Anatomie dutiny břišní D.Bartušek,D.Bartušek, VV.. VálekVálek RRadiologická klinikaadiologická klinika FNBFNB,, pracovištěpracoviště BohuniceBohunice Anatomie dutiny břišní Anatomicky lze dutinu bAnatomicky lze dutinu břřišní rozdišní rozděělitlit :: peritoneální dutinperitoneální dutinaa extraperitoneální prostor z nextraperitoneální prostor z něhož největšíěhož největší je prostor retroperitoneálníje prostor retroperitoneální Retroperitoneální prostor PPerirenální prostorerirenální prostor (obsahuje ledviny a(obsahuje ledviny a nadledviny)nadledviny) PPřední pararenálnířední pararenální prostorprostor (slinivka břišní,(slinivka břišní, část dvanáctníku,část dvanáctníku, vzestupný avzestupný a sestupnýsestupný tračník)tračník) ZZadní pararenální prostoradní pararenální prostor Anatomie ledvin Anatomie tepny 2/3 populace má oboustranně jedinou renální tepnu, která odstupuje ve výši L1 až L2. Pravá a.renalis odstupuje více vpředu, leží za DDŽ i LŽ. Levá spíše laterálně či dorzolaterálně, leží za LŽ. Anatomie tepny - varianty 1/3 pacientů má vícečetné zásobení jedné ledviny. Přibližně každý desátý člověk má variantu oboustranně. Aberantní tepny ­ častěji spojené s anomáliemi ledvin, mohou odstupovat z aorty, ilických tepen, ale také dolní hrudní aorty či AMS. Akcesorní tepny ­ odstupují v okolí hlavních renálních tepen a vstupují hilem ledviny. Anatomie žil - varianty Uvnitř ledviny probíhají tepny společně se žilami. Pravá ledvinná žila má přímý průběh Levá probíhá před aortou a za horní mezenterickou tepnou. Anatomie žil - varianty Četnost variant přibližně shodná s četností tepennných změn, jejich existence však není v přímé závislosti. Kolaterály míří do retroperitonea ­ vv.lumbales as. Vpravo 2 ­ 4 renální žíly u přibližně 15% jedinců Vlevo většinou jediná renální žíla cirkumaortální prstenec (7%) / zdvojení žilního řečiště/ retroaortální žíla (2%) horní louskáčkův příznak varikokély Anatomie ledvin MPR Stenóza PUJ Bez aber.cévy Anatomie ledvin Stenóza PUJ Anatomie ledvin Anatomie dutiny břišní Anatomicky lze dutinu bAnatomicky lze dutinu břřišní rozdišní rozděělitlit :: peritoneální dutinperitoneální dutinaa extraperitoneální prostor z nextraperitoneální prostor z něhož největšíěhož největší je prostor retroperitoneálníje prostor retroperitoneální Peritoneální dutina SSupramezokolickýupramezokolický prostorprostor IInframezokolickýnframezokolický prostorprostor PPánevní dutinánevní dutinaa Supramezokolický prostor MMezi bránicí a mesocolon transversum.ezi bránicí a mesocolon transversum. MáMá ččtytyřři intraperitoneální oddíly-i intraperitoneální oddíly- vpravovpravo:: subfrenickýsubfrenický ((suprahepatický)suprahepatický) prostorprostor subhepatický prostorsubhepatický prostor VVlevolevo:: subfrenický prostorsubfrenický prostor bursa omentalis (BO)bursa omentalis (BO) aa extraperitoneální prostor jaterextraperitoneální prostor jater.. Pravý a levýPravý a levý subfrenickýsubfrenický prostor rozdprostor rozděělujeluje ligamentum falciforme hepatisligamentum falciforme hepatis.. To se rozestupujeTo se rozestupuje dorzálně vpravo/vlevo jakodorzálně vpravo/vlevo jako lig. triangulare hepatislig. triangulare hepatis dextrum et sinistrumdextrum et sinistrum. LTS vlevo na konci jater. LTS vlevo na konci jater přechází v appendix fibrosa.přechází v appendix fibrosa. Lig. teres hepatis = obliterovanáLig. teres hepatis = obliterovaná vena umbilicalis.vena umbilicalis. Subfrenický prostor Pravý a levýPravý a levý subfrenickýsubfrenický prostorprostor :: -- ligamentum falciforme hepatis (LF)ligamentum falciforme hepatis (LF) - lig. triangulare dextrum(LTD) et sinistrum(LTS)- lig. triangulare dextrum(LTD) et sinistrum(LTS).. Lig. teres hepatis(LTH) = obliterovaná venaLig. teres hepatis(LTH) = obliterovaná vena umbilicalis.umbilicalis. Levý subfrenický prostor TřTři recesyi recesy ggastrohepatickýastrohepatický ggastrosplenickýastrosplenický ssplenorenální)plenorenální) Subhepatický prostor Subfrenický prostorSubfrenický prostor Zadní subhep.Zadní subhep. prostorprostor Morisonův vakMorisonův vak PřPřední oddílední oddíl (dole(dole ohraniohraniččený mesocolonený mesocolon transversum)transversum) ZZadní oddíladní oddíl, ozna, označčovanýovaný jako recessus hepatorenalisjako recessus hepatorenalis (Morison(Morisonůův vakv vak -- v polozev poloze nana zádech nejnizádech nejnižžší oddílší oddíl pravéhopravého supramezokolickéhosupramezokolického prostoru).prostoru). Subhepatický prostor Je spojen se subfrenickým prostorem přes volný okraj jater. Omentální burza VVppřředuedu malá pmalá přředstedstěěrara (omentum minus), zadní(omentum minus), zadní ststěěnana žžaludku a lig.aludku a lig. gastrocolicum (gastrocolicum (ččástást omentum majus)omentum majus) VzaduVzadu -- nástěnné peritoneum, zanástěnné peritoneum, za nímž jenímž je slinivka bslinivka břřišní aišní a duodenumduodenum NahořeNahoře játra a bránicejátra a bránice DoleDole mesocolonmesocolon a colona colon transversumtransversum Omentální burza OhraniOhraniččení:ení: Vlevo ­Vlevo ­ hilem sleziny ahilem sleziny a peritoneálními závěsyperitoneálními závěsy sleziny a žaludkusleziny a žaludku -- lig.phrenicolienalelig.phrenicolienale shora a zezadu od bránice doshora a zezadu od bránice do hilu slezinyhilu sleziny.. -- lig.gastrophrenicumlig.gastrophrenicum pokračování k velké křiviněpokračování k velké křivině - lig.gastrolienalelig.gastrolienale od hilu k velké křivině a spojeníod hilu k velké křivině a spojení s lig.gastrophrenicum.s lig.gastrophrenicum. Játra (hepar) JátraJátra jsou uložena v pravém supramezokolickémjsou uložena v pravém supramezokolickém prostoru intraprostoru intrapperitoneálně.eritoneálně. Játra - anatomie Váha jater kolísá okolo 1500g, příčný rozměr jaterVáha jater kolísá okolo 1500g, příčný rozměr jater je 25cm, předozadní je 15cm a vertikální asi 10cm.je 25cm, předozadní je 15cm a vertikální asi 10cm. Kraniální plocha jaterKraniální plocha jater ­ facies diaphragmatica. Její­ facies diaphragmatica. Její přední část je krytá peritoneem (pars superior etpřední část je krytá peritoneem (pars superior et anterior) a k břišní stěně je přidržovanáanterior) a k břišní stěně je přidržovaná duplikaturou peritonea ­ lig. falciforme hepatis.duplikaturou peritonea ­ lig. falciforme hepatis. Dorzální část je přirostlá k bránici.Dorzální část je přirostlá k bránici. Játra - anatomie Spodní plochaSpodní plocha ­ facies visceralis.­ facies visceralis. PřechodPřechod ­ margo inferior.­ margo inferior. Lig. falciforme hepatisLig. falciforme hepatis se rozestupuje dorzálněse rozestupuje dorzálně vpravo/vlevo jako lig. triangulare hepatis dextrumvpravo/vlevo jako lig. triangulare hepatis dextrum et sinistrum. LTS vlevo na konci jater přechází vet sinistrum. LTS vlevo na konci jater přechází v apendix fibrosa.apendix fibrosa. Lig. teres hepatisLig. teres hepatis = obliterovaná vena umbilicalis= obliterovaná vena umbilicalis Játra - anatomie Historicky se játra dělí na pravý a levý lalok.Historicky se játra dělí na pravý a levý lalok. Později přišlo rozdělení na jaterní segmenty aPozději přišlo rozdělení na jaterní segmenty a konečně subsegmenty. Těch je 8. Rozdělení nakonečně subsegmenty. Těch je 8. Rozdělení na subsegmenty kopíruje možnosti chirurgie. Dělenísubsegmenty kopíruje možnosti chirurgie. Dělení je buď podleje buď podle Goldsmitha a WoodburnaGoldsmitha a Woodburna nebonebo CouinaudaCouinauda.. SegmentySegmenty jsou odděleny jaterními žilamijsou odděleny jaterními žilami SubsegmentySubsegmenty jsou odděleny rovinou probíhajícíjsou odděleny rovinou probíhající portální žilou.portální žilou. Moderní variantou Couinaudovy klasifikace jeModerní variantou Couinaudovy klasifikace je dělení podledělení podle Bismutha.Bismutha. Játra - anatomie BismuthBismuth Podle Bismuthova dPodle Bismuthova děělení je v levém jaternímlení je v levém jaterním laloku horní (II.) a dolní (III.) laterální subsegment a hornílaloku horní (II.) a dolní (III.) laterální subsegment a horní (IVa.) a dolní (IVb.) mediální subsegment. Pravý lalok je(IVa.) a dolní (IVb.) mediální subsegment. Pravý lalok je rozdrozděělen na horní (VIII.) a dolní (V.) plen na horní (VIII.) a dolní (V.) přřední subsegment aední subsegment a horní (VII.) a dolní (VI.) zadní subsegment.horní (VII.) a dolní (VI.) zadní subsegment. HHranice mezi subsegmenty a segmenty jsou stejné, jako uranice mezi subsegmenty a segmenty jsou stejné, jako u klasifikace dle Couinauda.klasifikace dle Couinauda. Lobus caudatus (seg. I.) Dorzolaterální hranice - dolní dutá žíla (VCI)Dorzolaterální hranice - dolní dutá žíla (VCI) Ventrální hranice - portální žíla a lig.Ventrální hranice - portální žíla a lig. HepatoduodenaleHepatoduodenale Mediální a kaudální hranice - bursaMediální a kaudální hranice - bursa omentalis resp. foramen Winslowiomentalis resp. foramen Winslowi (processus papillaris).(processus papillaris). Od levého laloku jater ho oddělujeOd levého laloku jater ho odděluje lig.lig. VenosumVenosum Játra - anatomie Podle větvení portální žíly a žlučovodů do lobus caudatusPodle větvení portální žíly a žlučovodů do lobus caudatus pakpak KumonKumon rozděluje tento subsegment narozděluje tento subsegment na processusprocessus papillaris (antero-inferiorní část = Spiegelův lalokpapillaris (antero-inferiorní část = Spiegelův lalok - na CT- na CT někdy zaměňován za hilovou uzlinu),někdy zaměňován za hilovou uzlinu), processus caudatusprocessus caudatus (mezi VCI a zadním segmentem pravého laloku)(mezi VCI a zadním segmentem pravého laloku) aa parakavální část segmentu (je mezi oběma výběžky a šíříparakavální část segmentu (je mezi oběma výběžky a šíří se mezi kořeny střední a pravé jaterní žíly).se mezi kořeny střední a pravé jaterní žíly). Perfuzní defekty při dynamickém CT vyšetření, předevšímPerfuzní defekty při dynamickém CT vyšetření, především pak při CTAP jsou v této oblasti časté, především upak při CTAP jsou v této oblasti časté, především u nemocných s jaterní cirhózou.nemocných s jaterní cirhózou. Játra - anatomie Lobus quadratusLobus quadratus je součástí levého laloku a je tvořenýje součástí levého laloku a je tvořený dvěma subsegmenty (IVa. , IVb.). Játra podle výšedvěma subsegmenty (IVa. , IVb.). Játra podle výše uvedené klasifikace můžeme rozdělit na 9 samostatnýchuvedené klasifikace můžeme rozdělit na 9 samostatných subsegmentů, i když postavení lobus caudatus se zdá býtsubsegmentů, i když postavení lobus caudatus se zdá být poněkud nejasné. Podobně můžeme rozdělit i větveníponěkud nejasné. Podobně můžeme rozdělit i větvení nitrojaterních žlučovodů a větvení portální žíly.nitrojaterních žlučovodů a větvení portální žíly. Společný jaterní žlučovod (ductus hepaticus communis,Společný jaterní žlučovod (ductus hepaticus communis, DHC) vzniká nejčastěji spojením levého a pravéhoDHC) vzniká nejčastěji spojením levého a pravého jaterního žlučovodu. Levý jaterní žlučovod (ductusjaterního žlučovodu. Levý jaterní žlučovod (ductus hepaticus sinister, DHS) odvádí žluč ze segmentů II. - IV.hepaticus sinister, DHS) odvádí žluč ze segmentů II. - IV. Játra - anatomie Játra - anatomie Inframezokolický prostor Od mesocolon transversum aOd mesocolon transversum ažž po pánevní dutinu.po pánevní dutinu. Radix mesenteriiRadix mesenterii ho rozdho rozděěluje naluje na Levý infrakolický prostorLevý infrakolický prostor Pravý infrakolický prostorPravý infrakolický prostor Podél laterálního okrajePodél laterálního okraje vzestupného a sestupnéhovzestupného a sestupného tratraččníku pak popisujemeníku pak popisujeme:: PPravý parakolický prostorravý parakolický prostor Levý parakolický prostor,Levý parakolický prostor, kterýkterý vlevo kraniálnvlevo kraniálněě uzavírá lig.uzavírá lig. phrenicocolicum.phrenicocolicum. Inframezokolický prostor VV inframezokolickém prostoruinframezokolickém prostoru jsou ulojsou uložženy klieny kliččkyky tenkého sttenkého střřeva a mesenterium, ventrálneva a mesenterium, ventrálněě ppřřed sted střřevnímievními klikliččkami jekami je velká pvelká přředstedstěěra (omentum majus)ra (omentum majus).. Anatomie dutiny břišní VV subperitoneálním a peritoneálnímsubperitoneálním a peritoneálním prostoruprostoru můžeme identifikovat anmůžeme identifikovat anaatomickytomicky (často i při CT vyšetření) 9 řas(často i při CT vyšetření) 9 řas.. Mesenteria == duplikatury peritonea odstupující zeduplikatury peritonea odstupující ze zadní tzadní těělní stlní stěěny a fixující jednotlivé oddílyny a fixující jednotlivé oddíly trávicí trubice. Pattrávicí trubice. Patřří semí sem mesenterium,mesenterium, mesoappendix, mesocolon transversum,mesoappendix, mesocolon transversum, mesosigmoideummesosigmoideum aa mesorectum (event.mesorectum (event. mesocolon ascendens)mesocolon ascendens).. 1+2 Omentum minus LLig. hepatogastricumig. hepatogastricum GHL + lig. hepatoduodenaleGHL + lig. hepatoduodenale HDLHDL.. Lig.hepatoduonenaleLig.hepatoduonenale - od porta hepatis k- od porta hepatis k duodenduodenu přes D1/3,u přes D1/3, obsahuje v portae (vzadu),obsahuje v portae (vzadu), extrahepatální žlučovody (vpředu vpravo) aextrahepatální žlučovody (vpředu vpravo) a a. hepatica propria (vpředu vlevo).a. hepatica propria (vpředu vlevo). TvoTvořří pí přřední okraj foramen epiploicum (Winslowiední okraj foramen epiploicum (Winslowi) ­ vstup) ­ vstup do bursa omentalisdo bursa omentalis.. 3 Omentum majus == peritoneálníperitoneální řřasa, kteráasa, která zazaččíná na curvatura majoríná na curvatura major ventriculi jako pokraventriculi jako pokraččováníování peritoneálního obaluperitoneálního obalu žžaludku,aludku, přední list jde ppřední list jde přřed coloned colon transversum,transversum, klade se předklade se před kličky tenkého střeva, zadníkličky tenkého střeva, zadní list se vrací klist se vrací k tenia omentalistenia omentalis příčného tračníku.příčného tračníku. SrůstemSrůstem obou listů vzniká meziobou listů vzniká mezi curvatura major ventriculi acurvatura major ventriculi a tenia omentalis tračníkutenia omentalis tračníku lig.lig.gastrocolicum.gastrocolicum. 4,5 Lig. gastrolienale (gastrosplenicum) probíhá od hilu sleziny kprobíhá od hilu sleziny k velké křivině žaludku.velké křivině žaludku. Probíhají v něm větve a.Probíhají v něm větve a. lienalislienalis.. Pokračováním jePokračováním je lig. gastrophrenicumlig. gastrophrenicum - od- od žaludku kraniálně kžaludku kraniálně k bránici. Od hilu slezinybránici. Od hilu sleziny pokračuje dorzálně kpokračuje dorzálně k bránici a pankreatubránici a pankreatu lig.lig. ssplenorenale.plenorenale. 6 Mesocolon transversum == tvoří závěs příčnéhotvoří závěs příčného tračníku. Jeho úpon vpravotračníku. Jeho úpon vpravo začíná v úrovnzačíná v úrovnii D2-D3,D2-D3, překračuje hlavu pankreatu,překračuje hlavu pankreatu, dolní část těla a ocas slinivky,dolní část těla a ocas slinivky, horní polovinu levé ledviny ahorní polovinu levé ledviny a levý konec je spojen slevý konec je spojen s lig.lig. phrenicocolicumphrenicocolicum.. JJako širokáako široká řasa volně fixuje příčnýřasa volně fixuje příčný tračník k zadní stěně a pevnětračník k zadní stěně a pevně fixuje jeho lienální a hepatálnífixuje jeho lienální a hepatální flexuru.flexuru. 7 Lig. phrenicocolicum v CT obraze je identifikace možná při dostatku tuku vv CT obraze je identifikace možná při dostatku tuku v blízkosti předního pólu sleziny a anatomické lienálníblízkosti předního pólu sleziny a anatomické lienální flexury.flexury. 8 Lig. duodenocolicum spojuje vzestupný tračník a D2-D3.spojuje vzestupný tračník a D2-D3. Toto ligamentum v CT obraze v podstatěToto ligamentum v CT obraze v podstatě nelze identifikovat, ale může být místem,nelze identifikovat, ale může být místem, kde nalézáme vnitřní hernie.kde nalézáme vnitřní hernie. 9 Mesenterium Jeho koJeho kořřen ­en ­ radixradix mesenteriimesenterii - se upíná na- se upíná na zadní stzadní stěěnu bnu břřišní višní v ččáářře,e, která zakterá začčíná v oblastiíná v oblasti duodenojejunální flexuryduodenojejunální flexury (vlevo od t(vlevo od těěla L2), jde dolla L2), jde dolů aů a doprava do pravé jámydoprava do pravé jámy kykyččelní.elní. Mesenterium - tenké střevo HypoechogenníHypoechogenní muscularismuscularis propriapropria HyperechogenníHyperechogenní submukosasubmukosa HypoechogenníHypoechogenní mukosamukosa ValvulaeValvulae conniventes =conniventes = Kerkringovy řasyKerkringovy řasy Tenké střevoTenké střevo Tlusté střevoTlusté střevo Tlusté střevoTlusté střevo Diagnostika appendicitidyDiagnostika appendicitidy * Standardně ­ Klinická (anamn., fyzikální vyšetření) ­ Laboratorní * Volitelně ­ Zobrazovací metody * US * CT (rozlišení infiltrátu x abscesu a event.drenáž) * Prostý snímek (perforace, ileus) SenzitivitaSenzitivita ultrazvuku v diagnostice apendicitidy seultrazvuku v diagnostice apendicitidy se pohybuje odpohybuje od 80% do 93%80% do 93% aa specificitaspecificita dosahujedosahuje 94%.94%. * UZ kritéria normálního apendixu: - šíře stěny ­ do 3mm - zevní šířka apendixu ­ 7mm Thickness and features of the normal appendix at MDCT: L.Huwart, M.El Khoury, B.Bessound, A.S. Rangheard, Y.Menu Le Kremlin-Bicetre (FR) LiteraturaLiteratura Zhodnotit charakteristiky normálního appendixu na MDCT CílCíl Metodika, materiálMetodika, materiál * 57 dospělých bez symptomů appendicitidy bylo prospektivně vyšetřeno na CT * Většína měla i.v. kontrastní látku, ale ne intraluminální kontrast * Byly analyzovány řezy po 5 mm a po 1 mm, provedeny MPR * Byly hodnoceny: lokalizace, celková šíře appendixu, tloušťka stěny, intraluminální plyn a appendikolithy Výsledky IVýsledky I * Appendix byl vizualizován ve 47/57 případech, tj. v 82% * V Lokalizaci: Retrocékální 28% Mediocékální 21% Subcékální 19% Pánevní 32% Výsledky IIVýsledky II * Celková šíře byla 5 až 10 mm (průměr 6,7 1,2mm) a v 70 % byla nad 6 mm * Celková tloušťka stěny byla mezi 2,66,4 mm (prům.4,8 mm 1) * Intraluminální plyn byl přítomen v 87 % * Appendikolit byl nalezen ve 13 % ZávěrZávěr * Navzdory MDCT nebylo detekováno 18 % appendixů * Celková šíře normálního appendixu může překračovat obvykle akceptované limity pro appendicitidu na CT * V signifikantním počtu případů byl nalezen appendikolit - nemusí proto představovat spolehlivou známku appendicitidy Imaging in appendicitis: Ultrasound , CT or neither? R.Ananthasivan, S.Fataar, A.Derweesh Muscat (OM) CílCíl Zjistit, zda US a CT redukují počet negativních appendectomií Materiál, metodikaMateriál, metodika * V období 1-8/04 vyšetřeno 145 pacientů se susp. appendicitidou na US a 57 na CT * Výsledky srovnány s histopatol. operačním nálezem či dalším klinickým průběhem * Vždy nejprve US s kompresí, pacienti s nekonklusivním vyšetřením (57/145) pak CT * Srovnány počty negat. appendectomií s obdobným časovým rozmezím před použitím těchto metod (1-8/95) * Byly srovnány negat. appendectomie indikované na klinickém základě s těmi na základě zobrazovacích metod VýsledkyVýsledky * CT mělo negativní prediktivní hodnotu 96% a specifitu 91,6% - obojí vyšší než US * Signifikantní redukce negativních appendektomií u pacientů, kteří byli vyšetřeni zobrazovacími metodami oproti těm, kteří měli jen klinické a labor. vyšetření LiteraturaLiteratura * Různorodé výsledky studií * Sensitivita i specificita UZ u ac.appendicitidy větš. okolo 80%- 95% * Zajímavý výsledek metaanalysy z cca 70 studií ­ rozdíly mezi studiemi z jednoho pracoviště s malým počtem lékařů ve studii oproti multicentrickým studiím z většího počtu pracovišť (sens.spec. 82%-90% oproti 28%!-88%)-tedy dobrých výsledků dosahují spíše malé skupiny specialistů * Cca 14% appendektomií s neg. nálezem * UZ může snížit jejich počet až na polovinu * Některé studie prokázaly výrazně lepší výsledky u CT a doporučují je jako metodu první volby * Studie s použitím UZ kontrastní látky s výsledky až 98-100% Diagnoza appendicitisDiagnoza appendicitis * Jedna z nejčastěji řešených problematik na chirurgické ambulanci * Cílem je: ­ Správně indikovat a event. načasovat operaci ­ Redukovat počet appendektomií s negativním nálezem a event. zjistit jinou příčinu problému Význam pro chirurga / pacientaVýznam pro chirurga / pacienta * Nález jednoznačně normálního appendixu (přehledného v celém rozsahu) ­ observace, * Potvrzení zánětlivé iritace - operace ­ Přímo ­ appendix detekovatelný (celý či jen úsek) ­ Nepřímé známky * Detekce periappendikulárního infiltrátu event.abscesu ­ algoritmus léčby * Nalezení jiné příčiny problému ˇ Akutní apendicitída je jednou z nejčastějších příčin urgentní abdominální chirurgie. Její časné rozpoznání a léčení je pro osud nemocného rozhodující. * Akutní apendicitídu mohou svými symptomy napodobit rozličná onemocnění orgánů v okolí, vzácně i některé chorobné procesy v jiných lokalizacích dutiny břišní. Zvláště v těchto případech, kdy klinický obraz je atypický, je ultrasonografie, v rámci využití zobrazovacích metod, jednoznačně metodou první volby. * Uložení apendixu: - subcékální (40 %) - mediocékální (15 %) - kran.dystopie céka - laterocékální (2-15 %) - praecékální - retrocékální (10-30 %) - situs viscerus intestini Apendicitis:Apendicitis: Normální nálezNormální nález * Tubulární struktura, pohyblivá, komprimovatelná * Celkově šíře do 6mm, stěna do 3mm * Výraznější submukosa - lymfatická tkáň * Ve většině případů lze detekovat celý průběh Závěr 1Závěr 1 * US by měla být prvním radiologickým vyšetřením u susp. appendicitidy následovaná CT při nekonklusivních vyšetřeních. Radiologické hodnocení redukuje významně počty negativních appendektomií, proto by více pacientů mělo být před appendektomií posláno na radiologické vyšetření. Rozdělení appendicitidyRozdělení appendicitidy * Appendicitis acuta ­ Catarrhalis (incip.změny-prosáknutí stěny, hypervaskularizace) ­ Ulcerophlegmonosa (ulcerace sliznice, ztluštění a flegmonosní infiltrace stěny, zántětlivá reakce okolí) ­ Abscedens(empyem appendixu) ­ Gangraenosa (nekrosa s druhotným přestupem bakterií do stěny, snadná perforace) ­ Přesné rozlišení pokročilejších stadií pro UZ obtížnější ­lze ale dobře posoudit míru postižení okolí (infiltrát, empyém, absces) ­ pro rozhodnutí o další léčbě * Appendicitis chronica ­ Po opak. zánětl.atakách ­ Celkové zesílení (praecip. submukosy), uzliny v okolí Katarální zánětKatarální zánět lehké prosáknutí stěny a zesílení appendixu, minimální zánětlivá reakce v okolí Ulceroflegmonosní - abscedující appendicitisUlceroflegmonosní - abscedující appendicitis výrazněji ztluštělá stěna, zánětlivá reakce v okolí Gangrenosní appendicitisGangrenosní appendicitis nekróza appendixu, druhotný přestup bakterií do stěny appendixu, riziko perforace Ulceroflegmonosní appendicitis s empyemem aUlceroflegmonosní appendicitis s empyemem a rozsáhlým pericékálním infiltrátemrozsáhlým pericékálním infiltrátem Periappendikální infiltrátPeriappendikální infiltrát konzervativní terapie, operace s odstupem asi 3 měsíců po zklidnění infiltrátu Chronická appendicitisChronická appendicitis Diferenciální diagnostikaDiferenciální diagnostika InvaginaceInvaginace DivertikulitisDivertikulitis Tu infiltraceTu infiltrace Závěr 2Závěr 2 * Kvalitně provedený UZ může výrazně napomoci v rozhodování o dalším postupu diagnostiky appendicitidy * UZ je výrazně ovlivněn vyšetřujícím a použitým přístrojem * Nutná důvěra chirurga v ultrasonografistu (na základě dlouhodobější spolupráce) 37 letý muž ­ 14 dní po hemicolectomiam l.sin. 69 letá žena s bolestmi v podžebří a febriliemi Normální obraz tenkého střeva - UZ a enteroklýza ( Herlinger a Maglinte 1986 ) ( Herlinger 1979 ) Jejunum 3 ­ 7 řas / inch 1,7 ­ 2mm Ileum 2 ­ 4 řasy / inch 1,4 ­ 1,7mm 2004 peristaltikaperistaltika sekrecesekrece šířka stěny ( 3 ­ 4 mm )šířka stěny ( 3 ­ 4 mm ) charakter jednotlivých vrstevcharakter jednotlivých vrstev šířka a počet řasšířka a počet řas komprese, šířka lumen, dilatacekomprese, šířka lumen, dilatace prokrvení patologických oblastíprokrvení patologických oblastí přítomnost lymfatických uzlinpřítomnost lymfatických uzlin (velikost, tvar, echogenita, prokrvení)(velikost, tvar, echogenita, prokrvení) mesenteriummesenterium Ultrazvukové vyšetření střev: G.R. Schmutz, J.P.Valette et al.: Échographie et endosonographie du tubeG.R. Schmutz, J.P.Valette et al.: Échographie et endosonographie du tube digestif et de la cavité abdominale. Vigot, Paris, 1994, p. 230digestif et de la cavité abdominale. Vigot, Paris, 1994, p. 230 V. Válek a kol.:V. Válek a kol.: M. Crohn - aktivita Zesílené jsouZesílené jsou všechny vrstvyvšechny vrstvy střevní stěnystřevní stěny Vrstvy jsouVrstvy jsou špatně oddělenéšpatně oddělené Lumen je zúženéLumen je zúžené Stěna je výrazněStěna je výrazně překrvenápřekrvená Řasy jsouŘasy jsou zesílenézesílené M.Crohn - remise - zesílení stěny, všech vrstev- zesílení stěny, všech vrstev - vrstvy jsou dobře oddělené- vrstvy jsou dobře oddělené - stenózy bez možnosti komprese- stenózy bez možnosti komprese - stěna střevní není překrvená- stěna střevní není překrvená M.Crohn - remise Komplikace m.Crohn Contrast radiology, computed tomography and ultrasonography in detecting internal fistulas and antraabdominal abscesses in Crohns disease Maconi G.Sampietro GM, Parente F,Pompili G,.Russo A,Matacena G,bianchi Porro G Am J Gastroenterol.2003 Jul,98 (7):1545-55. Zánětlivé postižení tenkého střeva: Diagnóza ­­ sono / klýza ­ CT ­ MRsono / klýza ­ CT ­ MR Aktivita ­­ MR ­ sono ­ CT ­ klýzaMR ­ sono ­ CT ­ klýza Komplikace ­­ CT / MR ­ sono ­ klýzaCT / MR ­ sono ­ klýza Sledování ­­ sono ­ klýza / CT / MRsono ­ klýza / CT / MR Chirurgie ­­ klýza / CT ­ sono ­ MRklýza / CT ­ sono ­ MR EnteroklýzaEnteroklýza ­ specificita 77%­ specificita 77% - sensitivita 87% .- sensitivita 87% . Herlinger, H., Maglinte, D.D.T.: Jejunal fold separation in adult celiacHerlinger, H., Maglinte, D.D.T.: Jejunal fold separation in adult celiac disease: relevance of enteroclysis. Radiology, 1986, 158, s. 605 - 611disease: relevance of enteroclysis. Radiology, 1986, 158, s. 605 - 611 Ultrazvukové vyšetřeníUltrazvukové vyšetření je srovnatelné sje srovnatelné s enteroklýzouenteroklýzou,, dle našich výsledků mádle našich výsledků má všakvšak vyšší specificituvyšší specificitu.. Celiakie 2004 orld J Gastroenterol. 2006 Feb 21;12(7):1001-4. he role of ultrasonography in patients with celiac disease. M, Sciola V, Villa C, Conte D. Postgraduate School of Gastroenterology, Padiglione Granelli 3 degu piano, Fondazione IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico, Via F. Sforza 35, 20122 Milano, Italy. adiology. 1999 May;211(2):389-94. dult celiac disease: US signs. T, Hollerweger A, Macheiner P, Huber S, Gritzmann N. ltraschall Med. 1996 Feb;17(1):31-3. alue of ultrasound in diagnosis of celiac disease] Riccabona M, Rossipal E. bteilung der Kinderradiologie, ZRI - Univ.-Klinik fur Radiologie LKH Graz. Redukce počtu řasRedukce počtu řas jejuna - méně jakjejuna - méně jak 3 řasy / inch3 řasy / inch - kolonizace jejuna- kolonizace jejuna Zmnožení řas ilea -Zmnožení řas ilea více jak 4 řasy / inchvíce jak 4 řasy / inch - jejunizace ilea- jejunizace ilea Edém řasEdém řas Celiakie 2004 Hypersekrece, dysmotilita Intermitentní invaginace Uzliny - zvětšené, zmnožené, ovoidní, hyperechogenní Celiakie 2004 The role of ultrasonography in patients with celiac disease Fraqelli M, Sciola V,Villa C, Conte D ­ WJ Gastroenterology,2006 February 21(7):1001-1004,ISSN 10079327 CN 14-1219/R Divertikly tlustého střeva Adenokarcinom tlustého střeva Adenokarcinom Závěr: