Zásady odběru a transportu materiálu k mikrobiologickému vyšetření, průvodky Mikrobiologie a imunologie – BSKM021p + c Týden 13 Ondřej Zahradníček Obecné zásady odběru a transportu infekčního materiálu „Odečítání“ bakteriologie Přehled procesu vyšetření Proces mikrobiologického vyšetřování – na všem záleží!!! 1A Indikace – ZDA provést l Rozhodnutím, že lékař chce provést vyšetření, to zdaleka nekončí. Musí se ještě rozmyslet, jaké vyšetření se rozhodne provést. l Musí znát spektrum patogenů a možnosti jejich vyšetření l Součástí je také rozhodnutí o tom, jak technicky se odběr provede, do jaké nádobky či odběrové soupravy a podobně Tři typy patogenů (1) l Patogen typu Streptococcus pyogenes. Nemusí se vědět, že se myslí zrovna na tohoto patogena, ale musí se přesně vědět, kde je jeho předpokládaná lokalizace. l Patogen typu Mycobacterium tuberculosis. Musí se vědět, kde patogena hledat, a zároveň i to, že se hledá právě tato skupina patogenů. l Patogen typu Toxoplasma gondii. Nemusí se vědět, kde se patogen v těle nachází, ale musí se vědět, že se hledá právě on. Tři typy patogenů (2) l Patogen typu Streptococcus pyogenes. Týká se kultivovatelných bakterií a kvasinek l Patogen typu Mycobacterium tuberculosis. Stále je to přímý průkaz, ale speciální postupy, při běžné kultivaci se nezachytí. Mykobakteria, gonokoky, legionely, plísně, paraziti apod. l Patogen typu Toxoplasma gondii. Nepřímý průkaz, event. přímý průkaz virového antigenu. Spirochety, viry, chlamydie, mykoplasmata aj. 2 Vlastní odběr vzorku 3 Transport vzorku do laboratoře l Tyto fáze nelze oddělit – odběr je nutno činit již se zřetelem na transport materiálu do laboratoře l Jednotlivé typy vzorků budou probrány dále l Nelze zapomenout na správné vyplnění průvodky Průvodka l Správně vyplněná průvodka je základ dobré diagnostiky – je vodítkem, jaké vyšetření se má provést a jak l Průvodka není jen úřední dokument. Sestry se často mylně domnívají, že např. diagnóza je jen formální záležitost pro pojišťovnu. Přitom mikrobiolog často pomocí diagnózy rozhoduje o svém dalším postupu diagnostiky. l Laboratoř má nejen právo, ale i povinnost žádat doplnění špatně vyplněné průvodky. Průvodka 1 l Správně vyplněná průvodka je velice důležitá! l Osobní údaje: podstatné kvůli pojišťovně, ale i kvůli identifikaci, komu poslat výsledek apod. l Přesný popis materiálu a požadovaného vyšetření – nepsat pouze „výtěr“, když není jasné, odkud – ani „stěr z rány“ nestačí (jaká rána, kde lokalizována) – Katetrizovaná moč × moč z permanentního katetru – uvést, zda je požadováno např. anaerobní vyšetření – nepožadovat vyšetření, které nelze provést nebo nemá smysl (např. serologické vyšetření TBC) Průvodka 2 – co uvést l skutečnou diagnózu, je-li více, napsat tu, která souvisí s vyšetřením, popř. všechny /např. (1) diabetes mellitus, (2) poševní výtok/ l akutní / chronický stav / kontrola po léčbě l uvést stávající nebo uvažovanou antibiotickou terapii, případně i alergii na antibiotika Průvodka 3 – co ještě uvést l cestovatelská anamnéza – návrat z tropů l pracovní anamnéza – práce v zemědělství aj. l u serologických vyšetření datum prvních příznaků, první / druhý vzorek l u gynekologických materiálů fázi menstruačního cyklu (a při menses raději neodebírat) l v případě mimořádných vzorků se dohodnout, telefonicky 4 Rozhodnutí, jak zpracovat l Vlastní zpracování zpravidla zajišťují laboranti, dříve se SŠ vzděláním, nyní s VOŠ nebo Bc. stupněm vysoké školy Zpracování bakteriologických kultivačních vzorků obvykle zahrnuje následující – před vlastním zpracováním se některé vzorky homogenizují, centrifugují či jinak upravují – u některých typů vzorků rychlé postupy – mikroskopie, popř. přímý průkaz antigenu – téměř vždy je základem kultivace na několika pevných půdách (KA + Endo + popř. další) – někdy též pomnožení v tekuté půdě (v případě výtěrů ze spojivky POUZE tento bod) l Zpracování jiných vzorků (serologie, PCR, mykologie, parazitologie) je speciální a je dána typem vyšetření a povahou vzorku 6 Zaslání výsledku l Výsledek je zaslán poté, co je dokončen diagnostický proces. Někdy je poslán předběžný výsledek („mezivýsledek“) po ukončení aerobní kultivace s tím, že to, co trvá delší dobu (kultivace kvasinek, anaerobů apod.) bude případně zasláno dodatečně l Výsledek už v sobě zahrnuje kus interpretace: mikrobiolog se vyjadřuje k evidentním kontaminacím, náhodným nálezům, běžné flóře, komentuje nález v poznámce Zaslání výsledku – organizace l zorganizovat tak, aby nedocházelo ke zbytečným prodlevám l dnes zpravidla možnost využít zasílání vzorků elektronicky (v rámci zdravotnického zařízení i mezi zařízeními navzájem) l lékař dohodne s mikrobiologem (nebo napíše na průvodku), zda má být zaslán až konečný výsledek nebo i mezivýsledek l dohodnout, kam má být výsledek poslán, je-li při odběru známo, že bude pacient přeložen 7 Interpretace l Definitivní interpretace nálezu v rukou lékaře. Pouze on, nikoli mikrobiolog, totiž drží v.rukou vedle mikrobiologického nálezu také biochemický, rentgenový, ultrazvukový, a především zná pacienta – vypáčil z něj anamnézu, vyšetřil jej, popřípadě (u obvodních lékařů) jej zná dlouhodobě. l Samozřejmě, konzultace klinika a mikrobiologa je u závažných případů velice vhodná. Na druhou stranu nelze konzultovat každý nález. Interpretace – příklady Pozitivní výsledek – ale co znamená? l Nalezený mikrob může být – skutečný patogen – součást běžné flóry – trvalé či přechodné – náhodný nález (např. z potravy u výtěrů z krku) – kontaminace l Lékaři jsou rádi, když má „jejich laboratoř“ hodně pozitivních výsledků. – Mohou to ale být náhodné kontaminace, kolonizace apod. – Lepší je laboratoř, která nevydává za „nález patogena“ to, co patogenem s největší pravděpodobností není – Léčit neexistující infekci je chyba Průběžná spolupráce mezi klinickým pracovištěm a laboratoří Typy vzorků Typy vzorků v klinické mikrobiologii Tekuté a kusové vzorky představují odebrané tkáně, tělní tekutiny, tekutiny, kterými bylo vyplachováno, umělé materiály vyňaté z těla a podobně Stěry a výtěry jsou odběry vatovým tamponem na špejli či drátku Ostatní vzorky: otisky, urikulty, sklíčka apod. Každý typ vzorku vyžaduje jiný přístup, jiné zpracování, jiné hodnocení výsledku. Jak různé typy vzorků ovlivňují vyšetření Vzorky typu výtěr ze spojivkového vaku. U zdravého člověka mikroby nejsou, i malá množství mohou být významná. Není vhodné nebo možné přímo očkovat na pevné půdy, proto se nejprve pomnoží v půdách tekutých Vzorky typu rána. Opět u zdravého člověka mikroby nejsou, i malá množství mohou být významná, zároveň je však třeba rychle zachytit případná velká množství. Očkuje se zároveň na tekuté i pevné půdy, často různorodé pevné půdy. Vzorky typu výtěr z krku. U zdravého člověka obsahují běžnou flóru. Pomnožení v tekuté půdě nemá smysl, dává se na různé pevné půdy. Výtěry a stěry l Dnes již prakticky neexistuje kultivační indikace suchého tamponu bez transportního média. Tento tampon je indikován praktický výhradně pro vyšetření metodou PCR a některé průkazy antigenů l Používají se tedy transportní média. Na bakteriologii je to zpravidla médium Amiesovo (na obrázku) l Speciální média vyžadují houby (Fungiquick), houby + trichomonády z genitálií (C. A. T.), viry, chlamydie l Potřebuji-li se dostat „za roh“, použiji tampon na drátu a nikoli na špejli. Některé odběrové soupravy Odběrové soupravy ještě jednou Přehled „výtěrovek“ Odběrové nádobky l Odběrové nádobky se používají na kusové a tekuté vzorky. Na rozměrech fakticky příliš nezáleží, stejně tak barva uzávěru nemá samozřejmě reálný dopad. Má však někdy význam organizační – záleží na dohodě v rámci konkrétní laboratoře l U anaerobní kultivace je lépe zaslat přímo stříkačku s.jehlou zabodnutou do sterilní gumové zátky l Vzorky se snažíme vždy dopravit do laboratoře co nejdříve, zásadní je to však u moče – do dvou hodin Příklady nádobek l Vlevo klasická zkumavka, např. na sérum, vpravo kontejnerek na střevní parazity Co se například posílá, a jak rychle se to musí dopravit l Moč – do dvou hodin, pokud nelze, nutno dát do ledničky (výjimka!!!) l Sérum (srážlivá krev) – na čase tolik nezáleží, ani na teplotě (ale lépe nechat v ledničce) l Punktáty, exsudáty, různé podobné tekuté materiály – co nejrychleji, ale není dán přímo časový limit. Nelze-li zpracovat hned, je lépe nechat při pokojové teplotě, ne do ledničky! l Odstřižené katétry – vhodné zalít bujonem či fyziologickým roztokem, aby nevyschly. I zde je vhodné rychlé zaslání event. pokojová teplota. Jiné typy odběrů než „výtěrovky“ a odběrové nádobky l nátěr na podložní sklíčko: kapavka, aktinomykóza, přímo zaslaná tlustá a tenká kapka apod. l v kožním lékařství otisky přímo na kultivační půdu, která je pro tento účel nalita až po okraj Petriho misky l urikult – zvláštní způsob zasílání moče na půdu; z.různých důvodů se příliš neujalo. l rychlé diagnostické soupravy, většinou založené na přímém průkazu antigenu; jednoduchá manipulace, dostupná i pro nemikrobiologický personál. Při pochybách o výsledku použít klasické zaslání do laboratoře. Odběry a zpracování různých typů vzorků (opakování, shrnutí) Dýchací cesty Výtěr z krku Odběr vzorků na vyšetření z dýchacích cest l Na bakteriologii se posílají – výtěry – (z krku, tonzil, nosu apod.), vždy na tamponu v.transportní půdě (např. Amiesově) – sputum, tracheální aspirát či bronchoalveolární laváž u bronchitid a pneumonií – hemokultury u pneumonií l Viroví původci se většinou nevyšetřují. Je-li výjimečně potřeba je vyšetřit, volíme např. výplachy z nosohltanu a bronchoalveolární laváže speciálním médiem, či krev na serologii respiračních virů l Na mykologické vyšetření volíme výtěr na tamponu v soupravě FungiQuick Vyšetření sputa Vyšetření sputa Diagnostické schéma (1) l Den 0: mikroskopie (Gramovo barvení) l Den 1: výsledek primokultivace vzorku na KA, EA a NaCl. Je-li přítomna jen běžná flóra, EA se vyhodí a KA a NaCl se prodlužuje do dalšího dne. Případný patogen se určuje a testuje se jeho citlivost; je-li ho málo dělá se jeho izolace (kolonie se opatrně nabere kličkou a naočkuje se na celou misku křížovým roztěrem tak, aby se určitě získal čistý kmen Vyšetření sputa Diagnostické schéma (2) l Den 2: expedice negativních výsledků (prohlížení „prodlužek“, jak říkáme u nás, či „dohřívek“, jak říkají v nemocnici na Homolce). Expedice většiny pozitivních výsledků, je-li bližší určení hotovo a test citlivosti uspokojivý. Není-li, nebo je-li hotova teprve izolace, „jede se dál“. l Den 3: expedice většiny zbylých pozitivních výsledků (rezistentní, špatně určitelné, z izolací) l Den 4: výjimečně expedice posledních výsledků Výtěr z krku Diagnostické schéma l Den 0: pouze nasazení kultivací l Den 1: výsledek primokultivace vzorku na KA a EA. NaCl se zde nepoužívá. I v tomto případě se KA s běžnou flórou prodlužují l Den 2: expedice všech negativních a většiny pozitivních výsledků l Den 3: expedice téměř všech zbylých pozitivních výsledků Co je potřeba vědět l Na průvodku je nutno uvést, o jaký vzorek jde, jaké vyšetření je požadováno, a případně další podstatné údaje l Laboratoř má právo odmítnout špatně odebraný vzorek sputa (nehnisavý, neobsahuje leukocyty, jen epitelie `a jsou to sliny!!!) l Kultivace tuberkulózy musí být požadována zvlášť, i když se posílá stejný vzorek sputa l U virologie a průkazů různých antigenů se případně posílají suché tampony, výplachy z.nosohltanu (izolace viru) a podobně Trávicí cesty Odběr a transport stolice na jednotlivá vyšetření l Bakterie – v Amiesově transportní půdě l Kvasinky – v půdě FungiQuick l Viry – vzorek velikosti lískového oříšku; má-li být provedena izolace viru, je nutno chladit l Paraziti – opět velikosti lískového oříšku, nemusí být sterilní. Označit cestovatelskou anamnézu! Zpravidla tři vzorky. l Roupi – Grahamova metoda – perianální otisk na speciální lepicí pásku, mikroskopuje se l Otravy – zvratky, zbytky jídel Diagnostika bakteriálních původců lPřímý průkaz toxinu A (Clostridium difficile) jako antigenu. Průkaz toxinu je důležitější než samotný nález klostridia – to mohou mít i zdraví! lKultivace na různých půdách (výběr závisí na stáří pacienta a diagnóze) lU cestovatelů přidáváme i méně obvyklé půdy Den 0. (přijatá stolice) Negativní výsledek je za 48h Pozitivní za 72h a déle Průkaz enterotoxikóz l Nestačí kultivační průkaz mikroba l Vždy nutný průkaz toxinu (pokud není dostupný v nejbližší mikrobiologické laboratoři, lze požádat o spolupráci např. referenční laboratoři l Pokud možno vyšetřit i vzorek jídla Močové cesty Odběr a transport moče l Nejspolehlivější je moč získaná suprapubickou punkcí. V praxi se ovšem používá málokdy l Poměrně dobrá je také katetrizovaná moč (katetrizace provedená kvůli odběru) l Běžně odebraná moč nemusí být špatným vzorkem, je-li správně odebrána a zaslána l Moč z permanentního katetru je k ničemu, s.výjimkou případu, kdy chceme zjistit osídlení katetru Odběr moče spontánně vymočené l ze středního proudu moči spontánně vymočené (rutinní typ s rizikem sekundární kontaminace během odběru) l postup: nádoba pro odběr moči musí být sterilní, se širokým hrdlem (např. kádinka)*, poučený pacient si před odběrem důkladně omyje zevní genitálie vodou a mýdlem a otře si zevní ústí močové trubice tamponem smočeným v dezinfekčním roztoku (u dětí se použití dezinfekčního roztoku nedoporučuje). Odběr moče u muže a ženy l Muži jedním krouživým tahem l Ženy zaujmou široký postoj nad klozetovou mísou, jednou rukou oddálí labia a druhou rukou tamponem otřou genitálie předozadním pohybem. Poté pacient odmočí první porci moče a do sterilní nádoby bez přerušení močení zachytí střední proud. Odebraná moč se přelije do sterilní nádobky určené k transportu. (Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE, Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3) Odběr moče u ženy Transport moče l Pro hodnocení močové infekce je důležitá kvantita – viz dále. Tu však lze hodnotit pouze v případě, že se mikroby v moči během transportu nepomnoží – pokud se pomnoží, kvantitativní poměry se změní l Proto je moč bezpodmínečně nutno dopravit do laboratoře do dvou hodin po odběru (raději ještě rychleji) l Pokud zcela výjimečně toto nelze dodržet, je potřeba moč dát do ledničky (u jiných vzorků se to naopak nedoporučuje) Interpretace vyšetření moče I l Při nálezu jednoho druhu mikroba platí: l Kvantita nad 10^5 mikrobů v 1 ml se považuje za pravděpodobnou močovou infekci. U starých lidí to ovšem může být kolonizace l Kvantita 10^4 – 10^5 je hraniční. Jsou-li pochybnosti o kvalitě odběru (např. u kojenců), považuje se spíše za kontaminaci. Významná je spíše u mužů a u dětí. l Kvantita pod 10^4 se považuje za kontaminaci l Neplatí u punktované a katetrizované moči. Interpretace vyšetření moče II l Při nálezu dvou mikrobů platí l Kvantita do 10^5 je zřejmě kontaminace l Kvantita nad 10^5 je sporná (hraniční) l Při nálezu tří mikrobů platí l V podstatě vždy se považuje za kontaminaci l Výjimka: jeden mikrob v kvantitě nad 10^5, ostatní dva naopak pod 10^4 `a první mikrob se považuje za pravděpodobného původce l V praxi se zohledňuje také o jaké mikroby jde apod. (stafylokoky se berou „méně vážně“) Diagnostika infekcí pohlavních, kožních, očních Odběry z genitálií l Ke kultivaci se používá transportně kultivační souprava C. A. T. (kvasinky a trichomonády) a Amies (bakterie včetně gardnerel, mykolplasmat a anaerobů). Z CATu se provádí mikroskopie ve formě nativního preparátu l Doporučuje se také poslat sklíčko nebo dvě sklíčka (podle situace) na barvení. Klasické zaslání dvou sklíček je MOP – mikrobní obraz poševní l V případě průkazu kapavky, syfilis, chlamydií, papilomavirů se užívají zvláštní postupy Odečítání kultivací z pohlavních orgánů l Den 0 – odběr a zaslání vzorku, případná mikroskopie zaslaného sklíčka l Den 1 – odečet KA, EA, popř. ČA + GC (kapavka) l Den 1 – 2 – odečet C. A. T. (trichomonády) l Den 2 – odečet NaCl, gardnerel, anaerobní kultivace, popř. ČA + GC (definitivně) l Den 1, 2, 3, 4 – odečet kultivace kvasinek l Den 6 – odečet kultivace mykoplasmat MOP – mikrobní obraz poševní l Posílají se dvě sklíčka. Jedno se obarví dle Grama, druhé dle Giemsy (hlavně kvůli trichomonádám) l Hodnotí se jednak kvantita jednotlivých útvarů, jednak celkový vzhled preparátu. Dosud se používá dělení na šest typů, ale postupně se přehodnocuje – MOP I – tzv. normální obraz zdravé ženy – MOP II – bakteriální nehnisavý (i fyziologický) – MOP III – bakteriální hnisavý – MOP IV – kapavka – MOP V – trichomonóza – MOP VI – kvasinková infekce MOP II bakteriální vaginóza MOP VI (Gram) Diagnostika nemocí s kožními projevy l U řady běžných dětských nemocí není laboratorní diagnostika nutná, nemoci jsou poznatelné klinicky l Pokud by se měly diagnostikovat, dělá se to zpravidla serologicky l U spály je podstatné vyšetření výtěru z.krku, které odhalí streptokoka l U skutečných kožních infekcí se provádějí stěry, otisky apod.; na mykologii se posílají šupiny aj. Kultivuje se běžným způsobem Diagnostika očních infekcí l V případě povrchových infekcí se posílají výtěry ze spojivkového vaku. V laboratoři se primokultivují pouze v bujónu l Při podezření na akantaméby je k vyšetření je nutno poslat celé kontaktní čočky v jejich tekutině, popř. provést seškrab rohovky l V případě hlubších infekcí se materiál na přímý průkaz odebírá jen tehdy, je-li to možné bez toho, abychom pacienta vyšetřením poškodili. V některých případech (toxoplasmosa) lze hledat protilátky. Diagnostika sepsí Hemokultury – odběr krve l Jedná se o nesrážlivou krev, principiálně zcela odlišné vyšetření než vyšetření serologická l Dnes zpravidla odběr do speciálních lahviček pro automatickou kultivaci l Nutno odebrat dvě, ale ještě lépe tři hemokultury při vzestupu teploty l Ideálně pokaždé z nového vpichu, nebo aspoň jedna venepunkce + centrální žíla + periferní žíla (odlišení bakteriémie od kolonizace vstupu) Zásady odběru krve l Odebírat asepticky!!! Nejen kvůli pacientovi, ale i kvůli vzorku. Nestačí očistit kůži benzinem, nutná desinfekce l Desinfekci nechat působit dostatečně dlouho, u alkoholových prostředků do zaschnutí (nechat skutečně zaschnout) l Nejlépe použít tři stejné hemokultivační nádobky. Případně doplnit např. jednou anaerobní l Hemokultury popsat, nezapomenout na čas odběru Když je hemokultura pozitivní… l Lahvička je vyjmuta z přístroje l Je nutno zaevidovat čas, resp. dobu od příjmu do pozitivity. Čím delší je tato doba, tím je pravděpodobnější, že jde o kontaminaci l Provádí se vyočkování na pevné půdy, nátěr na sklo barvený Gramem a podle jeho výsledku zpravidla „napřímo“ orientační diskový test citlivosti; místo standardní suspenze se použije přímo tekutina z lahvičky `a není spolehlivé Kdy tedy očekávat výsledek l Negativní hemokultury jsou v naší laboratoři (u jiných se může lišit) expedovány předběžně za 48 h, definitivně pak za 6 dnů l Pozitivní hemokultury jsou zpravidla telefonicky hlášeny po zjištění pozitivity, a expedovány po dokončení diagnostického procesu E. coli v hemokultuře, fázový kontrast Cévní katetry l V případě pacientů se zavedenými katetry je vždy podezření na katetrový původ sepse l V takovém případě je nutno odebírat hemokultury jak z katetru, tak i ze zvláštních odpichů l Posílají se také odstřižené části katetrů, a je velmi důležité, jak budou vyšetřeny. Klasické zpracování cévních katetrů l Klasická kultivace v bujonu: katetr se vloží do tekuté půdy a kultivuje 24 h. Je-li po této době bujon zakalený, je vyočkován na pevnou půdu a případné bakterie identifikovány. l Co se stane: Uvolní se bakterie v.planktonické formě. Bakterie ve formě biofilmu se uvolní málo nebo vůbec. l Vzhledem k použití bujónu jako pomnožovací půdy nevíme nic o kvantitě (kontaminace × infekce). Nové možnosti zpracování katetrů l Semikvantitativní metoda: Bujon se oválí po povrchu pevné půdy. Co se stane: zmapujeme povrch katétru a semikvantitativně posoudit nález, nevypovídá však o bakteriích uvnitř a bakterie se nemusí uvolnit z biofilmu. l Sonifikace: biofilm rozbijeme ultrazvukem. Co se stane: rozrušíme biofilm na povrchu i uvnitř katétru. Vyočkování určitého objemu vzorku je kvantitativní metoda, takže dává možnost posoudit množství mikrobů. Diagnostika systémových viróz (hepatitid, infekce HIV apod.) Systémové virózy l Základem je průkaz protilátek, případně také průkaz antigenu a průkaz DNA l Vyšetřuje se zpravidla sérum, a to nejen na průkaz protilátek, ale i virových antigenů l Na průvodku je vždy nutno přesně uvést, jaká vyšetření mají být provedena (nejen který virus, ale i jakými postupy – už kvůli proplácení pojišťovnou) Diagnostika neuroinfekcí Bakteriologická diagnostika purulentních meningitid l Vzorek: Mozkomíšní mok (Při odběru měřit tlak likvoru a prohlédnout jeho vzhled l Po přijetí do laboratoře: – mikroskopie (hledají se leukocyty a bakterie) – přímý průkaz antigenu ve vzorku likvoru – kultivace: obohacené půdy (čokoládový agar) – Identifikace kmenů, u meningokoků až na úroveň séroskupiny kvůli očkování l Interpretace: pozor na kožní kontaminaci (koagulasa negativní stafylokoky) Diagnostika ostatních neuroinfekcí l Ostatní bakteriální infekce – U abscesů je nutno získat vzorek z příslušného abscesu, protilátky nemusí být vytvořeny – U borreliózy a neurolues je diagnostika serologická l Virové neuroinfekce – Přímý průkaz: Kultivace virů na tkáňových kulturách a na sajících myšatech; PCR. – Nepřímý průkaz: Dva vzorky krve na „serologii respiračních virů“ - provede se vyšetření protilátek proti nejběžnějším virovým, ale případně i bakteriálním agens. Diagnostika ranných, pojivových, hnisavých infekcí Odběry u hnisavých infekcí a infekcí ran l V diagnostice hnisavých infekcí má vždy větší význam tekutý materiál (hnis) než pouhý výtěr z hnisavého ložiska l U podezření na anaerobních infekci je nutno zajistit přežití anaerobů (viz dále) l Je nezbytné pečlivě vyplnit průvodku, nestačí „stěr z rány“, ale specifikovat původ rány i její lokalizaci na těle l Také důležité anamnestické údaje (návrat ze zahraničí, práce v zemědělství) je užitečné na průvodku uvést Výtěr z rány Diagnostika hnisavých infekcí l V laboratoři je provedena mikroskopie vzorku, dále jeho kultivace, bližší určení odhalených patogenů a vyšetření jejich citlivosti na antibiotika l U mikroskopie se hodnotí nejen mikroby, ale i množství leukocytů apod. l Při kultivaci je užitečné využívat pomnožovací tekuté půdy (kdyby bylo mikrobů málo) a také selektivní půdy (s.NaCl na stafylokoky, s amikacinem na streptokoky), zejména u dekubitů apod. Výtěr z rány: Základní diagnostické schéma (bez anaerobů, kvasinek aj.) (Liší se dle lokalizace rány a dalších okolností) l Den 0: pouze nasazení kultivací l Den 1: výsledek primokultivace vzorku na KA, EA, NaCl a KA+AMI. V případě negativity všech pevných půd se prohlíží B, je-li zakalený, vyočkovává se (tzv. subkultivace) l Den 2: expedice všech negativních a mnohých pozitivních výsledků – pro komplikace, rezistence apod. ovšem zdaleka ne všech l Den 3: expedice dalších pozitivních výsledků Výtěr z rány – interpretace l Běžná flóra: žádná není, vše, co se najde, se považuje za patogena (pro jistotu i to, o čem máme pochybnosti, není-li to kontaminace) l Patogeny: všechno možné, od stafylokoků přes streptokoky a pseudomonády až po anaeroby u břišních ran a pasterurelly u ran po pokousání psem. Proto se doporučuje s atb léčbou vyčkat až po alespoň předběžném výsledku kultivace Závěr l Jak je vidět, u různých typů infekcí se posílají různé vzorky, a jsou tu různé požadavky na průvodky l Nemůžeme chtít po klinických lékařích ani po zdravotnických sestrách, aby se ve všem neomylně vyznali. Mikrobiologové i laboranti v mikrobiologických laboratořích jsou povinni být nápomocni, posloužit spíše dobrou radou než nadáváním „zase jste to odebrali blbě“. Nashledanou příště!