Epidemiologicky významné faktory rezistence MUDr. Lenka Černohorská Rezistence na ATB n Přirozená -- např. ampicilin u K. pneumoniae -- je dobré je znát, lze se vyvarovat chyb v léčbě, i na slepo lze lépe medikovat n Získaná -- tu nám sdělí mikrobiolog po testování, podle těch měníme/necháváme stávající terapii, začínáme adekvátní terapii Jak vzniká rezistence? Mutacemi. Jak se mezi bakteriemi rezistence přenášejí? n Plasmidy n Transpozony Jaké jsou nejčastější mechanismy? n Změna místa působení antibiotika (resp. cílové molekuly) n Dochází k zábraně průniku ATB do buňky (+aktivní vyčerpávání ATB z buňky) n Inaktivace antibiotika (enzymy) Změna cílové struktury n Makrolidy (erytromycin, azitromycin) n Linkosamidy (linkomycin, klindamycin) n b - laktamy (PNC, cefalosporiny) Zábrana průniku do buňky/vyčerpávání z b. n Aminoglykosidy (gentamicin, amikacin) n Tetracykliny (doxycyklin) n Chinolony (ciprofloxacin, ofloxacin) Inaktivace enzymy n Nejrůznější b-laktamázy, penicilinázy... štěpí n Aminoglykosidy (tobramycin, netilmicin) n b-laktamy (PNC, cefalosporiny) Jiné mechanismy vzniku rezistence n Vznik biofilmu (bakterie přilne na pevný povrch, agregují a adherují další bakterie, produkují lepkavou slizovitou substanci-matrix- až vytvoří 3D strukturu zvanou biofilm n Přechod do L-formy bakterií (diskutabilní) Mechanismy rezistence u biofilmu n Povrchový náboj biofilmu reaguje s nábojem ATB (P. aeruginosa - , gentamicin + : interakce a pokles účinné koncentrace léku) n V biofilmu dochází ke snížení růstové rychlosti bakterií (neúčinkují antibiotika jako PNC) n Biofilm funguje jako penetrační bariéra pro ATB n Matrix biofilmu reaguje s ionty, krystalizuje a velké molekuly neprochází (např. gentamicin) n Mění se fenotyp (aktivace různých enzymů) Varující rezistence n MRSA (methicilin rezistentní S. aureus) n MRSCN (methicilin rezistentní koag. negat. stafylokoky) n VRSA, VISA (vankomycin rezistentní/intermediárně rezistentní S. aureus) n VRE (vankomycin rezistentní enterokoky) n MLS (makrolidy, linkosamidy, streptograminy) n Rezistence na FQ (fluorochinolony), aminoglykosidy, PNC, makrolidy (erytromycin aj)... n obyčejné b-laktamázy (hemofily, neisserie, branhamelly) n ESBL (širokospektré b-laktamázy) n Metallob-laktamázy (GNFB) MRSA (methicilin rezistentní S. aureus) Průkaz: n půda s oxacilinem (málo) n latexová aglutinace n mecA genu pomocí PCR n pomocí disků s oxacilinem a cefoxitinem -- mikrob je rezistentní k oběma ATB často pacienti LDN, ARK, chirurgičtí, DM! Možnosti terapie n Nepodáváme: oxacilin, cefalotin/cefuroxim, erytromycin, klindamycin ani amc (augmentin)! n Podáváme glykopeptidy, rifampicin, linezolid, ev. chloramfenikol, cotrimoxazol (nedoporučuje se) n U ulcerací používáme obložky s bacitracinem, mupirocinem, framykoinem n U diabetiků je vhodný linezolid po dobu 10dní, 1. den inj., poté p.o. -- není nutná hospitalizace) n Hygienická opatření (rukavice, rouška, fonendoskop, speciální desinfekce). Nelze-li je zabezpečit, posíláme pacienta na KICH! Screening+opatření při výskytu MRSA n Před vstupem do zdravotnického zařízení provedeme výtěr z krku, nosu a rekta na vyšetření MRSA n V případě pozitivity - nosiče izolujeme na samostatném pokoji, nosíme roušku, provádíme hygienická opatření (speciální desinfekci, rukavice, rouška, fonendoskop), konzilia zveme k pacientovi, bráníme kontaktu s jinými pacienty a zdravotníky, aby se infekce nešířila n Neléčíme, a také pacienta se neštítíme! MRSCN Methicilin rezistentní koag. neg. stafylokoky n Poměrně časté, volíme citlivý preparát - tedy glykopeptid, rifampicin, linezolid, quinupristin/dalfopristin... n Individuálně zvažujeme nutnost podání -- na kůži jsou stafylokoky běžné, na chlopni/v likvoru nikoliv n Na chronické močové infekce lze doporučit vakcínu VISA, VRSA a VRE hrozba z USA n VISA, VRSA (vankomycin rez. S. aureus) -- hrozba budoucnosti, vznikne-li u kmenů MRSA - zbývá k terapii jen linezolid, quinu/dalfopristin n U nás se zatím nevyskytují, rezistence přenesena od enterokoků? n VRE (vankomycin rezistentní enterokok), rezistence spjata s geny VanA,B,C (D,E,G) n Průkaz: půdy s vankomycinem, PCR, nosiči často ve stolici n Léčba je možná linezolidem, aj. Už k nám dorazily! Otázka nosičství je otevřená... MLS -- streptokoků a stafylokoků FQ (fluorochinolony) n Rezistence giganticky roste se spotřebou FQ n Náprava: k léčbě močových infekcí použít furantoin, COT, cefalosporiny, v nutném případě ofloxacin (CIP není schopen dosáhnout nutných terapeutických koncentrací v moči) n Ponechat FQ k léčbě plicních infekcí n Nepoddávkovávat -- falešná rezistence n Jiný firemní název, stejná účinná látka, nestejný efekt, sledovat doporučení SUKLu n Používat kombinace FQ+cefalosporinů Aminoglykosidy Protiopatření: n Nepodávat nikdy samotné -- výhodné jsou kombinace s cefalosporiny a peniciliny n Správně dávkovat léky: u G+infekcí 3x denně, u G- infekcí 1x denně, zde se uplatňuje tzv. post antibiotický efekt n + u onemocnění ledvin upravit dávkování Betalaktamasa "obyčejná" U hemofilů, neisserií, branhamell n Průkaz enzymu: pomocí papírku n Nepředstavuje zásadní epidemiologický problém n Lze léčit antibiotiky krytými inhibitorem betalaktamázy (AMC - augmentin, AMS -unasyn), popř. jinými citlivými ATB ESBL -- širokospektrá betalaktamáza n U E. coli, K. pneumoniae, některých GNFB n enzymy značíme různě -- je v nich entropie -- např. TEM (1. pacientka Temoniéra) (100typů), SHV, CTX... n geny pro ně jsou uloženy v plasmidech, mutace v těchto genech jsou časté a tak vznikají stále nové varianty, hlavně s používáním cefalosporinů 3. generace ESBL -- screening n Screening: synergie účinku klavulanátu s aztreonamem, vznik tzv. hříbku (inhibice růstu kmene mezi disky) Průkaz ESBL n Pomocí 4 disků: Cefotaximu (1) a ceftazidimu (2), cefotaximu s klavulanátem (3) a ceftazidimu s klavulanát (4) n Rozdíl mezi nekrytými cefalosporiny (1,2) a krytými cefalosporiny (3,4) je více než 5mm Terapie a prevence Terapie: n Meronem, imipenem, aminoglykosidy -- jsou-li citlivé (cefalosporiny 4. generace ani kryté inhibitory laktamáz se nedoporučují) náklady na tuto léčbu jdou do desítek tisíců/den n Časté na urologii, interně, ARK -- často nozokomiální a chronické (lze se pokusit o přípravu vakcíny) Prevence: n Dostatečná dezinfekce --skopů aj. Rezistence k PNC a makrolidům Rezistence k PNC: streptokoky, neisserie n Stoupá, ale ne výrazně n Terapie: jiné preparáty, bohužel např. u Neisseria meningitidis průnik makrolidů do likvoru selhává, což u dospělých řeší chloramfenikol, ale ne u dětí! Rezistence k makrolidům: erytromycinu aj. n V současné době se rezistence upravuje, pediatři předepisují méně i v případě alergií Metallobetalaktamázy Vyskytují se u G- nefermentujících bakterií n rozštěpí karapenemy, peniciliny, cefalosporiny n zbývají citlivé monobaktamy (aztreonam) n málokdy u enterobakterií Jiné rezistence n Bakterie: TBC -- nutné kombinované režimy HRZS, HRZE + pokr. terapie HR, HE n Viry: rychlý vznik rezistence u retrovirů, proto u terapie HIV kombinujeme NRTI, NNRTI, PI. Vakcína zatím není n Paraziti: malárie -- chlorochin, meflochin! Protiopatření: nová antimalarika a vakcína n Kvasinky: často chronické infekce, v nouzi lze použít vakcínu z vlastního kmene či stockové vakcíny (směs kmenů) Zvýšená spotřeba ATB se odrazí v selekci rezistentní populace! To znamená podávat je uvážlivě a správně!