Vrozené trombofilní stavy P. Smejkal Trombofílie l je vrozený nebo získaný defekt hemostázy, který je s největší pravděpodobností příčinou zvýšeného sklonu k trombóze l tj. jedná se o sklon k vzniku trombózy l je multifaktoriální geneze Trombóza je hemostáza na nesprávném místě Mcfarlane 1977 Hyperkoagulační markery l D-dimery (DD) l fibrinové monomery (FM) l fibrinopeptid (FPA) l trombin-antitrombinové komplexy (TAT) l fragment protrombinu F1+2 l markery poškození endotelu (trombomodulin, TFPI, vWF, adhezivní proteiny,solubilní TF) l markery aktivace trombocytů (P-selectin, DF4, bTG) Degradační produkty fibrinu l specifické - D-dimery l nízká specifita, vysoká senzitivita – po operaci, úraze, v těhotenství – po větší námaze, menstruace l semikvantitativně - význam pouze negat. l kvantitativně - nutné sledovat dynamiku Trombofílie l trombóza v mladším věku – žilní před 45. rokem věku (včetně novorozence) – arteriální před 35. rokem l opakované trombózy l atypická lokalizace trombóz l pozitivní rodinná anamnéza l opakované ztráty plodu Vrozené trombofilní defekty l jsou většinou autozomálně dominantní l jsou častější než krvácivé defekty l dělíme na – prokazatelně rizikové – možné Trombofílie Poruchy koagulačních faktorů l dysproteinémie – faktor V Leiden – protrombin 20210A – dysfibrinogenémie l zvýšená hladina – faktor VIII – faktor IX – faktor XI – fibrinogenu – faktor VIIa Trombofílie Poruchy přirozených inhibotorů l AT III l PC, PS Trombofílie – jiná etiologie l hyperhomocysteinémie l Lpa Hemostatické rizikové faktory a arteriální trombóza Nezvyšují statisticky významně riziko odvozené na základě klasických rizikových faktorů ICHS: l kouření l hypertenze l hypercholesterolemie l obezita l diabetes mellitus l (pozitivní rodinná anamnéza) Hemostatické rizikové faktory a arteriální trombóza * Feinbloom D., Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2005 Prokázaný vliv všeobecně: l hyperfibrinogenemie l elevace CRP l LAC, ACLA IgG l hyperhomocysteinemie V kombinaci (RF ICHS, < 55 let, ženy): l faktor V Leiden l PT 20210A Rizikové faktory DVT - potvrzené l vrozené: – faktor V Leiden – protrombin 20210A – ¯ antitrombin III – ¯ protein C – ¯ protein S – dysfibrinogenémie l smíšené: – faktor VIII >150% – fibrinogen – homocystein Nejčastější vrozené příčiny žilní trombózy Prevalence (%) Rel. riziko TEN protrombotický faktor TEN Norm. populace FV Leiden heterozygot 20 4 6,0 FII20210A 6,2 2,3 3,0 PS def. 2,2 0,2 2-10 PC def. 2,1 0,3 5-10 ATIII def. 1,1 0,2 25-50 dysfibrinogenémie 0,8 ? ? elevace FVIII* 20 11 2,0 Hyperfibrinogenemie* 15 8 2,0 Hyperhomocysteinemie+ 10 4,8 2,2 * současně reaktant akutní fáze + dietní vlivy upraveno dle Coopera a Krawczacka Získané příčiny žilní trombózy l operace a trauma l imobilizace l věk l nádory, myeloproliferace l gravidita, šestinedělí, HAK, HRT, hyperstimul. sy l získaná aPCR l ACLA + LAC l elevace FVIII a fibrinogenu, dysfibrinogenémie Další uvažované vrozené příčiny žilní trombózy l elevace FIX, XI l polymorfismy – FV (Cambridge, Hongkong, HR2 haplotyp) – FXIII Val34Leu - TAFI – PAI-1 4G/5G - PT A1991G – ACE (I/D inserce/delece) - trombomodulinu – destičkových GP - trombospondinu – fibrinogenu - tPA – EPCR - TFPI – FVII l defekt: – heparin kofaktoru II – FXII Systém proteinu C XIIa FVIIa-TF XIa FVIIIi FIXa FVIIIa FVIII FX FXa FX FVi FVa FV FII FIIa fibrinogen FIBRIN Ca^2+ TM PC APC PS Faktor Va l kofaktor protrombinázy při vzniku FIIa l kofaktor aPC při degradaci FVIIIa l štěpen aPC v místě: – Arg 506 – Arg 306 – Arg 679 Faktor V – mutace (chromozóm č. 1) l Leiden Arg506Gln l Cambridge Arg 306 Thr l Hong Kong – 1 Arg 485 Lys – 2 Arg 306 Gly l HR2 haplotyp His 199 Arg Faktor V Leiden (G1691A » Arg506Gln) Četnost v kavkazské populaci: l kavkazská populace 5% l TEN bez selekce 20% l TEN selekce 40% (klinická trombofilie) Seligsohn U., N Engl J Med, 2001 Faktor V Leiden (fenotyp. APC-R) l jedná se o „balanční“ polymorfizmus s výhodami pro heterozygoty s touto mutací l prokázaně signifikantně nižší krevní ztráty po porodu (Lindqvist PG TH 1998) l vznik před 21 000 - 34 000 lety, výskyt odpovídá geografické distribuci l průměrný věk první manifestace - heterozygot 44 let, homozygot 31 let (Rosendaal FR Blood 1995) Inaktivace F V H[2]N A1 A2 COOH.... Ca^2+...H[2]N A3 C1 C2 COOH 1 303 317 656 709 1546 1877 2036 2196 +PCPS +APC Arg 506 H[2]N A1 COOH..... Arg 306 Arg 679 H[2]N A1 COOH..... Faktor V Leiden l je sdružen s vyšším rizikem primární VT l riziko se zvyšuje s věkem (hl. u mužů >60) l není rizikový faktor pro: IM, ischemickou mozkovou příhodu? l zdá se, že EP nemá stejná rizika jako DVT - mechanizmus je nejasný l riziko retrombózy je signif. vyšší – RR 2,4; kumul. incidence - 40% (oproti 18% bez mutace) po 8 letech (Simioni P NEJM 1997) Faktor V Leiden (heterozygoti) Zvýšení rizika TEN: 2-7x *4-8x l homozygoti 40-80x *50-100x l v graviditě 4,5-16x 41x (homozygoti) l + HAK III.generace 35x (samotná HAK 4x) l + HRT 15x (samotná HRT 2-4x) De Stefano V., Haematologica, 2002 *Endler G, Clinica Chimica Acta, 2003 Faktor V Leiden (heterozygoti) Zvýšení rizika: l abort po 28. týdnu nebo dva a více časných ztrát plodu: 2-7x (1,3x před 28. týdnem) l retardace růstu plodu 1-7x l abrupce placenty 5-12x l preeklampsie nejistý význam De Stefano V., Haematologica, 2002 Mutace protrombinu 20210A (20210 G ®A) l rizikový faktor trombózy l bodová mutace v netranslatované části genu l často vyšší hladina protrombinu v plazmě l zřejmě nejstarší z geneticky podmíněných trombofilních stavů Mutace protrombinu 20210A l výskyt 2,3% v kontrolní skupině; 6,3% ve skupině s TEN; 7-18 % ve skupině s pozit. RA l riziko VT zvyšuje v průměru 3x l riziko 1. trombózy 2x, ale retrombózy 5,9x l není rizikovým faktorem pro předčasné onemocnění koronárních tepen Protrombin - G20210A (heterozygoti) Zvýšení rizika TEN: 2-4x *3x l homozygoti: 1/3 bez TEN 1/3 spont. TEN 1/3 sek. TEN heterozygoti s FVL *50-80x l v graviditě 3x **10x heterozygoti s FVL **107x l + HAK III.generace 3-16x (samotná HAK 4x) žilní trombóza CNS 150x De Stefano V.,Haematologica,2002 *Endler G,Clin Chim Acta,2003 **Seligsohn U., N Engl J Med, 2001 Protrombin - G20210A (heterozygoti) Zvýšení rizika: l abort po 28. týdnu 1-3x l retard. růstu plodu 1-7x l abrupce placenty 9x l preeklampsie nejistý význam De Stefano V., Haematologica, 2002 Defekt AT l Vrozený defekt – poprvé popsný v roce 1965 – prevalence v populaci je udávána mezi 0.05 - 0.2 na 1,000 obyvatel – dědičnost je autozomálně dominantní – primárně je sdružen s žilními trombózami – pacienti jsou heterozygoti – s aktivitou AT 40% až 50% – riziko TEN vyšší 25-50x Defekt AT l Klasifikace vrozených defektů – Typ I snížení aktivity i antigenu AT – Typ II přítomnost variant AT (funkční) l porucha v reakčním místě l porucha v místě vazby heparinu l Klinická manifestace závisí především na typu defektu Nedostatek AT l hladina AT se snižuje v průběhu a po jakékoliv větší akutní příhodě (sdružené s alterací hemostázy), proto není vhodné ihned mluvit o vrozeném defektu AT l proto je nutné potvrzení podezření na vrozený defekt AT potvrdit v určitém časovém intervalu po příhodě (až do 6ti měsíců) l je dostupná substituce koncentráty AT III – 1 j/ kg = vzestup o 1,5% – poločas 1,5-2 dny, ale při konsumpci cca 6 hod AT - získané nedostatky l Snížená tvorba – jaterní onemocnění – nedonošený novorozenec l zvýšená spotřeba – DIC a příbuzné syndromy – pooperační období – rozsáhlé DVT/EP l zvýšené ztráty – nefrotický syndrom, enteropatie – popáleniny, polytrauma Antitrombin vyšetření l Funkční - inhibiční aktivita – na inaktivaci trombinu – na inaktivaci faktoru Xa – nejužívanější: chromogenní substrát l Imunologické stanovení – EID l Stanovení AT je nutno opakovat mimo akutní příhodu Kdy vyšetřovat AT l u trombofílie l vrozené defekty před/ v průběhu těhotenství, chirurgických zákroků, poranění l u kriticky nemocných (sepse, trauma, DIC) l nedostatečná odpověď na heparin l stavy se známým získaným nedostatkem – jaterní postižení, nefrotický syndrom – DIC Defekt proteinu C l autosomálně dominantní defekt l závislý na K vitamínu l klasifikace vrozených defektů – Typ I snížení aktivity i antigenu PC – Typ II funkční defekt PC l riziko ten vyšší cca 10x Defekt proteinu C l purpura fulminans u novorozenců l kumarinové nekrozy (podkoží s obsahem tuku) – kumariny: - snížení PC za FVII za 24 h - snížení PS, FII, FIX, FX za 48 h l dostupný koncentrát aPC: – purpura fulminans – sepse – meningokoková l získaný defekt: – hepatopatie – kumariny Defekt proteinu S l autosomálně dominantní defekt l závislý na K vitamínu l riziko ten vyšší cca 2-10x l purpura fulminans u novorozenců l výrazný získaný defekt: – gravidita – antikoncepce – hepatopatie – kumariny Defekt proteinu S l klasifikace vrozených defektů – Typ I kvantitativní defekt - snížení: l aktivity l antigenu – volného PS – celkového PS – Typ II funkční defekt PS l snížení aktivity l normální volný i celkový PS:Ag – Typ III snížený pouze volný PS l spíše varianta typu I aPCR versus ProC Global aPCR: l odpověď na aPC l ovlivněno: – FVL – PS – LA – FVIII – kumariny i heparin – HAK, gravidita ProC Global: l protac aktivuje endogenní PC l ovlivněno: – FVL – PS – LA – FVIII – kumariny i heparin – HAK, gravidita – + i PC Smíšené rizikové faktory l předpokládá se kombinace vrozené dispozice a vlivu prostředí l FVIII l homocysteinu l fibrinogenu l HAK a gravidita Faktor VIII - hladina > 150% l nezávislý rizikový faktor trombózy i retrombózy – RR VT 3 x vyšší (FVIII > 150% x <150%) – 6 x vyšší (FVIII > 150% x <100%) – riziko stoupá o 10% s vzestupem FVIII o 10% l hladina není závislá na reakci akutní fáze – prokázáno minimální kolísání hladiny FVIII a rodinná závislost l genetický defekt nenalezen Metabolismus homocysteinu Homocystein a trombóza l zvyšuje riziko aterosklerózy l zvýšená hladina Hc je susp. nezávislý rizikový faktor koronární (u 21,7% pacientů), cerebrovaskulární choroby (u 21,7%) a periferní cévní choroby (32,8%) *Palereti et al 1996 l rizikový faktor potratů v časné fázi gravidit? l poměrně snadná a levná terapie: – Foláty 0,5-5 mg – B12 0,4 mg – B6 3-15 mg Lehká hyperhomocysteinémie l 15-30 mmol/l - minimálně 5% populace -10-20% TEN zvýšení rizika TEN asi 2-3 x - problém norma adjustovaná na věk, pohlaví - deficit folátů 5-15% populace l polymorfismus C677T v genu pro MTHFR - TT: 10-15% - T/C: 40-45% - C/C: 50-55% - TT: 1/4-1/3 má lehkou hyperhomocysteinémii - nemá význam při screeningu u TEN, pouze hladina Těžká hyperhomocysteinémie Homocystinurie • homozygotní defekt cystathionin b-syntetázy • v 90-95% • klinické projevy • homocystinurie • mentální retardace • abnormity kostry • předčasná ateroskleroza Homocystein l hladina musí být vyšetřována nalačno – event. po zátěži methioninem 0,1 g/kg (pozitivní pozátěžová hyperhomocysteinémie u dalších 30-50%) l vzorky musí být včas zpracovány (do 2 h., pokud jsou skladovány na ledu) nebo odběr do okyseleného citrátu l genetické vyšetření - sporná indikace Faktory podporující hyperhomocysteinemii Fibrinogen Fibrinogen > 5 g/l » pro TEN OR téměř 4 Topol E.J., Circulation, 2001 Zvýšení hladiny fibrinogenu £ 10%: l Bcl-1 alela l G455A l G488A Kottke-Marchant K., Arch of Path and Lab Med,2001 Endler G., Clin Chim Acta,2003 Zvýšení stability fibrinogenu: l Thr312Ala Thr/Thr + Alela FXIII 34Leu protektivní pro EP Carter A.M.,Blood, 2000 Lipoprotein a (Lpa) l lipoprotein o nízké molekulové hmotnosti l na endotelu soutěží o vazebné místo s plazminogenem l susp. rizikový faktor tepenné i žilní trombozy – především při zvýšení LDL cholesterolu Sticky platelet syndrome (syndrom lepivých destiček) Mammen, Bick l dědičnost autosomálně dominantní l neidentifikován defekt l hyperreaktivní trombocyty l až u 14% TEN l zvyšuje riziko i tepenné trombózy – až u 12-33% l průkaz: – agregace po epinefrinu 11 - 1,1 - 0,55 mmol/ml – agregace ADP 2,34 - 1,17 - 0,58 mmol/ml l vyšetřovat u trombofilie s negat. labor. nálezem l léčba: ASA Screening hereditární trombofilie Časté: l FVL (aPCR, Pro C global) l PT G20210A Vzácnější: l AT III (127 mutací) l protein C (111 mutací), protein S (131 mutací) l dysfibrinogenémie (20 mutací) Možné hereditární stavy: l elevace FBG, FVIII, IX, XI, Lp(a) (kauzální mutace neznámé) l hladina homocyst. (MTHFR C677T, mutace cyst.βsynt.) Získané: l ACLA, lupus antikoagulans