Léčba infekcí gastrointestinálních a infekcí dýchacích cest a otitid Základy antimikrobiální terapie -- VSAT081 Týden 8 Ondřej Zahradníček Ještě zajímavá kasuistika k minulému tématu (přišla mi e-mailem) Infekce gastrointestinální * Infekce dutiny ústní jsou běžné, význam je dán mimo jiné rizikem komplikací * Infekce hltanu se zařazují mezi respirační infekce * Infekce jícnu jsou velmi vzácné, ale závažné * Infekce žaludku mají specifickou podobu * Infekce střev jsou velmi časté a velmi specifické -- většinou bez atb léčby * Infekce jater, žlučových cest a pankreatu vše velmi závažná onemocnění Infekce dutiny ústní * Dutina ústní je složitý ekosystém. Bakterie tu žijí ve formě biofilmu. Zubní plak obsahuje streptokoky, korynebakteria, fusobakteria, prevotely, eubakteria, bifidobakteria, aktinomycety a mnohé jiné. * Infekce zpravidla znamenají porušení této rovnováhy. U oslabených osob může nastat mykotická infekce (soor), jinak jsou možné infekce různými bakteriemi * Léčba je lokální (antiseptická), ledaže zánět postoupí do okolních tkání Infekce jícnu * Jsou extrémně vzácné. Léčba cílená dle původce Infekce střeva I * Střevo je opět nesmírně složitý ekosystém. Každý z nás si s sebou nese přibližně kilogram baktérií, převážně anaerobních, ale důležitější z hlediska vzniku infekce jsou fakultativně anaerobní bakterie, zejména entereobakterie * Záleží velmi na virulenci jednotlivých kmenů a stavu imunitní připravenosti makroorganismu * Kromě infekcí existují i enterotoxikosy Infekce střeva II * Střevní infekce nejenže zpravidla není třeba léčit antibiotiky, ale není to ani vhodné z hlediska doby vylučování * Antibiotika totiž naruší běžnou flóru, a tak paradoxně patogen zpravidla přetrvává ve střevě delší dobu * Důležitá je rehydratace. Užitečné Carbo adsorbens adsorbuje toxiny, jež jsou častým mechanismem průjmu. Lze užít střevní desinficiencia (Endiaron), která působí jen krátkodobě a omezeně Infekce střeva III * U průjmů nejasné etiologie (s možnou infekcí) není vhodné tlumit peristaltiku (skryje příznaky a zamezí posouvání případných patogenů a toxinů střevem aborálním směrem) * Ve fázi rekonvalescence jsou vhodná prebiotika (= substráty pro běžnou flóru), probiotika (= preparáty s běžnou flórou) a symbiotika (= obojí) * Z přirozených pre- a probiotik uveďme zejména kysané zelí, jogurty, bryndzu Infekce střeva IV * Antibiotická léčba doporučena: -- U shigelos kotrimoxazol nebo fluorochinolony -- U těžkých stavů ko-trimoxazol, ampicilin, fluorochinolony -- U podezření (nebo potvrzení) parazitárního původu: metronidazol (améby, lamblie), různá anthelmintika u škrkavek, tasemnic a podobně Infekce jater * Infekční hepatitidy jsou zpravidla virové. Léčba: interferon, hepatoprotektiva, antivirotika Infekce pankreatu * Abscedující pankreatitis je velmi vzácný, ale nesmírně závažný stav. * V léčbě se uplatňuje ko-tikarcilin (TIMENTIN) či piperacilin (PIPRIL). Infekce respirační * Infekce HCD a přilehlých orgánů: -- infekce nosu a nosohltanu -- infekce ústní části hltanu včetně mandlí -- infekce vedlejších dutin nosních a infekce středního ucha * Infekce DCD a plic: -- infekce příklopky hrtanové -- infekce laryngu a trachey -- infekce bronchů -- infekce bronchiolů -- Infekce plic Infekce nosu (rhinitidy) * Naprostá většina virová, antibiotická léčba není indikována * Indikováno zpravidla není ani vyšetření výtěru z nosu -- u virových rhinitid je k.ničemu a u sinusitid či faryngitid naprosto nic nedokazuje * Význam má např. při zjišťování nosičství MRSA a snaze o jeho eradikaci * Výjimečně u jasně purulentní rhinitidy, původ stafylokokový či pneumokokový * Léčba oxacilin (ST), peni-/ampicilin (PN) Infekce přínosních dutin -- sinusitidy I * Dnes je shoda v tom, že čistě diagnostická punkce je zbytečná * Pokud se však provádí punkce v rámci evakuace hnisu, je užitečné punktát zaslat na mikrobiologii. V tom případě je nutno vypláchnout fyziologickým roztokem, ne borovou vodou (tou případně až potom) Infekce přínosních dutin -- sinusitidy II * Nejčastější původci: pneumokoky, hemofily, popřípadě streptokoky * Léčba cílená na tyto původce, např. ampicilin, popř. cefalosporiny (pokryjí i stafylokoky) Záněty středního ucha * Středoušní záněty je nutno odlišit od otitis externa, jejíž původ nebývá respirační, nýbrž kožní (`a stafylokoky) * Původci zánětů středouší jsou titíž, jako původci sinusitid: pneumokoky, hemofily, případně pyogenní streptokoky * Jediný relevantní vzorek je punktát středoušního hnisu, vyšetřovat cokoli jiného je ztráta času a peněz pojištěnců * Léčba: ampicilin, cefalosporiny, u alergií makrolidová antibiotika Faryngitidy a tonsilitidy I * Výtěr z krku je indikován VŽDY. Jak se ukazuje, nelze nikdy spoléhat na to, že "klasickou angínu přece poznám" * U klasické etiologie (S. pyogenes) je penicilin jednoznačně lepší volbou než makrolidy, výjimkou jsou pouze alergici Faryngitidy a tonsilitidy II * U Arcanobacterium haemolyticum je lékem volby ampicilin * U nálezů pneumokoků, meningokoků, hemofilů, streptokoků non-A-non-B (zejména non-C-non-G) zpravidla není důvod k atb léčbě -- většinou je v takovém případě skutečný původ virový Hemofilová epiglotitida * Závažným, dnes díky očkování vzácným onemocněním je hemofilová epiglotitida * Léčba: zajištění životních funkcí, až pak: ampicilin, ko-amoxicilin, cefalosporiny, u alergie např. chloramfenikol Laryngitida * Záněty hrtanu bývají virového původu, nebo jsou projevem alergie. Antibiotická léčba není indikována. V případě záškrtu je nutné včasné podání antiséra. Bronchitida * Akutní bronchitidy bývají virové, léčba tudíž není indikována! * Chronické bronchitidy s akutní exacerbací: sekundární bakteriální infekce hemofily, pneumokoky, M. catarrhalis apod. Zde ampicilin, cefalosporiny I. a II. generace, případně kontrimoxazol. U mykoplasmat, rickettsií a chlamydií makrolidy a (u dospělých) tetracykliny. Pneumonie I * Pneumonie se velmi liší -- průběhem (akutní × chronické) -- původem (komunitní × nosokomiální) * specifická je situace u -- jedinců s oslabenou imunitou -- pacientů po kontaktu se zvířaty -- po návratu ze zahraničí Pneumonie II Akutní komunitní pneumonie * u dospělých: pneumokoky, zlaté stafylokoky, hemofily * u dětí navíc častější i M. catarrhalis * u novorozenců S. agalactiae, enterobakterie * Léčba: ampicilin, amoxicilin, kotrimoxazol, event. ko-amoxicilin Pneumonie III Oslabená imunita * Pneumocystis, klebsiely, viry, houby. Léčba cílená dne citlivosti Subakutní a chronické pneumonie * Aspirační pneumonie (vdechnutí např. žaludečního obsahu) a plicní abscesy: různé anaerobní bakterie. Léčba: cefoxitin, ko-ampicilin apod. * Plicní tuberkulóza a mykobakteriózy: Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, atypická mykobakteria. Léčba složitá. Pneumonie IV Atypické pneumonie * Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, respirační viry (RSV, chřipka A, adenoviry), Chlamydia psittaci (psitakóza, ornitóza), Coxiella burnetii (Q-horečka) * u novorozenců: C. trachomatis D - K * Léčba: tetracykliny či makrolidy, jsou-li předpokládány či prokázány bakterie; jinak antibiotiká léčba není indikována Pneumonie V Nozokomiální pneumonie * VAP (ventilátorové) -- časné (do 4. dne hospitalizace): citlivé terénní kmeny běžných původců -- pozdní (od 5. dne hospitalizace): rezistentní nemocniční kmeny * Jiné: viry (RS virus, CMV), legionely * Léčba: pokud možno dne citlivosti, cefalosporiny III. generace + aminoglykosidy, imipenem, kupodivu někdy i kotrimoxazol Pneumonie VI: cystická fibróza * Původci: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia * Léčba: protipseudomonádové peniciliny s aminoglykosidy Kasuistika z Homolky * Žena s náhlou příhodou břišní, neetylická cirhosa jater, periferní flebitida v kubitě, absces `a sepse * Na rtg plic obraz abscedující pneumonie * Pro jícnové varixy nelze transezofageální echo `a nelze zjistit endokarditidu * Původce: zlatý stafylokok. Oxacilin nemohla užívat, proto nakonec linezolid + klindamycin Za domácí úkol * Doporučený postup o léčbě respiračních infekcí na stránkách ČLS -- www.cls.cz/dp * Interaktivní kasuistika u respirační infekce -- http://aplikace.homolka.cz/kmas/kasuistika/index.php?action=show-new&case=72&id=1 (přístupné z www.homolka.cz) Děkuji za pozornost