Infekce pohybového a nervového systému Základy antimikrobiální terapie -- VSAT081 Týden 7 Ondřej Zahradníček Infekce pohybového systému * Infekce kostí nejsou běžné, avšak často život ohrožující a obtížně léčitelné * Infekce kloubů se také vyskytují zřídka, je však nutno s nimi počítat * Infekce svalů a fascií mohou ohrožovat i samotný život pacienta Průnik antibiotik do kostí, svalů, kloubů a hnisavých procesů * Antibiotika pronikají do těchto tkání různou měrou. Tento průnik je pro výběr léčby rozhodující -- významnější než požadavek na výběr baktericidního antibiotika * V případě hnisavých procesů je podstatné, zda proces opouzdřený je (absces, typicky stafylokoky) či není (flegmóna, typicky streptokoky) Průnik atb do kostí (Lochmann) * Nad 30 % -- Cefalosporiny 3. generace, tetracykliny, makrolidy, linkosamidy, rifampicin, fluorochinolony, nitroimidazoly, azoly, flucytosin (antimykotika) * Mezi 10 a 30 % -- Oxacilin, cefalosporiny 1, 2. a 4. generace, monobaktamy, karbapenemy, chloramfenikol, glykopeptidy * Pod 10 % -- Přirozené i širokospektré peniciliny Infekce kostí * Osteomyelitidy bývají nejčastěji hematogenní * Původcem bývají nejčastěji zlaté stafylokoky, u diabetiků též anaeroby * K léčbě se používají zejména linkosamidy pro dobrý průnik. * U novorozenců se volí kombinace oxacilin + gentamicin, u dětí cefuroxim (více možných původců) Infekce kloubů * Klouby mohou být postiženy infekcemi různé etiologie, mezi níž je nutno nezapomenout ani na etiologii gonokokovou (velké klouby). Nejčastější jsou však opět zlaté stafylokoky Infekce svalů a fascií * Infekce svalů (myositidy) jsou vzácné a nemají společného jmenovatele * Častější jsou záněty svalových obalů -- fasciitidy. Obávaná je zejména tzv. nekrotizující fasciitida. Může být vyvolána klostridii, případě Streptococcus pyogenes, který je infikován fágem (tzv. "masožravý streptokok" bulvárních médií) * Léčba dle citlivosti, obvykle vysoké dávky penicilinu, 2. volba cefoxitin, linkomycin Hnisavé infekce a infekce ran * Specifickou situací je hnisavý zánět operační rány. Původcem zde mohou být nemocniční kmeny enterobakterií, pseudomonád apod. Původci hnisavých infekcí * V oblasti kolem dutin osídlených anaerobní flórou (břišní dutina, malá pánev, tvář, měkké tkáně krku) se často uplatňuje smíšená aerobně anaerobní flóra * U hnisavých afekcí na kůži a kožních adnexách jsou nejčastější zlaté stafylokoky, možné streptokoky aj. * U ran po pokousání zvířetem různé mikroby dle druhu zvířete (třeba pasteurelly) Léčba hnisavých infekcí * Nepředpokládáme-li anaeroby, je nejvhodnější léčbou oxacilin, u těžších stavů v kombinaci s gentamicinem * Je-li pravděpodobný streptokokový původce, je lékem volby G-penicilin ve vysokých dávkách. * U nemocničních nákaz nutná cílená léčba Lingvistická poznámka: infekce jsou ranné; rané mohou být např. brambory (ale i sepse ve významu "časné") Léčba anaerobních infekcí ran * Infekce působené anaeroby se vyskytují zejména v určitých lokalizacích Léčba anaerobních infekcí * V léčbě anaerobních infekcí je zpravidla důležitý chirurgický zákrok s okysličením místa zánětu * Penicilin je u nesporulujících anaerobů s.výjimkou rodu Bacteroides lékem volby; platí i pro aktinomykózu * Z dalších antibiotik pomáhají linkosamidy, ampicilin + sulbaktam (lépe než amoxicilin + klavulanát), metronidazol, cefoxitin * U tetanu a plynaté sněti je podstatné podání antiséra Diagnostika pro cílenou léčbu * Tekutý vzorek (hnis) má jednoznačně přednost před výtěrem z ložiska * Nemáme-li k dispozici speciální zkumavky s CO[2], doporučuje se stříkačka s jehlou zabodnutou do sterilní gumové zátky (vyčerpat vzduch) * U výtěrů stačí normální Amiesova půda * Lze také dohodnout s mikrobiologem, že přijde na operační sál a vzorek přímo naočkuje na půdu a uzavře do anaerostatu * Vždy důležitý je nátěr na sklíčko Diagnostika pro léčbu 2 * Na průvodce označit požadavek anaerobní kultivace a napsat, o jaký vzorek jde a kde je zánět lokalizován * Počítat s tím, že diagnostika trvá déle než u aerobních infekcí -- kultivace trvá nejméně 48 hodin, v některých případech (aktinomykóza) i déle (týden) * Počítat s tím, že zpravidla není vykultivován jeden původce -- většinou jde o směs mikrobů ("Veillonova flóra") Neuroinfekce a jejich léčba * Infekce nerovového systému lze rozdělit na postižení periferních nervů (týká se některých herpesvirů) a infekce CNS Druhy infekcí CNS * Purulentní meningitidy akutní a chronické * Mozkové abscesy * Basilární meningitida (tuberkulózní původ) * "Aseptické", většinou virové meningitidy * Encefalitidy * Subdurální a epidurální abscesy, empyémy apod. Průnik atb do CNS (Lochmann) * Dobrý průnik před bariéru i v případě, že není poškozená zánětem: karbapenemy, chloramfenikol, kotrimoxazol, nitroimidazoly, monobaktamy, flukonazol, flucytozin * Dobrý průnik jen při postižených plenách: peniciliny, cefuroxim, cefalospotiny 3. G., tetracykliny, amikacin, glykopeptidy, fluorochinolony, acyklovir Průnik atb do CNS (II) * Špatně pronikají: cefalosporiny 1., 2. a 4. generace, aminoglykosidy, makrolidy, amfotericin, mikonazol * Vůbec nepronikají: polypeptidy, linkosamidy, ketokonazol, itrakonazol Léčba purulentních menigitid Léčba dalších neuroinfekcí * U chronických bakteriálních meningitid je nezbytná léčba dle citlivosti (zpravidla nemocniční kmeny) * U neuroborreliózy je lékem volby G-penicilin, alternativně ceftriaxon * U bazilární meningitidy kombinace antituberkulotik Infekce oka * Infekce oka jsou poměrně zřídkavé, což souvisí s tím, že řada tkání oka nemá přímé cévní zásobení, takže není možný přímý hematogenní vznik infekce * Pokud však nastanou, jsou o to závažnější * U konjunktivitid, hordeola apod. lokálně framykoin * U závažnějších infekcí gentamicin + klindamycin, gentamicin + cefalotin aj., pokud možno dle citlivosti. U herpetických virů acyklovir Kasuistiky -- z Nemocnice na Homolce 1 * Muž 59 let, diabetik, přijat na interní JIP pro kruté bolesti v bedrech, leu 18 000, febrilie do 38,5 °C, později afebrilní * Má infekci? Ano. Diferenciální diagnostika? Pyelonefritis? Spondylodiscitis? Pakreatitis? * Nálezy: Urologie: cysta v ledvině, jinak norma Neurologie: spondylodiscitis nepravděpodobná Normální hodnoty pankreatických enzymů * Odebrány hemokultury a provedeno CT břicha * Je důvod k antibiotické léčbě? Ano. Kasuistika č. 1 - II * Zvolen širokospektrý imipenem * V hemokultuře G -- tyčinky, na CT podezřelý útvar v okolí aorty -- dle cévního chirurga nikoli aneurysma, nýbrž endarteritida * Další den v hemokultuře Salmonella enterica * Změna -- cefotaxim + ciprofloxacin (CIP má dobrý průnik do cévní stěny) * Přidán metronidazol, kdyby se přidal anaerob * Hodnoceno jako neoperovatelné * Komplikace -- septické emboly, exitus Kasuistika č. 2 * Muž 67 let, léčen v okresní nemocnici pro absces hýždě aminopenicilinem s inhibitorem * 24. 11. 2000 přijat na internu, zaléčen CIP * Odebrány hemokultury, zde G -- tyčinky * Změna na ko-amoxicilin + gentamicin * Prokázán Proteus mirabilis, producent TEM * Lokalita abscesu klidná, močová infekce není * Po 10 dnech propuštěn * Po čtyřech týdnech opět febrilní stav a prudké bolesti v bederní krajině. Hemokultury Kasuistika č. 2 - II * Provedena různá vyšetření se závěrem: spondylodiscitis * Antibiotická terapie: cefotaxim 2 g po 8 hodinách, gentamicin 400 mg 1× denně V daném případě nejde o využití klasické synergie, využití aminoglykosidu je krátkodobé * V hemokultuře tentýž kmen protea * Po dvou dnech stav zlepšen, léčen nyní cefotaximem + ciprofloxacinem * Atb léčba šest týdnů (ciprofloxacin ukončen dříve pro zvýšené transaminázy) Kasuistika č. 3 * Pacient 61 let, muž, anteroskleróza tepen * 21. 3. 2002 katetrizace arteria femoralis * Identifikována katetrová sepse, přetrvávají pozitivní hemokultury, 4 t léčen protistafylokokovými antibiotiky * 2. 4. 2002 nalezeno infekční pseudoaneurysma a. femoralis v třísle * Několik neúspěšných pokusů o rekonstrukci štěpem * 10. 6. 2002 masivní krvácení z rány v třísle Kasuistika č. 3 -- II * Z rány multiresistentní Citrobacter freundii * Léčba cefpiromem (cefalosporin 4. generace) * 18. 6. Nalezeny mnohočetné mikroabscesy ve slezině, léčba změněna na imipenem * Zjištěna nosní kolonizace MRSA * 4. 7. MRSA v DCD, 15. 7. ataka sepse * 16. 7. V hemokultuře a katetru nalezen MRSA * 23. 7. Inderdisciplinární konsilium, konstatována ventilátorová pneumonie MRSA * Provedeno transesofageální echo: endokarditis Kasuistika č. 3 - III * Léčen vankomycinem -- in vitro účinnost, jenže vankomycin má špatný průnik do plic * Proto léčba změněna na linezolid (tehdy zcela nové antibiotikum) * Po 47 dnech podávání linezolidu echo negat. Některé užitečné odkazy * Konsensus o používání penicilinových antibiotik: http://www.cls.cz/dp/atb_konsensus02.doc * Konsensus o používání makrolidových antibiotik: http://www.cls.cz/dp/2003/makrolidova%20antibiotika2.doc a vůbec doporučené postupy na strránkách ČLS -- www.cls.cz/dp Děkuji za pozornost