nezjišťuje
se jejich citlivost na antibiotika
Výjimka z předchozího: jeden mikrob
v množství více než 105, dva mikroby naopak
v množství nepatrném
,,Bere se vážně" pouze mikrob, kterého je
nejvíc
7.3.4 Hodnocení vyšetřená moče u starých osob
U seniorů je potřeba počítat s tím, že mohou mít močové cesty osídleny určitými bakteriemi
(např. Escherichia coli) a že v tomto případě nejde o patogena, ale o dlouhodobou kolonizaci.
Ideální je, když je takový senior sledován dlouhodobě a lze porovnat jeho individuální ,,normální
nález" s momentálním stavem a posoudit, jde-li o infekci.
Téma 8 Pohlavně přenosné nemoci a nemoci kůže
8.0 Společný úvod do problematiky
Pohlavně přenosné nákazy jsou probírány v jednom tématu s nemocemi kůže hlavně proto, že
společně navazují na obor dermatovenerologie. Infekce oka jsou k těmto tématům přičleněny
proto, že infekce zevní části oka navazují na infekce kožní.
8.0.1 Nákazy pohlavních orgánů a pohlavně přenosné nákazy
Existuje mnoho nákaz, které mají nějaký vztah k pohlavním orgánům. V zásadě je lze rozdělit
následujícím způsobem:
8.0.1.1 Klasické pohlavní nákazy
Jsou to infekce, u kterých se pohlavní přenos považuje (až na extrémně nepravděpodobné
situace) za jediný možný, jde o závažné infekce, které podléhají zvláštnímu režimu hlášení a jsou
u nich přísnější požadavky na ochranu osobních údajů.
8.0.1.2 Ostatní nákazy pohlavních orgánů
Sem patří široká škála infekcí, od těch, u nichž je pohlavní přenos hlavní cestou přenosu a tedy
jsou blízké první skupině (např. trichomonóza) až po takové, které sice pohlavní orgány postihují,
ale mechanismus přenosu je zpravidla jiný než pohlavní (např. poševní mykózy).
8.0.1.3 Pohlavně přenosné nákazy, nepostihující primárně pohlavní orgány
Jsou to nákazy, u nichž je sexuální přenos jednou z významných cest přenosu, avšak jako takové
jsou systémové. Patří sem zejména některé typy virových hepatitid a infekce virem HIV. O obou
je pojednáno v jiné kapitole.
8.0.2 Normální osídlení pohlavních orgánů a kůže
8.0.2.1 Normální osídlení pohlavních orgánů
Za normálních poměrů nejsou mikroby přítomny
ˇ u ženy v děloze, vejcovodech, vaječnících
ˇ u muže v prostatě, chámovodech, varlatech
Specifickou normální flóru u ženy má vagína (laktobacily, příměs různých aerobních i
anaerobních mikrobů). Vulva tvoří přechod vaginální a kožní flóry.
U muže je do jisté míry specifický předkožkový vak ­ vedle kožní flóry jsou tu i např. nepatogenní
mykobakteria apod.
8.0.2.2 Normální osídlení kůže
Kůže je normálně osídlena směsí koaguláza negativních stafylokoků a nepatogenních
korynebakterií, ale za normální tu lze považovat i malé množství zlatých stafylokoků, kvasinek aj.
8.1 Klasické pohlavní nemoci - přehled, odběr materiálu,
přehled diagnostiky
Mezi klasické pohlavní choroby se zpravidla řadí pět onemocnění. Jen dvě z nich, totiž kapavka
a syfilis, se běžně vyskytují u nás; ostatní jsou typická pro tropické a subtropické oblasti.
Choroba Původce
Kapavka Neisseria gonorrhoeae (,,gonokok")
Syfilis (příjice, lues) Treponema pallidum
Měkký vřed (ulcus molle) Haemophilus ducreyi
Granuloma inguinale Calymatobacterium granulomatis
Lymphogranuloma venereum Chlamydia trachomatis serotypy L1, L2, L3
8.1.1 Kapavka
8.1.1.1 Charakteristika onemocnění
Původcem onemocnění je gramnegativní diplokok Neisseria gonorrhoeae (gonokok). Je to blízký
příbuzný bakterie Neisseria meningitidis (meningokoka). Klinicky jde zpravidla o hnisavý zánět
urethry a děložního hrdla. Mikrob bývá při infekci nalézán někdy také v řiti (u muže jako
následek anogenitálního styku, u ženy se tam dostane s cervikálním sekretem). Může být
diagnostikován i z faryngu (orogenitální styk) a je zde záludný, protože ve většině případů
chybějí příznaky.
Je to nemoc poměrně běžná; údaje z hlášení jsou podhodnoceny, protože mnoho případů se
vůbec nedostane k lékařskému ošetření. I když k přenosu samozřejmě dochází při prostituci, je
přenos běžný i u neprostituujících osob se sklonem k promiskuitě.
Neléčená nebo špatně léčená kapavka může mít různé komplikace ­ záněty velkých kloubů,
neplodnost mužů i žen
Léčí se penicilinem, případně ceftriaxonem a dalšími antibiotiky.
8.1.1.2 Odběr vzorku u kapavky
Tak jako při přenosu, tak i při transportu do laboratoře je gonokok velmi choulostivý. Je třeba
věnovat velkou pozornost odběru, transportu i laboratorní kultivaci a i tak často průkaz není
úspěšný.
Pro kultivační vyšetření se zasílá výtěr na tamponu s Amiesovou či jinou vhodnou transportní
půdou. Dnes už se za překonané považují názory, že je nutná nějaká speciální transportní půda,
jiná než pro ostatní bakterie. Zpravidla je zasílán výtěr z urethry, cervixu, řiti, popř. také faryngu.
Poševní výtěr není vhodný.
U výtěrů z urethry a cervixu je potřeba zaslat zároveň i nátěr na sklíčko: když už se nezdaří
kultivace gonokoka, je prokázán alespoň mikroskopicky. Nátěr však nemá smysl dělat z řiti a
faryngu.
8.1.1.3 Diagnostika kapavky v laboratoři
Mikroskopie může být provedena i statimově (lze ji takto vyžádat). Sklíčko se barví dle Grama.
Typický je nález G ­ diplokoků vně i uvnitř leukocytů. (To, že se mikrob nechá schválně uzavřít ­
avšak nikoli pohltit ­ leukocytem, je charakteristická vlastnost gonokoků i meningokoků).
Kultivace se provádí na obohacené (čokoládový agar) a selektivně obohacené (GC agar)
půdě na kapavku a trvá 48 až 72 hodin. Na běžných půdách (krevní agar, Endova půda)
mikrob neroste. V případě pozitivity se pak ještě testuje citlivost na antibiotika. Zajímavostí je, že
půdy se před kultivací předehřívají, aby nedošlo k teplotnímu šoku a tím uhynutí gonokoka.
Kolonie se přirovnávají ke kapce rosy a jsou typické pozitivním oxidázovým testem.
Biochemická identifikace může pomoci odlišit gonokoka od meningokoka či jiných neisserií.
Kultivace kapavky se zpravidla automaticky doprovodí kultivací na běžné bakterie, což často
umožňuje při negativním výsledku rozpoznat pravého původce potíží.
8.1.2 Syfilis
8.1.2.1 Charakteristika infekce
Je to ještě závažnější pohlavní nemoc než kapavka. Způsobuje ji spirální bakterie (spirocheta)
Treponema pallidum. Nazývá se také lues nebo česky příjice.
Syfilis pouze v počátečních stádiích postihuje pohlavní orgány, rozvinutá syfilis napadá různé
orgánové soustavy celého těla (nervová syfilis čili neurolues, aneurysma aorty a podobně).
Dochází i ke změnám v chování (chování syfilitika pěkně zahrál Petr Čepek ve starším českém
filmu Petrolejové lampy).
Také syfilis je častější onemocnění, než se zpravidla myslí. Míra podhlášení však není taková jako u
syfilis, zpravidla se dříve či později dostane k lékařskému vyšetření.
Léčba: stále jsou preferovány velké dávky penicilinu
8.1.2.2 Diagnostika syfilis - přímý průkaz
Přímý průkaz je provádí zřídka ze dvou důvodů. Jednak je velmi pracný (původce nelze
kultivovat, ani barvit Gramem či Giemsou), jednak je zřídka k dispozici vhodný materiál k
odběru. Jedině u pacientů, u kterých je právě vytvořen tvrdý vřed, je možno provést z tohoto
vředu seškrab. Takový materiál pak může být vyšetřen
mikroskopií v zástinu či speciálními technikami (stříbření, fluorescenční barvení)
přímou imunofluorescencí
metodou PCR
pokusem na zvířeti (test infekčnosti pro králíka - RIT, rabbit infectivity test)
8.1.2.3 Diagnostika syfilis - nepřímý průkaz
Nepřímý (serologický) průkaz je u syfilis základem diagnostiky, je mnohem důležitější než nepřímý.
Odebírá se srážlivá krev běžným způsobem.
V první fázi se provádějí screeningové reakce ­ obvykle RRR (rychlá reaginová reakce) a TPHA
(Treponema pallidum hemaglutinační test - aglutinace na nosiči, nosičem jsou zvířecí krvinky) či
novější TPPA (krvinky nahrazeny polycelulózovými částicemi, v zájmu zachování tradic
obarvenými na červeno).
V případě pozitivní nebo alespoň hraniční reakce screeningových reakcí se pokračuje dalšími
testy: imunoflorescence, ELISA, Western blotting. Jejich kombinací lze zjistit i fázi onemocnění a
podobně
8.2 Nemoci pohlavních orgánů, které nepatří mezi klasické
pohlavní nemoci
8.2.1 Přehled původců nemocí pohlavních orgánů
8.2.1.1 Papilomaviry
Papilomaviry jsou viry, způsobující útvary v genitální oblasti, hlavně na děložním čípku
Infekci papilomaviry lze považovat za prekancerózu
Diagnostika papilomavirózy je obtížná, nové šance nabízejí genetické metody (genové sondy,
PCR)
Papilomavirové onemocnění se léčí zákrokem na děložním čípku
8.2.1.2 Chlamydie
Jsou to sice bakterie, ale svými vlastnostmi blízké virům. Na rozdíl od Chlamydia trachomatis L1, L2
a L3, které způsobují klasickou pohlavní nemoc v tropech, serotypy D až K jsou běžné ve
vyspělých zemích a způsobují méně specifické postižení pohlavních orgánů.
Také diagnostika chlamydiových infekcí je obtížná, i v tomto případě se prosazují genetické
metody.
Chlamydiová infekce je léčitelná některými antibiotiky
8.2.1.3 Trichomonas vaginalis ­ bičenka poševní
Je to prvok ­ bičíkovec, způsobuje poševní výtoky. Přenos je převážně pohlavní, avšak možný i
přenos např. ručníkem apod.
Diagnostika: mikrobiální obraz poševní; a/nebo souprava C. A. T. (Candida and Trichomonas),
která umožňuje zároveň diagnostiku kvasinkové infekce.
Léčba ­ metronidazol, působí kromě trichomonád i na poševní anaeroby
8.2.1.4 Poševní mykózy
Představují houbové (kvasinkové) onemocnění pochvy. Pohlavní přenos je u nich relativně málo
významný. Infekce se do pochvy dostává náhodnou manipulací nebo ze střevního rezervoáru.
Nicméně i v tomto případě je nutno léčit oba (nebo všechny, je-li jich víc než dva) sexuální
partnery. V léčbě je významná dieta (omezení cukrů), úprava menstruačního cyklu (kvasinky
mají receptory pro estrogeny) apod. Nejvýznamnější je Candida albicans.
8.2.1.5 Různé bakteriální záněty
Vedle bakteriální vaginózy (viz dále) jsou možné i klasické bakteriální záněty pochvy (kolpitidy,
nesprávně vaginitidy). Na rozdíl od vaginóz mají charakter klasického zánětu, tj. je přítomen
hnisavý výtok, mikroskopicky leukocyty. Je však často velmi obtížné odlišit původce zánětu od
náhodného nálezu nebo kolonizace pochvy. Nejčastěji nalézáme enterobakterie, enterokoky,
Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus. Někteří mikrobiologové nález enterobakterií
či enterokoků v pochvě vůbec nehodnotí a netestují citlivost na antibiotika.
Léčba v každém případě má smysl jen při přítomnosti příznaků zánětu, nikoli u bezpříznakového
(asymptomatického) nosičství bakterie. Výjimkou je S. agalactiae, jehož nález vždy indikuje
pokus o eradikaci, protože představuje riziko novorozeneckých sepsí.
8.2.1.6 Bakteriální vaginózy
Bakteriální vaginóza je stav, kdy normální flóra poševní je narušena a v pochvě se nacházejí jiné
bakterie, zejména rody Gardnerella, Mobiluncus, Mycoplasma, Ureaplasma a anaerobní
bakterie. Je to v zásadě narušení poševního ekosystému, není tu jeden jednoznačný původce.
Mechanismus infekce zahrnuje i inhibici prostupu bílých krvinek do pochvy, proto zánět není
hnisavý a mikroskopicky ne nachází jen málo leukocytů.
Antibiotická léčba (metronidazolem) je možná, ale důležitější je obvykle obnovení normální
mikroflóry (např. laktobacilovými čípky), dietní opatření, úprava cyklu (někdy změna hormonální
antikoncepce) apod. U diabetiček může velmi pomoci kompenzace základního onemocnění.
8.2.1.7 Další pohlavně přenosné nákazy
Při pohlavním kontaktu se mohou přenášet také herpesvirová onemocnění. Jsou velmi častá.
Přestože často dochází i k infekci virem prvního typu oparu (HSV1 ­ to je typ, který jinak působí
zpravidla opar rtů), tento virus se na pohlavních orgánech nezachycuje a nedochází
k dlouhodobému usazení viru v gangliích nervových buněk. Naproti tomu HSV2 (druhý typ)
způsobuje chronické infekd
Zvláštním případem je přenos některých ektoparazitů, především jde o veš muňku (Phthirus pubis,
,,filcka").
Jak již bylo řečeno, pohlavní přenos je jednou z cest přenosu u některých systémových
onemocnění: hepatitidy, AIDS
8.2.2 Diagnostika infekcí pohlavního systému
8.2.2.1 Přehled diagnostických metod
Ke kultivaci se používá transportně kultivační souprava C. A. T. (diagnostika kvasinek a
trichomonád) plus klasická bakteriologická Amiesova půda (diagnostika bakterií včetně
gardnerel, mykolplasmat a anaerobů).
CAT se vyočkuje na Sabouraudovu půdu, poté se však nevyhodí, nýbrž se i sám kultivuje
v termostatu, po kultivaci zpravidla 24 h se provádí mikroskopie ve formě nativního preparátu.
V poslední době se znovu začínají prosazovat nátěry na sklíčko. Doporučuje se tedy poslat
zároveň s výtěrem buďto jedno nebo dvě sklíčka pro mikroskopické vyšetření. V případě
jednoho sklíčka je nutno dohodnout, zda má být obarveno dle Grama, dle Giemsy či jinak.
Důležité je doprovodit výtěr, popř. sklíčko, správně vyplněnou průvodkou. Kromě obvyklých
údajů je u žen vhodný i údaj o fázi menstruačního cyklu.
V době menstruace není mikrobiologické vyšetření vhodné, vyjma akutních případů. Obraz je
totiž zkreslený, zejména zvýšené množství leukocytů se při menstruaci najde i fyziologicky
8.2.2.2 MOP ­ mikrobní obraz poševní
U klasického vyšetření MOP se posílají dvě sklíčka. Jedno se obarví dle Grama, druhé dle Giemsy
(hlavně kvůli trichomonádám)
Hodnotí se jednak kvantita jednotlivých útvarů, jednak celkový vzhled preparátu. Klasické dělení
uznává šest typů mikrobiálního obrazu poševního. V současnosti se hodnocení MOP
přepracovává, zatím však uvádíme dělení klasické:
MOP I ­ tzv. normální obraz zdravé ženy ­ epitelie, leukocyty, laktobacily (G+ tyčinky)
MOP II ­ bakteriální nehnisavý výtok. Tento obraz má mnoho zdravých žen. Může ale znamenat i
bakteriální vaginózu. V tom případě se nacházejí tzv. clue cells ­ ,,klíčové buňky", epitelie, na
kterých jsou adherovány různé bakterie, zejména gardnerely (což jsou gramlabilní kokotyčinky,
typický obraz ,,pepř a sůl").
MOP III ­ bakteriální hnisavý výtok (klasická hnisavá kolpitida)
MOP IV ­ kapavka (mnoho leukocytů, gramnegativní diplokoky vně i uvnitř leukocytů)
MOP V ­ trichomonóza (u akutní opět mnoho leukocytů, trichomonády se nacházejí hlavně
v Giemsově barvení)
MOP VI ­ kvasinková infekce (kromě kvasinek může být různý obraz ­ paralelní bakteriální
infekce, větší či menší množství leukocytů apod.)
8.3 Infekce v těhotenství, infekce plodu a novorozence
Infekce plodu a novorozence
8.3.1 Základní pojmy
Infekce plodu se označují jako infekce kongenitální (vrozené), méně často jako infekce
intrauterinní, těsně před porodem získané se někdy nazývají prenatální. Jsou následkem
matčiny nákazy, jež se přenesla na její plod. Naproti tomu infekce novorozence (neonatální
infekce) jsou způsobeny agens nalézajícími se v jeho okolí. Z hlediska novorozence jsou prvním
cizím prostředím, s nímž se setkává, porodní cesty. Infekce zde získané během porodu lze
označit jako infekce perinatální, infekce získané později, do 4 týdnů života jako infekce
postnatální.
8.3.2 Vrozené (kongenitální) infekce
Většina mikrobů je teoreticky schopna zničit plod a způsobit jeho potrat, příp. porod mrtvého
dítěte. Plodové obaly a placenta však poskytují dostatečnou ochranu proti běžným mikrobům.
Existují přesto mikroby, které tuto ochranu překonávají a nakazí plod. Je-li tato infekce mírná,
plod přežívá a narodí se dítě s vrozenou infekcí, zjevně nemocné nebo s vrozenými vadami. Pro
svůj nezralý imunitní systém nedovede infekci zlikvidovat a zůstává nakaženo ještě dlouho po
narození.
Důležitým faktorem, který určuje výsledek infekce plodu, je období gravidity, kdy k matčině
infekci došlo. V prvním trimestru je pro zárodek nejnebezpečnější infekce virem zarděnek
(rubeola). Vzhledem k neukončené organogenezi mívá značný teratogenní vliv. Naproti tomu
Treponema pallidum není schopna překonat placentární bariéru před 26. týdnem gravidity.
8.3.2.1 Přehled původců
K viru zarděnek je plod nejvnímavější v prvních třech měsících těhotenství. Vrozená infekce virem
zarděnek může mít za následek jednak potrat na samém začátku gravidity, jednak vrozené
vady oka, vnitřního ucha a srdce, případně i další komplikace. Ne každý plod se infikuje, při
matčině infekci ve druhém měsíci je postižena asi čtvrtina novorozenců. Virus se vylučuje močí
a z hrdla ještě několik měsíců po narození.
Rovněž vrozená cytomegalie (infekce cytomegalovirem) se projevuje psychomotorickou
retardací, poruchami oka a postižením sluchu a dalšími problémy. Po primární infekci matky
v těhotenství bývá nakaženo až 40 % plodů. Asi desetina se rodí se známkami vrozené
cytomegalie, u zbytku se mentální retardace a poruchy sluchu mohou projevit až později
v dětství.
Následkem i bezpříznakové infekce matky v těhotenství prvokem Toxoplasma gondii může být
potrat, porod mrtvého plodu nebo vrozená toxoplazmóza. Následky bývají horší při infekci
během třetího trimestru. Typické je postižení mozku a sleziny. Často se dítě rodí zdánlivě zdravé
a příznaky se dostaví až za několik let.
Vrozená syfilis u nás znamená selhání zdravotnického systému: podaří-li se nákazu u těhotné
diagnostikovat a léčit do čtvrtého měsíce gravidity, k infekci plodu nedojde. Treponema
pallidum totiž není schopno překonat placentu do cca 26. týdne gravidity. Klasické příznaky
vrozené příjice zahrnují zánět nosní dutiny, změny na kůži a sliznicích (tzv. lakové patičky),
hepatosplenomegalii a další změny. Jedinou známkou vrozené lues však může být pouhá
přítomnost pozitivních serologických testů.
Vrozená listerióza je poměrně vzácná. Infekce matky Listeria monocytogenes však postihne plod
prakticky vždy a pokud ho neusmrtí, vede k předčasnému porodu. Onemocnění se nazývá
granulomatosis infantiseptica a vyznačuje se septikémií a abscedujícími granulomy ve vnitřních
orgánech. Novorozenec se však může nakazit i během porodu, příp. krátce po něm. V popředí
pak stojí příznaky pneumonie nebo meningitidy.
Infekce virem varicelly-zosteru (VZV, plané neštovice a pásový opar) v prvním trimestru může
výjimečně též vyvolat vznik vrozených vad. Nebezpečnější je však varicella matky těsně před
porodem, kdy dítě bez ochrany mateřskými protilátkami je ohroženo zničující generalizovanou
infekcí.
Plod může být dále ohrožen i při infekci matky parvovirem B19, virem herpes simplex (HSV), virem
HIV a dalšími.
8.3.2.2 Laboratorní průkaz vrozené infekce
Laboratorní průkaz kongenitálních infekcí je obtížný. O přímý průkaz např. kultivační se lze pokusit
u potracených plodů, resp. mrtvých novorozenců, při suspektní kongenitální cytomegalii,
zarděnkách, listerióze a toxoplazmóze. U živě narozených dětí se přímý průkaz uplatní u
kongenitální cytomegalie a zarděnek (průkaz viru ­ kultivačně nebo imunofluorescencí - v moči,
v krevních leukocytech a v mozkomíšním moku), výjimečně (zástin nebo přímá
imunofluorescence) u vrozené syfilis.
Ve většině případů se při podezření na vrozenou infekci pokoušíme o průkaz nepřímý,
serologický. Vycházíme z toho, že placentou procházejí (přesněji: jsou aktivně transportovány)
jen mateřské IgG. Novorozenec tedy má stejnou až vyšší hladinu stejných protilátek IgG jako
jeho matka, což se stanovuje ve vzorku pupečníkové krve. Protilátky třídy IgM pro svoji velkou
molekulu přes placentu neprojdou, proto jakékoli protilátky IgM prokázané v pupečníkové krvi
se považují za vlastní protilátky novorozence a svědčí pro to, že infekce byla získána před
narozením čili je kongenitální. K potvrzení diagnózy je rovněž možno v průběhu prvních měsíců
života vyšetřovat paralelně krev dítěte i matky. Mateřské protilátky z krve dítěte postupně vymizí
(poločas je 20 dní), jeho vlastní IgG zůstanou. Serologický průkaz je důležitý hlavně u
kongenitální syfilis, toxoplazmózy, cytomegalie a zarděnek.
8.3.2.3 Léčba a prevence vrozených infekcí
Možnost terapie existuje jen u některých kongenitálních infekcí. V léčbě kongenitální syfilidy je
suverénním lékem penicilin. U kongenitální toxoplazmózy bychom se pokusili zasáhnout např.
rovamycinem, u listeriózy ampicilinem. Bezmocní jsme zatím byli u kongenitální rubeoly,
cytomegalie a dalších viróz. S nástupem nových antivirotik se však i tu rýsují určité možnosti
(např. ganciklovir).
K prevenci kongenitálních nákaz patří řádné proočkování populace proti zarděnkám a
tuberkulóze. Důsledné a důkladné mytí rukou po kontaktu expozici vůči kočičímu trusu a po
manipulaci se syrovým masem ochrání těhotnou i její plod před toxoplazmózou. Včasné
vyšetření těhotné na syfilis umožní její léčbu a ochrání tak plod před nákazou.
8.3.3 Novorozenecké (neonatální) infekce
Perinatálně čili během porodu se novorozenec nakazí obvykle při průchodu infikovanými
porodními cestami, méně často matčinou krví. Nebezpečí hrozí zvláště při předčasném odtoku
plodové vody. Postnatální infekce (po porodu) hrozí spíše v nemocničním nebo hygienicky
nevyhovujícím prostředí. Zatímco u kongenitálních infekcí převažovaly jako jejich původci viry, u
infekcí neonatálních hrají hlavní roli bakterie.
8.3.3.1 Přehled původců perinatálních infekcí
Nejčastější perinatální infekcí je pravděpodobně tzv. blenorrhoea neonatorum, zánět
spojivkového vaku vyvolaný některým ze serotypů D až K Chlamydia trachomatis infikujícím
matčin cervix. Jedná se většinou o nezávažné onemocnění dobře reagující na místní léčbu.
Vzácně infekce pronikne do respiračního traktu a vyvolá zánět plic.
Je s podivem, že nejčastější sexuálně přenosné onemocnění, totiž infekce čípku způsobené
papilomaviry, se vytvořením papilomů v hrtanu novorozence projeví jen zřídka.
Moučnivku (soor) v dutině ústní vyvolávají kandidy, zejména Candida albicans. Vyskytuje se
často u nezralých novorozenců.
Poměrně často se na novorozence přenáší během porodu virus hepatitidy B (HBV). Infikuje se
naprostá většina dětí narozených matkám-nosičkám HBV. Infekce je však většinou
bezpříznaková.
Z dalších virů se perinatálně přenáší virus prostého oparu (HSV), především typ 2. Působí těžký
generalizovaný novorozenecký opar. Závažné jsou rovněž perinatálně získané infekce virem
planých neštovic-pásového oparu (VZV), enteroviry a HIV.
Pro zrak nebezpečná blenorrhoea neonatorum způsobená Neisseria gonorrhoeae je vzácná,
protože existuje úspěšná profylaxe tzv. credéisací. Jedná se o povinné ošetření očí každého
novorozence vhodným antiseptikem. Původně užívaný roztok dusičnanu stříbrného byl
nahrazen např. Ophthalmo-Septonexem nebo Ophthalmo-Framykoinem.
Vážné jsou infekce novorozence Streptococcus agalactiae. Postrádá-li matka a tudíž i
novorozenec protilátky, je vysoké riziko, že kolonizace novorozence při porodu přejde v infekci.
Ta probíhá ve dvou formách, časné a pozdní. Časná je běžnější, vzniká během 1 až 3 dnů po
narození většinou po komplikovaném nebo předčasném porodu. Probíhá pod obrazem sepse
s příznaky pneumonie nebo meningitidy. Úmrtnost je vysoká, následky po příp. přežití těžké.
V pochvě matky se naleznou streptokoky skupiny B, často ve velkém množství. Kolonizace
pochvy je přitom bezpříznaková, takže matka si jí vůbec není vědoma. Pozdní forma vzniká až
za týden i později po porodu a většinou probíhá jako meningitida.
Infekci mohou způsobovat i další bakterie.
8.3.3.2 Přehled původců postnatální infekce
Po narození je novorozenec, zejména v nemocničním prostředí, vystaven i patogenním
mikrobům z prostředí, hlavně z ošetřujících osob. I po porodu trvá nebezpečí infekce
Streptococcus agalactiae a gramnegativními tyčinkami se vznikem meningitidy. Zlaté
stafylokoky mohou vyvolat hnisavou konjunktivitidu, zánět pupku (omfalitis), pyodermii vedoucí
až k sepsi, výjimečně, pokud kmen produkuje zvláštní epidermolytický toxin, stafylokokový
syndrom opařené kůže. U novorozence neimunní matky je v tomto období vysoce nebezpečný
virus prostého oparu. Hůře než u dospělých probíhají i jiné infekce, např. salmonelózy mají
tendenci ke generalizaci a vzniku sepse a meningitidy, Pseudomonas aeruginosa naopak
vyvolává těžké průjmy.
I když mateřské mléko chrání kojence zejména proti infekcím gastrointestinálního traktu, je třeba
si uvědomit, že může obsahovat některé viry. Přesto však pozitiva kojení vysoce převažují nad
riziky.
8.3.3.3 Laboratorní průkaz novorozeneckých infekcí
Při laboratorním průkazu neonatálních infekcí se klade důraz na rychlost vyšetření. Klasická
kultivace musí být zejména u meningitid doplněna rychlými postupy. Obrovský význam tu má
mikroskopické vyšetření sedimentu likvoru obarveného dle Grama a průkaz bakteriálních
antigenů v likvoru, v krevním séru nebo v moči latexovou aglutinací.
Je třeba mít na zřeteli, že při podezření na infekci kupř. Neisseria gonorrhoeae nebo Chlamydia
trachomatis je třeba použít zvláštních odběrových souprav a zvláštních způsobů kultivace, příp.
detekce mikrobiální DNA.
8.3.3.4 Léčba a prevence novorozeneckých infekcí
Závisí na typu mikrobiálního agens. K dispozici je řada preparátů účinných při novorozeneckých
sepsích a meningitidách (cefotaxim, ceftriaxon aj.). Antivirotikum acyklovir se ukázalo účinným
při herpes neonatorum, zidovudin zase brání perinatální infekci HIV. V profylaxi přenosu
hepatitidy B se osvědčil specifický lidský imunoglobulin.
8.4 Nemoci projevující se na kůži a jejich diagnostika.
Infekce oka (základní přehled)
8.4.1 Přehled onemocnění s kožními projevy
ˇ Na kůži se mohou projevovat onemocnění, postihujících přímo kůži. To se týká různých
stafylokokových dermatitid i kožních mykóz. Tyto nemoci mohou být primární (postihovat přímo
neporušenou kůži), nebo sekundární (napadat kůži např. rozškrabanou ­ tímto mechanismem
třeba vzniká sekundární bakteriální infekce u dítěte trpícího roupy)
ˇ Na kůži mohou probíhat projevy mnoha virových a některých bakteriálních onemocnění,
která jsou jinak systémová, tj. postihují celý organismus
ˇ Na kůži může být také přítomna toxická či alergická reakce na přítomnost mikroba, či
v.souvislosti s imunitní reakcí, s podáním antibiotika a podobně. Jako alergie probíhají i
infestace ektoparazity (např. svrab).
8.4.2 Virová exantémová onemocnění
ˇ Charakter exantému je často typický a zkušený lékař je schopen určit nemoc
ˇ Prostý opar I. či II. typu, většinou jen na určitých místech
ˇ Pásový opar (VZV) podél nervů; týž virus dělá i plané neštovice
ˇ Očkování zredukovalo spalničky i zarděnky
ˇ Vyskytuje se Pátá dětská nemoc ­ megalerythema infectiosum, a také Šestá dětská nemoc ­
roseola infantum
ˇ Exantém bývá i u EB virózy, cytomegalovirózy a dalších
8.4.3 Některá bakteriální exantémová onemocnění
(systémová bakteriální onemocnění s kožními projevy)
ˇ Spála ­ scarlatina: způsobuje ji Streptococcus pyogenes, ale jen některé jeho kmeny - ty,
které produkují tzv. erythrogenní toxin. Podobné příznaky mohou způsobovat i některé kmeny
stafylokoků
ˇ Erysipel ­ růži vyvolává týž mikrob, ale jinými mechanismy a u podstatně starších osob
ˇ Petechie u meningokokové meningitidy jsou často tím jediným, co ji odliší od jiných
onemocnění
ˇ Erythema migrans ­ stěhovavé začervenání u lymeské borreliózy
8.4.4 Nemoci postihující primárně přímo kůži
ˇ Bakteriální - nejčastěji stafylokoky (hnisavá ložiska přímo v kůži, ve vlasech, nehtech apod.).
o Intertrigo, opruzení, vzniká třením vlhké pokožky nejčastěji v tříslech v kožních
záhybech obézních osob a kojenců. Infikuje se Staphylococcus aureus, Candida
albicans a enterobakteriemi.
o Impetigo, povrchová, vysoce nakažlivá infekce epidermis zvl. u malých dětí, je
nyní vyvolávána častěji Staphylococcus aureus než Streptococcus pyogenes,
nejčastěji však oběma společně.
o Folliculitis je povrchová infekce vlasového folikulu. Z ohraničených žlutých pustulek
obklopených erytémem se vypěstuje obvykle Staphylococcus aureus. Z
kontaminovaných vířivých lázní je možno získat folikulitidu způsobenou
Pseudomonas aeruginosa.
o Acne vulgaris je nepřenosné zánětlivé onemocnění mazových žlázek. Najdeme tu
hlavně anaerobní Propionibacterium acnes. Jeho úloha ve vzniku onemocnění
ale není prvotní a význam tu mají spíše vlivy hormonální a imunologické.
o Furunculosis je rozsáhlejší stafylokoková infekce folikulu šířící se do sousední škáry.
Furunkl (nežit) je vlastně drobný kožní absces. Vícečetné splývající furunkly se
nazývají carbunculus, ty se tvoří zvláště na šíji.
o Sycosis barbae je v podstatě chronická splývající folikulitida ve vousaté části
obličeje. Působí ji Staphylococcus aureus.
o Některé nemoci získané od zvířat, např. erysipeloid ­ červenka
o Sekundární infekce popálenin bývají velmi nebezpečné. Častým původcem jsou
vysoce rezistentní bakterie, např. Pseudomonas aeruginosa
ˇ Houbová ­ nejčastěji rody Trichophyton a Epidermophyton (více v kapitole 13)
ˇ Parazitární ­ např. svrab, ale i např. mnoho tropických parazitárních nemocí. Více o nich
naleznete v kapitole 13.
8.4.5 Diagnostika nemocí s kožními projevy
ˇ U řady běžných dětských nemocí není laboratorní diagnostika nutná, nemoci jsou
poznatelné klinicky
ˇ Pokud by se měly diagnostikovat, dělá se to zpravidla serologicky
ˇ U spály je podstatné vyšetření výtěru z krku, které odhalí streptokoka
ˇ U infekcí kůže jako takové se odebírá hnis či exsudát (je-li co odebrat), jinak se provádějí
stěry, otisky apod.
ˇ Odběr materiálu na mykologické vyšetření je popsán v kapitole 13
8.4.6 Infekce oka
Infekce zevních částí oka mohou způsobovat kožní bakterie, zejména zlaté stafylokoky (např.
stafylokokové "ječné zrno" ­ hordeolum, hnisavý zánět žlázky očního víčka). V tropech může za
chronický zánět slzného ústrojí Chlamydia trachomatis, serotypy A, B, Ba a C. Trachom je
světově nejčastější příčinou slepoty.
Infekce hlubších částí oka jsou působeny nejrůznějšími bakteriemi (Moraxella, dle švýcarského
očního lékaře), houbami, prvoky (Toxoplasma gondii, akantaméby), houbami, viry (herpesviry)
a dalšími patogeny. Někdy se stávají i kuriózní případy, např. je nalezena živá larva parazita
v oční komoře.
V diagnostice infekcí zevních částí oka je nutno odlišit infekci od kontaminace. U infekcí hlubších
částí je každý bakteriální nález významný. Léčba je podle situace buď lokální, celková nebo
kombinovaná
Téma 9 Infekce krevního řečiště. Vybrané
infekce postihující celý organismus (systémové
infekce). Infekce nervového systému
9.1 Etiologie a diagnostika sepsí a endokarditid, odběry a
interpretace nálezů
9.1.1. Důležité pojmy:
Sepse - klinicky (a mikrobiologicky) definovaná jednotka; bakterie = spouštěcí mechanismus
sepse. Ne vždy jsou u sepse baktérie skutečně prokázány!
Bakteriémie - pouhé konstatování přítomnosti baktérií v krvi (neřeší se význam)
Pseudobakteriémie - případ, kdy bakteriologické kultivace krve je pozitivní, ale přitom nejde ani
o bakteriémii, natož o sepsi. Zpravidla je příčinou kontaminace na kterékoli úrovni
Septický syndrom = systémová zánětlivá reakce organismu na infekci krevního řečiště
9.1.2 Charakteristika sepse
Sepse je závažné systémové onemocnění s charakteristickými hemodynamickými změnami a se
zhoršenou funkcí orgánů. Ta je vyvolaná interakcí mikrobiálních produktů s makrofágy, přičemž
se uvolní množství cytokinů.
9.1.2.1 Klinická charakteristika sepse:
ˇ Horečka nebo hypotermie; často se vysoké horečky s hypotermií střídají
ˇ Tachykardie
ˇ Snížený krevní tlak
ˇ Zmatenost
9.1.2.2 Patologická fyziologie sepse:
ˇ Zvýšený srdeční výdej
ˇ Snížený periferní cévní odpor
9.1.2.3 Biochemická charakteristika sepse
ˇ Leukocyty zvýšené či snížené
ˇ Sérový hydrogenuhličitan snížený
9.1.3 Typy bakteriémie
9.1.3.1 Kontinuální (stálá) u celkových infekcí:
Například břišní tyfus (Salmonella Typhi), brucelóza (Brucella mellitensis). U některých infekcí může
tento typ bakteriémie nastat sekundárně ­ viz 9.1.3
9.1.3.2. Intermitentní (přechodná) u lokalizovaných infekcí:
Mohou to být např. pneumonie (pneumokoky), meningitidy (meningokoky), pyelonefritidy
(Escherichia coli) a nejrůznější další typy orgánových infekcí
9.1.3.3 Bakteriémie při infekcích uvnitř krevního řečiště:
Může jít o tromboflebitidy (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes), akutní
endokarditidy (tytéž dva a navíc pneumokok, gonokok), subakutní endokarditidy, tzv. sepsis
lenta (viridující streptokoky, enterokoky) apod.
Endokarditidy (záněty nitroblány srdeční) vznikají zpravidla tehdy, když je endokard již narušen,
např. revmatickou horečkou či srdeční operací.
9.1.4 Jak vzniká sekundární bakteriémie, popřípadě sepse
9.1.4.1 Při generalizaci orgánového onemocnění
Například salmonelóza (netyfová) se za určitých okolností (zejména u malých dětí a oslabených
osob) může šířit do celého organismu. Podobně se mohou generalizovat močové infekce
(urosepse), infekce v dutině břišní apod.
9.1.4.2 Při některých zhoubných nádorech:
Ca tlustého střeva (Streptococcus bovis), leukemie (aeromonády, některé bacily a klostridia)
9.1.4.3 Při poranění
Z kůže se do krevního řečiště dostávají stafylokoky, korynebakteria, popř. streptokoky a jiné.
Zvláštním případem je bakteriémie po pokousání zvířetem
9.1.4.4 Při nitrožilní aplikaci drog:
kožní flóra (stafylokoky, korynebakteria), ústní flóra (neisserie, eikenely, i patogeny z nosohltanu),
bakterie z prostředí (klostridia, bacily)
9.1.4.5 Iatrogenní (tj. zdravotnickým zásahem způsobená)
extrakce zubů (ústní streptokoky, anaeroby), bronchoskopie (flóra nosohltanu vč. případných
respiračních patogenů), cévkování (E. coli), apod.
9.1.5 Některé zvláštní případy sepse
Fulminantní sepse ­ sepse s překotným průběhem, typické pro meningokoky
Nozokomiální (nemocniční)sepse ­ zvláštní případ nemocniční infekce
9.1.6 Odběr krve - hemokultury
9.1.6.1 Kdy a jak odebírat
Hemokultury by se měly odebírat pokud možno tři, při vzestupu tělesné teploty pacienta. Odběr
musí být přísně sterilní, nesmí být kontaminován z kůže. Je-li u každého odběru krve chybou,
pokud sestra nepočká na zaschnutí desinfekce, tady je to přímo zločinem.
Odběr má být optimálně proveden vždy z nové venepunkce. Odběr ze zavedeného žilního
vstupu není chybou, neměl by se však počítat do celkového počtu hemokultur. Nález totiž
nesvědčí o bakteriích v krevním řečišti, ale spíš o kolonizaci vstupu. Na druhou stranu, u
pacientů v těžkém stavu je někdy nutno z představ ,,jak by se to mělo optimálně provést"
trochu slevit.
Hemokultury je zbytečné odebírat ,,pro jistotu" tam, kde nic nenasvědčuje přítomnosti bakterií
v krevním řečišti. Naopak, je-li již důvod hemokultivaci provést, stojí za to ji provést pořádně a
odebrat více hemokultur správným způsobem.
9.1.6.2 Jak označit průvodku
U hemokultur musí být bezpodmínečně vždy uvedeno nejen datum, ale i přesný čas odběru.
Také musí být uvedeno, zda jde o krev z venepunkce, žilního vstupu na periferní či centrální žíle
a podobně.
9.1.6.3 Průběh hemokultivace
Dnes se hemokultury odebírají prakticky vždy do lahviček pro automatickou kultivaci, které
obsahují nejen protisrážlivou tekutinu, ale i přímo kultivační médium. Laboratoř je pouze
zaeviduje a umístí do automatu.
Pokud automat hlásí pozitivitu, udělá se z hemokultury gramem barvený nátěr. Mimo to se
hemokultury vyočkují na KA, Endovu půdu, na KA s 10 % NaCl, a také na předběžný test atb
citlivosti. Sestava antibiotik se volí podle výsledku nátěru.
Pozitivita hemokultury a výsledek nátěru se také zpravidla telefonicky hlásí ošetřujícímu lékaři.
9.1.6.4 Interpretace nálezů
Je třeba hlídat, zda případná pozitivita svědčí o bakteriémii nebo pseudobakteriémii. Právě
proto musí být hemokultury odebrány tři: jen tak lze porovnat nálezy v jednotlivých
hemokulturách.
Pro bakterémii (a ne pseudobakterémii) svědčí to, že:
ˇ kultivační automat indikoval pozitivitu ve všech hemokulturách po zhruba stejném čase
ˇ byl nalezen mikrob nejen stejného druhu, ale i vlastností (stejná morfologie kolonií, stejné
biochemické vlastnosti kmene)
ˇ nález odpovídá klinickému stavu.
Předběžný test citlivosti je nutno chápat jako orientační, protože namísto standardní suspenze o
určitém počtu bakterií v jednotce objemu zde byla pro očkování napřímo použita tekutina
z hemokultivační lahvičky, která může obsahovat různý počet mikrobů a která samozřejmě jako
zdrojová suspenze pro antibiotické testy není určena. Proto je lepší počkat na test definitivní ­
tam, kde mikrobiolog považuje nalezeného mikroba za skutečného původce infekce krevního
řečiště, testuje většinou kvantitativně (mikrodilučním testem nebo E-testem).
Píseň - Hemoškovadlo
1. Byla jedna z kalných zimních neděl
v houfu mračen den se ve tmu smrákal
Primář právě do bujónu hleděl
je to čiré, nebo je tam zákal?
Tuhle službu, tu mi byl čert dlužen -
- do bujónu hledět na šestý den
Lepší hledat útočiště u žen
nežli zkoumat krev co je tu týden
R. A přitom jej náhle napadlo:
Zakoupíme hemoškovadlo
Nejsme blbci, máme filipa
Koupíme si stroj, co zapípá
2. Do přístroje hemoška se strčí
Ostatní už automat si hlídá
Kultivuje, spokojeně vrčí
Technika tu lidskou práci střídá
Když se zvuky začnou linout divné
Je to znakem, že tam něco roste
Automat nám vzorek hned vyplivne
Milý Watsone, je to tolik prosté!
R. Dobře, že primáře napadlo
Zakoupiti hemoškovadlo
Důležité je mít filipa
Koupit si ten stroj, co zapípá.
9.2 Infekční hepatitidy a AIDS
V těchto skriptech se zaměřujeme na infekce jednotlivých orgánových soustav. Jsou ale také
infekce, které se k žádné orgánové soustavě přímo přiřadit nedají, protože postihují celý
organismus. Zde vybíráme alespoň dvě nejzávažnější: infekční žloutenky (přestože primární je
zánět jater ­ hepatitida, jde vždy o komplexní postižení celého těla) a infekce působené virem
lidského imunodeficitu, tedy HIV.
9.2.1 Infekční hepatitidy
Viry infekčních žloutenek nejsou navzájem příbuzné. Viry se označují jako HXV (X = A, B, C, D, E),
žloutenky jako VHX (virová hepatitida X).
9.2.1.1 Význam, rozdělení a přenos
Všechny viry žloutenek vyvolávají žloutenku čili hepatitidu (zánět jater). Nemoc začíná po
inkubační době (různě dlouhé, u VHA 2 - 7 týdnů, u VHB 2 - 6 měsíců) většinou nespecificky,
později začíná žloutenka (nejprve na bělimě oka), bolesti, trávicí obtíže apod. Někdy, zejména
u VHD, může být průběh fulminantní (=velmi rychlý). U některých hepatitid se objevuje různá
forma chronicity (od přetrvávání bezpříznakové infekce až po trvalé potíže).
Nejdůležitější hepatitidy:
Typ Nukleová
kyselina
Čeleď ­ není
předmětem zkoušky
Přenos (převažující) Možnost přechodu do
chronicity
VHA RNA Enteroviridae Fekálně-orální Ne
VHB DNA Hepadnaviridae Sexuální, krví Ano
VHC RNA Flaviviridae Krví, snad sexuální Ano
VHD RNA viroid jako B Ano
VHE RNA Caliciviridae Fekálně-orální Asi ne
K přenosu hepatitid A, E: poslední větší epidemie VHA proběhla v 70. letech. Nakaženy byly
polské jahody, hnojené lidskými fekáliemi. Nyní se VHA vyskytuje mezi obyvateli s malým
hygienickým povědomím. VHA i VHE si také Češi a Moravané přivážejí z ciziny.
K přenosu hepatitidy B (a s ní i D): dříve typická profesionální infekce zdravotníků, nyní díky
očkování mnohem méně častá, proto relativně je teď větší podíl sexuálně přenesených
žloutenek. Významný je také podíl narkomanů, velké riziko představují jehly pohozené
narkomany na ulicích a v parcích, jejichž prostřednictvím se mohou nakazit při hře děti.
Přenos hepatitidy C je především krví - narkomani apod. Není jasné, jak se přenášela v době, kdy
žádní narkomani nebyli. Snad je možný i pohlavní přenos, ale není to jasné.
9.2.1.2 Antigenní struktura viru hepatitidy B
U studentů bakalářského stupně zpravidla nevyžaduje povědomost o jednotlivých mikrobiálních
antigenech. U hepatitidy B je však základní povědomí o této věci důležité pro diagnostiku.
Virus hepatitidy B (kompletní virová částice) je 42 nm velké tělísko (tzv. Daneho tělísko), které se
skládá z obalu (kromě hostitelských lipidů virový antigen, tzv. "australský antigen" - HBsAg,
písmenko "s" znamená "surface" = povrchový), kapsidy a jádra. Kapsida obsahuje další dva
důležité antigeny: HBcAg a HBeAg. - HBsAg se vyskytuje v krvi i jako prázdné obaly (v tomto
případě měří obal jen 22 nm) anebo jako útočiště vnitřních struktur HDV (v tom případě měří 35
nm). HDV je zvláštní "virus-nevirus", který může existovat pouze v prázdných obalech - HBsAg.
Proto nákaza HDV vzniká pouze jako současná infekce (koinfekce) nebo následná infekce
(superinfekce) po žloutence B. Bez žloutenky B nemůže žloutenka D nastat.
9.2.1.3 Diagnostika hepatitid
ˇ HAV: Klinika, jaterní testy. Přímá i nepřímá ELISA, RIA.
ˇ HBV: Klinika, jaterní testy. Antigeny HBsAg, HBeAg; protilátky anti-HBs, -HBe, -HBc; PCR.
Antigen HBcAg se v krvi nevyskytuje. Protilátky se v krvi zásadně objeví až po vymizení
antigenu. HBeAg vymizí dřív (v té době pacient přestává být infekční, nastává útlum), HBsAg
později (vymizení znamená ukončení infekce). Protilátky anti-HBc jsou velmi cenné v době tzv.
"diagnostického okna", kdy ani pomocí HBsAg, ani pomocí JT nelze diagnostiku spolehlivě
provést. Kombinací několika vyšetření antigenů a protilátek ("markery hepatitid") se dá
odhadnout, v jakém stádiu se onemocnění nachází.
ˇ HCV: vedle kliniky hlavně nepřímá ELISA.
ˇ HDV: diagnóza VHB; nepřímá ELISA apod.
ˇ HEV: nepřímá ELISA (u nás se zatím ne všude provádí)
9.2.1.4 Léčba, profylaxe, prevence
V léčbě se používají hepatoprotektiva, tedy látky chránící játra. Dříve se používalo také podání
antiséra (léčebná pasivní imunizace), ale upouští se od ní. VHB se kromě toho léčí interferonem.
V prevenci se používá očkování proti VHA (inaktivovaná) a VHB (používá se často
rekombinantní očkovací látka, tj. geneticky připravená vakcína). V současné době je v Česku
zařazeno očkování proti VHB do pravidelného očkovacího kalendáře. Očkování proti VHA je
doporučováno zejména při výjezdech do zahraničí (včetně středomoří).
9.2.2 Infekce působené virem HIV
Virus HIV je RNA virus, 100 - 120 nm velký. Virus HIV je velmi málo odolný. Může být přenesen
pouze krví a pohlavně. Riziko přenosu klesá v pořadí anální styk - vaginální styk - orální styk, což
ale neznamená, že by i ten posledně jmenovaný nebyl rizikový, a to zejména pro příjemce
spermatu či vaginálních sekretů. U análního styku riziko zvyšuje množství drobných poranění na
sliznici konečníku (konečník je méně pružný).
9.2.2.1 Význam
AIDS (Acquired ImmunoDefficiency Syndrome) je vrcholným stádiem infekce HIV. Infekce však
začíná nespecifickými "chřipkovými" příznaky. Pak začne období latence, trvající měsíce až
mnoho let. Po této době se začnou objevovat jednotlivá specifická stádia:
ˇ PGL (perzistentní generalizovaná lymfadenopatie ­ zvětšené uzliny, únava, pocení, teploty)
ˇ ARC (AIDS-Related Complex ­ příznaky podobné AIDS, ale méně vyjádřené)
ˇ Vlastní AIDS.
Choroba postihuje jeden druh lymfocytů (tzv. CD4) a projevuje se především zvýšeným výskytem
infekcí, a to i takových, které se u HIV-negativních téměř nevyskytují (infekce parazitem
Pneumocystis carinii, atypickými mykobakteriemi apod.); mimo to se objevují také nádory,
zejména Kaposiho sarkom (viz HHV 8). Ten vychází z endotelu kapilár a je charakterizován
hnědočervenými uzly na kůži (zejména bérců) a sliznicích.
9.2.2.2 Diagnostika
Provádí se serologie - ELISA; prokazují jednak určité antigeny, jednak specifické protilátky proti
určitým antigenům. U pozitivních se provádí (v národní referenční laboratoři) ověření tzv.
Western blotem (imunoelektroforéza). V poslední době se prosazuje přímý průkaz pomocí PCR.
9.2.2.3 Léčba a prevence
I když AIDS nelze vyléčit, lze ho léčit. Vedle symptomatické léčby a terapie oportunních infekcí se
dnes používá řada antivirotik: azidothymidin (AZT), didanosin (= ddI, dideoxuridin), zalcitabin. Na
vývoji léčby AIDS se podílí i český vědec dr. Holý. Jeho preparát Cidofovir účinkuje především
při oportunním zánětu oční sítnice, způsobeném CMV, ale novější Adefovir a zejména PMPA
jsou velmi nadějné i v boji se samotným virem HIV. Mimo to se pracuje i na vakcínách, ovšem
výsledky jsou sporné. Proto stále platí důraz na prevenci: dodržování bezpečnosti práce ve
zdravotnictví, prevence užívání nitrožilních drog, tzv. "bezpečnější sex" apod. Při vší osvětě je
nutno brát v úvahu, že i HIV pozitivní člověk zůstává člověkem a neměl by stát mimo
společnost.
9.3 Etiologie a dg. purulentních meningitid
9.3.1 Význam infekcí CNS obecně (patří i k tématu 9.4)
Jsou sice poměrně vzácné, ale mohou mít závažný průběh. Ročně jsou u nás na 100 000
obyvatel zaznamenány v průběhu dva případy bakteriální meningitidy a deset případů
meningitidy virové. Smrtnost bakteriální meningitidy neléčené je vyšší než 70 %, léčené asi 10 %.
9.3.2 Jak se infekce dostanou do CNS (obecně, opět i k tématu 9.4)
ˇ krví (meningokoky)
ˇ přímým prostupem tkáněmi (pneumokoky nebo hemofily ze středního ucha)
ˇ podél nervů (virus prostého oparu, virus vztekliny)
ˇ přímo po poranění (pneumokoky, stafylokoky, nokardie, aspergily)
9.3.3 Rozdělení infekcí CNS (obecně, opět, patří i k tématu 9.4)
1) Akutní meningitidy (záněty mozkových plen) bakteriální
2) Akutní meningitidy (záněty mozkových plen) virové
3) Chronické meningitidy - méně časté, např. tuberkulóza
4) Encefalitidy (záněty mozkové tkáně jako takové) - zpravidla virové
5) Akutní mozkové abscesy (velmi vzácné, ale závažné)
6) Chronické mozkové abscesy
9.3.4 Odlišení purulentní (hnisavé, bakteriální) meningitidy od virové
Při odlišení pomáhá:
ˇ anamnéza (u klíšťové encefalitidy například kontakt s klíštětem
ˇ klinický nález (hnisavé meningitidy mívají rychlý průběh, v některých případech vidíme
typické příznaky ­ například vyrážka u meningokoků
ˇ vyšetření likvoru cytologické (vzhled a počet buniček)
ˇ vyšetření likvoru biochemické (bílkoviny a glukosa)
ˇ a samozřejmě vyšetření mikrobiologické (mikroskopie, antigeny, kultivace)
Typické nálezy v likvoru uvádí tabulka (znalost konkrétních hodnot se u zkoušky nevyžaduje)
znak norma purulentní meningitida aseptická meningitida
buničky 0-6/l  (>1000) (100-500)
proteiny 20-50 mg/100 ml  (>100)  (50-100)
glukosa 40-80 mg/100 ml  (<30) ~ (30-40)
9.3.5 Typičtí původci bakteriálních infekcí CNS
9.3.5.1 Akutní meningitidy
Přehled nejčastějších původců v závislosti na věku uvádí tato tabulka:
věk
Streptococcus
agalactiae
Haemofilus
influenzae b
Neisseria
meningitidis jiné
Streptococcus
pneumoniae Listeria monocytogenes
0 až 1 m. 50 10
1 až 4 r. 70 15 33 10
5 až29 45 25 20
30 až 59 10 40 33
Nad 60 25 50 15
U hemofila influenzae jde o specifický serotyp ­ jinak je tato baktérie běžně přítomna v krku i u
zdravých osob. U Neisseria meningitidis (,,meningokok") jde zase o virulentní kmeny, zároveň
musí být vnímavý i pacient ­ např. po nadměrné fyzické zátěži, poškození sliznici (kouření!) a
podobně.
9.3.5.2 Chronické meningitidy
Chronické meningitidy jsou mnohem vzácnější než akutní. Může je způsobovat Mycobacterium
tuberculosis (tzv. meningitis basilaris) a některé houby, hlavě aspergily a Cryptococcus
neoformans
9.3.5.3 Mozkové abscesy
U akutních se uplatňuje smíšená anaerobní a aerobní flóra - stafylokoky (zlaté i
koagulázanegativní, Streptococcus pyogenes. U chronických pak Mycobacterium tuberculosis,
nokardie, houby a někteří paraziti. Například může být absces způsoben tasemnicovým
boubelem.
9.3.6 Diagnostika bakteriálních infekcí CNS
O ,,předmikrobiologické fázi" byla řeč výše. Mikrobiologicky se vyšetřuje zpravidla mozkomíšní
mok, i když lze zaslat pro srovnání i krev na hemokulturu, popř. výtěr z krku.
Mozkomíšní mok se ihned po přijetí mikrobiologickou laboratoří mikroskopuje, a u vážných
podezření na infekci CNS se provádí přímý průkaz antigenu. Následuje kultivační diagnostika ­
důležité je nezapomenout na obohacené půdy (čokoládový agar). Veškeré nalezené kmeny je
potřeba důkladně identifikovat, u meningokoků až na úroveň séroskupiny kvůli očkování
Při interpretaci je nutno vzít v úvahu, že i při vyšetření likvoru je možná (a běžná) kontaminace.
Takže třeba nález koagulázanegativního stafylokoka, navíc v malém množství, je třeba brát
s rezervou, zejména pokud byl odběr likvoru proveden jen pro jistotu a pacient je mezitím již
klinicky zcela v pořádku.
9.3.7 Léčba a prevence bakteriálních infekcí CNS
9.3.7.1 Léčba
V první řadě je vždy třeba zajistit základní funkce pacienta, zejména u fulminantně probíhajících
stavů (meningokokové meningitidy).
Teprve pak přicházejí na řadu antibiotika, nejlépe podle předpokládané citlivosti a zároveň
ovšem tak, aby byl zajištěn dobrý průnik do mozkomíšního moku. Používá se ceftriaxon,
ampicilin, a stále i chloramfenikol
9.3.7.2 Prevence a profylaxe
Celá populace dětí se dnes preventivně očkuje proti hemofilové infekci.
U meningokoků se očkuje až při výskytu potvrzené nákazy takovým meningokokem, který lze
očkováním postihnout. Zatímco proti séroskupinám A a C očkování působí, proti séroskupině B
bohužel ne.
9.4 Etiologie a dg. virových infekcí CNS a boreliózy
9.4.1 Virové infekce CNS
9.4.1.1 Původci
Nejčastější původci aseptických meningitid:
ˇ virus klíšťové encefalitidy
ˇ virus Ťahyňa a další tzv. arboviry (= ARthropod BOrne, přenášené členovci)
ˇ enteroviry: virus dětské obrny, tzv. coxsackieviry, echoviry a další
ˇ virus spalniček
ˇ virus příušnic (většinou bezpříznaková infekce)
ˇ herpesviry (virus prostého a pásového oparu, cytomegalovirus)
ˇ virus HIV
ˇ virus vztekliny
ˇ prionová agens ("nemoc šílených krav")
ˇ Vzácně způsobují podobné příznaky i některé bakterie: leptospiry, borrelie (viz dále),
Mycobacterium tuberculosis
Nejčastější původci encefalitid
ˇ virus klíšťové encefalitidy
ˇ virus prostého oparu
ˇ enteroviry
ˇ virus příušnic
9.4.1.2 Diagnostika
K laboratornímu průkazu etiologie aseptické meningitidy je třeba kombinovat virologický průkaz
přímý i nepřímý.
Přímý průkaz: Likvor se vyšetřuje klasicky kultivací na tkáňových kulturách a na sajících myšatech;
v případě parotitidy lze užít i kuřecí embrya. U některých agens se používá molekulárně
biologická diagnostika metodou PCR.
Nepřímý průkaz: Akutní a rekonvalescentní vzorek krve se odebírá v každém případě a vyšetřuje
na titr protilátek proti neurovirům, i když jsme si vědomi, že právě u enterovirů není serologický
průkaz vzhledem k velkému počtu typů obvykle možný. Zpravidla není nutno na průvodku
vypisovat všechny možné neuroviry ­ laboratoř zpravidla rozumí požadavku ,,serologie
respiračních virů" a provede vyšetření protilátek proti nejběžnějším virovým, ale případně i
bakteriálním agens.
9.4.1.3 Léčba a prevence
Léčba je většinou jen symptomatická, tj. léčí se příznaky. Zato je u některých virových
neuroinfekcí možná specifická prevence. Zejména je to očkování proti klíšťové encefalitidě.
Proti klíšťové encefalitidě se očkuje dvěma dávkami, většinou v zimě, kdy není sezóna klíšťat. Příští
zimu se pak přidá třetí, tzv. boosterová dávka. Takové očkování pak vydrží nejméně několik let, i
když někteří ho doporučují po třech až pěti letech jednou dávkou obnovit.
9.4.2 Borreliové neuroinfekce
Borrelia burgdorferi sensu lato je bakterie spirálovitého tvaru (spirocheta). Pokud způsobuje
infekce CNS, je charakter infekcí blízký spíše virovým infekcím než bakteriálním. Proto také
borreliové neuroinfekce tvoří společnou otázku s virovými.
9.4.2.1 Význam a rozdělení
Rod Borrelia nezahrnuje jen původce lymeské nemoci ­ klíšťové borreliózy: Borrelia recurrentis a
Borrelia duttoni způsobují návratnou horečku.
Nám se však jedná o druh Borrelia burgdorferi sensu lato. Tento druh ,,v širším slova smyslu" (to je
vyjádřeno tím ,,sensu lato") vlastně zahrnuje několik klíšťaty přenášených druhů, způsobující
lymeskou nemoc. Nejdůležitější jsou Borrelia burgdorferi sensu stricto (= v užším slova smyslu), B.
garinii a B. afzelii. U nás se vyskytuje hlavně druhá a třetí z nich; jejich příznaky bývají nervové.
V USA se vyskytuje spíš první z nich a příznaky bývají častěji kloubní. Nemoc má tři stádia, od
nespecifických ke specifickým. Klasickým příznakem jsou stěhovavé červené skvrny (erythema
chronicum migrans). Příznaky neuroboreliózy jsou podobné příznakům virových onemocnění
CNS. V zásadě mohou být různé, podle toho, která část (nebo části) CNS je zasažena (jsou
zasaženy).
9.4.2.2 Diagnostika
Z přímých metod je možná mikroskopie z krve je možná pomocí zástinové či fluorescenční
mikroskopie. Kultivace je možná, ale tak obtížná, že se nepoužívá. Rozvíjejí se genetické
metody.
Základem diagnostiky je však nepřímý průkaz ­ serologie. Ten zahrnuje vedle nepřímé
imunofluorescence především různé varianty metody ELISA a Western blottingu.
U borreliózy také nelze tak docela spoléhat na IgG a IgM protilátky - sice se zjišťují, nicméně
často nález neodpovídá (IgM přítomny u staré infekce, chybějí u akutní apod.)
9.4.2.3 Léčba
Zde je rozdíl oproti virovým neuroinfekcím: dají se používat antibiotika, nejčastěji penicilin,
amoxicilin, ceftriaxon či tetracyklinová antibiotika.
Téma 10 Nozokomiální nákazy
10.1 Nozokomiální nákazy - charakteristika, rozdělení, hlavní
původci
10.1.1 Definice a rozdělení nozokomiálních nákaz
10.1.1.1 Definice nozokomiálních nákaz
Nosokomiální nákazy (NN) jsou infekce vzniklé v souvislosti s pobytem ve zdravotnickém zařízení
(na rozdíl od tzv. infekcí komunitních). Postiženo je nejméně 5 % pacientů v nemocnicích.
Mezi NN nepatří infekce zdravotnického personálu. Je ale jasné, že problematika profesionálních
infekcí ve zdravotnictví s problematikou NN úzce souvisí a zpravidla jsou řešeny současnými
opatřeními.
10.1.1.2 Rozdělení nozokomiálních nákaz
ˇ Exogenní NN: zdroj = ostatní pacienti, personál, prostředí; cesta přenosu = nejčastěji neumyté
ruce personálu
ˇ Endogenní NN: zdroj = sám pacient
10.1.2 Důsledky NN
ˇ Zvýšená úmrtnost ­ až o 40 % (odhadem u nás až stovky úmrtí ročně)
ˇ Prodloužení hospitalizace (o týdny) a její zdražení (o desetitisíce i více Kč/případ)
ˇ Ekonomické ztráty cca 1,5 miliardy Kč/rok
ˇ Nutná další antibiotická terapie (jednak stojí hodně peněz, jednak má nežádoucí účinky)
ˇ Pacienti s nozokomiální nákazou jsou zase zdrojem pro další pacienty
V žádné zemi na světě se nepodařilo zabránit všem případům NN. Nicméně se tvrdí, že nejméně
jedné třetině NN by bylo možno zabránit.
10.1.3 Hlavní druhy NN
10.1.3.1 Močové infekce
Jsou důležité zejména u katetrizovaných nemocných. Přestavují až cca 40 % všech NN. Jejich
výskyt souvisí s návyky ošetřovatelského personálu, jakož i s druhy používaných katetrů
10.1.3.2 Respirační infekce
Představují cca 20 % všech NN. Patří sem zejména tyto typy infekcí:
ˇ Ventilátorové pneumonie časné - do 4. dne hospitalizace ("lepší" možnost - pacient je
zpravidla infikován komunitním kmenem, který si sám do nemocnice "přinesl" zvenčí)
ˇ Ventilátorové pneumonie pozdní - od 5. dne hospitalizace (původci jsou vysoce rezistentní
nemocniční kmeny)
ˇ Aspirační pneumonie (při zvracení, u pacientů s poruchami vědomí apod.)
ˇ Jiné respirační infekce
10.1.3.3 Hnisavé infekce operačních ran
Také tyto představují cca 20 %. Jejich výskyt je velmi závislý na typech operačních zákroků a také
různých predispozičních faktorech pacienta
10.1.3.4 Infekce cévního řečiště
Jsou to především sepse při zavedených i. v. katétrech. Představují až cca 15 % všech NN a jsou
velmi závažné. Problémem je u nich také diagnostika - je velmi obtížné odlišit u nich skutečného
původce od kontaminace (viz kapitola 9).
10.1.4 Původci NN
10.1.4.1 Obecná charakteristika původců NN
Jako původci NN se uplatňují mikroby, které zpravidla nejsou příliš virulentní (zdravého člověka by
nenapadly), ale zato se dokáží velice dobře adaptovat na nemocniční prostředí. Zpravidla se
rychle selektují kmeny odolné vůči desinfekci a rezistentní k široké škále antimikrobiálních látek.
Jsou to zpravidla původně mikroby ze zevního prostředí, často patogeny rostlin.
10.1.4.2 Nejdůležitější původci NN
Typickými patogeny NN jsou gramnegativní nefermentující tyčinky, které uvedenou
charakteristiku beze zbytku naplňují (Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia,
Stenotrophomonas maltophilia, rod Acinetobacter).
Z enterobakterií se uplatňují nejvíce ty, které vedle života ve střevě obratlovců jsou dobře
schopné i života mimo střevo: klebsiely a serratie. To ale neznamená, že by třeba Escherichia
coli nebyla významným původcem zejména močových NN.
Legionely se uplatňují zejména v zařízeních se špatnou klimatizací nebo rozvody vody. Chybou
může být slepé rameno nebo nepoužívané rameno rozvodu zejména teplé vody.
U NN typu katetrových sepsí (sepsí způsobených kontaminovanými žilními katetry) se velmi často
objevují stafylokoky ­ koaguláza negativní, méně často i Staphylococcus aureus. Grampozitivní
koky se občasně mohou podílet i na dalších typech NN.
Kromě bakterií mohou být původci NN i kvasinky (především Candida) a viry, např.
cytomegalovirus, ale i virus hepatitidy B.
10.1.4.3 Výjimky
Jsou ovšem případy, kdy výše uvedené neplatí, a kdy se původcem stává v podstatě kterýkoli
mikrob podobně jako u komunitních infekcí:
ˇ tam, kde k NN došlo náhodou: např. když se dva pacienti vzájemně nakazí jen náhodou
právě v nemocnici, mohli by se nakazit kdekoli jinde
ˇ u endogenních NN (zde mají významné slovo mimo jiné anaerobní bakterie).
10.1.5 Predispozice k NN
10.1.5.1 Věk
Rizikové jsou oba věkové extrémy, tedy jak novorozenecký a kojenecký věk, tak také stáří.
Důvodem, proč jsou starší lidé náchylnější k NN je to, že často trpí souběhem několika chorob,
jsou u nich narušeny přirozené mechanismy bránící infekci (např. proud moče je zpomalen
ochabnutím svaloviny pánevního dna a u starých pánů také hyperplazií prostaty) apod.
Základní onemocnění: postižení jater, diabetes, nádory, úrazy i různá jiná onemocnění
10.1.5.2 Léčebné vlivy
léčba farmaky: cytostatika, steroidy, antibiotika (hlavně širokospektrá - šance pro rezistentní
bakterie a pro kvasinky)
jiná léčba: veškeré zavádění cizorodých (hlavně plastových) materiálů do organismu - chlopenní
náhrady, venosní katetry, ale i močové cévky
10.2 Prevence a hlášení nozokomiálních nákaz
Je velmi důležité dodržovat preventivní opatření, aby nedocházelo k NN, ale také zabránit
dalšímu šíření NN, pokud již k NN došlo.
10.2.1. Předcházení NN
10.2.1.1 Návyky personálu
Snad nejdůležitější je zabezpečit správné návyky personálu - od sanitářů až po primáře. Není
vůbec samozřejmostí správné mytí rukou. Osvícené nemocnice zavedly směrnice pro správné
mytí rukou. Ukazuje se, že mnozí lidé včetně zdravotníků si špatně myjí palce, oblast na hřbetě
ruky nad klouby a další místa. Pro nácvik je nejlepší praktické otestování (na ruce se nanese
prostředek, který svítí v UV záření). Samozřejmě nejde jen o hygienické a chirurgické mytí a
desinfekci rukou, ale také používání rukavic, správná manipulace s jehlami po použití
(odhazování do tlustostěnných boxů bez přímé manipulace s jehlou), organizace práce (striktní
rozlišení "čistých" a "špinavých" stolků apod.)
10.2.1.2 Provozní opatření
Strategie dále zahrnuje používání sterilních nástrojů (raději jednorázových než sterilizovaných),
obvazového materiálu, léků, tekutin apod., zabezpečení manipulace s čistým a
kontaminovaným prádlem (nekřížení), manipulace s jídlem apod.
Do této oblasti patří také správná ošetřovatelská praxe - prevence proleženin, péče o operační
rány, o močové katetry a žilní vstupy, a samozřejmě také poučení pacienta.
10.2.1.3 Stavebně technická opatření
Součástí je také zabezpečení stavební dispozice zdravotnického zařízení, zabezpečení teplé i
studené vody, odpadních vod, pevných odpadů (kontaminovaných i běžných), topení či
klimatizace apod. Některé patogeny využívají právě problémů vyskytujících se v této oblasti.
Například legionely se množí v rozvodech klimatizace či ve slepých ramenech vodovodních
vedení. Aspergily se zase často vyskytnou tam, kde dochází ke stavebním úpravám. Toto vše je
třeba sledovat při výstavbě nových zdravotnických zařízení i při úpravách zařízení stávajících.
Osvícené nemocnice již při volbě architekta dbají na to, aby architekt měl základní povědomí o
požadavcích na zdravotnické stavby.
10.2.1.4 Vytvoření systému surveillance
Systém surveillance (= "epidemiologická bdělost", tedy podrobné sledování) se používá
v epidemiologii v řadě případů, tedy zdaleka ne jen u NN. Je potřeba dopředu stanovit
ukazatele, které jsou sledovány, tým, který se na surveillanci podílí, a mechanismy, které jsou
v případě NN uplatněny. Nezbytná je součinnost mikrobiologů, nemocničních epidemiologů a
"styčných důstojníků" na klinických odděleních (z řad lékařů i ošetřovatelského personálu).
10.2.1.5 Zvyšování odolnosti pacientů i personálu
Imunizace některých nemocných je cestou, jak zvýšit jejich šanci pro boj s možnými NN. V úvahu
připadá očkování proti chřipce u starších nemocných, proti pneumokokovým infekcím (před
transplantací, před odstraněním sleziny), proti virové žloutence B (u seronegativních před
dialýzou), případně proti viru pásového oparu a neštovic.
Antibiotická profylaxe se doporučuje tam, kde pacient je oslabený a kde hrozí při operačním
zákroku průnik bakterií do tkáně. Týká se zejména tzv. ,,špinavé" chirurgie, ale i dalších oborů.
Měla by být provedena cíleně (ne paušálně "protože je to zvykem") a správně (v naprosté
většině případů stačí jedna dávka antibiotika podaná těsně před zákrokem)
10.2.2 Řešení případů NN
Pokud již došlo k NN, je třeba je vyšetřit zejména v případě, že
se jedná o závažnou infekci (polyrezistentní kmen - MRSA, VRE, producent ESBL), anebo
se NN vyskytla ve větším množství případů, jde tedy o epidemický výskyt NN
10.2.2.1 Práce týmu v rámci surveillance
Prvotní impuls, že je potřeba něco řešit, může vzejít:
ˇ od mikrobiologa (nález MRSA, producenta ESBL apod.)
ˇ od nemocničního epidemiologa (nalezení problémů v rámci dozoru na oddělení) nebo
ˇ přímo z oddělení (podle klinických příznaků odpovídajících NN).
V každém případě je nutno, aby se případem zabýval celý tým.
ˇ Úkolem mikrobiologů je evidence případných dalších výskytů stejného kmene mikroba.
ˇ Epidemiolog musí zabezpečit epidemiologické šetření na místě. Cílem je zjištění (a zajištění)
zdroje infekce, prověření mechanismů přenosu, případně odstranění dalších rizikových
mechanismů a praktik
ˇ Oddělení musí přijmout taková opatření, aby nedocházelo k dalšímu šíření NN. V některých
případech může jít o opatření nepopulární a zdánlivě finančně ztrátové (izolace pacienta s NN
snížení obložnosti, případně dokonce zavření celého oddělení na nějakou dobu). Je ale
nutno si uvědomit, že ztráty z nekontrolovaného šíření NN by byly i ekonomicky daleko větší (o
etické nepřijatelnosti ani nemluvě).
10.2.2.2 Koncepční management NN v rámci zdravotnického zařízení
Kromě "výkonného" týmu musí existovat ještě "koncepční" tým, který reflektuje případy NN
z dlouhodobého hlediska. Může pak rozhodovat o formě provedení stavebních úprav, zajištění
dodávek vhodných katetrů a podobně. Takový tým musí zahrnovat i zástupce vedení
nemocnice (či polikliniky), vedení významných oddělení či klinik apod.
10.2.2.3 Evidence NN mimo zdravotnické zařízení
Závažné případy NN by se měly promítnout i do přehledů územních orgánů hygienické služby. Je
to proto, že pacienti jsou často překládání mezi nemocnicemi, propouštěni a opět příjímáni - je
tedy nutno zajistit obecnou informovanost o NN v určitém regionu.
Na celostátní úrovni zabezpečuje management NN útvar hlavního hygienika při ministerstvu
zdravotnictví, a různé komise a skupiny při odborných společnostech.
Téma 11 Hnisavé a anaerobní infekce
11.1 Etiologie a diagnostika infekcí ran, způsoby odběru
11.1.1 Původci ranných infekcí
Zastoupení jednotlivých původců ranných infekcí se liší dle místa a povahy poranění. Zhnisá-li
běžné povrchové zranění, bývá příčinou především Staphylococcus aureus, méně často beta-
hemolytické streptokoky (zejména Streptococcus pyogenes, streptokoky skupin G, F, C i jiné). U
těžkých dopravních úrazů se zhmožděním a u válečných poranění hrozí klostridiové anaerobní
infekce, zvané též klostridiové myonekrózy nebo anaerobní traumatózy (Clostridium perfringens,
C. septicum, C. novyi, C. histolyticum aj.) a strnutí šíje čili tetanus (C. tetani). K rozvoji tetanu ale
může dojít i u menších poranění, především bodných (typické pro píchnutí vidlemi, zvláště
pokud byly znečištěny koňským hnojem), ale i u poranění na pohled banálních, kde v ráně
zůstalo cizí těleso (trn, tříska).
Operační rány infikují především Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes a
z koagulázanegativních stafylokoků prakticky jen Staphylococcus epidermidis. Často se jedná o
mikroby z okolí chirurgického zákroku. Kupř. rány po střevní chirurgii postihují příslušníci čeledi
Enterobacteriaceae (hlavně Escherichia coli a Proteus spp.) a anaerobní bakterie.
Zranění získaná ve sladké vodě mohou infikovat pseudomonády a aeromonády. Poranění
utrpěná v mořské vodě často napadají tzv. halofilní vibria a atypická mykobakteria.
V tropech se i drobná poranění pravidelně infikují a vedou většinou ke chronicky probíhajícím
vředům.
Popáleniny často infikuje Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Streptococcus
pyogenes aj.
Poranění však nemusí být patrné a až infekce podkožních tkání se může projevit např. jako šířící
se proces zvaný cellulitis. Typickým původcem je Streptococcus pyogenes, vzácněji
Staphylococcus aureus, někdy klostridia nebo anaerobní.
Vždy se může rozvinout infekce ran vzniklých pokousáním. Po kousnutí člověkem bývají rány
infikovány příslušníky normální ústní mikroflóry, aerobními i anaerobními, a S. aureus. Hnisání ran
po kousnutí psem nebo kočkou vyvolává kromě S. aureus a anaerobů Pasteurella multocida, aj.
Po pokousání zvířetem je třeba vždy počítat s možností přenosu vztekliny. Nelze-li u zvířete
nákazu spolehlivě vyloučit, je nutno pokousaného chránit. K profylaxi vztekliny kromě
chirurgického ošetření s desinfekcí rány patří očkování, případně dle situace doplněné
podáním protivzteklinového séra.
Po kontaktu s nakaženým zvířetem bez kousnutí lze počítat např. s tularémií (Francisella tularensis;
kožní forma v podobě vředu nebo alespoň hnisavé lymfadenitidy), s nemocí z kočičího
škrábnutí (vyvolanou Bartonella henselae), příp. s červenkou (Erysipelothrix rhusiopathiae).
Zcela mimořádně po návratu z ciziny je třeba u akutních hnisavých lymfadenitid diferenciálně
diagnosticky vyloučit např. mor (Yersinia pestis), vozhřivku (Burkholderia mallei) a melioidózu
(Burkholderia pseudomallei). Naproti tomu chronické hnisavé lymfadenitidy se často vyskytují u
nemocných s poruchami imunity a vyvolávají je mykobakteria, aktinomycety a nokardie.
K řádnému laboratornímu zpracování všech vzorků z ran a z hnisavých afekcí a k interpretaci
mikrobiologických nálezů je tedy nezbytná znalost epidemiologických a klinických údajů.
11.1.2 Odběr vzorků z ran
11.1.2.1 Výtěr z rány
Nejběžnějším vzorkem odebíraným u hnisavých afekcí je stěr z rány či abscesu na odběrovém
tamponu. Rozhodně to však není nejlepší vzorek ­ pokud je to možné, je lepší zaslat tekutý hnis.
Když už se stěr z rány provádí, musí být odebrán z hlubších vrstev na periferii rány a zanořen do
transportní půdy, jinak během dopravy do laboratoře materiál na tamponu vysychá a hynou
v něm anaeroby. Stěr zaslaný v transportní půdě se obvykle nehodí k přípravě mikroskopického
preparátu, čímž přicházíme o rychlou a důležitou informaci, jaký typ mikroba se v ráně nalézá,
případně v ní převažuje. Proto se doporučuje zaslat stěry dva, jeden zanořený do transportní
půdy a určený ke kultivaci, druhý na suchém tamponu, určený k přípravě mikroskopického
preparátu. (Nebo místo něj poslat přímo nátěr na sklíčku.)
11.1.2.2 Tekutý hnis
Při odběru materiálu z hnisavého ložiska, abscesu nebo secernující rány je třeba snažit se odebrat
injekční stříkačkou hnis, příp. hnisavý sekret jako tekutinu, a to v množství co největším, tj. plnou
zkumavku. Šetření objemem vzorku není na místě, laboratoře jsou vybaveny fungující výlevkou.
Získáme-li hnisu méně, ale aspoň 1 až 2 ml, stále ho lze bez obav přestříknout do sterilní
zkumavky. Ještě menší množství je lépe nechat ve stříkačce s nasazenou jehlou, tu zabodnout
do sterilní gumové zátky a stříkačku s hnisem zaslat do laboratoře. Mělo by se to takto provést
vždycky, když je podezření na anaerobní infekci. Nejsou-li zřetelné známky hnisání či sekrece
(produkce tekutiny), odebírají se kousky tkáně z periferie postiženého místa. Tyto odštěpky tkáně
(excize) se v laboratoři zpracovávají podobně jako hnis.
11.1.3 Vlastní laboratorní vyšetření
11.1.3.1 Vyšetření hnisu
Hnis se zhodnotí makroskopicky (u anaerobních infekcí odporně páchne, u aktinomykózy
obsahuje světlá zrnka), připraví se z něj mikroskopický preparát (tenký nátěr spíše tamponem
než kličkou na teplé sklo) k barvení dle Grama a očkuje se na standardní sestavu
bakteriologických půd. Ta zahrnuje kvalitní krevní agar, selektivně diagnostickou půdu na
enterobakterie (většinou Endovu), selektivní půdu pro stafylokoky (např. krevní agar s 10 % NaCl)
a pro streptokoky a enterokoky (KA s amikacinem). Někdy je vhodné přidat do sestavy půd
ještě čokoládový agar. Většina laboratoří zároveň kultivuje hnis i v bujónu. Rozhodně je však
třeba (s výjimkou hnisavých procesů na kůži) vždy provést i anaerobní kultivaci, a to na krevním
agaru obohaceném suplementy pro růst anaerobů (lze na něm odstínit fakultativně anaerobní
bakterie např. amikacinovými disky) a v kvalitním bujonu pro anaeroby.
11.1.3.2 Vyšetření stěrů z ran
Stěry z ran se zpracovávají jen na standardní sestavě půd bez anaerobní kultivace. Velmi důležitý
je tu KA s amikacinem ­ zejména v případě dekubitálních vředů je často přítomna
enterobakterie dohromady se streptokokem či enterokokem, který by na běžném krevním
agaru vůbec nemohl být odhalen.
Zvláštní způsob zpracování je třeba při podezření např. na halofilní vibria, francisely, mykotické
mikroorganismy a především na mykobakteria.
11.2 Etiologie a diagnostika infekcí kostí, kloubů a svalů
11.2.1 Záněty kostní dřeně - osteomyelitidy
11.2.1.1 Akutní osteomyelitis
Z 90 % případů akutní osteomyelitidy je izolován Staphylococcus aureus, ze zbytku pak asi
v polovině případů Streptococcus pyogenes. Jiní původci (Streptococcus pneumoniae) jsou
vzácní. U dětí se může jako etiologický činitel uplatnit i Haemophilus influenzae, vzácně i např.
salmonely či escherichie. U nemocných s postižením imunity lze očekávat i oportunní plísně, či
pseudomonády.
K vyšetření u akutní osteomyelitidy je třeba zaslat hnisavý aspirát z léze a krev na hemokulturu.
Standardní bakteriologické vyšetření stačí, u dětí je možno použít ještě speciální půdu na
hemofily. Anaeroby z akutních osteomyelitid prakticky nikdy izolovány nebývají (s výjimkou
osteomyelitidy po úraze dolní čelisti, kdy se vypěstuje Actinomyces israelii).
Léčba se zahajuje podle výsledků Gramova barvení, resp. empiricky zaměřená proti
Staphylococcus aureus.
11.2.1.2 Chronická osteomyelitis
se obvykle projevuje píštělí, kterou odtéká sekret z chorobného ložiska. Stěry z píštěle, ač se
odebírají běžně, mají jen omezenou diagnostickou cenu. Kultivovat je třeba hnis nebo
granulační tkáň z místa infekce v kosti. Na rozdíl od akutních případů hemokultury nejsou
pozitivní.
Struktura původců chronických osteomyelitid se postupně mění. Ubývá případů vyvolaných
Staphylococcus aureus a přibývá gramnegativních tyčinek (pseudomonád, enterobakterií) a
anaerobů. Tyto změny odrážejí vzrůstající počet nozokomiálních infekcí po úrazech řešených
otevřenou chirurgickou intervencí nebo vnitřní fixací fraktur. Při plicní tuberkulóze není vzácností
proces v kosti vyvolaný Mycobacterium tuberculosis. Vede ke vzniku hrbu po zhroucení
hrudních obratlů nebo ke vzniku paravertebrálních, tzv. sběhlých či "studených" abscesů.
Diagnostika se provádí standardním způsobem včetně anaerobní kultivace a případně kultivace
na tuberkulózu.
Antibiotická léčba k likvidaci infekčního ložiska nestačí, chirurgické řešení je nezbytné.
11.2.2 Záněty kloubů ­ artritidy
Hnisavé (septické) artritidy dospělých vyvolává nejčastěji Staphylococcus aureus, u novorozenců
kromě toho i Streptococcus agalactiae a gramnegativní bakterie. Významná je např. Yersinia
enterocolitica. U malých dětí je na prvním místě Haemophilus influenzae. U mladých dospělých
je druhou nejdůležitější příčinou Neisseria gonorrhoeae (hnisavé monoartikulární artritidy velkých
kloubů).
Poněkud odlišná je situace u infikovaných kloubních náhrad, kde nalézáme hlavně příslušníky
kožní mikroflóry. Na prvním místě stojí koagulázanegativní stafylokoky, následuje Staphylococcus
aureus a korynebakteria.
Nehnisavé artritidy jsou běžné během mnoha virových infekcí a v rekonvalescenci po nich
(parainfekční a postinfekční artritidy), jakož i po očkování.
V diagnostice septických artritid se používá kloubní punktát a hemokultura, u implantovaných
náhrad kloubní tekutina a granulační tkáň. Kromě standardního zpracování se zakládá i
anaerobní kultivace a kultivace na čokoládovém agaru ve zvýšené tenzi CO2.
Kromě parenterální antibiotické léčby ve vyšších dávkách je u septických artritid nutné
odstraňovat kloubní tekutinu opakovanou aspirací nebo otevřenou drenáží.
11.2.3 Záněty svalů ­ myositidy
Svalové bolesti (myalgie) při chřipce a jiných virózách jsou spíše než přímým vlivem viru vyvolány
zvýšeným katabolismem svalových bílkovin. Katabolismus je zprostředkován řadou cytokinů,
zejména IL-1 a faktorem nekrotizujícím nádory.
11.2.3.1 Bakteriální infekce svalů
jsou poměrně vzácné. Nejzávažnější jsou klostridiové myonekrózy vyvíjející se ze zhmožděných
poranění svalů kontaminovaných sporami půdních klostridí. Nejznámější je plynatá sněť
vyvolaná nejčastěji Clostridium perfringens. Etiologie gangrény může být i polymikrobiální, jako
synergická gangréna se někdy označuje stav, kdy se z postiženého svalu vypěstuje směs
anaerobů a enterobakterií. Dramaticky může probíhat myositis vyvolaná invazivním kmenem
Streptococcus pyogenes (novináři s oblibou nazývaným ,,masožravý streptokok").
Generalizovaná, těžká (i smrtelná) myositida může být vyvolána masivní infestací svalovce
stočeného ­ Trichinella spiralis ­ po požití nedostatečně tepelně upraveného masa černé zvěře.
U klostridiových snětí i streptokokových myositid je třeba odebrat excizi z okraje šířícího se
procesu a vyšetřit ji mikroskopicky, standardní kultivací a anaerobně.
Chirurgické řešení je nezbytné, antibiotika nestačí. U anaerobních procesů zachraňuje život tzv.
hyperbarická komora. Antigangrenózní sérum má význam spíše jen profylaktický, nikoli
terapeutický.
11.3 Anaerobní infekce ­ původci, transport materiálu,
zásady diagnostiky
Striktní anaeroby nesnášejí kyslík (některé hynou i v přítomnosti jeho velmi nízkých koncentrací).
Infekce jimi způsobené mají oproti jiným poněkud odlišné charakteristiky z hlediska vzniku,
průběhu i léčby.
Nesporulující anaeroby se mezi lidmi přenášejí zřídka, většina infekcí je endogenních. Z míst, kde
se anaeroby přirozeně nacházejí (tj. ústa, střevo a pochva), se mohou dostat do sousedních
tkání, anebo krví do celého těla.
Naproti tomu sporulující anaeroby ­ klostridia ­ se díky sporám mohou šířit mnohem snáz.
11.3.1 Nesporulující anaeroby
11.3.1.1 Rozdělení a význam nesporulujících anaerobů
Infekce způsobené nesporulujícími anaeroby jsou téměř vždy smíšené, účastní se mnoho různých
druhů anaerobů, případně i ve směsi s fakultativními anaeroby. Nejčastěji jsou postiženy tkáně,
které leží v okolí orgánů, kde se anaeroby vyskytují fyziologicky. Z dutiny ústní se mohou
anaeroby např. při zubním kazu, úrazu apod. dostat do měkkých tkání v okolí čelisti či krku.
Střevní anaeroby při perforaci způsobují peritonididu, poševní pak záněty malé pánve.
Nedá se říci, že by nesporulujícími anaeroby byl nějaký zvlášť významný. Jejich patogenita je
velmi podobná; vyšší je však přece jen u aktinomycet, naopak nižší např. u bifidobakterií.
G + tyčinky: Actinomyces ­ způsobuje aktinomykózu. Bifidobacterium - uplatňuje se při zubním
kazu, jinak využití v mléčném průmyslu (je v jogurtech, i běžných!) Propionibacterium - P. acnei
má význam při vzniku akné.
G- tyčinky: Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium (podílí se na tzv. Plaut-
Vincentově angíně). Mobiluncus - účastní se nespecifických zánětů pochvy, označovaných
jako "vaginózy". Dříve byl označován jako "poševní vibrio".
G+ koky: Peptococcus a Peptostreptococcus
G- koky: Veillonella
11.3.1.2 Diagnostika nesporulujících anaerobů
Mikroskopie je velice užitečná - mnohé anaeroby jsou různotvaré. Kultivace: anaerobní
kultivace, viz dále. Využívá se biochemická identifikace.
11.3.1.3 Léčba infekcí způsobovaných nesporulujícími anaeroby
Používá se hlavně klindamycin, penicilin (jde-li o citlivý druh) nebo metronidalzol, často
v kombinaci s dalším antibiotikem, které pokryje doprovodnou fakultativně anaerobní flóru.
11.3.2 Rod Clostridium
Oproti ostatním, nesporulujícím anaerobům je u rodu Clostridium jeden zásadní rozdíl: ve formě
spor vydrží nejen na kyslíku, ale dokonce i v hodně extrémních podmínkách. Proto se klostridia
přenášejí nejen v rámci organismu. Při práci v zemi, při úrazech znečištěných zeminou apod. se
mohou spory dostat do těla. V některých případech lze ale vysledovat fekálně-orální cestu
přenosu, anebo vůbec nejde k infekci, nýbrž k bakteriální intoxikaci (člověk se nenakazí, jen
zkonzumuje toxin).
11.3.2.1 Rozdělení a význam klostridií
Clostridium botulinum produkuje botulotoxin. Nedochází k infekcím, onemocnění má charakter
alimentární intoxikace (otravy). Člověk se většinou otráví podomácku vyrobenými konzervami,
hlavně masovými, případně u některých druhů konzervované zeleniny. Ovoce je méně rizikové,
protože je kyselé, a nízké pH toxin ničí. Onemocnění se projeví hlavně obrnami (parézami).
Clostridium tetani způsobuje tetanus. V tomto případě sice dochází k infekci, ale důležité je zase
působení toxinu. Člověk se zraní např. o špinavý trn, zemědělský nástroj (nejrizikovější jsou vidle,
protože těmi se přehazuje hnůj) a do rány si vnese klostridia. Vznikne nevelké ložisko infekce,
samo o sobě nevýznamné. Významné ale je, že z ložiska se šíří tetanický toxin. Stejně jako
botulotoxin je to neurotoxin, ale působí opačně: ne obrny, ale naopak křeče svalstva.
Klostridia plynatých snětí, například Clostridium perfringens (ale i několik dalších druhů) mají na
svědomí dva typy lidských onemocnění: a) Plynatá sněť je především válečné onemocnění. V
míru se může přihodit např. při zemětřesení a podobných katastrofách. Úraz jednak přesekne
zásobení tkáně krví (a tedy i kyslíkem), jednak zároveň vnese do tkáně klostridia. Vznikne
rozsáhlé ložisko, které kromě klostridií obsahuje také plynné produkty. Když se na postižené místo
(obvykle končetinu) klepne prstem, ozve se zvuk praskání bublin plynu. ­ b) Různé formy zánětů
tenkého a tlustého střeva, které jsou způsobené enterotoxiny. Ovšem pozor! Tato klostridia se
vyskytují ve střevě i za normálních podmínek, důležité tedy není, jestli tam jsou, ale jestli ten
kmen, který tam je, produkuje nebo neprodukuje toxin.
Clostridium difficille způsobuje také zánět tlustého střeva, takzvanou pseudomembránovou
kolitidu. Nejčastěji k ní dojde tak, že se jedná o pacienta, který má toto klostridium v malém
množství ve střevě. Když potom pacient - třeba kvůli zánětu kloubů - pojídá linkosamidová
antibiotika, vybijí všechnu běžnou flóru kromě Clostridium difficille (to je jako jeden z mála
anaerobů rezistentní).
11.3.2.2 Diagnostika klostridiových infekcí
Mikroskopie prokáže dlouhé a tlusté tyčinky. Spóry mohou a nemusí být viditelné - některá
klostridia tvoří spory jen tehdy, když se dostanou do nepříznivých podmínek. - Umístění spory na
konci ("palička na buben") je typické pro Clostridium tetani. Kultivace je anaerobní. Některá
klostridia se kultivovat téměř nedají, protože jim vadí i maličká troška kyslíku. Takovým klostridiím
říkáme EOS ("extremely oxygen sensitive", extrémně citlivá na kyslík). Biochemická identifikace
se také používá. Pokus na zvířeti připadá stále ještě v úvahu u tetanu a botulismu. Průkaz
antigenu se používá hlavně jako průkaz toxinů C. perfringens a C. difficille ve stolici. Je totiž u
nich důležitější než samotný nález klostridia: klostridia se totiž vyskytují běžně, ale ne vždy
produkují toxin.
11.3.2.3 Léčba a prevence klostridiových infekcí
U tetanu a botulismu se v léčbě a profylaxi používá především pasivní imunizace specifickým
antitoxinem. U tetanu se provádí prevence očkováním - v dětství jako součást kombinace,
v dospělosti po deseti letech jednotlivé očkování. V léčbě plynaté sněti se používá chirurgický
zásah (otevření a okysličení ložiska, desinfekce) a samozřejmě antibiotika, například penicilin,
ampicilin se sulbaktamem, linkosamidy. V profylaxi se používá specifický antitoxin.
Enterotoxikózy se řeší antibiotiky. U C. difficille se používá metronidazol, případně také
vankomycin. Ten je k dispozici jen v injekčních ampulích, ale v tomto případě se dá pacientovi
ampule vypít. Vankomycin se nevstřebá a působí ve střevě místně.
11.3.3 Anaerobní kultivace
Pro kultivaci striktně aerobních (= pouze v kyslíkovém prostředí rostoucích) a fakultativně
anaerobních (= na kyslíku nezávislých) baktérií není potřeba vytvářet zvláštní podmínky. Zato
striktně anaerobním baktériím musíme vytvořit speciální bezkyslíkové podmínky, chceme-li je
pěstovat na pevných půdách. I tak ovšem anaerostat ani běžné anaerobní boxy neumožňují
růst EOS, které vyžadují speciální vybavení, jimiž většina laboratoří nedisponuje.
11.3.3.1 Anaerostat
Je to nádoba, která má těšně přiléhavé víko. Před použitím si nachystáme sáček se speciální
směsí chemikálií. a do anaerostatu vložíme (pokud už tam není) paladiový katalyzátor. Když se
do anaerostatu umístí naočkované misky, sáček se směsí se otevře, u některých typů se ještě
zalije vodou. Tím začne běžet dvoufázová reakce. V první fázi vzniká směs vodíku a oxidu
uhličitého, ve druhé na katalyzátoru je spotřebován kyslík.
Pokud do anaerostatu nedáme katalyzátor, proběhne jen první fáze reakce. Atmosféra takto vzniklá obsahuje kyslík, ale
také zvýšené množství oxidu uhličitého. Používá se ke kultivaci kapnofilních bakterií, např. kampylobakterů (viz infekce
gastrointestinálního traktu).
11.3.3.2 Anaerobní box
Je to modernější způsob kultivace. Je to velká prosklená bedna, do které je anaerobní směs
vháněna z bomby. Můžeme v ní pracovat pomocí dvou otvorů v přední stěně, které jsou
uzavřeny vzduchotěsnými uzávěry a na kterých jsou připevněny gumové rukávy. Pracovník tudy
prostrčí ruce, aniž by anaerobní směs unikala ven. To, co přece unikne, se zase doplní z bomby.
V ideálním případě (má-li laboratoř k dispozici dostatečně velký anaerobní box) probíhá v boxu
jak očkování vzorků na kultivační půdy, jak i veškeré další diagnostické procedury.
Laboratoře, které si nechtějí pořizovat anaerobní box, ale chtějí také využít fyzikální způsob
vytvoření anaerobiózy, si také mohou pořídit zařízení, kterým je směs anaerobních plynů
vháněna do speciálního sáčku s Petriho miskami či jiným materiálem. Po naplnění se sáček
zataví a kultivace probíhá v něm.
11.3.3.3 Odběr a transport materiálu na anaerobní kultivaci
Musí být také speciální. Pokud nemáme k dispozici speciální zkumavky, kde je vzduch nahrazen
oxidem uhličitým, zasíláme materiál (např. hnis) přímo ve stříkačce s jehlou zabodnutou do
gumové zátky. U výtěrů naproti tomu stačí běžná souprava s Amiesovou půdou. Ovšem tekutý
materiál je vždy cennější pro diagnostiku než pouhý výtěr.
Téma 12 Zásady odběru a transportu materiálu
k mikrobiologickému vyšetření, průvodky
12.1 Obecné zásady odběru a transportu infekčního
materiálu
Při odběru a transportu infekčního materiálu je potřeba dbát určitých pravidel, aby vyšetření
mělo co největší smysl. Špatně provedený odběr či transport materiálu představuje zbytečné
trápení pacienta a zbytečně vyhozené prostředky na vyšetření. Proto je nutno nepodceňovat
tuto problematiku.
12.1.1 Indikace mikrobiologického vyšetření.
Často se provádí mikrobiologické vyšetření zbytečně, a naopak, že se neprovede tam, kde by
bylo účelné. Při úvaze o mikrobiologickém vyšetření (stejně jako třeba vyšetření biochemickém)
by se měl lékař zamyslet nad tím, jak bude postupovat v případě různých výsledků vyšetření.
Dojde-li k závěru, že bez ohledu na výsledek bude léčit pacienta stejným způsobem, je vyšetření
pravděpodobně zbytečné.
V některých případech si musí klinik ujasnit nejen zda se rozhodne pro vyšetření, ale také pro
jaké konkrétní vyšetření. To se týká hlavně serologických a virologických vyšetření (protilátky
proti kterému mikrobovi?), ale často také bakteriologických vyšetření (například požadavek
anaerobní kultivace, vyšetření na TBC, popřípadě současného vyšetření bakteriologického a
mykologického).
Vedle indikací ze strany pacienta existují také indikace ze strany populace, to jest indikace
epidemiologické. Příkladem je průkaz viru chřipky (přímý či nepřímý). Pro léčbu daného
pacienta je jeho význam pochybný, zato je cílem je příprava co nejkvalitnější vakcíny pro další
rok; jinak řečeno, i tady jde nakonec o zdraví lidí.
12.1.2 Odběr vzorku
Problém má několik částí:
12.1.2.1 Volba vhodného vzorku
Příklady:
ˇ u infekcí DCD není vhodný výtěr z krku, daleko lepší je vzorek sputa (ne sliny)
ˇ nevhodný je roztok borové vody u výplachu dutin, neumožňuje přežití patogenů
12.1.2.2 Správné načasování:
ˇ odebrat vzorek před zahájením antibiotické léčby
ˇ u serologických vyšetření je nutno provést nejméně dva odběry, druhý za dva až tři týdny
ˇ u některých parazitóz je vhodné načasování prodiskutovat s mikrobiologem
12.1.2.3 Správné provedení odběru
Tady bývá často zakopaný pes neúspěchu vyšetření - například
ˇ jestliže se odebere moč nesterilně, zachytí se místo patogenů kontaminanta
ˇ jestliže je odebrán výtěr z kořene jazyka namísto z tonzil, je výsledek značně zkreslený.
12.1.2.4 Použití správné odběrové soupravy
Je podrobně popsáno ve zvláštní kapitole
Nelze omlouvat vzorek odebraný non lege artis snahou "šetřit pacienta", protože nesprávný
odběr může často znamenat nesprávný výsledek, tím i nesprávné léčení a mnohem větší zlo
pro pacienta než důkladné provedení odběru.
12.1.3 Vyplnění průvodky.
Správné vyplnění průvodky je uvedeno ve zvláštní kapitole.
12.1.4 Zaslání materiálu do laboratoře
ˇ materiál je vždy třeba dopravit do laboratoře co nejdříve
ˇ u močí ještě více než u ostatních ­ nutno do dvou hodin, jinak hrozí pomnožení
kontaminant
ˇ nelze-li materiál dodat ihned, uchovat s tím, že citlivé mikroby nemusí být zachyceny
ˇ když už se materiál uchovává, je zpravidla je lepší nechat vzorek při pokojové teplotě na
místě chráněném před sluncem, než uchovávat jej v chladničce; důvodem je tepelný
šok, který může citlivější organismy postihnout.
ˇ u virologických materiálů, jak již bylo řečeno, je vhodný transport na tajícím ledu
12.1.5 Vlastní zpracování materiálu v laboratoři
I tuto fázi může klinické pracoviště ovlivnit, např.:
ˇ dohodnout s mikrobiologem některé detaily zpracování
ˇ telefonicky zjistit předběžné výsledky vyšetření (celé vyšetření trvá v případě bakteriologie
zpravidla dva až sedm dní, předběžný výsledek ovšem může být k dispozici už za 24 h)
12.1.6 Zaslání výsledku
ˇ zorganizovat tak, aby nedocházelo ke zbytečným prodlevám
ˇ dnes zpravidla možnost využít zasílání vzorků elektronicky (v rámci zdravotnického zařízení
i mezi zařízeními navzájem)
ˇ dohodnout s mikrobiologem, zda má být zaslán až konečný výsledek nebo i mezivýsledek
ˇ dohodnout, kam má být výsledek poslán, je-li při odběru známo, že bude pacient
přeložen
12.1.7 Interpretace výsledku a použití při terapii
ˇ laboratoř zpravidla odfiltruje zcela evidentní kontaminanty z prostředí a náhodné nálezy
ˇ v méně jednoznačných případech ovšem konečné rozhodnutí leží na klinickém pracovišti
ˇ vodítkem může být poznámka ke kvantitě (,,ojediněle", ,,masivně"), nesmí se ale přecenit
ˇ u vzorků z dutin normálně osídlených běžnou flórou je nezbytné chápat ekosystém
mikrobů jako celek, nemoc je často porušením rovnováhy mezi mikroby a léčba
antibiotiky nemusí být nutná
ˇ interpretace serologických vyšetření: samotná přítomnost protilátek není zpravidla
významná, důležitější je titr a zejména jeho dynamika.
Obecně je třeba upozornit, že není nejlepší laboratoř, která má hodně pozitivních nálezů, ale
taková laboratoř, která dokáže odlišit skutečnou pozitivitu od náhodné kontaminace. Léčit
neexistující infekci je totiž jen o málo menší chyba než neléčit infekci existující, a to z mnoha
důvodů, narušením přirozené mikroflóry pacienta počínaje a zvyšováním rezistence mezi
populací mikroorganismů konče.
12.1.8 Průběžná spolupráce mezi klinickým pracovištěm a laboratoří
Může mít nejrůznější formy, od občasných konzultací až po součinnost při výzkumné práci. Je
oboustranně užitečná. Klinikovi pomáhá při rozhodování, mikrobiologovi zase dává konkrétnější
představu o pacientech, jejichž vzorky mu procházejí rukama.
12.2 Přehled základních odběrových souprav a nádobek
Pro nepřímý průkaz používáme prakticky vždy zkumavku na sérum, neboť vzorkem je v tomto
případě vždy srážlivá krev.
Pro přímý průkaz naopak můžeme použít nejrůznější typy odběrů. Zpravidla se jedná buďto o
různé typy odběrových souprav (,,výtěrovek") pro výtěry a stěry, nebo o různé nádobky, ve
kterých se posílají tekuté a kusové materiály (moč, hnis, exsudát, mozkomíšní mok apod.)
Přednost má zpravidla zaslání tekutého/kusového materiálu před pouhým zasláním stěru/výtěru.
Existují ale i četné výjimky: v bakteriologii se zpravidla používá výtěr z řitního kanálu namísto
kusové stolice (i když zaslání kusové stolice v zásadě není chyba), stěr z urethry je u kapavky
doporučován spíše než zaslání vzorku moče, apod.
12.2.1 Zásady pro použití odběrových souprav (,,výtěrovek")
(v případě výtěrů a stěrů)
ˇ suchý tampon je zpravidla nevhodný, s výjimkou PCR a některých průkazů virových
antigenů
ˇ používá se transportních půd, univerzální (pro bakteriologii) je půda Amiesova.
ˇ pro mykologii se doporučuje souprava FungiQuick, zvláštní soupravy se používají také u
izolace virů a chlamydií
ˇ u poševních a urethrálních výtěrů je nejlepší kombinace Amies + C. A. T., kde Amies je na
bakterie a C. A. T. na kvasinky a trichomonády
12.2.2 Zásady pro použití odběrových nádobek
(v případě tekutých a kusových materiálů)
ˇ ve většině případů nezáleží na typu nádobky, ale jen na tom, aby nádobka byla sterilní
ˇ je ovšem nutno respektovat požadavek případný požadavek na označení z důvodu
usnadnění třídění vzorků
ˇ nesterilní nádobky jsou přípustné jen u parazitologického vyšetření stolice
ˇ u materiálů, kde je nutné též anaerobní vyšetření, je ideální zaslání přímo v injekční
stříkačce bez vzduchu s jehlou zabodnutou do sterilní zátky
ˇ u hemokultur se dnes používají speciální transportně-kultivační lahvičky pro automatickou
kultivaci; lze je použít i pro některá další vyšetření
ˇ u dermatomykóz se zasílají nehty, vlasy, šupiny a podobně
ˇ u izolace virů nutno nádobku vložit do systému udržujícího teplotu kolem 0 °C
12.2.3 Jednotlivé typy odběrových souprav a nádobek
Souprava s bakteriologickou transportní půdou (nejčastěji Amiesovou) je základem všeho. Hodí
se prakticky k jakémukoli bakteriologickému kultivačnímu vyšetření, nemáme-li k dispozici tekutý
či kusový vzorek. Nejběžnější použití: výtěry z krku, nosu, ústní dutiny, ucha, spojivkového vaku,
vaginy, děložního čípku, ústí urethry, předkožkového vaku, řitního kanálu, stěry z kůže, různých
typů ran, dekubitů, vředů, abscesů a jiných afekcí.
Suchý tampon jen výjimečně: PCR nebo některé průkazy antigenu, kde nepotřebujeme živého
patogena, ale jen jeho antigen či DNA, a transportní půda by byla spíše na škodu.
FungiQuick je souprava na mykologické vyšetření
Soupravy pro viry a pro chlamydie se používají výjimečně (jen pro izolaci agens), u virů a
chlamydií totiž výrazně převažuje nepřímý průkaz (zasílání séra) anebo když už přímý průkaz, tak
přímá detekce antigenu nebo nukleové kyseliny
C. A. T. je souprava pouze pro gynekologické (popř. andrologické) vyšetření. Transportní půda je
zároveň i půdou kultivační. Slouží jen k průkazu kvasinek a trichomonád, pro bakterie se nehodí,
proto je zpravidla potřeba poslat kromě C. A. T. i klasický Amies. Souprava je zajímavá tím, že
slouží nejen k transportu, ale i ke kultivaci. Po kultivaci přes noc se tekutina prohlíží mikroskopicky
jako nativní preparát. Hledají se především trichomonády, ale i kvasinky a jiné mikroby, epitelie,
leukocyty, popřípadě spermie.
Zkumavky mohou mít různé rozměry a označení uzávěrů. Širší samostojací zkumavce říkáme
sputovka, ale zdaleka nemusí sloužit jen k zaslání sputa.
Hemokultivační nádobka dnes obsahuje nejen protisrážlivou látku, ale i transportně-kultivační
médium. Slouží pro automatickou kultivaci krví. Existují různé typy ­ pro aerobní či anaerobní
kultivaci, některé typy obsahují aktivní uhlí k adsorpci látek toxických pro bakterie. Důležité je
zbytečně nekombinovat více typů nádobek. Anaerobní nádobky mají být používány pouze je-li
k tomu zvláštní důvod.
Je potřeba rozlišovat mezi odběrem krve na serologii (srážlivá krev, nepřímý průkaz nebo průkaz
některých antigenů, např. HBsAg) a odběrem krve na hemokultivaci (nesrážlivá krev, kultivační
průkaz živých bakterií a kvasinek)
12.2.4 Jiné typy odběrů než ,,výtěrovky" a odběrové nádobky
V některých případech se doporučuje přímo v ordinaci nátěr na podložní sklíčko a to poslat.
Týká se to zejména případů, kdy je obava, že by patogen nemusel být kultivačně zachycen,
takže je užitečné, je-li spatřen alespoň v mikroskopu. Například u kapavky je bohužel velké riziko,
že případný patogen navzdory veškeré snaze nepřežije transport. Kultivace nemusí být úspěšná
ani u aktinomykosy. ­ Další zpracování (fixace, barvení) sklíčka si už provede laboratoř.
V kožním lékařství se používají otisky přímo na kultivační půdu, která je pro tento účel nalita až po
okraj Petriho misky (zpravidla se používá menších Petriho misek).
Urikult byl jednu dobu zvláštním způsobem zasílání moče. Moč se přímo na klinickém pracovišti
nalila do nádobky s pevnou kultivační půdou a zase vylila. Neposílala se tedy už moč, ale
rovnou kultivační půda. Vyšetření mělo zkrátit dobu mezi vymočením pacienta a nasazením na
půdu prakticky na nulu. Z různých praktických důvodů se však příliš neujalo.
Rychlé diagnostické soupravy k použití přímo v ordinaci mohou značně urychlit proces nalezení
vhodné léčby. Jsou většinou založeny na přímém průkazu antigenu. Vyráběny jsou tak, aby
s nimi byla jednoduchá manipulace, dostupná i pro nemikrobiologický personál. Znamená to
ovšem zpravidla menší citlivost a vyšší cenu. Při pochybách o výsledku je v každém případě na
místě použít klasické zaslání do laboratoře.
12.3 Správně vyplněná průvodka a její význam
Správně vyplněná průvodka je podceňovanou, ale neobyčejně důležitou součástí vyšetření.
Není-li materiál správně označen, dochází k nedorozumění, není vyšetřeno vše, co má být,
nebo je naopak něco vyšetřeno zbytečně. Mikrobiolog nemyslí na tropické patogeny, není-li na
průvodce uvedeno příslušné upozornění.
12.3.1 Osobní údaje
Precizní vyplnění osobních údajů (jméno, číslo pojištěnce, číslo odesílajícího zařízení, pojišťovna
aj.) je velmi důležité. V případě chyb může dojít nejen ke zpoždění platby za vyšetření, ale může
se také stát, že výsledek je omylem zaslán na jiné oddělení nebo přiřazen k jinému pacientovi.
12.3.2 Přesný popis materiálu a požadovaného vyšetření
12.3.2.1 Příklady častých chyb:
ˇ označeno pouze ,,výtěr", aniž by bylo zřejmé, zda se jedná o výtěr z krku, pochvy či
odjinud; přitom v laboratoři se každý typ materiálu zpracovává poněkud odlišně
ˇ ani označení ,,stěr z rány" nestačí (je rozdíl, jde-li o ránu operační, traumatickou,
zhnisanou, zda je lokalizována na břiše, na končetině či třeba perianálně).
ˇ u ,,katetrizované moče" rozlišit katetrizaci kvůli odběru (citlivější než moč běžně
odebraná) od moče z permanentního katetru (naopak vyšší pravděpodobnost
kontaminace)
ˇ není uvedeno, zda je požadováno např. anaerobní vyšetření apod.
ˇ je požadováno vyšetření, které nelze provést (např. serologické vyšetření TBC)
12.3.3 Diagnóza
Naprosto nezbytné je vyplnění skutečné diagnózy. Na průvodce není ,,jen tak pro pojišťovnu".
Mikrobiologovi může hodně napovědět, urychlit či zpřesnit diagnostiku, ovlivnit volbu, na která
antibiotika bude testována citlivost případného patogena apod. Má-li pacient více diagnóz, je
třeba uvést tu, která má vztah k předpokládané infekci (což nemusí být pacientova ,,hlavní"
diagnóza"), popřípadě zmínit všechny.
O tom, že správnému vypsání diagnózy často pohříchu není věnována dostatečná pozornost,
svědčí občasné požadavky na vyšetření vzorku od pacientky s hyperplazií prostaty či pacienta
s rizikovým těhotenstvím.
12.3.4 Další údaje
ˇ uvést, zda jde o akutní či déletrvající stav či kontrolu po léčbě
ˇ upozornit na komplikovaný zdravotní stav pacienta
ˇ uvést stávající nebo uvažovanou antibiotickou terapii, případně i alergii na antibiotika
ˇ cestovatelská anamnéza ­ návrat z tropů (která oblast, případný známý kontakt
s exotickým patogenem)
ˇ pracovní anamnéza: práce v zemědělství, v lese, v kanalizaci apod.
ˇ u serologických vyšetření datum prvních příznaků a zda se jedná o první či druhý vzorek
ˇ u gynekologických materiálů není od věci uvést fázi menstruačního cyklu či upozornit na
to, že jde o gravidní pacientku (např. pro výběr testovaných antibiotik)
V případě mimořádných vzorků nebo jakýchkoli pochyb je vždy dobré upozornit laboratoř i
telefonicky, případně se dohodnout, co na průvodku vypsat (a zároveň také, jak odebrat
vzorek)
Téma 13 Základy klinické mykologie a
parazitologie
13.1 Původci mykóz, vyšetřovací metody v mykologii
13.1.1 Houby obecně
Houby jsou eukaryotní organismy, tvoří samostatnou říši vedle říše živočišné a rostlinné. Z organel
hub má význam buněčná stěna, tvořená chitinem a úplně jiná než buněčná stěna baktérií.
Houby se mohou množit nepohlavně (např. pučením), ale také pohlavně. K tomuto účelu si
tvoří spory a konidie. Některé spory ovšem slouží i k nepohlavnímu množení.
Vědecká klasifikace hub se pořád vyvíjí. Situaci komplikuje fakt, že spousta hub má dvě formy -
jednu třeba kvasinkovou, druhou pohlavní, která vypadá úplně jinak.
Pro praxi hovoříme většinou o kvasinkách (spíše jednobuněčné, biochemicky hodně aktivní) a
vláknitých houbách. Není to ovšem přesné.
13.1.1.1 Přenos hub
Přenos hub může být různý, většinou se ovšem snadno přenášejí vzduchem ve formě spor a
konidií.
13.1.1.2 Význam hub
Mikroskopické houby jsou velmi různorodá skupina. Někdy se dělí do šesti tříd podle míry
adaptace. Na jednom konci jsou ty, které jsou adaptované tak špatně, že nemají jak škodit
(některé půdní houby), na druhém ty, které jsou adaptované tak dokonale, že téměř neškodí a
spíše kolonizují sliznice (kandidy). Nejhorší infekce dělají "ty uprostřed".
Houby způsobují:
ˇ mykózy (houbové záněty)
ˇ mykotoxikózy (houbové otravy, v širším slova smyslu sem patří i otravy velkými houbami,
např. muchomůrkami)
ˇ mykoalergózy (alergie na houby)
ˇ mycetismy (houba je přítomna v organismu, ale škodí jen mechanicky utlačováním
okolních tkání).
Mykóz přibývá, šíří se následkem "zmenšování světa", změny životního stylu a také antibiotické
léčby, která zlikviduje baktérie, které houbám konkurují.
Mykózy dělíme většinou takto:
Povrchové mykózy (kožní a slizniční ­ zejména rody Trichophyton, Epidemrophyton) a podkožní
mykózy (Sporothrix)
Orgánové mykózy (Cryptococcus, Aspergillus, Mucor, Histoplasma, Coccidioides, Blastomyces,
Paracoccidioides),
Kandidózy mají zvláštní postavení
13.1.1.3 Diagnostika mykotických onemocnění
Mikroskopie. Houby jsou asi desetkrát větší než baktérie, proto jsou dobře viditelné i v nativním
preparátu. Tužší vzorky (nehty apod.) se musí rozvolnit louhem, což zároveň zvýrazní kontury
houbových vláken. Někdy se ke zvýraznění používá také Parkerův inkoust. Houby (zejména
kvasinky) se však také dají zpravidla dobře barvit i podle Grama. Barví se modře, přestože jejich
buněčná stěna nemá nic společného s buněčnou stěnou grampozitivních baktérií.
Kultivace. Základem je Sabouraudův agar. Většinou se nalévá jako šikmý agar do zkumavek,
takže i při dlouhodobé kultivaci (vláknitých hub) půda nevyschne.
Biochemická identifikace využívá podobných typů testů jako při diagnostice baktérií
Nepřímý průkaz má význam u sytémových mykóz, např. aspergilózy.
Testování in vitro citlivosti na antimykotika připadá v úvahu u kvasinek, nikoli u vláknitých hub.
Difusní diskový test se dělává, ale není spolehlivý. Spolehlivější je např. tzv. FUNGItest.
13.1.1.4 Léčba mykotických onemocnění
Používají se antimykotika několika skupin:
Amfotericin B je vysoce účinné, ale zároveň také velmi jedovaté rezervní antimykotikum k léčbě
velmi závažných infekcí. Menší toxicitu má zvláštní léková forma - amfotericin B v intralipidu.
Azolová antimykotika, jako je itrakonazol (SPORANOX), flukonazol (DIFLUKAN), ketokonazol,
mikonazol aj., se používají k běžné léčbě celkové i lokální. U flukonazolu je problémem primární
rezistence některých druhů kandid.
5-fluorocytozin (flucytozin) je moderní rezervní antibiotikum, velmi drahé, hodí se pro léčbu
v kombinacích.
Capsofungin (CANCIDAS) je nové antimykotikum z jiné skupiny než předchozí. Zatím na něj
nebývají rezistence.
13.1.2 Původci kožních mykóz
jsou houbové organismy, způsobující onemocnění kůže, popřípadě sliznic. Zvlášť je probrán rod
Candida - kandidy mohou vyvolat jak povrchové, tak hluboké mykózy.
13.1.2.1 Význam kožních mykóz
Tyto houby mohou způsobovat onemocnění různých částí kůže, obvykle označených latinsky
jako tinea - např. tinea capitis (hlavová kůže), corporis (nechlupaté části těla), barbae (vousů),
pedis (nohy). Používá se také pojmů dermatomykóza (dermatofytóza) pro onemocnění kůže,
trichomykóza/fytóza pro onemocnění chlupů a onychomykóza pro onemocnění nehtů.
Nejvýznamnější je tzv. skupina dermatofyt, tvořená třemi rody: Trichophyton, Epidermophyton a
Microsporum. Mimo to způsobují kožní mykózy další houby, například Malassezia furfur způsobuje
onemocnění zvané pityriasis versicolor, při které vznikají na kůži odbarvené okrsky.
Z hlediska přenosu lze původce kožních mykóz rozdělit na antropofilní (čistě lidské, přenos člověk-
člověk), zoofilní (přenos především zvíře-člověk, vzácně člověk-člověk) a geofilní (obvyklý
přenos prostředí-člověk). Přenos se děje kontaktem a přes předměty.
13.1.2.2 Diagnostika kožních mykóz
Mikroskopie (obvykle v nativním preparátu). Dále se užívá kultivace na Sabouraudově agaru.
13.1.2.3 Léčba kožních mykóz
K léčbě kožních mykóz se hodí griseofulvin (Gricin) a terbinafin (Lamisil). Opomíjený, ale dobře
účinný je jodid draselný.
13.1.3 Rod Candida
Kandidy jsou velmi běžnými kvasinkami. U člověka jsou běžné jednak jako původce
onemocnění, ale ještě častěji jako bezpříznaková kolonizace (zejména střevo, ale i jinde).
Člověk a Candida si na sebe v průběhu evoluce velice dobře "zvykli" - onemocnění vzniká při
porušení rovnováhy.
13.1.3.1 Význam rodu Candida
Nejvýznamnější je druh Candida albicans, důležité jsou ale i některé další - C. tropicalis, C. crusei,
C. parapsilosis. U závažných onemocnění je druhové určení užitečné - některé druhy mají
přirozenou rezistenci vůči některým antimykotikům.
Všechny druhy bývají nalézány ve střevě, v ústech a krku, v močových cestách, na kůži, avšak u
oslabených osob také ve tkáních (plíce, trávicí orgány aj.). S výjimkou nálezů ve tkáních nelze
jednoznačně říci, kdy je Candida spíše patogenem a kdy kolonizací. Pomoci může
mikroskopická charakteristika. Eliptické buňky jsou typické pro saprofytickou, neinvazivní formu,
řetízky až vlákna pro invazivní.
Velká většina kandidóz je endogenního původu, tj. že pacient je sám sobě zdrojem onemocnění
(například žena si zanese kvasinky z řiti do pochvy, nebo vůbec nejde o přenos, jen o
porušenou rovnováhu). V poslední době ale přibývá také nemocničních kandidóz,
přenášených mezi pacienty navzájem.
Kandidy jsou dosti odolné, zejména proti zásaditému pH. Milují cukry, a proto s oblibou osidlují
pochvy diabetiček a mlsných žen, mimo to jsou častější u těhotných v závislosti na
hormonálních změnách.
13.1.3.2 Diagnostika u rodu Candida
Mikroskopicky v nativním nebo barveném (Gram) preparátu vidíme eliptické buňky, někdy
pučící, nebo jejich řetízky až vlákna. Kultivace na krevním nebo Sabouraudově agaru. SA. Od
kolonií Staphylococcus epidermidis nebo Corynebacterium sp. se odliší někdy kvasnicovou vůní,
ale někdy teprve nátěrem. K rozlišení všech kandid lze použít biochemické vlastnosti. Průkaz
antigenů a protilátek se provádí u těžkých forem a sepsí (precipitace, aglutinace)
13.1.3.3 Léčba u rodu Candida
U slizničních forem se užívá clotrimazol (Canesten) v různých lékových formách, u systémových
forem pak klasická antimykotika, jako je nystatin, amfotericin B a imidazolová antimykotika
(mikonazol, ketokonazol, novější flukonazol, itrakonazol a vorikonazol).
13.1.4 Původci systémových mykóz
jsou houby, které zpravidla nepostihují člověka často a u zdravého člověka k infekci nedochází,
nebo proběhne bez příznaků či mírně. Nákaza je častá u pacientů s postiženou imunitou
včetně postižených AIDS. Zvláštní podskupinou jsou houby, které se vyskytují běžně v prostředí
(známe je jako "plísně" napadající potraviny), které ve výjimečných případech způsobují
závažná onemocnění (Mucorales, Aspergilus)
13.1.4.1 Význam a rozdělení původců systémových mykóz
Aspergillus (plíseň štětičková) je velmi běžný v prostředí. Může jednak produkovat jedy
(aflatoxiny), jednak působí záněty plic, astma, nejrůznější dýchací i jiné komplikace. Občas se
vyskytne ohraničené ložisko - aspergilom.
Mucorales (zástupce Mucor = plíseň hlavičková) jsou pravé plísně (to se pozná podle toho, že
jejich "podhoubí" není rozdělené přepážkami). Velmi rychle se šíří a mají afinitu k cévám. I
v dnešní době končí naprostá většina onemocnění smrtí a diagnostika se provádí teprve na
pitevně.
13.1.4.2 Přenos
zpravidla vzduchem, zdrojem může být prach, zvířecí trus apod.; u aspergilů a Mucorales jsou
spory všudypřítomné.
13.1.4.3 Diagnostika
Vedle přímého mikroskopického a kultivačního průkazu se zpravidla provádí nepřímý
(serologický) průkaz. Např. u aspergilů je to nezbytné už proto, že jinak není zaručeno, že
nalezený aspergillus není kontaminací z prostředí. Využívá se např. KFR či precipitace (u
aspergilů mikroprecipitace v agaru).
13.1.4.4 Léčba
antimykotika k celkové léčbě (viz Candida)
13.2 Paraziti a jejich vyšetřování
(Zahrnuje dvě zkušební otázky: ,,Střevní paraziti a jejich vyšetřování" a ,,Paraziti a jejich
diagnostika ­ kromě střevních")
Paraziti jsou mikrobiální patogeny živočišného původu. Někteří paraziti nesplňují definici mikroba
(jsou pozorovatelní pouhým okem), ale z praktických důvodů se zařazují do mikrobiologie.
Paraziti mohou způsobovat nemoci prakticky všech orgánových soustav. To je dáno mj. jejich
různorodostí. Parazity je možno členit podle různých kritérií. Souhrnem nejběžnějších členění je
následující schéma:
ˇ Paraziti vnitřní (působí jako patogeny uvnitř těla)
o Prvoci (bičíkovci, výtrusovci, améby...) - např. toxoplasma
o Červi ploší (ploštěnci)
Tasemnice (Cestoda) - např. tasemnice dlouhočlenná
Motolice (Trematoda) - např. motolice jaterní
o Červi oblí (oblovci) - Nematoda čili hlístice - např. škrkavka
ˇ Paraziti vnější (hmyz a roztoči) - např. veš muňka
Vnitřní parazity lze členit nejen systematicky, ale také podle orgánů, které napadají:
ˇ střevní paraziti ­ nejčastější (giardie/lamblie, entaméby, škrkavky, roupi, tasemnice apod.)
ˇ urogenitální paraziti ­ například trichomonády
ˇ krevní paraziti ­ například malarická plasmodia
ˇ tkáňoví paraziti ­ například toxoplasma
Paraziti vydrží zpravidla méně než bakterie, zato se mohou často aktivně cíleně pohybovat (skrz
kůži, napříč naším tělem). Přenos je nejčastěji fekálně-orální, kontakt apod.
13.2.1 Diagnostika parazitárních onemocnění
Nejčastěji mikroskopická (průkaz prvoků, vajíček červů), méně často kultivační (např.
Trichomonas) či nepřímá (serologická ­ hlavně u tkáňových parazitóz, kupříkladu u
toxoplasmózy). Bývají též zvýšené protilátky třídy IgE. Z mikroskopických metod se u střevních
parazitů (hlavně červů) používá zejména
ˇ Faustova koncentrační metoda (několikastupňové odstředění)
ˇ Tlustý nátěr podle Kato (pouze jedno odstředění)
ˇ Grahamova metoda - speciálně pro roupy (speciální lepicí páska)
ˇ Barvicí metody (nejčastěji tzv. Gomoriho trichrom)
13.2.2 Léčba parazitóz
Bohužel, ne u všech parazitóz známe adekvátní léčbu. Až na výjimky se používají speciální léky,
které neúčinkují na jiné mikroby (bakterie, plísně).
13.2.3 Prvoci
Jako jednobuněčné organismy mají přece jen blíže bakteriím než červi. Někteří způsobují velmi
závažné choroby
Giardia lamblia. Lze pozorovat dvě formy prvoka: trofozoit má dvě jádra a vypadá jako dětský
dráček. Cysta má čtyři jádra a je značně odolná. Šíří se fekálně orálně. Jde o průjmové
onemocnění, celosvětově velmi časté. Ve vyspělých zemích je častost menší, ale o to horší
bývají příznaky.
Entamoeba histolytica. Jedná se o amébu - měňavku. Lze pozorovat trofozoity, ale častěji cysty,
které mají zpravidla 4 jádra. (To je důležitý poznávací znak - vcelku neškodná Entamoeba coli
jich má více). Za určitých okolností napadá střevní sliznici a tudy se dostává do nejrůznějších
orgánů těla.
Trichomonas vaginalis. Na rozdíl od giardií netvoří cysty. Postihuje pochvu, vulvu, děložní hrdlo,
někdy močovou trubici. Typický je žlutozelený, sladce páchnoucí výtok a mikroskopický obraz
(MOP V). U mužů se často klinicky neprojevuje. Přenos zpravidla pohlavní, vzácně poševními
sekrety či močí.
Toxoplasma gondii. Tento parazit má dvě možnosti: buďto prodělá celý vývoj v kočce, nebo pro
jeho část použije mezihostitele, přičemž nepohrdne člověkem. Bez kočky se ovšem neobejde.
V přenosu hrávají roli i potraviny (zejména špatně tepelně opracované maso). Naprostá
většina případů je bezpříznakových, ale mohou nastat komplikace oční, CNS aj. Nebezpečné je
onemocnění těhotných.
Malarická plasmodia. Jsou čtyři: jedno vyvolává tzv. tropickou malárii, dvě vyvolává malárii
třídenní a čtvrté čtyřdenní. Malárie je nejvýznamnější tropické onemocnění. Přenáší se komárem
Anopheles. Člověk je mezihostitelem - parazit v něm prodělává nepohlavní část svého vývoje.
Parazit je závislý na teplotě, proto se v Evropě malárie nešíří. Může tu ale dojít k tzv. "letištní
malárii"Malárie postihuje erytrocyty. Projevuje se bolestmi hlavy a svalů, nevolností, později
mrazením, třesavkou, horečkou a pocením. Záchvaty se pravidelně opakují po týdny až
měsíce, zpravidla postupně slábnou. Komplikace jsou časté hlavně u tropické malárie.
Pneumocystis carinii. Je to pozoruhodný organismus - něco mezi prvokem a houbou. Přenáší se
zřejmě i vzduchem. Trofozoiti mají mnoho povrchových výběžků. Těmi se nalepí na stěnu plicní
buňky. Častý je nález u imunokompromitovaných osob (včetně AIDS).
Léčba. Na mnohé prvoky (včetně trichomonád) platí metronidazol (Avrazor) a podobné
preparáty. Na malárii platíval chinin. Dnes se používá dalších derivátů (Chlorochin apod.). U
malárie se také doporučuje prevence. Ta spočívá jednak v ochraně před komáry (dlouhé
nohavice aj.), jednak v užívání antimalarik (zcela výjimečný případ, kdy se antimikrobiální lék
užívá preventivně!) U Pn. carinii je výjimka - používají se antibiotika.
13.2.4 Motolice
jsou ploší ,,červi" měřící několik mm až cm. Mají přísavky, někdy i trny. Na rozdíl od tasemnic se
vyskytují po celém těle.
Schistosomy. Způsobují schistosomózy - dříve bilharziózy v subtropech a tropech..
Jaterní, plicní a střevní motolice. Člověk se nakazí od mezihostitele, což může být vodní rostlina,
ryba, krab apod. Příznaky velmi různé (horečky, žloutenky, postižení CNS a různé jiné). - Dg.
motolic: mikroskopická. Léčba: praziquantel.
13.2.5 Tasemnice
mohou být mnohem větší než motolice, ne ale všechny.
Tasemnice dlouhočlenná - Taenia solium (2 - 3 m) a tasemnice bezbranná - Taenia saginata (3 -
10 m) jsou klasické tasemnice: dlouhočlenná prasečí, saginata hovězí. U svých hlavních
hostitelů dělají ve tkáních boubele (cysticerky). Prasečí je může u dělat i u člověka, hovězí nikoli.
Obě jinak žijí s mírnými příznaky ve střevě. Člověk se nakazí obvykle snězením boubele.
Škulovec široký - Diphyllobothrium latum (až 10 m) - rybí tasemnice. Mírné příznaky, může být
přítomna anemie (tasemnice bojuje s hostitelem o vitamin B 12).
Tasemnice dětská - Hymenolepis nana (7 - 40 mm) žije v tenkém střevě. Ve střevě bývá i několik
desítek. Přenáší se hlavně v dětských kolektivech. Nespecifické příznaky.
Měchožil zhoubný - Echinococcus granulosus (2 - 10 mm) je malá, leč nebezpečná tasemnice.
Hlavním hostitelem je pes..
Diagnostika: mikroskopie, u měchožila serologie; léčba: praziquantel, niklosamid, u měchožila
mebendazol.
13.2.6 Hlístice
Na rozdíl od ,,červů" plochých (se kterými nejsou vůbec příbuzní) mají kruhový průřez. Nejsou
článkovaní, mají oddělená pohlaví a mají ústa a střevo (na rozdíl od plochých červů, kteří
přijímají potravu celým tělem).
Háďátko střevní - Strongyloides stercoralis - v ČR vyskytuje ojediněle. Larva migruje tělem, proto
příznaky od kožních přes plicní až po trávicí a jiné. Diagnostika mikroskopií a ELISou.
Měchovci - rody Ancylostoma a Necator. Rovněž v ČR ojediněle. Kožní a plicní příznaky,
anemie, deficit proteinů aj.
Roup dětský - Enterobius vermicularis. Jeden z nejčastějších parazitů i u nás. Samička klade
vajíčka do řas v okolí řiti dítěte. Zde vajíčka rychle dozrávají. Jsou-li pozřena (dítě se škrábe a
pak si cucá prsty - autoinfekce), dospívají pak ve střevě. Projevuje se hlavně neklidem a
nespavostí. Komplikací mohou být dívčí poševní výtoky.
Diagnostika LEPEXem, který se nalepí na řiť a pak na
podložní sklíčko. Při profylaxi nutná dekontaminace
osobních věcí.
Škrkavka dětská - Ascaris lumbricoides. Dlouhá 10 - 30 cm.
Životní cyklus: (1) vajíčko ve vnějším prostředí ­ (2) v něm se
vyvine larva, čímž se vajíčko stane infekčním ­ (3) po
pozření se larva uvolní ­ (4) proniká střevní stěnou ­ (5) lymfatickými a krevními cévami se
dostane do plic ­ (6) odtud vzhůru do hltanu a trávicím ústrojím do střeva ­ (7) zde dospívají a
jsou vylučovány, kruh se uzavírá. Potíže mohou vznikat při migraci larev (kašel, bolesti hrudníku,
krev ve sputu; ev. postižení mozku, ledvin) či při pobytu ve střevě - možnost ucpání žlučovodů a
vývodů pankreatu. Ve stolici se prokazují vajíčka.
Škrkavka psí a kočičí - rod Toxocara. Životní cyklus je podobný jako u šk. dětské, avšak člověk je
nevhodným hostitelem, a proto se šk. obvykle nedostanou do střeva a bloudí různými orgány s
příslušnými příznaky. Jen serologická diagnostika.
Léčba nákaz vyvolaných oblovci. Nejdůležitější jsou benzimidazolové preparáty - mebendazol,
thiabendazol, levamizol. Na roupy se používá Pyrvinium, na škrkavky vedle benzimidazolů také
piperazin.
13.2.7 Ektoparaziti - členovci
Členovci vlastně nepatří do mikrobiologie, protože jsou pozorovatelní pouhým okem nebo lupou.
Z praktických důvodů jsou ale do učebnic zařazováni.
Členovci mají význam 1) jako obtěžující 2) jako vyvolávající druhotně choroby (alergie, ekzémy,
bakteriální infekce poškozené kůže, zhnisání rány pro přisátí), 3) jako přenašeči infekcí. Někteří
členovci se projevují jako pasivní přenašeči infekce, aniž by byli parazity v pravém slova smyslu.
Klíšťáci - čeleď Argasidae. Asi centimetroví členovci Napadají hlavně holuby. Svých hostitelů se
nedrží. Přenášejí některé choroby. Napadení se projeví začervenáním a svěděním.
Klíšťata - čeleď Ixodidae. Měří 5 až 10 mm. Larvy mají tři páry nohou, dospělci čtyři. I larvy a nymfy
sají s oblibou krev. Vyskytují se zpravidla ve smíšených a listnatých lesích s křovinami. Zpravidla se
nevyskytují na horách. Rezervoárovými zvířaty jsou drobní hlodavci. V oblastech s výskytem
klíšťat je třeba často se prohlížet. Odstranění klíštěte se dnes doporučuje provádět pinzetou se
skosenými konci nebo opatrně nehty v gumových rukavicích. Vhodné je desinfikovat ránu
jódovým preparátem. Následkem štípnutí může být drobné zarudnutí, které je třeba odlišit od
(plošně mnohem většího) zarudnutí u lymeské boreliózy. Ta je klíšťaty přenášena stejně jako
klíšťová encefalitida a klíšťová ehrlichióza.
Zákožka svrabová - Sarcoptes scabiei. Veliká 0,2 až 0,5 mm. Samičky si vyvrtávají chodbičky v
kůži. Přenáší se mezilidským kontaktem (často v kolektivech - domovy důchodců, útulky pro
bezdomovce apod.). Ekzém je prakticky nedílnou součástí choroby. Zákožky se s oblibou
vyskytují na svraštělé kůži. Diagnóza je nesnadná (odlišení svrabového ekzému od ekzému
jiného původu) a provádí ji zkušený dermatolog. Lze také provádět seškrab po rozvolnění kůže 5
- 10 % KOH. Seškrab se pozoruje pod mikroskopem. Léčba: potíraní kůže Jacutinem.
Sametka podzimní - Neotrombicula autumnalis. Není závažná, vyskytuje se na podzim. Působí
začervenání a svědění. Po 2 - 3 dnech odpadne. Léčba nebývá nutná.
Trudníci - Demodex. Drobní roztoči (0,3 mm), ucpávající chlupové folikuly. Jejich význam je
nejasný. Mají nápadně protažený zadeček. Léčba není nutná.
Vši - Anoplura. Veš dětská (hlavová) je běžná u dětí, které se snadno nakazí v kolektivu (školka,
tábor). Nákaza není pro rodinu ostudou, pokud je včas řešena. Veš šatní nežije na těle, ale v
šatstvu. U nás se často vyskytuje v útulcích bezdomovců apod. Veš muňka (lidově filcka) se
vyskytuje výhradně v pubickém ochlupení a její nákaza je vlastně pohlavně přenosnou
chorobou. Jiný přenos (prádlem) je značně nepravděpodobný. Vši vyvolávají pupence, otoky,
muňka namodralé skvrnky. Některé vši přenášejí choroby. K léčbě a prevenci se t. č. používá
Diffusil H92M, ale může se vyvinout rezistence.
Štěnice - Cimex lectularius. Je to vlastně ploštice. Ráda se ukrývá ve škvírách. Živí se výhradně
krví.
Dvoukřídlí - Diptera. Komáři, komárci, muchničky apod. působí jako přenašeči různých chorob,
obvykle pasivní. Při prevenci je důležité zničení přirozených líhnišť (zejména u komárů). Některé
mouchy kladou larvy do ran či tělních dutin. Tomu se říká myiáz
Blechy - Siphonaptera. Blechy se významně uplatnily při morových epidemiích. Kromě typického
lidského druhu Pulex irritans napadají někdy člověka i zvířecí druhy.
13.2.8 Kroužkovci
Ke kroužkovcům patří např. žížaly. Parazitem je pijavka lékařská (Hirudo medicinalis), která se
dříve používala k "pouštění žilou". Dnes je velmi vzácná. Lékařský zájem k použití pijavek se nyní
vrací. Moderní medicínu zajímá hirudin ­ látka s antikoagulačním účinkem.
Určeno pro interní potřebu studentů ošetřovatelství ve školním roce
2005/2006. Další šíření je možné jen se souhlasem autora.
V textu je využito pasáží ze skript ,,M. Votava, P. Ondrovčík: Vybrané kapitoly z klinické
mikrobiologie" a z přednášek prof. Miroslava Votavy, CSc., pro studenty všeobecného lékařství