Artroskopie Hudeček F., Novotný M. I.Ortopedická klinika LF MU, FN U Sv. Anny v Brně Historie ¨ 1805 Bozzini (Frankfurt) – intraartikulární vyšetření kloubu pomocí přístroje osvětleného svíčkou ¨ 1918 Takagi (Tokio) - pomocí cystoskopu vyšetřil kadaverózní koleno ¨ 1931 Burman (New York) - referuje o snadnosti artroskopie u prostorného ramene ¨ 1953 Watanabe – první artroskopický atlas Artroskopie ¨ Endoskopická technika ¨ Umožňuje zobrazení a chirurgické ošetření nitrokloubních struktur ¨ Pořadí kloubů podle četnosti zákroků: Artroskopie – základní vybavení ¨ Troakar – kanyla, jejíž mandrén je po zavedení do kloubu nahrazen artroskopem ¨ Artroskop - rigidní nebo flexibilní tubus se safírovou čočkou umožňující boční pohled 30 nebo 70 stupňů ¨ Kamera – (analogová, digitální) po připevnění na okulár artroskopu umožňuje přenos obrazu na monitor ¨ Světelný zdroj – xenonová lampa s optickým kabelem ¨ ASK pumpa – udržuje tlak a průtok roztoku kloubem ¨ Nástroje – panche, nůžky, nože, kleště, extraktory, rašple, háčky Artroskopie – vybavení ¨ Shaver – rotační, motorem poháněné fréza ¨ Vaper – k ošetření měkkých tkání na principu vysokofrekvenční termokoagulace ¨ Laser – využíván pro termokoagulační efekt ¨ Specializovaná instrumentaria – rekonstrukce vazů, mozaikoplastika, stabilizace ramena ¨ Dokumentační zařízení – termotiskárna, čipová karta, video, DVD Kolenní kloub Koleno - anatomie a biomechanika ¨ v kolenním kloubu artikulují dvě nejdelší kosti ¨ tvar kloubních ploch se na stabilitě podílí minimálně ¨ stabilita je zajištěna mohutným vazivovým aparátem, menisky a kolemkloubními svaly ¨ statické + dynamické stabilizátory ASK kolene – poloha a přístupy ¨ AL – anterolaterální ¨ AM – anteromediální ¨ SL - suprapatelární laterální ¨ SM - suprapatelární mediální ¨ M – mediální střední patelární ¨ L – laterální střední patelární ¨ C - centrální Artroskopie - výhody ¨ Miniinvazivní technika ¨ Dokonalá vizualizace nitrokloubních struktur ¨ Snížení pooperační bolesti ¨ Rychlejší RHB a rekonvalescence ¨ Kosmetický efekt ¨ Zvýšení komfortu pacienta Artroskopie - rizika ¨ Intraartikulární operace » infekce ¨ Turniket (bezkreví › 60 min) » TEN ¨ Lokalizace ASK portů „naslepo“ » poranění okolních struktur ¨ Orientace v kloubu – triangulace » délka operace ¨ Komplikované instrumentarium ¨ Rekonstrukční a revizní operace Artoskopie - komplikace celkové ¨ extrémně vzácné ¨ kratší operace bez velké krevní ztráty ¨ vzít do úvahy při indikaci operace místní ¨ nervově – cévní poranění ¨ cévní – tromboflebitida, hluboká žilní trombóza ¨ hojení – sekrece, výpotky, granulomy ¨ infekce Artroskopie kolene ¨ Nejčastěji indikovaná a nejvíce propracovaná technika ¨ Indikace: - poranění menisků - poranění vazů - poranění chrupavky - hyperprese pately - volné kloubní tělesa - artrofibróza, synovialitida - intraartikulární fraktura Hemartros • často kombinovaná poranění ¡ luxace nebo subluxace pately ¡ poškození chrupavky – transchondrální a osteochondrální fraktury ¡ ruptury menisků ¡ ruptury vazů Hemartros - vyšetření ¨ anamnéza ¨ klinické vyšetření ¨ punkce - krev = hemartros ¨ mastná oka ? ¨ RTG - vyloučit poranění skeletu ¨ MRI, USG - omezený význam, falešně pozitivní i negativní nálezy Klinické vyšetření ¨ Postranní vazy – varus x valgus stress test ¨ Zkřížené vazy – přední x zadní zásuvka - Lachmanův test - pivot shift test ¨ Menisky – Mc Murry - Steinmann I., II. - Bragard - Böhler - Payer - Appley ¨ Patela - Zohlen - Farbainkův test anxiozity - hoblík Instabilita anteromediální ¨ v praxi nejčastější typ instability kolena ¨ následek páčení do valgozity – unhappy trias Menisky ¨ Mediální + laterální ¨ Vazivová chrupavka – vysoká elasticita ¨ 3 zóny podle množství cévního zásobení : - Červená zóna – parakapsulární - cévně zásobená - šance k přihojení - Červeno-bílá zóna – střední třetina menisku - Bílá zóna Funkce menisků ¨ nárazník ¨ stabilizátor ¨ vyrovnávač kloubních ploch ¨ rozdělovač kloubní tekutiny ¨ LM – dva úpony (přední a zadní roh) - mobilnější » méně často poraněný ¨ MM – tři úpony ( + střední část menisku) – méně pohyblivý » zranitelnější Menisky – typy ruptur ¨ Podélná (longitudinální) - ucho od koše ¨ Příčná (radiální) ¨ Laloková – typ papouščího zobáku ¨ Horizontální – nejčastěji na degenerativním podkladu ¨ Neúplné ruptury Ošetření menisků Menisektomie ¨ parciální ¨ subtotální ¨ totální Meniskopexe ¨ outside-in ¨ inside-out ¨ all-inside Parciální menisektomie Subtotální menisektomie ASK meniskopexe Meniskopexe PDS vláknem Vazy ¨ důležité statické stabilizátory ¨ insuficience kolenních vazů – chronická instabilita ¨ distenze, parciální ruptura, totální ruptura postranních nebo zkřížených vazů Základní anatomické dělení ¨ Distenze vazu – 5 % ¨ Parciální ruptura vazu ¨ Totální ruptura vazu – 30 - 40 % - Poškození probíhá přes fázi : elastickou – napnutí plastickou – protažení ruptury Průběh fibroplastického zánětu ¨ Fáze mobilizace buněk - několik hodin až 4 dny (leukotaxin, leukokinin, histamin, serotonin, …) - polynukleáry, makrofágy (typické pro včasný zánět) ¨ Fáze tvorby glykosaminoglykanů - 2.- 4. den max 5.den, - vytvářejí ochranný val, kterým se organismus brání dalšímu působení patologického činitele ¨ Fáze tvorby kolagenních bílkovin - 2.-. 3 týden - syntetizovány na ribozomech, vit. C – hydroxylace prolinu a lyzinu ¨ Fáze konečné úpravy - do 6. týdne - orientace kolagenních struktur ve směru působení tlaku a tahu - vytváří se jizva Ruptura LCM ¨ funkční léčba v dlouhé ortéze s kloubem ¨ časná RHB hybnosti ¨ dobrý funkční výsledek i u totálních ruptur ¨ pokud je intaktní PZV – není chronická instabilita ¨ poranění celého posterolaterálního komplexu ¨ problém chronické instability ¨ nutnost rekonstrukční operace Ruptura LCP ¨ relativně vzácně izolované sportovní poranění ¨ součást komplexu dashboard injury ¨ kombinované postižení kolenních vazů při posterolaterální instabilitě nebo po luxaci kolene ¨ CAVE zadní zásuvkový příznak ¨ rekonstrukce při chronické instabilitě Ruptura LCA (PZV) ¨ ruptura PZV ¡ časté sportovní poranění ¡ 60/100 000 obyvatel ročně ¡ 200-300 tis ročně ¨ různá taktika ošetření ¨ různé typy rekonstrukcí (plastik) při chronické instabilitě Akutní ruptura PZV ¨ Artroskopie ¡ debridement PZV ¡ ošetření přidružených poranění (menisků, chrupavek) ¨ Pooperační režim ¡ RHB program - hamstringy - propriocepce ¨ Modifikace sportovních aktivit ¡ omezení rizikových sportů ¡ ortéza Klasifikace akutních instabilit podle Hastingse ¨ Izolované léze zkříženého vazu 1) izolované léze předního zkříženého vazu 2) izolované léze zadního zkříženého vazu ¨ Nestability s primární lézí kapsulárních stabilizátorů 1) mediální nestability – abdukčně zevně rotační 2) laterální nestability – addukčně rotační 3) hyperextenzní nestability Indikace k rekonstrukci ¨ 1/3 kompenzovaná i na sport ¨ 1/3 kompenzovaná jen po modifikaci sport. aktivit ¨ 1/3 nutnost rekonstrukce PZV Rekonstrukce PZV ve II. době ¨ selhání konzervativního postupu výhody: ¡ motivovaný, spolupracující pacient, který má realistické představy o operaci, čas na RHB ¡ koleno s plným pohybem bez hypotrofie stehenního svalstva = předoperační RHB Klasifikace chronických nestabilit podle Kenedyho ¨ Instability v jedné rovině – poranění PZV, ZZV, VPV, ZPV ¨ Rotační instability – AL, AM, PL, PM ¨ Kombinované instability – kombinují se jednotlivé instability dohromady – nejčastěji AL+AM, AL+PL Pozn: Chronické instability se vyvíjejí většinou na podkladě nepoznané či nedostatečně léčené instability akutní. Základní principy úspěšné náhrady PZV ¨ Dostatečně pevný štěp ¨ Přesné anatomické umístění štěpu ¨ Správné napětí štěpu ¨ Zamezení impingementu štěpu ¨ Pevná fixace štěpu ¨ Časný pohyb a funkční rehabilitace Typy štěpů a fixace • štěp z kadaveru • autoštěp – vlastní tkáň • štěp z lig. patelea – BTB • šlachy hamstringů – ST/G • Štěp z m.quadriceps • fixace titanovými nebo vstřebatelnými materiály • press-fit fixace • double bundle Fixace štěpu Hamstringy (m. semitendinosus + m. gracilis) ¨ nejsou potíže z odběrového místa ¨ oslabení flexorů ¨ častější selhání ¡ B-T-B 1,9 % ¡ hamstringy 4,9% BTB štěp = zlatý standard ¨ Bone-Tendon-Bone ¨ autoštěp ze střední třetiny ligamentum patelae ¨ vhojení kostních bločků ¨ potíže z odběrového místa Techniky operace ¨ transtibiální techniky - štěp se protahuje přes T kanál do F kanálu BTB štěp pro press-fit fixaci ¨ proximální konec na řezu lichoběžníkovitý tvar ¨ press-fit fixace v zužujícím se femorálním kanálu Techniky operace ¨ s pomocnou laterální miniincizí - štěp se protahuje přes F kanál do T kanálu Techniky operace ¨ s pomocnou laterální miniincizí - štěp se protahuje přes F kanál do T kanálu Femorální kanál femorální cílič + vrtání femorálního kanálu pod ASK kontrolou Tibiální kanál tibiální cílič + vrtání tibiálního kanálu pod ASK kontrolou Protažení štěpu REHABILITACE ¨ předoperační RHB ¨ pooperační RHB protokol ¡ ortéza 0-30 st. ¡ pohyb ihned po operaci ¡ polohování do plné extenze ¨ RHB protokol respektující jednotlivé fáze vhojování štěpu ¡ hojení kostních štěpů – 6 týdnů dlouhá ortéza s kloubem ¡ reedukace reflexních ochranných mechanismů ¡ revaskularizace štěpu = přestavba - rizikové sporty až za 8 - 10 měsíců Navigace při rekonstrukci PZV ¨ infračervené sondy + kamera ¨ kinematický model, extrapolace ¨ navigace = cílení kanálů ¨ izometrická rekonstrukce Chrupavka ¨ Hyalinní chrupavka je bílá, hladká a lesklá, při palpaci pružná ¨ Léze degenerativní ¨ Léze traumatické Degenerativní léze -Outebridge ¨ I. Změknutí ¨ II. Povrchové rozvláknění a trhliny ¨ III. Hlubší trhliny a ulcerace ¨ IV. Hluboký defekt na subchondrální kost Degenerativní léze Traumatické léze Bauer Jackson ¨ Crack type – lineární prasknutí ¨ Stellatum type – divergentní praskliny – hvězdice ¨ Flap type – laloková léze zasahující k subchondrální kosti ¨ Crater type – vylomení části chrpavky ¨ Fibrillation type – rozvláknění chrupavky ¨ Degrading type – rozvláknění a odloučení chrupavky Možnosti řešení ložiskových chondrálních defektů ¨ Abraze, debridement ¨ Subchondrální mikrofraktury /návrty/ - přehojení vazivovou chrupavkou - Pridie, Steadman ¨ Mozaiková plastika ¨ Alogenní grafty ¨ Transplantace kultivovaných chondrocytů ¨ Genová léčba - výzkum Návrty -Pridie Mozaiková plastika Mozaiková plastika Osteochondrální fraktury ¨ Menší fragmenty - extrakce ¨ Refixace pokud lze ¡ vstřebatelné šroubky, hřebíčky ¡ kongruence kloubu ¨ Neošetřené - volné tělísko = kloubní myš Význam pately ¨ Centralizuje divergentní síly quadricepsu ¨ Oddálením od centra otáčení optimalizuje sílu qudricepsu ¨ Brání poškození kloubní plochy femuru ¨ Snižuje tření mezi šlachou a artikulační plochou femuru ¨ Estetický význam Chondropatie pately ¨ porucha centrace spojená s přetížením čéšky ¨ peripatelární bolesti ¨ krepitus při flexi ¨ RHB program chondroprotektiva režimová opatření Chondropatie pately ¨ syndrom laterální hyperprese ¨ operační léčba - laterální release Luxace pately - dělení ¨ Traumatické ¨ Netraumatické - vrozené - recidivující - habituální ¨ Typy - laterální - mediální - vertikální - horizontální Luxace pately ¨ Luxace vždy laterálně, často spontánní repozice ¨ Mechanismus úrazu: úder při semiflexi z mediální strany, kombinace rotace tibie a valgozity ¨ Léčení konzervativní – repozice, punkce, ortéza, RHB ¨ Léčení operační – ASK, ošetření osteochondrální léze ¨ Riziko recidivujících luxací pately v budoucnosti Predisponující faktory ¨ Dysplazie femoropatelárního kloubu ¨ Patella alta ¨ Hypoplazie zevního kondylu femuru ¨ Vnitřní torze distálního femuru ¨ Genu recurvatum, genua valga ¨ Isuficience m. vastus medialis ¨ Poškození mediálních retinakul ¨ Vrozená slabost vazivového aparátu ¨ Velký Q úhel Klinika a vyšetření ¨ Anamnéza ¨ Klinika :defigurace, bolest, nemožnost pohybu ¨ Smillieho test, Fairbenkův test ¨ RTG kolene a pately – AP, boční, axiální - dysplazie FP skloubení, valgozní postavení, tvar pately, výška pately, Q úhel Konzervativní léčba ¨ Repozice a ev punkce náplně kolenního kloubu ¨ Fixace na 4-6 týdnů s flexí 10° ¨ Pasivní cvičení na motorové dlaze ¨ Posilování musculus vastus medialis ¨ Vyvýšení vnitřní strany podpadku ¨ Ortéza s vedením pro patelu Recidivující luxace pately – operace dle Yamamota ¨ ASK - laterální release + mediální kapsulorhafie ¨ otevřeně - mnoho operací - princip: medializace pately ASK ramene - indikace ¨ 1/ Impingement syndrom ¨ 2/ Léze rotátorové manžety ¨ 3/ Instability ramenního kloubu ¨ 4/ SLAP léze ¨ 5/ Léze šlachy dlouhé hlavy bicepsu ¨ 6/ Ostatní – synovialitda, léze chrupavek, volná tělesa Anatomie ¨ Jednoduchý kulový volný kloub – největší rozsah pohybu ¨ Hlavice humeru x glenoid ¨ Labrum glenoidale – zvětšuje plochu o 1/3-1/2 ¨ GH vazy – horní, střední, dolní - foramen ovale Weitbrechti ¨ Kolemkloubní svaly ¨ Rotátorová manžeta – m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis, m. teres minor Ramenní kloub Rameno - ligamenta ASK ramene – polohy a přístupy Polohy: ¨ Na boku ¨ Beach chear Základní přístupy: ¨ A/ zadní GH přístup ¨ B/ přední GH přístup, ¨ C/ laterální subakromiální přístup Klinické vyšetření ¨ Impingement syndrom: - Ciriaxův bolestivý oblouk - painfull arc - Jobeho test - O° abdukční test - „Drop arm test“ - Neerův infiltrační test - Hawkinsův test ¨ Nestabilita ramene: - „apprehension test“ - „Jerk test“ ¨ Další: - Appley - Yergason Zobrazovací metody ¨ RTG –AP, axiál, transtorokální, Y projekce ¨ Ultrasonografie ¨ CT artrografie ¨ MRI artrografie Impingement syndrom ¨ Jedná se o funkční bolestivé postižení ramenního kloubu v oblasti subakromiálního prostoru. ¨ Je způsobeno narážením proximálního konce kosti pažní hlavně při abdukci na přední okraj a spodní plochu akromia ¨ Subakromiální burza je stlačována a dochází k mikrotraumatizaci rotátorové manžety (m. supraspinatus) ¨ Degenerativní změny rotátorové manžety, snížení subakromiálního prostoru, oslabení svalstva a kloubního pouzdra ¨ Neuromuskulární změny ¨ Příčiny : - primárního impingement syndromu – nepříznivý sklon a tvar akromia - sekundární impingement syndrom – nestabilita ramenního kloubu, zkrácení pouzdra, svalová dysbalance, SLAP léze, prominence velkého hrbolu, ztluštělá burza Impingement syndrom – Neerova klasifikace ¨ I. stadium: - edém a hemoragie v subakromiální burze a v rotátorové manžetě - mladší pacienti cca do 25 let věku - změny bývají reverzibilní a vystačíme zde s konzervativní terapií ¨ II. stadium: - fibrózní změny burzy a tendinitida rotátorové manžety, která může vyústit až v mikroruptury - pacienti ve věku 25 - 40 let - konzervativní terapií ev ASAD ¨ III. stadium: - vznik parciálních či kompletních ruptur rotátorové manžety, zejména m. supraspinatus, poškození šlachy dlouhé hlavy bicepsu, kostními změnami (osteofyty, skleroza, cysty) - proximalizace hlavice humeru a zmenšení subakromiálního prostoru - postižení bývají převážně pacienti v 5. a 6. deceniu. Typy akromia – Bigliani Morrison RTG klasifikace – Y projekce ¨ I. Plochý tvar akromia ¨ II. Klenutý tvar akromia ¨ III. Hákovitý tvar akromia. Ruptury rotátorové manžety ¨ Primární traumatické ruptury jsou vzácné - u mladších sportujících pacientů ¨ Nejčastěji při degenerativním poškození při impingement syndromu - pacienti v 6. deceniu - u mužů na dominantní končetině - dlouholeté bolesti s postupným funkčním omezením - typickými nočními bolestmi - v klinickém obrazu až pseudoparalýza horní končetiny ¨ Dělení - na parciální a totální ruptury - podle tvaru (podélné, příčné , tvaru) - podle lokalizace a průběhu. Dělení ruptur RM podle lokalizace ¨ Přední – m. subscapularis, rotátorový interval a šlacha bicepsu ¨ Horní – m. supraspinatus ¨ Zadní – m. infraspinatus, m. teres minor Dělení ruptur RM podle velikosti - Batemann ¨ A/ malé do 1 cm ¨ B/ střední do 3 cm ¨ C/ velké do 5 cm ¨ D/ masivní nad 5 cm Gschwendtova klasifikace ¨ Ruptura postihuje m. supraspinatus nebo m. subscapularis do velikosti 1 cm ¨ Ruptura téže lokalizace, ale velikost do 2 cm ¨ Ruptura zasahuje m. supraspinatus a další šlachy podle jejichž postižení se dělí na podskupiny ¡ A: Je postižen i m. subscapularis nebo m. infraspinatus, velikost do 4 cm ¡ B: Je postižena větší část šlachy m. subscapularis a m. infraspinatus, velikost ruptury do 5 cm ¡ C: Jde o masivní rupturu větší než 5 cm zasahující celý m. supraspinatus, m. infraspiantus, event. m. teres minor a m. subscapularis ¨ Masivní ruptura celé rotátorové manžety, kdy dochází ke kompletnímu svlečení hlavice humeru. Konzervativní terapie ¨ anamnéza ¨ klinické vyšetření ¨ RTG, USG vyšetření ¨ NSA, analgetika, rehabilitace ¨ instilace kortikoidů do SA prostoru – max. 3x ¨ MRI, CT vyšetření – výjimečně Operační řešení ¨ Za 6-9 měsíců po neúspěšné kozervativní terapii ¨ Artroskopické vyšetření – ev sutura ¨ Kessel-Gschwendův přístup ¨ Neerova acromioplastika ¨ Sutura RM Rozdělení luxací ramene ¨ Akutní ¨ Chronické ¨ Traumatické ¨ Habituální ¨ TUBS ¨ AMBRI ¨ Přední – 94% ¨ Zadní ¨ Dolní ¨ Erecta Klinika ¨ Anamnéza - kdy byla první luxace, mechanizmus úrazu, počet luxací ¨ Vyšetřit oba ramenní klouby, kloubní hyperlaxita ¨ Apprehension test, Jerk test ¨ RTG – AP, axiální ( Hill- Sachsův defekt) ¨ USG ¨ CT, MRI (Bankartova kostní léze) Repoziční manévry ¨ Kocher ¨ Hipokratův ¨ Artla ¨ Doporučeno: po RTG v celkové anestezii z zabránění sek. poranění, fixace na 3-4 týdny Akutní traumatická luxace ramenního kloubu ¨ nejčastěji přední luxace ¨ Bankartův defekt odtržení anteroinferiorní částí labra Rowe ¨ 1/ odtržení labra a pouzdra od glenoidu do 0,5 cm ¨ 2/ odtržení labra a pouzdra od glenoidu do 1 cm ¨ 3/ odtržení labra a pouzdra od glenoidu a odtržení labra od pouzdra do 1,5 cm s eburnizací okraje glenoidální jamky ¨ 4/ - odtržení labra včetně fraktury okraje glenoidu Operační postup - ASK ¨ Celková anestézie + interskalenický blok ¨ Poloha na boku ¨ Zadní glenohumerální přístup ¨ Přední gelnohumerální přístup (Mathews) ¨ Příprava labra a glenoidu ¨ Zavedení implantátu a refixace měkkých tkání ¨ „Shrinkage“ implantáty ¨ Vstřebatelné ¨ Nevstřebatelné ¨ Press fit ¨ Rozpěrné ¨ Šroubovací SLAP léze ¨ Superior Labrum Anterior Posterior ¨ Nová nozologická jednotka – díky ASK ¨ Zejména u sportovců s „over head aktivity“ ¨ trhliny horního labra a desinserce šlachy dlouhé hlavy bicepsu ¨ Speed test ¨ Snyderova klasifikace Snyderova klasifikace ¨ I. Horní labrum je zdrsnělé a degenerativní s intaktním ukotvením šlachy dlouhé hlavy bicepsu. ¨ II. Zdrsnělé labrum je odděleno od své inzerce a trakcí se zvedá od šlachy dlouhé hlavy bicepsu, čímž destabilizuje tento komplex ¨ III. Horní labrum je odtrženo jako ucho od košíku, intaktní šlacha dlouhé hlavy bicepsu ¨ IV. Jako 3 ale přidává se podélná trhlina šlachy dlouhé hlavy bicepsu. Hlezno Hlezno ¨ Akutní distorze hlezna (více než 95% zevní strana – inverzní mechanismus) ¡ stabilní kloub ¡ minimálně nestabilní ¡ nestabilní kloub ¨ Chronická instabilita ¨ Impingement Poranění ligamentóznho aparátu hlezna ¨ Vazy na tibíální straně – lig. deltoideum ¨ Vazy na fibulární straně – LTFA, LTFP, LCF ¨ Vazy syndesmosy – lig. tibiofibulare interosseum, ant., post. - izolované poranění, nebo součást maleolárních fraktur Klasifikace Watson - jones ¨ Distorze – distenze či parciální ruptura vazu, stabilní ¨ Dislokace (luxace) talu z normální polohy ve hlezenní vidlici – je způsobena avulzí přední astřední části fibulárního postranního vazu ze zevního kotníku Kleiger ¨ Distorze – poranění nevede k instabilitě ¨ Akutní nestabilita –zvýšená pohyblivost talu, ten ale zůstává ve vidlici (subluxace se spontání repozicí) ¨ Luxace – dislokace talu z vidlice Akutní distorze ¨ Stabilní kloub: ¡ střední bolest ¡ menší otok ¡ lokalizovaná bolestivost ú LFTA ú LCF ú oba ¡ může došlapovat (s kulháním) ¡ negativní RTG vč. stress snímků ¨ Minimální instabilita: ¡ střední až silná bolest ¡ velký otok ¡ difúzní palp. citlivost ¡ nemůže došlapovat ¡ stress snímek 5 – 15 st. oproti druhé straně Vyšetření hlezna ¨ Anamnéza - mechanismus úrazu je kombinace addukčního, vnitřně rotačního a plantiflexního násilí, otok – jak rychle, kde, okamžitý hematom, prasknutí, pokračování v činnosti ¨ Klinické vyšetření – inspekce a palpace ¨ RTG + držené snímky – v lok anestezii, lékař, AP – inverze (absolutně > 10st, rozdíl >6 st.), everzne (>10 st.) zevní rotace ( hl. porce delt.vaz >3 st.), boční – zadopřední posun talu ¨ Ultrasonografie ¨ MRI Terapie ¨ Konzervativní ¡ I.C.E ¡ ortéza ¡ funkční léčba ¡ enzymoterapie ¡ fyzikální léčba – kontr. koupele, EL ¡ časná RHB ú strečing A ú posilování dynamických stabilizátorů ú posilování krátkých svalů nohy Terapie ¨ Operační ¡ nestabilní hlezna ¡ ruptura 2 – 3 vazů ¡ indikace je kontroverzní ¡ sutura, reinzerce pomocí kotviček Chronická instabilita ¨ ortéza, RHB ¨ operační řešení ¡ rekonstrukce LFTA, LFC ¡ plastiky pomocí fascia lata, šlachy peroneus brevis ú Watson – Jones ú Evans Impingement ¨ následek distorze hlezna ¨ nejčastěji anterolaterálně ¨ bolesti při zátěži ¨ ASK revize + debridement ASK déza hlezna