Některé epidemiologicky významné rezistence (VRE, MRSA, ESBL aj.) Základy antimikrobiální terapie – VSAT081 Týden 5 Ondřej Zahradníček Epidemiologicky závažné kmeny • Častí původci nozokomiálních nákaz • Komplikace hospitalizace, komplikace operací, zhoršení zdravotního stavu, úmrtí hospitalizovaných • Obrovské náklady na léčbu • Medializace problematiky, často s následkem paniky, která není konstruktivní Figurují i v politickém boji `a Medializace postihla zejména MRSA Veterinární souvislosti ovšem opravdu jsou Mediální rozměr těchto kmenů • Týká se jen určitých typů (zejména MRSA) • Často ovlivňuje i zdravotnický personál (SVOČkařka: „Ondro, naše sestřička bude mít mimčo, a u nich na oddělení se vyskytla MRSA, a tak má strach, aby se něco nestalo“) • Lidé přitom mají strach z MRSA, ale pomíjejí jiné, rovněž velice závažné rezistence (VRE, ESBL, MLS rezistence stafylokoků) • Podobná situace je i u jiných mikrobiálních nemocí („masožravé streptokoky“, „šílené krávy“, „ptačí chřipka“ – často mají své „lidové názvy“) Obav ruče využívají různé firmy, které nabízejí „zaručené přípravky“. Zde pacientský „MRSA-kit-bag“ Obavy veřejnosti (včetně zdravotnické, zejména sester) • je třeba obrátit konstruktivním směrem (chování, které opravdu vede ke snížení riskantního chování ve vztahu k nemoci) • naopak je třeba zamezit nekonstruktivní panice, která má za následek tlak na zbytečné nezdůvodněné vyšetřování osob, které nejsou v riziku, zbytečné užívání léčiv a podobně MRSA, nebo ptačí chřipka? VRE (vankomycin rezistentní enterokoky) Enterokoky – charakteristika • Enterokoky jsou primárně rezistentní na řadu antibiotik (mimo jiné všechny cefalosporiny, ale také makrolidy, linkosamidy, horší je i účinnost G-penicilinu) • Enterococcus faecium (méně patogenní, ale více resistentní než E. faecalis) je navíc primárně rezistentní na ampicilin • K léčbě lze použít např. ko-trimoxazol, tetracykliny, chinolony, glykopeptidy (vankomycin, teikoplanin); aminoglykosidy pouze v kombinaci VRE – kdy jsou závažné, a proč • Rezistence na vankomycin jsou závažné u klinicky významných izolátů druhů Enterococcus faecalis a Enterococcus faecium • Pokud je zachyceno pouhé nosičství VRE, není to důvod k léčbě (enterokok je normální flórou střeva), avšak je to důvod k obezřetnosti a izolaci pacienta • Z tohoto důvodu se u pacientů ARO často provádí screening střevního nosičství VRE • Za závažnou se nepovažuje rezistence na vankomycin u kmenů E. gallinarum či E. casseliflavus, izolace se nepovažuje za nutnou (druhy s menší patogenitou) • Významnou hrozbou je přenos rezistence na stafylokoky, viz dále. I to je důvod, proč VRE hlídat a kontrolovat VRE v Brně • Na MÚ LF MU a FN USA Brno byly dosud zaznamenány pouze ojedinělé případy VRE • Naproti tomu na OKM FN Brno-Bohunice jsou VRE podstatně častější • Pravděpodobným důvodem je spektrum pacientů. VRE jsou časté u pacientů s nádorovým bujením leukocytárních buněk, a tito pacienti se v rámci JMK soustřeďují právě v bohunické nemocnici • I svatá Anna se ovšem udržuje ve stavu bdělosti a je pravděpodobné, že i zde se časem VRE vyskytnou Příklad systému bdělosti pro VRE Lékem volby je linezolid (SYNERCID) Možné mechanismy přenosu VRE Meticilin rezistentní stafylokoky (MRSA) Historie MRSA • Původně byly i stafylokoky citlivé na penicilin, brzy však získaly rezistenci betalaktamázového typu • Meticilin poprvé použit 1960, o něco později byl použit příbuzný oxacilin (z různých důvodů ho používáme raději než původní meticilin) • První epidemický výskyt MRSA zaznamenán roku 1963, tehdy byl ovšem podíl MRSA 0,4 %. V roce 1973 to již bylo 10 % a 2004 43 % (z literárních údajů, pravděpodobně situace v USA – neuvedeno) • Podkladem je alterace „penicillin binding proteins“ MRSA jako medicínský problém • Stárnutí populace • Používání imunomodulační terapie • Používání nitrožilních katetrů a nitrotělních implantátů • Používání (a nadužívání antibiotik) To vše jsou predisponující faktory, které ovlivňují riziko výskytu (nejen) MRSA MRSA není virulentnější než jiný S. aureus • Oproti vžité představě je potřeba si uvědomit, že z.hlediska schopnosti vyvolat infekci se kmeny MRSA chovají úplně stejně jako kterýkoli jiný zlatý stafylokok. Rezistence k oxacilinu není faktorem virulence kmene! • Nejsou více, ale ani méně virulentní než jiné. Staphylococcus aureus (MRSA) Není MRSA jako MRSA • Mezi kmeny MRSA existují velké vzájemné rozdíly • Existuje populace tzv. EMRSA – epidemických MRSA, které se vyskytují především jako nemocniční kmeny. Jsou často polyrezistetní a například rezistence k erytromycinu je u nich téměř vždy doprovázena i rezistencí k linkosamidům • Naopak existují tzv. komunitní kmeny MRSA, které jsou většinou dobře postižitelné i běžnými nebetalaktamovými antibiotiky. V našich podmínkách zatím stále převažují. Rozdíly lze zmapovat i PFGE Genom jednoho z kmenů MRSA Rozdíly jsou i v citlivosti na další atb • Zde jsou dokumentovány tři populace kmenů s různými vzorci rezistence Aktuální situace v Brně • Vyskytují se sporadické případy MRSA ve všech nemocnicích, občas se vyskytne kmen MRSA i u ambulatního pacienta • Naštěstí zpravidla nedochází k významnějším epidemickým výskytům, zejména díky obecnému povědomí o nutnosti dodržovat pravidla pro ošetřování pacietnů s MRSA • Některé kmeny jsou dobře citlivé na jiná antibiotika, pouze část kmenů je polyrezistentních Zlatý stafylokok MRSA – přístup k výskytu • Protistafylokoková vakcinace • Eliminace nosního nosičství zlatého stafylokoka (pouze u indikovaných osob, např. před chystanými operacemi • Opatření k redukci infekce žilních vstupů • Omezení používání dialyzačních kanyl • Opatření k omezení katetrových infekcí, zejména u pacientů s hemodialýzou a peritoneální dialýzou Podle www.ndt-educational.org/goldsmithslide.asp Vakcinace • Jediná dávka vakcíny signifikantně redukuje riziko bakteriémie v příštích deseti měsících, a to nejvíce u nosních nosičů • Vakcína je dobře tolerována, a to i u starších a oslabených • Kromě komerčně dostupných vakcín lze použít i autovakcíny od pacienta Vakcinace – úspěšnost Eliminace nosního nosičství • Má smysl pouze krátkodobě, např. před výkonem, a nelze použít celkově působící látky • Eradikace nosního nosičství má jen omezenou účinnost a je obvykle jen dočasná • Záleží také na predispozici té které osoby být nosičem (trvalým, či jen přechodným) • Provádí se lokálními antiseptiky, především mupirocinem • Dobré výsledky má použití extraktů z medu včel, pasoucích se na jisté australsko-novozélandské bylině Prevence infekce žilních vstupů • I při ošetřování žilních vstupů lze použít lokální antibiotika (antiseptika), např. mupirocin, ale též např. jodové preparáty apod. Omezení katetrových sepsí • Proplachování hemodialyzačních katetrů např. směsí gentamicinu s heparinem či gentamicinu s.citrátem („antibiotic lock“) • Používání katetrů napuštěných určitým antibiotikem • Spolupráce mikrobiologů a makromolekulárních chemiků při vývoji nových plastů, které nepodporují tvorbu biofilmu • Při výběru nových katetrů by měl spolupracovat i mikrobiolog (na Homolce to takto funguje) Hlášení a identifikace kmene • Všechny suspektní kmeny MRSA musí být pečlivě ověřeny a v případě pozitivity se hlásí jednak na oddělení, jednak ústavním epidemiologům • Součástí komunikace mikrobiologie s oddělením je konzultace vhodné a dostatečně dlouho trvající léčby infekce (jde-li o infekci a ne jen kolonizaci) • V případě výskytu kmene MRSA na oddělení se přistupuje k zavedení opatření, jejichž cílem je zamezit přenesení infekce na další pacienty Opatření na oddělení Čím léčit? • U komunitních kmenů MRSA lze použít i ta nebetalaktamová antibiotika, na která je kmen in vitro citlivý (makrolidy, tetracykliny, ko-trimoxazol) • U polyrezistetntních kmenů je nutno použít glykopeptidová antibiotika (vankomycin, teikoplanin). S tím také souvisí požadavek nepoužívat tato antibiotika zbytečně, aby zůstala zachována citlivost alespoň na tato antibiotika • U rezistence na glykopeptidy, či jejich kontraindikace z důvodu stavu pacienta lze použít linezolid či některé z dalších nových antibiotik Nová antibiotika • Streptograminová kombinace quinupristin/daflopristin (Synercid) • Lipopeptid daptomycin • Nové glykopeptidy – oritavancin, dalbavancin • Glykolipodepsipeptid – ramoplanin U glykopeptidů a jim příbuzných látek lze ale očekávat vývoj rezistence i v souvislosti s užíváním stávajících glykopeptidů Hygienická pravidla • Nutno přerušit řetězec nákazy • Izolace pacienta nesmí znamenat přerušení jeho společenských kontaktů (etické zásady!) – návštěvy ovšem musí stejně jako personál dodržovat pravidla bariérového kontaktu • Existuje doporučný postup pro MRSA, který je dostupný na www.cls.cz, přičemž jednotlivá zdravotnická zařízení zpravidla mají svoje lokalizovaná pravidla Jak si mýt ruce Vyšetřování na MRSA • U indikovaných pacientů se odebírá zpravidla výtěr z nosu a stěr z perinea, případně též z rány či jiného místa (tracheostomie apod.), kde lze předpokládat přítomnost MRSA • U takovýchto pacientů se také zpravidla provádí pravidelný screening během celé hospitalizace • Indikovaní pacienti = pacienti, kteří měli MRSA, přicházení z oddělení, kde se MRSA vyskytla, nebo přicházejí k provedení rizikové operace (pak není ani nutná „nebezpečná anamnéza“) Management nemocnice a MRSA • V rámci nemocnice musí být vytvořen systém, který dopředu určuje postupy ve všech situacích souvisejících s možným výskytem MRSA • Zpravidla existují dva týmy – koncepční tým (který zahrnuje ředitelství nemocnice, vedení oddělení či klinik apod.): určují dlouhodobé trendy a směřování opatření sloužících k potlačení MRSA a nozokomiálních infekcí vůbec – výkonný tým (epidemiolog, mikrobiologové, „styční důstojníci“ klinik) – řeší konkrétní aktuální případy Výskyt MRSA v Evropě, aneb Nejsme na tom tak zle VISA/GISA (vankomycin/glykopeptidy intermediárně rezistentní S. aureus) a VRSA (vankomycin rezistentní S. aureus) Od MRSA k VRE a VRSA VISA a VRSA • Objevují se od roku 1997 • Zatím pouze jednotlivé případy, zejména v USA • Geny pro rezistenci získávají zřejmě od enterokoků • Nelze podcenit, i když se zatím nevyskytují • Řešení: ponechat glykopeptidy jako rezervní antibiotika pro indikované případy MLS[B] rezistence Charakteristika MLS[B] rezistencí • Jde o společnou rezistenci k makrolidům, linkosamidům a streptograminu B. • Týká se stafylokoků, ale podobné rezistence lze pozorovat také u různých druhů streptokoků • Ne každý kmen rezistentní na erytromycin má tuto společnou rezistenci. Zejména komunitní kmeny zlatých stafylokoků mívají často jen izolovanou rezistenci na erytromycin • V některých případech jde o indukovaný typ rezistence: erytromycin indukuje rezistenci na linkomycin či klindamycin. V tom případě by se neměl použít ani jeden z nich. Průkaz MLS rezistence „D-testem“ Širokospektré betalaktamázy (ESBL) ESBL – širokospektré betalaktamázy • Betalaktamázy TEM, SHV, CTX apod. – Vyskytují se především u enterobakterií: Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, ale mohou být i u nefermentujících tyčinek – Existuje jich mnoho typů – geny pro ně jsou uloženy v plasmidech, mutace jsou časté, vznikají stále nové varianty – z betalaktamů zůstávají citlivé karbapenemy • Metalobetalaktamázy – Vyskytují se u G- nefermentujících bakterií – štěpí i karapenemy – zbývají citlivé monobaktamy (aztreonam) – málokdy u enterobakterií Induktory a selektory betalaktamáz • Tvorba některých betalaktamáz může být indukována používáním určitého antibiotika (induktoru). Příkladem induktoru je ko-amoxicilin • Nebezpečnější než induktory jsou však selektory: poměrně účinná antibiotika, která vyhubí citlivou část populace, a zůstanou pouze odolné, polyrezisentní kmeny. Příkladem jsou cefalosporiny třetí generace. Pokles jejich používání vedl ve všech nemocnicích k poklesu výskytu ESBL pozitivních kmenůů. Spotřeba cefalosporinů a ESBL Aktuální situace • V nemocnici u sv. Anny jsou bohužel velmi běžné. Lokálně se jejich výskyt na určitých klinikách či odděleních daří omezit, obecně se však stále vyskytují velmi často • Časté na urologii, interně, ARK – často nozokomiální a chronické (lze se pokusit o přípravu autovakcíny) • Před několika lety byly vzácné, poté nástup ESBL-producentních klebsiel. Nyní již i E. coli a řada dalších enterobakterií Laboratorní průkaz ESBL • Pomocí čtyř disků: cefotaximu (1) a ceftazidimu (2), cefotaximu s klavulanátem (3) a ceftazidimu s.klavulanátem (4) • Rozdíl mezi velikostí zóny „nekrytých“ cefalosporinů (1, 2) a „krytých“ (3, 4) musí být více než 5 mm Zjištění produkce ESBL při běžném testování citlivosti mikrodilučním testem • Testy jsou záměrně uspořádány tak, aby ko-amoxicilin byl obklopen mohutnými betalaktamovými antibiotiky (aztreonam, cefotaxim). • V místě, kam difundoval jak např. aztreonam, tak i kyselina klavulanová z ko-amoxicilinu, vzniká charakteristické čočkovité projasnění růstu mikroba. Čočkovité projasnění Terapie a prevence Terapie: • Meropenem, imipenem, ertapenem, aminoglykosidy – jsou-li citlivé, • Cefalosporiny 4. generace či laktamáz se nedoporučují) • Náklady na tuto léčbu jdou do desítek tisíců/den Prevence: • Obdobná jako v případě MRSA – obecná opatření, vedoucí ke snížení rizika nozokomiálních nákaz • Cílená léčba neširokospektrými antibiotiky • Případně screening střevního nosičství (není běžné) Děkuji za pozornost