Lékařská mikrobiologie pro ZDRL Týden 26: Základy klinické mikrobiologie II (diagnostika běžných patogenů v jednotlivých lokalizacích) Co nás dnes čeká § Minule jsme si mimo jiné povídali o tom, jaká je kde v těle běžná flóra § Dnes si budeme povídat o tom, jaké jsou tam patogeny a jakými metodami je můžeme odhalit. § Konkrétní povídání o odběrech vzorků, jejich transportu a zpracování ale čekejte příště Dýchací cesty Význam respiračních nákaz § Jsou nejčastější v ordinaci praktického lékaře (respirační trakt = ideální inkubátor) § Mají obrovský ekonomický dopad na hospodářství vůbec a zdravotnictví zvlášť § Mají sklon vyskytovat se v kolektivech a občas probíhat v podobě epidemií § 3/4 respiračních infekcí (a u dětí ještě více) vyvolávají viry Rozdělení dýchacích infekcí HCD a přilehlé orgány § infekce nosu a nosohltanu § infekce ústní části hltanu včetně mandlí § infekce vedlejších dutin nosních a infekce středního ucha Infekce nosu, popř. i nosohltanu (rhinitis, rhinopharyngitis acuta) § Viry – nejčastější („common cold“, rýma): § přes 50 % rhinoviry (viry rýmy) § dále tzv. koronaviry, zbytek ostatní respirační viry (ne chřipka!) § Bakterie: § U akutních infekcí se mohou druhotně pomnožit v nosu některé bakterie z kůže nebo z hltanu. Samy ale zmizí, antibiotická léčba je zbytečná a většinou stejně neúčinná! § U chronických infekcí záleží případ od případu Důležité je také odlišení neinfekční, alergické či vazomotorické rýmy Vyšetřování a léčba infekcí nosu a nosohltanu § Vyšetřování je zbytečné. Ani hlenohnisavý sekret není důvodem provádět bakteriologické vyšetření. § Léčba je symptomatická (čaj, případně antipyretikum). Antibiotická léčba není indikována, a to ani lokální. § Pouze pokud infekce trvá déle než 10 – 14 dnů, je vhodné vyšetřit výtěr z nosu (vyhnout se kontaminaci z kůže!) a léčit cíleně antibiotiky dle citlivosti Záněty přínosních dutin (sinusitis acuta) § Přechodný zánětlivý nález v dutinách je normální při klasické rýmě a není důvodem k léčbě (ani při rtg nálezu) § Důvodem k léčbě je bolestivý zánět dutin, který se projevuje bolestí zubů, hlavy, horečkou a trvá aspoň týden, nebo je podrážděný trojklanný nerv (pak ani tak dlouho trvat nemusí § Původcem bývá Streptococcus pneumoniae či Haemophilus influenzae Sinusitis acuta Vyšetřování a léčba infekcí přínosních dutin § Léčba by měla být zahájena neprodleně, i bez vyšetření. § Lékem volby je amoxicilin (např. AMOCLEN), alternativou může být doxycyklin (DOXYBENE), u dětí cotrimoxazol (např. BISEPTOL) § Vyšetřovat výtěr z nosu či krku je k ničemu. § Pokud máme pochybnosti o úspěšnosti léčby a chceme léčit cíleně, jediná možnost je správně provedený výplach dutin na ORL, samozřejmě ne borovou vodou!! Zánět středního ucha – otitis media § Častý u dětí (krátká vodorovná Eust. trubice) § Původci: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis § U chronických se mohou uplatnit i některé gramnegativní tyčinky Nutno odlišit záněty boltce a zevního zvukovodu: tady je původcem hlavně Staphylococcus aureus (jako u jiných zánětů kůže), léčba lokálně např. framykoin kapky Otitis media Vyšetřování a léčba infekcí středního ucha § Léčba má smysl, pokud jde o skutečně prokázáný zánět (bolest, zarudnutí, horčeka) a nereaguje na protizánětlivou léčbu § Lékem volby je amoxicilin (např. AMOCLEN), alternativou může být cotrimoxazol § Vyšetřovat výtěr ze zvukovodu má smysl pouze po provedené paracentéze (propíchnutí bubínku) § Jinak má samozřejmě smysl vyšetřit hnisavou tekutinu, která je při paracentéze odebrána Infekce hltanu a mandlí (pharyngitis, tonsilophyryngitis § Akutní záněty hltanu a mandlí: většinou virové (rhinoviry, koronaviry, adenoviry, ale i při inf. mononukleóze) § Z bakteriálních nejvýznamnější: akutní tonsilitida (povlaková angína) vyvolaná Streptococcus pyogenes (hemolytický streptokok skupiny A) § Další bakterie: arkanobakteria, další hemolytické streptokoky, pneumokoky aj. § Vzácné, ale důležité: záškrt, kapavka Virová tonsilopharyngitis Tonsilopharyngitis Purulentní bakteriální tonsilitis Vyšetřování a léčba infekcí z krku § Vždy by měl být proveden výtěr z krku (tonsil) k ověření bakteriálního původu a případně určení původce § Případně se také hodí vyšetření CRP (zvýšený u bakteriálních infekcí) § Léčba by měla být cílená. U angín způsobených Streptococcus pyogenes (a těch je naprostá většina) je lékem volby V-penicilin. Makrolidy (RULID, KLACID, SUMAMED) by se měly používat pouze u alergických pacientů Záněty příklopky hrtanové § Akutní zánět příklopky: Závažné onemocnění, hlavně děti 1 – 5 let Dítě nepije, huhňá, v krku je vidět „třešeň“ Hrozí, že se dítě udusí! Prakticky jediný významný původce: Haemophilus influenzae typ b § Léčba: převoz na JIP, zajištění životních funkcí dítěte, z antibiotik i. v. cefalosporiny III. generace (u tak výjimečného a závažného onemocnění se na rezistence nebere ohled) Raději se nevyšetřuje, popř. hemokultivace. Epiglottitis Na akutní epiglottitis zemřel i George Washington Etiologie zánětů hrtanu a průdušnice (laryngitis, laryngotracheitis) § Nejčastěji kojenci a batolata, projevuje se štěkavým kašlem s namáhavým vdechem § Opět respirační viry, ale jiné než u zánětů nosohltanu: parachřipka, chřipka A a respirační synciciální (RS) viry § Z bakterií vzácně chlamydie, mykoplasmata Pablánový zánět hltanu a průdušnice (tzv. croup): Corynebacterium diphtheriae Lagyngitis acuta Vyšetřování a léčba zánětů hrtanu a průdušnice § Není co vyšetřit. Dělat např. výtěr z krku je nesmyslné, protože v krku jsou úplně jiné bakterie. Mikrobiologické vyšetření se tedy až na výjimky (chronické stavy) neprovádí § Léčba je jen symptomatická. Antibiotika nejsou indikována prakticky za žádných okolností Původci zánětů průdušek a průdušinek (tracheobronchitis, bronchitis, bronchiolitis) § Akutní bronchitis: § Viry: chřipky, parachřipky, adenoviry, RSV § Bakterie: Mycoplasma pneumoniae (teenageři), Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis § Chronické (cystická fibróza, oslabení lidé): § Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia § Bronchiolitis: postihuje kojence, batolata a seniory. Původci viroví, někdy je nutná hospitalizace. Cílená léčba není možná. Výjimečný je černý kašel (vždy léčit antibiotiky) Bronchitis acuta Vyšetřování a léčba zánětů průdušek a průdušinek § Základem je klinické vyšetření, které prokáže rozvoj produktivního kašle, bez nálezu na plicní tkáni (podle rentgenu a klinického vyšetření) § Laboratorní vyšetřování je většinou zbytečné. U vykašlávání hnisu se zasílá sputum (chrchel), neboť je pravděpodobná sekundární bakteriální infekce. Dále je možno poslat krev na serologické vyšetření protilátek proti mykoplasmatům a chlamydiím. § Léčba antibiotiky zbytečná, u mykoplasmat a chlamydií tetracykliny nebo makrolidy Zvláštní případ: akutní zhoršení chronické bronchitidy § Charakterizována § zhoršením kašle § zvýšenou expektorací a změnou charakteru sputa i jeho barvy § často zhoršením dušnosti. § Původci jsou do 40 % viry § Z baktérií jsou nejčastějšími vyvolavateli H. influenzae, Streptococcus pneumoniae či Moraxella catarrhalis. § Rutinní antibiotická léčba pacientů se nedoporučuje § Podání atb má prokazatelný účinek pouze pokud jsou u pacientů přítomny současně všechny tři příznaky onemocnění Rozdělení zánětů plic Akutní – komunitní: ambulantní pacienti l u původně zdravých –dospělí –dětí l u oslabených l po kontaktu se zvířaty Pneumonie Původci zánětů plic (u dětí a oslabených je jiné pořadí) Typické lobární pneumonie a bronchopneumonie § Streptococcus pneumoniae § Staphylococcus aureus § Haemophilus influenzae typ b Atypické pneumonie (malý klinický nález, změny převážně ve tkáních, ne v plicních sklípcích) § Mycoplasma pneumoniae § Chlamydia pneumoniae § virus chřipky A (jen během epidemie) Pneumonie Původci zánětů plic po kontaktu se zvířaty Bronchopneumonie § Pasteurella multocida § Francisella tularensis (tularémie) Atypické pneumonie § Chlamydia psittaci (psitakóza, ornitóza) § Coxiella burnetii (Q-horečka) Pneumonie Původci zánětů plic akutní nemocniční VAP (ventilátorové) § časné (do 4. dne hospitalizace): citlivé terénní kmeny běžných původců § pozdní (od 5. dne hospitalizace): rezistentní nemocniční kmeny Jiné § viry (RS virus, cytomegalovirus) § legionely Původci zánětů plic subakutní a chronické Aspirační pneumonie (vdechnutí např. žaludečního obsahu) a plicní abscesy l různé anaerobní bakterie Plicní tuberkulóza a mykobakteriózy l Mycobacterium tuberculosis l Mycobacterium bovis l atypická mykobakteria Bronchopneumonie Lobární a lobulární pneumonie Možná vyšetření u plicních infekcí § Základem je klinické vyšetření a rentgen, důležité je rozlišení klasické × atypické pneumonie (zcela jiné spektrum původců) § U klasických pneumonií má smysl správně odebrané sputum, případně (u septického průběhu) krev na hemokultivaci § U atypických pneumonií serologie mykoplasmat a chlamydií (případně v rámci „serologie respiračních virů“). § U nemocničních pneumonií může připadat v.úvahu navíc cílené vyšetření na legionely Léčba infekcí DCD a plic § U klasických komunitních pneumonií amoxicilin, případně dle původce a jeho citlivosti § U atypických pneumonií tetracykliny či (zejména u dětí < 8) makrolidová antibiotika. § U nemocničních infekcí nutná léčba podle citlivosti – zejména pseudomonády a burkholderie jsou často velmi rezistentní! § U tuberkulózy nutná troj- či častěji čtyřkombinace antituberkulotik Trávicí cesty Význam infekcí trávicích cest § Mnohé z nich jsou přenášeny kontaminovanými potravinami a vodou § Nepříjemné, ekonomické ztráty nejen při infekci, ale i při kontaktu s infekcí § Pro jejich předcházení je zásadní hygiena v potravinářských výrobnách a provozovnách a ochrana vodních zdrojů § Důležitá je také osobní hygiena § V léčbě jen výjimečné použití antibiotik Rozdělení trávicích infekcí § Rozlišujeme § infekce v dutině ústní § infekce hltanu – viz respirační infekce § infekce jícnu – velice vzácné, většinou sekundární při původně neinfekční nemoci § infekce žaludku (či spíše spolupůsobení žaludečních mikrobů u některých chorob) § infekce tenkého střeva (enteritidy) § infekce tlustého střeva (kolitidy) § často infekce obou částí (enterokolitidy) Infekce v ústní dutině § Viry: § lokální (např. herpesviry) § projevy systémových virových infekcí (např. Koplikovy skvrny u spalniček) § Bakterie: Většinou jde o porušenou rovnováhu ústní mikroflóry, resp. narušení fungování biofilmu Jen zřídka jde o infekci v pravém slova smyslu § Houby: Ústní mykóza, zvaná soor, je především záležitostí osob s narušenou imunitou (vrozené imunodeficity, HIV pozitivita) Soor v ústní dutině Vyšetřování a léčba infekcí dutiny ústní § Vyšetřování je zpravidla zbytečné, pokud nejde o chronickou záležitost § Infekce v dutině ústní představují narušený ekosystém. Je tedy především nutno pátrat po příčině (deficit imunity, jiné oslabení) § Pokud se léčí, zpravidla je vhodná lokální léčba: genciánová violeť (proti sooru), různé protibakteriální ústní vody a podobně § Prevence: správná hygiena ústní dutiny Jícnové infekce § Infekce jícnu jsou vzácné, prvotní příčinou je zpravidla narušení sliznice při zvracení, brániční kýla a podobně. V takových případech může být původcem Helicobacter pylori § Občas se také vyskytuje kvasinková infekce jícnu. Pálení žáhy Helicobacter pylori: Nikoli původce, ale jen spolupachatel § Peptické (tedy gastrické či duodenální) vředy jsou onemocněním, které vzniká souhrou více příčin. Takovým onemocněním říkáme obvykle multifaktoriální. § Dodnes se nejen mezi praktickými lékaři, ale i mezi odborníky liší názory na podíl bakterie Helicobacter pylori na vředové onemocnění. Jisto je, že jsou i zdraví lidé s helikobakterem, stejně tak je ale jisto, že helikobakter svůj, nikoli nevýznamný, podíl na onemocnění má. Helicobacter pylori Léčba vředového onemocnění § Jde o komplexní záležitost § Doporučená je dnes trojkombinace dvou antibiotik + inhibitoru vodíkové pumpy: clarithromycin 500 mg každých 12 hodin po 7 dnů § amoxicilin 1000 mg každých 12 hodin po dobu 7 až 14 dnů (nebo metronidazol 500 mg každých 12 hodin po dobu 7 až 14 dnů) § omeprazol 20 až 40 mg každé 24 hodiny po dobu 7 až 14 dnů. Používalo se také solí vizmutu. Infekce dvanáctníku (duodena) § Kromě gastroduodenálních vředů může jít zejména o parazitární infekce bičíkovcem Giardia intestinalis (Giardia lamblia, Lamblia intestinalis) § Kromě stolice lze v tomto případě vyšetřovat i duodenální šťávu. Nemá ale zpravidla smysl ji odebírat jen kvůli vyšetření na parazity. Lamblie Mikrobiální onemocnění střev Je nutno rozlišit: § bakteriální intoxikace (otravy toxickými produkty bakterií, velmi krátká inkubační doba, zpravidla rychle odeznívají) § skutečné střevní infekce (inkubační doba nejméně den, často týden a více), působené bakteriemi, parazity, viry, popřípadě houbami. Pozor, u některých infekcí bakterie tvoří toxiny, přesto jde o něco jiného, než je v.prvním odstavci Příznaky u střevních infekcí § Průjem (u všech, různé typy – s krví, s hleny, častý, nebo spíše bolestivé nucení) § Zvracení (spíše u enteritid a enterokolitid než u čistých kolitid) § Nechutenství – ve větší či menší míře § Teploty – mohou a nemusí být § Dehydratace – a z toho plynoucí až šokový stav Různost příznaků je dána různými mechanismy působení patogena (různé toxiny, nebo průnik do střevní sliznice, apod.) Přenos střevních infekcí § Ne všechny fekálně-orálně přenášené infekce jsou střevní. Například dětská obrna se také přenášela střevní cestou § Naopak § Fekálně orální přenos ne všechny střevní infekce se přenášejí výhradně fekálně orálně doslova znamená přenos z řiti/fekálií zdroje do úst nakažené osoby. To je ale možné různými způsoby: § alimentárně (kontaminace potravin: salmonely) § přes špinavé ruce a předměty (shigely) § pasivními přenašeči (mouchy, švábi) § přímo (sexuální praktiky) Bakteriální průjmové infekce § Campylobacter jejuni § Salmonella sp. § Escherichia coli patogenní serotypy: ETEC, EIEC, EPEC,VTEC (enterotoxické, enteroinvazivní, enteropatogenní, verotoxigenní) § Shigella sp. § Yersinia enterocolitica § Další enterobakterie (narušení rovnováhy) § Clostridium difficile – po užívání linkosamidů § Vibrio cholerae – subtropy, tropy Vibrio cholerae Bakteriální enterotoxikózy § Staphylococcus aureus (z infekce kuchařky) § Bacillus cereus (pokrmy z rýže, těstovin) § Clostridium perfringens typ A § Clostridium botulinum (botulotoxin v domácích konzervách – zelenina, klobásy; zavařené ovoce většinou ne, je příliš kyselé). Střevní příznaky jsou méně podstatné, důležité jsou tu příznaky celkové (parézy, dýchací potíže aj.) Salmonela na MAL agaru Viroví původci průjmů § Předpokládáme je u negativního bakteriologického vyšetření § Rotaviry – častí původci zejména u kojenců, přenášejí se zřejmě i vzduchem § Adenoviry, kaliciviry (virus Norwalk), coronaviry , astroviry § Diagnostika se provádí zřídka, u rotavirů je možný průkaz antigenu ve stolici § Léčba je tak jako tak jen symptomatická, u virových průjmů se přitom neprovádějí epidemiologická opatření jako např. u salmonelózy Kvasinky ve střevě § Přítomnost kvasinek ve střevě lze považovat za normální jev § Pokud se kvasinky přemnoží, nejde o infekci, ale o dysmikrobii (narušení ekosystému) § Léčba spíše úpravou střevní mikroflóry (viz dále) než antimykotiky § Antimykotika použít, pokud kvasinky dělají trvalé problémy ve střevě nebo mimo ně (např. poševní mykózy se střevním rezervoárem) Přítomnost parazitů ve střevě Nemusí být průjem, často nespecifické příznaky, někdy svědění § Tasemnice (dlouhočlenná, bezbranná) § Škrkavky, roupi § Prvoci § Giardia lamblia – bičíkovec § Entamoeba histolytica – měňavka. (Zato čtyři jiné druhy měňavek se vyskytují i u zdravých!) Pokud je podezření na parazitární infekci, je vhodné vyšetřit celkové IgE protilátky. Na parazitologii se posílá obvykle několik vzorků kusové stolice. Diagnostika je mikroskopická. Vajíčko škrkavky Terapie průjmů § Léčba průjmových onemocnění není přímo závislá na původci (s výjimkou parazitárních průjmů, kde se užívají antiparazitární látky) § Hlavní je zavodnění a péče o celkový stav § Antibiotika se ani u bakteriálních průjmů nepoužívají, protože aktuální stav zlepšují jen nepatrně, zato ale podstatně prodlužují dobu, po kterou pacient vylučuje např. salmonely § Výjimkou mohou být cestovatelské průjmy (nutnost zvládnout akutní stav, často v polních podmínkách), používají se např. chinolony Campylobacter jejuni Péče o mikroflóru § V rekonvalescenci průjmů, ale i např. po celkové antimikrobiální terapii (kde mohlo dojít k vybití části mikroflóry) je vhodné snažit se o obnovu normálního stavu § Používají se jogurty (nesladké, netučné), kyselé zelí, různé preparáty (Hylac) § Některé obsahují substráty pro „dobré“ bakterie, to jsou prebiotika. § Některé obsahují přímo ty dobré bakterie, to jsou probiotika § Některé obsahují oboje, to jsou symbiotika Prevence střevních infekcí Močové cesty Význam močových infekcí (IMC, anglická zkratka UTI) § Vedle respiračních infekcí jde o druhou velice významnou skupinu infekcí, která znamená ekonomické ztráty i nepříjemnosti pro pacienty § Nebezpečná je možnost komplikací – například z cystitidy se může stát pyelonefritida a ta se může stát ložiskem vzniku urosepse, tj. infekce krevního řečiště § IMC jsou velmi časté, zejména u žen Cystitidy § Jsou to nejběžnější močové infekce, časté zejména u žen (mají kratší močovou trubici) § Často jsou spojeny s poruchami funkce pánevního dna (u žen po porodech) či hyperplazií prostaty (u mužů) – slábne proud moče jako přirozená ochrana systému Klinický obraz cystitid § Pálení při močení § Časté močení, malé množství moče § Někdy moč zakalená, krvavá § Jsou-li přítomny i bolesti v zádech, nejde již o cystitidu, ale pyelonefritidu Hemorhagická cystitida Pyelonefritidy § Pyelonefritida je zánět pánvičky ledvinné, na rozdíl od glomerulonefritidy, která postihuje glomeruly a je zpravidla neinfekční. (Může však být autoimunitního původu po prodělané streptokokové infekci) § Závažnější, postihují zpravidla nejen lumen močových cest, ale i tkáň § Zpravidla komplikace cystitidy, ale mohou být i hematogenního původu § Komplikací recidivujících pyelonefritid může být také urolitiáza (močové kameny) Pyelonefritida (u krávy). Vpravo i se vznikem ledvinných kamenů. Bolesti v zádech jsou klasickým příznakem pyelonefritidy Vznik močových infekcí I § Většina močových infekcí vzniká postupem mikroba od ústí proti proudu moče. Snáze to jde v případě zpomalení proudu (zvětšená prostata, ochablé pánevní dno). Častější jsou u žen (krátká močová trubice) § Mohou také pokračovat proti proudu moče, čímž z cystitidy vzniká pyelonefritida § Původci jsou často bakterie, které jsou součástí normální mikroflóry ve střevě, případně ve vagíně. To je dáno anatomickou blízkostí příslušných otvorů Schematický koloběh bakterií Vznik močových infekcí II § Zejména u žen se tedy může uplatnit i špatná intimní hygiena (v dětství důležitá edukace matkou – utírání zepředu dozadu) § Na druhou stranu, ne každý kmen střevní bakterie je schopen infikovat. Například u Escherichia coli jsou to zvláštní kmeny, takzvané UPEC (uropatogenní Escherichia coli). Ovšem i ostatní kmeny mohou infekci vyvolat, dostanou-li se do močových cest ve velkém množství Vznik močových infekcí III § Některé infekce ledvin vznikají hematogenní cestou (napadená ledvinná tkáň), resp. jsou ledviny součástí celkové infekce, postihující celý organismus § Záněty močové trubice (urethritidy) se vyskytují u některých pohlavních nákaz (kapavka) a tam také budou probrány § I v případě „normálních“ močových infekcí ovšem hraje pohlavní život často svou roli U mladých žen se používá pojem „líbánková cystitida“ (zahájení pohlavního života) Vznik močových infekcí IV § Močové infekce mohou také vznikat častou katetrizací močových cest. Močové katetry jsou po nějaké době kolonizovány bakteriemi téměř vždy. Otázka ovšem je, zda bakterie zůstávají jen na katetru, nebo osídlí i močový měchýř jako takový. § Z toho vyplývá nutnost pečlivě zvažovat, kdy je katetrizace (zejména dlouhodobá) opravdu nezbytná, a kdy ne. Původci močových infekcí I § Infekce zachycené v populaci: 70 – 80 % Escherichia coli, zbytek další enterobakterie, enterokoky, streptokoky, stafylokoky § U nemocničních infekcí Escherichia coli tvoří pouze asi 55 %, větší význam tu mají ostatní enterobaktérie, hlavně klebsielly, a kvasinky § I v případě, že se jedná o stejný druh, bývají nemocniční kmeny mnohem méně citlivé na antibiotika, což je potřeba mít na paměti Escherichia coli v.močovém měchýři Původci močových infekcí II § Kromě původců, kteří se zachytí při běžné kultivaci, mohou močové infekce způsobovat i jiné mikroby: § Bakterie nekultivovatelné na běžných půdách, např. Ureaplasma urealyticum (mykoplasma) § Původci viroví (ale častěji jde jen o vylučování virů močí u systémových nemocí – virurie, např. u chřipky) § Původci parazitární (schistosomóza – dříve bilharzióza, v subtropech a tropech) Průřez močovým měchýřem se zánětem Diagnostika močových infekcí § Anamnéza § Klinické vyšetření § Orientační vyšetření diagnostickým proužkem (přítomnost bakterií v moči) § Biochemické vyšetření – přítomnost bakterií, bílkovin aj. § Mikrobiologické vyšetření Asymptomatická bakteriurie (ABU) § Léčit se má jen skutečná infekce, která působí potíže – ne tedy samotná přítomnost bakterií v.moči (zejména u starších lidí) § Výjimkou však mohou být: § těhotné ženy – léčíme i ABU, protože močová infekce se může stát ložiskem pro infekci vaginální `a infekci při porodu § případně jiné rizikové situace, např. osoba s imunodeficitem, kde opět hrozí, že bakterie bude zdrojem infekce dalších orgánů Léčba močových infekcí § U komunitních cystitid je vhodný nitrofurantoin (nekoncentruje se v krvi, ale v.moči). Jinou možností je ko-trimoxazol, cefalosporiny aj. § U nemocničních cystitid je třeba volit léčbu podle citlivosti § U pyelonefritid (zánětů pánvičky) musí lék pronikat nejen do moče, ale i do ledvinné tkáně. Nitrofurantoin se tu proto nehodí. Používá se léčba podle citlivosti původce Prevence močových infekcí § Včasné řešení problémů, které k.močových infekcím predisponují (poruchy svalového dna, prostata…) Aby to nebolelo… Pohlavní orgány Význam této skupiny infekcí § Infekce pohlavních orgánů patří opět mezi poměrně časté infekce § Problém je, že jejich skutečný výskyt lze těžko zjistit. Nemocní se často pokoušejí o samoléčbu a zůstávají skryti zdravotní péči § Dalším problémem je obtížné zajišťování účinných léčebných a preventivních opatření. I v případě chorob, kde pohlavní přenos nehraje hlavní roli (např. poševní mykózy) je nutná léčba obou (všech) partnerů Klasické pohlavní nemoci Kapavka § Původcem je Neisseria gonorrhoeae § Hnisavý zánět urethry a děložního hrdla, nález také v řiti a případně faryngu § Poměrně běžná (údaje podhodnoceny!) § Netýká se jen prostitutek a jejich klientů, ale i osob, které si „jen“ méně pečlivě vybírají své sexuální partnery § Léčba penicilinem, ceftriaxonem aj. § Neléčená nebo špatně léčená kapavka může mít různé komplikace – záněty velkých kloubů, neplodnost mužů i žen Kapavka – mikroskopie Kapavka – jak vypadá Syfilis § Závažná pohlavně přenosná infekce § Pouze v počátečních stádiích postihuje pohlavní orgány, rozvinutá syfilis napadá různé orgánové soustavy celého těla (neurolues, aneurysma aorty a podobně) § Také syfilis častější, než se myslí § Nebezpečná je vrozená syfilis – lues congenita, proto důležitý screening těhotných § Léčba: velké dávky penicilinu Primární syfilitická leze – tvrdý vřed Sekundární syfilis Terciární syfilis Vrozená syfilis Treponema pallidum „Malé pohlavní nemoci“ a nemoci pouze podmíněně pohlavně přenosné § Kromě klasických pohlavních nákaz je také řada dalších onemocnění, které se více či méně přenášejí pohlavně. § U některých (chlamydie, papilomaviry) je pohlavní přenos stále převažující § U jiných jsou hlavní jiné cesty, nicméně v případě infekce je nutno léčit oba (či všechny) sexuální partnery (kvasinky) Papilomaviry § Papilomaviry jsou viry, způsobující útvary v genitální oblasti, hlavně na děložním čípku – condylomata accuminata § Infekci lze považovat za prekancerózu § Onemocnění se léčí zákrokem na děložním čípku § Je dostupné očkování, prozatím za úhradu § Diagnostika papilomavirových infekcí je obtížná, nové šance nabízejí genetické metody (genové sondy, PCR) Condylomata accuminata Prekanceróza ve stádiu CIN 3 (nyní se pokud vím tato klasifikace opouští) Chlamydie § Chlamydie jsou sice bakterie, ale svými vlastnostmi blízké virům. Na rozdíl od Chlamydia trachomatis L[1], L[2] a L[3], které způsobují klasickou pohlavní nemoc v.tropech, serotypy D až K jsou běžné ve vyspělých zemích a způsobují méně specifické postižení pohlavních orgánů § Diagnostika je podobně obtížná jako u papilomavirů (i když jsou to bakterie) § Chlamydiová infekce je léčitelná některými antibiotiky Trichomonas vaginalis – bičenka poševní § Je to prvok – bičíkovec, způsobuje poševní výtoky, doprovázené svěděním pochvy § Přenos převážně pohlavní, avšak možný i přenos např. ručníkem apod. § Počet případů u nás klesá, snad i díky dobře dostupné léčbě § Diagnostika: mikrobiální obraz poševní; a/nebo souprava C. A. T. (Candida and Trichomonas), zároveň na kvasinky § Léčba – metronidazol, kromě trichomonád je účinný i na poševní anaeroby. Je nutno léčit oba (všechny) sexuální partnery! Trichomonas vaginalis, česky bičenka poševní Trichomonádový výtok Poševní mykózy § Houbové (kvasinkové) onemocnění pochvy § Pohlavní přenos relativně málo významný. Infekce se do pochvy dostává náhodnou manipulací nebo ze střevního rezervoáru § Nicméně i v tomto případě je nutno léčit oba (všechny) sexuální partnery § V léčbě významná dieta, úprava menstruačního cyklu apod. Candida Vulvární kandidóza Různé bakteriální záněty § Vedle bakteriální vaginózy (viz dále) jsou možné i klasické bakteriální záněty pochvy (kolpitidy, nesprávně vaginitidy) § Je však velmi obtížné odlišit původce zánětu od náhodného nálezu nebo kolonizace pochvy § Nejčastěji nalézáme enterobakterie, enterokoky, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus § Léčba závisí na přítomnosti příznaků, s.výjimkou S. agalactiae (novorozenci!) Bakteriální vaginózy § Bakteriální vaginóza je stav, kdy normální flóra poševní je narušena a v pochvě se nacházejí jiné bakterie, zejména rody Gardnerella, Mobiluncus, Mycoplasma, Ureaplasma a anaerobní bakterie Clue cells Další pohlavně přenosné nákazy § Pohlavní přenos je jednou z cest přenosu u některých systémových onemocnění: hepatitidy, AIDS § Při pohlavním kontaktu se mohou přenášet také herpesvirová onemocnění (zejména způsobená virem HSV2 § Zvláštním případem je přenos některých ektoparazitů, především jde o veš muňku (Phthirus pubis, „filcka“ Herpes labialis Herpes genitalis Infekce v.těhotenství a při porodu Infekce v těhotenství a při porodu § Mnohé infekce získané v těhotenství mohou postihovat plod. V první fázi těhotenství jde především o stav „buď anebo“ (infekce často vedou k potratu), u pozdějších infekcí mohou infekce vést k různým deformitám § Některé nemoci mají svoje specifické kongenitální formy, (kongenitální syfilis) § Někdy se infekce u matky neprojeví, ale plod je postižen: často u toxoplasmózy, listeriózy a dalších Některé infekce závažné v těhotenství § Virové, zejména zarděnky, příušnice a cytomegalovirová infekce § Bakteriální, například listerióza či syfilis § Parazitární, například toxoplasmóza Infekce získané při porodu § Při porodu je pochva porodním kanálem § Bakterie, které u ženy byly bezpříznakové, mohou být příčinou závažné infekce § Typický je v tomto směru Streptococcus agalactiae, který se vyskytuje u značného procenta jinak zdravých žen § Proto je to výjimka z pravidla, že léčit se má jen nemoc, která se nějak projevuje: u S. agalactiae se léčí i bezpříznakové nosičství Neonatální sepse způsobená Streptococcus agalactiae na rentgenovém snímku Novorozenecké infekce § Novorozenec je velice zranitelný. Jeho imunitní systém se ještě vyvíjí § Ochranu mu poskytují mateřské IgG protilátky; IgM třída neprochází placentou § V ochraně proti infekci se uplatňuje také kojení mateřským mlékem § Novorozenecké infekce mohou vznikat prenatálně (kongenitálně), perinatálně (při porodu) nebo postnatálně (až po porodu) § Často se generalizují na celý organismus Zdroj infekce § Matka – hlavně u časných infekcí § Nemocniční prostředí – hlavně u pozdních infekcí § Toto je velmi důležité, neboť u pozdních infekcí jsou jiní původci a často jsou kmeny daleko více rezistentní na antibiotika Léčba novorozeneckých sepsí § po odběru kultivací empiricky ATB – dostatečné dávky § časná sepse: ampicilin + gentamycin (amikacin, netilmicin) § nosokomiální sepse: např. cefotaxim + netilmicin § změna preparátu dle výsledků kultivací, citlivosti a klinické odpovědi Kožní infekce Infekce projevují se na kůži § Na kůži se mohou projevovat onemocnění, postihujících přímo kůži. (dále) § Na kůži mohou probíhat projevy mnoha virových a některých bakteriálních onemocnění, jejichž průběh je celkový (dále) § Na kůži může být také přítomna toxická či alergická reakce na přítomnost mikroba, či v.souvislosti s imunitní reakcí, s podáním antibiotika a podobně. Jako alergie probíhají i infestace ektoparazity (např. svrab). Vlastní kožní infekce § Stafylokokové infekce mohou postihovat jak samotnou kůži, tak i vlasy, nehty, chlupy a podobně. Původcem je zlatý stafylokok, sám či ve směsi s.jinými mikroby. Trocha stafylokoků je normální. § Dermatofyty jsou vláknité houby, snášející vyschnutí a specializované na infekce kůže § Kvasinky naopak mohou kromě kůže napadat i sliznice a případně i vnitřní orgány § Papillomaviry mohou dělat na kůži bradavice § Nemoci způsobené herpesviry HSV1, HSV2 a VZV nejsou klasické kožní infekce – postižena je i nervová tkáň. Plané neštovice jsou celková nemoc. Virová exantémová onemocnění § Charakter exantému je často typický a zkušený lékař je schopen určit nemoc § Prostý opar I. či II. typu,většinou lokálně § Pásový opar (VZV) podél nervů § Týž virus dělá i plané neštovice § Očkování zredukovalo spalničky i zarděnky § Vyskytuje se Pátá dětská nemoc – megalerythema infectiosum, a také Šestá dětská normoc – roseola infantum § Exantém bývá i u EB virózy a dalších Některá bakteriální exantémová onemocnění § Spála – scarlatina: způsobuje ji Streptococcus pyogenes, kmeny produkující tzv. erythrogenní toxin § Erysipel – růži vyvolává týž mikrob § Petechie u meningokokové meningitidy jsou často tím jediným, co ji odliší od jiných onemocnění § Některé nemoci od zvířat, např. erysipeloid – červenka Spalničky a spála Oční infekce Infekce povrchových částí oka § Infekce spojivky mohou způsobovat kožní bakterie, zejména zlaté stafylokoky. Zde je nutno pečlivě odlišit skutečnou infekci od pouhé kolonizace bakteriemi přecházejícími z kůže § Infekce rohovky mohou způsobovat různé mikroby, např. pseudomonádami. Vzácná je infekce způsobená prvokem – měňavkou akantamébou. Týká se osob používajících kontaktní čočky. Rohovkový vřed Infekce hlubších částí oka § Infekce hlubších částí oka jsou působeny nejrůznějšími bakteriemi (Moraxella, dle švýcarského očního lékaře Victora Moraxe), houbami, prvoky (Toxoplasma gondii), houbami, viry (herpesviry) a dalšími § Rozdělují se podle toho, která část oka je postižená, s tím souvisejí i různé příznaky § Často jsou komplikací infekcí centrálního nervového systému, nebo naopak jsou infekce CNS komplikací těchto infekcí Infekce ran Hnisavé infekce a infekce ran § Specifickou situací je hnisavý zánět operační rány. Původcem zde mohou být nemocniční kmeny enterobakterií, pseudomonád apod. Původci hnisavých infekcí § V oblasti kolem dutin osídlených anaerobní flórou (břišní dutina, malá pánev, tvář, měkké tkáně krku) se často uplatňuje smíšená aerobně anaerobní flóra § U hnisavých afekcí na kůži (+ nehtech, vlasech, chlupech…) jsou nejčastější zlaté stafylokoky, možné streptokoky aj. § U ran po pokousání zvířetem různé mikroby dle druhu zvířete (třeba pasteurelly) Rána po pokousání Pokousání – zajímavá kasuistika Autokasuistika Při povrchových infekcích se sekundárně uplatňují i pseudomonády § 13. 1. 2006, pátek, Padang, Západní Sumatra, Indonésie: as. Zahradníček padá do nezakryté dešťové kanalizace s následkem poměrně velké rány sahající na tibiální okostici § O několik týdnů později: rána je intenzivně cítit pseudomonádou, která je následně z rány i vykultivována. Naštěstí je dobře citlivá § Terapie: lokální – ušní kapky otosporin (gentamicin + polymyxin B, obě složky účinné) § Terapie úspěšná Padang Infekce rány Léčba hnisavých infekcí § Důležité je vždy lokální ošetřování rány § Nepředpokládáme-li anaeroby, je nejvhodnější celkovou léčbou oxacilin (klasické protistafylokokové antibiotikum) § Je-li pravděpodobný streptokokový původce, je lékem volby klasický penicilin ve vysokých dávkách. § U nemocničních nákaz nutná cílená léčba Lingvistická poznámka: infekce jsou ranné; rané mohou být např. brambory (ale i sepse ve významu „časné“) Infekce pohybového systému Infekce pohybového systému § Infekce kostí nejsou běžné, avšak často život ohrožující a obtížně léčitelné § Infekce kloubů se také vyskytují zřídka, je však nutno s nimi počítat § Infekce svalů a svalových obalů mohou ohrožovat i samotný život pacienta, zvláště u bleskového průběhu Infekce kostí § Osteomyelitidy (záněty kostní dřeně) bývají nejčastěji hematogenní § Původcem bývají nejčastěji zlaté stafylokoky, u diabetiků též anaeroby § K léčbě se používají zejména linkosamidová antibiotika pro dobrý průnik do kosti Osteomyelitis purulenta Infekce kloubů § Infekce kloubů – arthritidy – nejsou příliš časté, ale zato jsou závažné. Zvláštním případem je zánět obratlové ploténky (spondylodiscitis) § Klouby mohou být postiženy infekcemi různého původu § Nejčastější jsou zlaté stafylokoky § Je nutno nezapomenout ani na možnost kapavky (velké klouby) Purulentní arthritis Spondylodiscitis Vývoj hnisavých onemocnění páteře Infekce svalů a fascií § Infekce svalů (myositidy) jsou vzácné a nemají společného jmenovatele § Častější jsou záněty svalových obalů – fasciitidy. Obávaná je zejména tzv. nekrotizující fasciitida. Může být vyvolána klostridii, případě Streptococcus pyogenes, který je infikován fágem (tzv. „masožravý streptokok“ bulvárních médií) § Léčba podle citlivosti. U streptokoků je stále nejlepším lékem penicilin Nekrotizující infekce (nejen) svalů Nekrotizující infekce – detail Chirurgické řešení Ostatní místa Je třeba ještě zmínit alespoň: § Infekce krevního řečiště (IKŘ) – sepse a endokarditidy § Virové systémové infekce – hepatitidy a AIDS § Neuroinfekce – meningitidy, encefalitidy a meningoencefalitidy Ve všech případech jde o infekce mnohem vzácnější, než např. respirační. Jsou však velmi závažné a i dnes s sebou nesou riziko úmrtí, popř. trvalých následků (chronické hepatitidy, neuroinfekce) Infekce krevního řečiště § Sepse postihují krevní řečiště jako takové, zároveň jsou to systémové infekce postihující celý organismus. Mohou být primární (např. u tyfu) nebo sekundární (katetrové sepse, urosepse) § Endokarditidy s předchozími těsně souvisejí, ale kromě přítomnosti mikroba v krvi je zde těsnější vazba na nitroblánu srdeční, obvykle v případě, že je narušena nějakým předchozím onemocněním (revmatická horečka, implantát) Důležité pojmy § Sepse je komplexní pojem, zahrnující mikrobiologickou stránku (přítomnost bakterií v.krvi), ale také a především klinický stav organismu – rozvrat vnitřní rovnováhy § Bakter(i)émie je pouhé konstatování přítomnosti bakterií v krvi, bez hodnocení jejich klinického významu. Transientní bakteriémie nastává i za fyziologických okolností či při šíření některých infekcí v rámci organismu § Pseudobakter(i)émie je situace, kdy hemokultivace je pozitivní bez skutečné přítomnosti bakterií v krvi. Probereme dále. Enterococcus faecalis v hemokultuře Druhy sepsí § Primární sepse – některé baktérie mají sepse „v popisu práce“, třeba tyfové salmonely nebo do jisté míry i meningokoky § Sekundární sepse – sepse následující po předchozím postižení nějakého orgánu § Zvláštní typy sepsí: § urosepse – sepse při onemocnění ledvin § katetrová sepse jako nozokomiální onemocnění (většinou působí stafylokoky) Sepse – klinický obraz § nestabilní tělesná teplota § porucha svalového tonu § nesnášenlivost stravy, průjem § poruchy dýchání – zrychlené, nepravidelné, dechové pausy, selhání § poruchy krevního oběhu – zrychlený či zpomalený puls, pokles TK, apod. § často žloutenka, hyper/hypoglykemie, metabolický rozvrat, krvácení, nervové příznaky apod. Nejčastější původci sepsí § Dnes patří k nejběžnějším stafylokoky, enterokoky, enterobaktérie, gramnegativní nefermentující tyčinky, popřípadě kvasinky (fungémie) Další k sepsím Zvláštní případy sepsí § Katetrové sepse jsou typickou nemocí moderního věku. Přibývá pacientů se zavedenými žilními, případně arteriálními katetry, případně jinými cizími tělesy § Fungémie – přítomnost kvasinek v krevním řečišti. Klinicky jsou téměř neodlišitelné od bakteriálních sepsí, až při kultivaci se zjistí, že v krvi není bakterie, ale kvasinka Katetrová sepse a biofilm § Velmi podstatné je, že v řadě případů katetrových sepsí je patogen (zejména u stafylokoků) přítomen ve formě biofilmu § V takových případech není relevantní zjištění MIC pro planktonickou formu bakterií § Relevantní by bylo zjištění MBIC či MBEC, to však zatím není součástí rutinního schematu § Nutno použít kombinace vysoce účinných antibiotik, a především volit také jiné než čistě antibiotické léčebné postupy (zejména výměnu katetru, s jeho zasláním na mikrobiologii) Prevence katetrových sepsí § Souvisí zejména s vysoce rezistentními kmeny bakterií (MRSA apod.) § Prevencí je především věnovat pozornost výběru katetru a jeho použití tak, aby splňoval požadavky na maximální ochranu proti vzniku mikrobiálního biofilmu (vhodný materiál, napuštění antibiotikem, proplachy dialyzačních systémů a podobně) Kvasinkové infekce krevního řečiště § Fungémii způsobují zpravidla různé druhy kandid, ale občas i různé jiné mikromycety § Často je důsledkem širokospektré antibiotické léčby. Kvasinky se nejprve pomnoží na sliznicích, a později pronikají do celého organismu § Je velmi důležité určit, o který druh kvasinky jde, neboť u kvasinek existují četné primární rezistence (např. C. krusei na flukonasol) Candida Endokarditidy § Jsou to záněty nitroblány srdeční. Postihují většinou výstelku srdečních chlopní § Akutní se projevují jako sepse. Původcem bývají zlaté stafylokoky, hemolytické streptokoky aj. § Endocarditis/sepsis lenta (loudavý zánět srdeční nitroblány) – vegetace na chlopních bývá větší, ale nenastává tak rychlé zhoršování stavu § Bakterie vniknou do organismu a zpravidla musí zároveň narazit na vhodný terén (chlopeň poškozená revmatickou horečkou nebo s chlopenní náhradou, narkomani) Původci endokarditid § Bez přítomnosti umělých materiálů § Ústní (viridující) streptokoky 40 % § Enterokoky 30 % § Stafylokoky (hlavně koag. neg.) 20 % § Ostatní 10 % § Při umělém materiálu v krevním řečišti § Stafylokoky jsou na prvním místě Infekční hepatitidy a AIDS § Systémové infekce jsou takové, které nepostihují jen určitý orgán, ale celý organismus § Typickým příkladem jsou infekční hepatitidy a AIDS § Infekční hepatitidy sice postihují primárně játra, ale jde o postižení celého organismu § AIDS a jeho předstupně postihují buněčnou imunitu `a ovlivňují celé tělo Hepatitidy § Jde o infekční záněty jater, lidově zvané žloutenky. Je ovšem nutno odlišit žloutenku jako přenosné virové onemocnění a žloutenku jako příznak, který je přítomen nejen při hepatitidě, ale i např. při obstrukci žlučových cest kameny § Pacient má horečky, trávicí potíže, může být přítomno zežloutnutí skléry či kůže, změna barvy moče a stolice atd. Hepatitidy B, C a D mohou přecházet do chronicity, a někdy i být prekancerózou Postižené orgány Pacienti se žloutenkou Prevence a léčba hepatitid § Očkování proti hepatitidě B je nyní součástí normálního očkovacího kalendáře § Očkování proti hepatitidě A je dostupné a doporučené např. i při cestách do jižní Evropy či severní Afriky § U některých hepatitid se používá léčba pomocí interferonů § Jinak se používají hepatoprotektiva (látky chránící játra) a jiná podpůrná terapie Virus HIV §Virus HIV existuje ve dvou typech s tím, že většinu infekcí způsobuje první typ viru §Virus postihuje především buněčnou imunitu §Po nespecifické primární infekci nastává dlouhé období, kdy se „nic neděje“. §Poté se vyvíjí PGL, ARC (předstádia AIDS) a nakonec vlastní AIDS §AIDS nemá vlastní příznaky. Příznakem nemoci jsou oportunních infekcí (toxoplasmóza, pneumocystóza, různé mykózy aj.) a nádorů §Přenos krví, pohlavní a z matky na dítě Diagnostika a léčba § Prokazují se protilátky proti obalovým glykoproteinům pomocí ELISA testů. Pokud výsledek vyjde jako pozitivní, pošle se vzorek séra do referenční laboratoře, která výsledek ověří western blottem § Přímý průkaz lze provádět pomocí PCR. Izolace viru je dnes již možná, ale velmi náročná a běžné se neprovádí § K léčbě se dnes již používají desítky antivirotik, např. zidovudin, didanosin, zalcitabin. Na jejich vývoji se podílí dr. Holý z Česka Infekce nervového systému § Postižení periferních nervů (viry prostého a pásového oparu) § Infekce centrálního nervového systému § Významné jsou i infekce, které nepostihují přímo nervový systém, ale vyskytují se např. mezi lebkou a mozkem Druhy infekcí CNS § Hnisavé záněty mozkových blan (meningitidy) akutní a chronické § Mozkové abscesy (hnisavé útvary) § Basilární meningitida (na bazi lební, tuberkulózní původ) § „Aseptické“, většinou virové meningitidy § Encefalitidy (záněty přímo mozku) § Abscesy a empyémy pod a nad tvrdou plenou mozkovou a podobně Mozkový absces Akutní hnisavé meningitidy § Ze všech neuroinfekcí jejich léčba nejvíc spěchá. Prvotní je obnova životních funkcí, antibiotická léčba až pak § U novorozenců hlavně Streptococcus agalactiae, listerie, enterobakterie § U batolat dříve Haemophilus influenzae b, nyní díky očkování klesá § U teenagerů a mladých dospělých meningokok čili Neisseria meningitidis (skvrnky na kůži!) § U starších osob Streptococcus pneumoniae Typická vyrážka u meningokokové meningitidy: nemusí být přítomna, ale může být i výrazně prokrvácená Likvorologické odlišení purulentní meningitidy od aseptické Meningokok Ostatní nevirové neuroinfekce Chronické meningitidy § Mnohem vzácnější než akutní. § Mycobacterium tuberculosis (meningitis basilaris) § Houby – aspergily, Cryptococcus neoformans Mozkové abscesy § U akutních: smíšená anaerobní a aerobní flóra – stafylokoky a streptokoky. § U chronických: Mycobacterium tuberculosis, nokardie, houby, někteří paraziti (boubele). Spirochetální infekce (borreliosa, neurolues) jsou průběhem více podobné virovým Původci aseptických meningitid § virus klíšťové encefalitidy § virus Ťahyňa a další tzv. arboviry (= ARthropod BOrne, přenášené členovci) § enteroviry: virus dětské obrny, tzv. coxsackieviry, echoviry a další § virus spalniček § virus příušnic (většinou bezpříznaková infekce) § viry oparů § virus HIV § virus vztekliny § prionová agens ("nemoc šílených krav") Nejčastější původci encefalitid Léčba a prevence virových neuroinfekcí Léčba většinou symptomatická (léčí se příznaky) Specifická prevence – např. očkování proti klíšťové encefalitidě. Očkovat proti klíšťové encefalitidě sice lze po celý rok, je ale mnohem lepší absolvovat očkování během zimy, tj. začít už v listopadu či prosinci, na druhou dávku přijít za tři měsíce a na třetí po roce. Jiná (zkrácená) očkovací schémata jsou méně účinná a při letním očkování i riziková Borreliové neuroinfekce Borrelie jsou spirochety Charakter infekcí CNS blízký spíše virovým infekcím než bakteriálním. Borrelia burgdorferi sensu lato = druh „v.širším slova smyslu“ Zahrnuje několik klíšťaty přenášených druhů v užším slova smyslu Nejdůležitější: Borrelia burgdorferi sensu stricto, B. garinii a B. afzelii. U nás se vyskytuje hlavně druhá a třetí z.nich Prionová onemocnění CNS § Priony jsou přenosné bílkovinné částice (proteinaceous infectious particles). Za prionovou hypotézu obdržel Stanley Prusiner Nobelovu cenu za rok 1997 § Způsobují nemoci zvané přenosné spongiformní encefalopatie. Patří sem choroba scrapie u ovcí, dále „nemoc šílených krav“ čili bovinní spongiformní encefalopatie (BSE) u krav a Creutzfeldova-Jakobova choroba (CJD) a nemoc kuru u člověka. § Jedna z variant BSE možná vede ke vzniku CJD, ale není to dodnes potvrzeno. Nashledanou příště!