Léčba infekcí močových, kožních a pohlavních Základy antimikrobiální terapie -- VSAT081 Týden 9 Ondřej Zahradníček Léčba infekcí močových infekcí * Močové infekce patří mezi nejběžnější infekce vůbec. Navíc bývají častěji bakteriálního původu (oproti infekcím respiračním). * Léčba cystitid je specifická v tom, že se používají i látky, které nedosahují v séru terapeutických koncentrací, avšak koncentrují se v moči * Tyto látky však nelze použít u zánětů ledvin, protože nepronikají do ledvinného parenchymu! Fyziologická situace * U mladších lidí v močových cestách nejsou žádné mikroby. Jen při zevním ústí močové trubice se mohou nacházet mikroby z vulvy či předkožkového vaku * U starších lidí častá asymptomatická bakteriurie -- kolonizace močových cest, většinou mikroby ze střeva. Tyto mikroby se chovají jako běžná flóra * Asymptomatická bakteriurie není (kromě těhotných) důvodem k.léčbě, zvláště víme-li, že dotyčný má nález daného mikroba pokaždé Vyšetření moče * Vyšetření moče je indikováno u každého podezření na bakteriální infekci močových cest * Vzorek moče musí být odebrán správným způsobem -- minimalizovat riziko kontaminace. Jde-li o běžně odebranou moč, musí být alespoň řádně omyto zevní ústí močové trubice * Vzorek musí být dopraven do laboratoře neprodleně -- do dvou hodin. Zcela výjimečně lze moč ponechat v ledničce Léčba cystitid * Pokud možno by měla být cílená * Doporučuje se nitrofurantoin (stále velmi účinný na většinu mikrobů), případně ko-trimoxazol; až ve třetí volbě pak betalaktamová antibiotika (ampicilin, cefuroxim a podobně). Někdy stačí pitná kúra. * Chinolony I. a II. generace jsou také možné, ale velmi rychle na ně vzniká rezistence * Chinolony III. generace jsou zbytečně širokospektré, a také na ně vzniká rezistence Léčba pyelonefritid * Měla by být vždy cílená * Na rozdíl od předchozích nevolíme látky, koncentrující se v moči * V podstatě podobné látky, jako u jiných tkáňových infekcí: ampicilin + sulbaktam, amoxicilin + klavulanát, cefalosporiny * Pozor -- vždy je potřeba zvážit podávání toxických látek s maximem vylučování ledvinami (aminoglykosidy) * U chronických případně protipseudomonádová antibiotika Kazuistika http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2004/02/08.pdf * Dívka 18 let, diabetes mellitus I. typu s.dlouhodobě neuspokojivou kompenzací * Diseminovaná stafylokoková infekce, manifestující se tvorbou abscesů, rozvojem levostranné pleuropneumonie a karbunklu levé ledviny * Snížená imunitní odpověď v důsledku základní choroby * S. aureus v různých materiálech; v moči navíc E. coli, léčba cefuroximem i. v. Léčba pohlavně přenosných nákaz (STD) * Problematika STD je komplexní. Základem je kvalitní diagnostika, při které se v poslední době opět zdůrazňuje mikroskopie (poznání vzájemných vazeb mezi mikroby navzájem, mikroby a epiteliemi a podobně) * Musíme mít na paměti, že pochva je specifický ekosystém. Není jasný stav -- jedna nemoc, jeden patogen, jedno antibiotikum. Léčba musí být komplexní Léčba kapavky * Původcem kapavky je Neisseria gonorrhoeae * Nekomplikovaná kapavka se léčí penicilinem (je-li citlivost), komplikovaná případě ceftriaxonem * Jednorázová léčba azithromycinem: ano, či ne? Obecně není vhodná. Pokud ale je jasné, že pacienta už nikdo nikdy nespatří, je azithromycin s protrahovaným účinkem možná přeci jen přijatelný * Důležité je správné vyšetření, aby bylo jisto, že jde o kapavku Diagnostika kapavky * U kapavky je třeba myslet na to, že je to především urethritida a cervicitida, nikoli kolpitida -- tomu musí odpovídat místo odběru. Rektální výtěr není od věci (u žen se tam může dostat cervikální sekret, u muže spíše jde o anální kontakt) * Kapavčitá faryngitida bývá diagnostickým oříškem. Většinou je ale přítomnost gonokoků klinicky němá * Sklíčko by nemělo chybět u urethrálních a cervikálních stěrů. Naopak u rektálních a faryngeálních je sklíčko k ničemu. Léčba syfilis * V léčbě syfilis je jednoznačným lékem volby penicilin v megadávkách. Je tak výrazně preferován, že při vitálních indikacích jej lze podat i při údajné alergii, zvláště je-li pochybná * Alternativou (mnohem horší) jsou makrolidy a tetracykliny * Kasuistika: těhotná luetička přišla do péče zdravotníků příliš pozdě, a ti ji navíc léčili klindamycinem. Dítě se narodilo s vrozenou infekcí, ta se sekundárně zkomplikovala klebsielovou sepsí, dítě vzdor úsilí zemřelo. Diagnostika příjice * Přímý průkaz se zdaří málokdy (ledaže máme pacienta s tvrdým vředem * Nepřímý průkaz se zahajuje screeningovými reakcemi: -- RRR či RPR jako netreponemová -- TPHA či TPPA jako treponomová * Konfirmace: ELISA, IMF, WB * Jakékoli titry v kterékoli z reakcí nejsou samy o sobě důvodem k léčbě. Tvrdí se sice, že RRR je markerem aktivity infekce, není to však příliš jasné Další infekce pohlavních orgánů * U nálezů bakterií je vždy velmi nejisté, co je vlastně infekce a co jen kolonizace * Vždy se snažíme eradikovat Streptococcus agalactiae ("SAG") kvůli infekci novorozence * Jinak léčba pokud možno dle původce * Často výhodný metronidazol -- účinnost na anaerobní bakterie, ale také na bičenky poševní (Trichomonas vaginalis) * U chlamydií a mykoplasmat doxycyklin, popř. makrolidy Vaginální mykózy. * V případě mykóz se rovněž používá lokální léčba -- např. klotrimazol (CANESTEN) jako krém či vaginální čípky. U recidivujících mykóz celková léčba. Důležitá je dieta (omezení cukrů), úpravy cyklu a podobně. Salpingitidy a záněty malé pánve * Zpravidla vznikají průnikem vaginální mikroflóry do dělohy, vejcovodů a dutiny břišní (selhání cervikální bariéry) * Většinou není jeden původce, ale směs anaerobní a aerobní mikroflóry * Léčba: ampicilin + sulbaktam, cefoxitin (+ gentamicin) Kožní infekce včetně mastitid I * Většinu bakteriálních kožních infekcí způsobují stafylokoky. Lze léčit lokálně různými lékovými formami framykoinu či mupirocinu. V případě potřeby pak celkově oxacilinem, event. cefalosporiny * U jasné či pravděpodobné streptokokové etiologie (erysipel) penicilin Kožní infekce včetně mastitid II: kožní mykózy * V případě kandidóz se rovněž používá lokální léčba -- např. klotrimazol (CANESTEN) jako krém * U dermatomykóz lze použít ketokonazol celkově plus lokální antimykotika Za domácí úkol * Pořád říkám, že léčit antibiotiky je až druhý krok, první je dobře vyšetřit, aby léčba mohla být cílená. Proto tento odkaz: * http://www.homolka.cz/common/files/kmas_lab_prirucka.pdf * Každá nemocnice to má jinak, ale tohle je asi nejucelenější ukázka, jak to může fungovat, když to funguje. Děkuji za pozornost