Poruchy primární hemostázy P. Smejkal Hemostáza • Primární - trombocyty - cévní stěna - adhezivní proteiny • Sekundární - prokoagulační faktory - inhibitory koagulace • Fibrinolytické mechanismy - aktivátory - inhibitory Krvácivé projevy u poruchy prim. hemostázy • Krvácení potraumatické, perioperační (okamžitě) • Slizniční • Petechie • Hematomy Vyšetření primární hemostázy I Základní vyšetření: • počet trombocytů (MPV), aPTT, PT, fibrinogen Globální testy prim. hemostázy: • doba krvácení: - Duke - Ivy (Simplate R) • Rumpel - Leedeho test • konsumpce protrombinu • trombelastograf (ROTEG) • PFA - 100 Poruchy trombocytů Odchylka počtu: • trombocytopenie • trombocytóza (trombocytémie) Trombocytopatie: • ve smyslu hypofunkce Trombocytopenie - etiologie • pseudotrombocytopenie v EDTA (15-20%) • destičkový satelitismus • získané (sekundární) – protilátkové – ostatní • zvýšený zánik v periferii • snížená produkce • vrozené (primární) Trombocytopenie hereditární - klasifikace • velikosti trombocytů • typ dědičnosti • přidružené abnormity • funkčního defektu trombocytů • mutace Velikost trombocytů • MPV < 7 fl – Wiskott-Aldrich – X-vázaná trombocytopenie • MPV = 7-11 fl – TAR, CTRUS – kongenitální amegakaryocytární trombocytopenie – dědičná trombocytopenie s predispozicí k AML – AD trombocytopenie s vazbou na chromosom 10 • MPV > 11 fl – nejvíce Typ dědičnosti • většina autosomálně dominantní • autosomálně recesivní – TAR – Bernard-Soulier sy – kongenitální amegakaryocytární trombocytopenie • X-recesivní – Wiskott-Aldrich sy – X-vázaná trombocytopenie – X-vázaná trombocytopenie s dyserytropoezou Přidružené abnormity • MYH 9 (Fehtner sy, Epstein sy, APSM) • kongenitální amegakaryocytární trombocytopenie TAR, CTRUS • dědičná trombocytopenie s predispozicí k AML • X-vázaná trombocytopenie s dyserytropoezou • Paris-Trousseau (Jacobsen) sy • velokardiofacial sy PFA – 100 (closure time = CT) • kolagen / epinefrin (94 – 193 s) • kolagen / ADP (71 - 118 s) Závisí na: • počtu trombocytů (<100) • funkci trombocytů • vWF • Ht (<30%) • afibrinogenemii Nezávisí na: • koagulačních faktorech (VIII, IX, XI) • kumarinech • heparinu Vyšetření primární hemostázy II (specifická) • adhezivita: - in vivo - in vitro – dle Salzmana • retrakce • RiCo • ověření počtu a morfologie trombocytů (MCV) • agregace • imunofenotypizace • elektronová mikroskopie • DF 3 Vyšetření destiček na flowcytometru Glykoproteiny: Markery aktivace: • IIIa = CD 61 * P-selectin = CD 62P • IIb = CD 41 * lysozomy = CD 63 • Iba = CD 42b * neoepitopy GPIIb/IIIa: • IX = CD 42a = PAC-1 • IV = CD 36 = LIBS • Ia = CD 49b • IIa = CD 29 Imunologické stanovení počtu destiček (CD41) Retikulované trombocyty (obarvení mRNA) Defekty primární hemostázy - cévní stěny (dědičnost autosomálně dominantní) • Hemangiomy (Kasabach-Merritt syndrom) Telangiektázie (Rendu-Osler-Weber syndrom = HHT) (AD) Ehler-Danlos syndrom (AD) - hyperelastičnost, hypermotilita, cévní fragilita prominující bulby, malý nos a rty • Marfanův syndrom (AD) - dlouhé končetiny, prsty, aneuryzmata, subluxace čočky Defekty primární hemostázy - cévní stěny (získané) Henoch-Schönleinova purpura • vaskulitida – poškození imunokomplexy • alergie – infekční agens, potraviny, léky • postižení: – kůže – sliznice GIT – kloubů – močových cest • pozitivní Rumpel-Leedeho test • léčba vyvolávající příčiny (+kortikoidy) Defekty primární hemostázy - cévní stěny (získané) Steroidní purpura: • změna strutury kolagenu (inhibice mRNA) • tvorba sufuzí • obdobou je senilní purpua Skorbut: • porucha tvorby kolagenu • krvácení – perifolikulární – z dásní Hereditární makro - trombocytopenie I • Bernard-Soulier (AR, fu – P: ristocetin) - defekt GPIb/IX/V • Montreal sy (AD, fu – P: trombin) - defekt proteinázy akt. Ca^++ (calpain) - fu v cytoskeletu - samovolná agregace • Gray platelet sy (AD, fu – P: ADP, kolagen, trombin) - agranula malá, prázdná, vakuolizace MGK, myelofibroza • Hereditární makrotrombocytopenie (AD, fu – N) • Hereditární makrotrombocytopenie (AR, fu–P:epinef.,ARA) - defekt GP Ia, Ic, IIa - defekt mitrální chlopně • Destičkový typ von Willebrandovy choroby (AD, fu – P) - agregace po ristocetinu < 0,5 µg/ml - agregace po vWF bez ristocetinu (dif. dg. M.vW 2B) - defekt GP Ib Hereditární makro - trombocytopenie II mutace MYH9 – gen pro nesvalový myosin IIa porucha distribuce uvnitř buněk myosinu a tubulinu • May-Hegglin anomálie (AD, fu - N) - Döhleho inkluze leukocytů (1 v buňce) • Epstein sy (AD, fu – P: ADP, kolagen) - zanoření GP Ib/IX/V - glomerulonefritis, hluchota • Fechtner varianta (AD, fu – N) - více leukocyt. inkluzí (dif. dg. M-H, CH-H) - glomerulonefritis, hluchota, katarakta • Sebastian varianta (AD, fu – N) - více leukocyt. inkluzí - bez přidruženého defektu Hereditární makro - trombocytopenie III • Paris-Trousseau sy + Jacobsen sy (AD, fu – N) - defekt protoonkogenů Fli-1, Ets-1(11q23) funkce v angiogenezi a hematopoeze - jen 10% trombocytů je větších - v 15% trombocytů velká červená a-granula - mikroMGK, zmnožení MGK - ment. retardace, vady srdce, obličeje (Jacobsen) • Velokardiofaciální sy (AD/R, fu – P: ristocetin) - delece (22q11) – defekt GPIbb (CGS gen) - trombocyty > 100 x10^9 / l - vady srdce, rozštěp patra, porucha učení, hypoparatyreoza, insuficience thymu Hereditární makro - trombocytopenie IV • makrotrombocytopenie s defektem GPIV (AD, fu – hyperagregace ADP, kol., ristocetin, epi) - defekt glykosylace GPIV - trombocytopenie 45 x10^9 /l až norma • makrotrombocytopenie s defektem destičkových GP a mitrální insuficiencí (AR – Puerto Rico, fu–P: ADP, ARA, trombin) - defekt GP Ia, Ic, IIa - trombocytopenie 50-60 x10^9 /l Hereditární makro - trombocytopenie V • X-vázaná trombocytopenie s dyserytropoezou (fu – P: ristocetin) - mutace GATA-1 genu, porucha syntézy globinu - anemie různého stupně - trombocytopenie 10-40 x10^9 /l - Th: SCT • Hyperexprese glykoforinu A (AD, fu – N) - jedna rodina - lehká trombocytopenie 50-120 x10^9 /l Hereditární normo - trombocytopenie I amegakaryocytární • TAR – trombocytopenie s aplázií radia (AR, fu – P: kolagen, epinefrin) - vysoký TPO, normální jeho receptor c-mpl • kongenitální amegakaryocytární trombocytopenie s radio-ulnární synostozou CTRUS (AD, fu - ? - mutace genu HOXA11 Þ defekt regulačního proteinu hematopoezy a vývoje kostí • kongenitální amegakaryocytární trombocytopenie (AR, fu - ?) - těžká trombocytopenie - progrese do pancytopenie ve II. dekádě - mutace genu c-mpl pro receptor trombopoetinu - Th: SCT Hereditární normo - trombocytopenie II • Fanconiho anemie (AR, fu - ?) - cytopenie, pigmentace, hypoplasie – skeletu, očí, ledvin, mentální retardace - instabilita chromozomů (minim. 5 genů) • Alport sy (normotrombocyty, AD, fu – P: ADP, kolagen) - mutace kolagenu IV - glomerulonefritis, hluchota • Quebec sy (AD, fu – P: především po epinefrinu) - degradace obsahu a granulí proteázou - neurčena - granula zachována - i normální počet trombocytů Hereditární normo - trombocytopenie III • dědičná trombocytopenie s predispozicí k AML (AD,fu- N/P: kolagen,epinefrin) - defekt genu CBFA2 (AML1) - TH: SCT (vyloučit u sourozeneckých dárců) • trombocytopenie s vazbou na chromosom 10 (AD, fu - N) - trombocytopenie 30-110 x10^9 /l - mikroMGK - susp. mutace v genu kinázy FLJ14813 • famil. trombocytopenie (AD, fu- N/P: kolagen,epinefrin) Hereditární normo – trombocytopatie I Glanzmannova trombastenie (AR): - patol. retrakce - norm. adhezivita - typ I: - defekt FBG v a gr. - GP IIb/IIIa < 5% - II: - norm. FBG v  gr. (norm. retr.) - GP IIb/IIIa > 10% - III: - GP IIb/IIIa přítomen, funkční defekt • Scott syndrom: (AR) - porucha transportu PS ze vnitřní na vnější stranu - patol DF3, KT, snížení vazby FVa, Xa • Defekt aadrenergního receptoru - patol. agregace po epinefrinu Hereditární normo - trombocytopatie Il Defekt d granulí: (fu - P: kolagen, epinefrin, ARA±, ADP±) • Heřmansky-Pudlák (AR) - HPS protein – fu při vzniku organel, defekt lysozomů - okulokut. albinismus, pigment v makrofázích - plicní fibroza, střevní onem. • Chediak-Higashi sy (+trombocytopenie) (AR) - CHS protein – hydrofobní, fu v membránách, lysozomy - okulokutánní albinismus, infekty, lymfoproliferace - Chediak-Higashi granula POX pozit Hereditární mikro - trombocytopenie • Wiskott-Aldrich (XR, fu – P: ADP, kolagen, trombin) - defekt WASP - přenos signálu IC - regulace cytoskeletu - lymfopenie až od 6 let - Ü IgM  IgA, IgE - MPV 3,8 – 5,0 fl (7,1 – 10,5) Æ 1,8 +- 0,12 µm (2,3 +- 0,12) - 231 mutací - přežití 3,5 - 11 let - úmrtí: - 44% infekty - 26% malignity - 23% krvácení Hereditární trombocytopatie Defekt: • membrány: Bernard-Soulier, Glanzmann, dest. typ vWCh, • d granulí: Wiskott-Aldrich, Heřmansky-Pudlák, Chediak-Higashi sy • a granulí: Gray platelet sy, Quebec sy • enzymů: COX, LPO, TXS • signální defekty: mobilizace ARA, Ca, aktivace G proteinu, fosforylace Porucha: • adheze • aktivace • sekrece • agregace • prokoagulace Hereditární Získané trombocytopenie • zvýšený zánik v periferii: – ITP: imunokomplexy (akutní) a protilátky (chronická) – aloimunní protilátky: novorozenecká, potransfúzní – hypersplenismus – redistribuce (doprovází hepatopatie) – antifosfolipidový sy – DIC, trombotické mikroangiopatie (TTP, HUS, MAHA) – diluční – HIT I, II • snížená produkce: – toxické (lékové) vlivy – infiltrace dřeně malignitou (solidní TU, leukemie, lymfomy) – deficit folátů a B 12 Heparinem indukovaná trombocytopenie HIT HIT –typ I: • přímý proagregační efekt heparinu, trombocyty >100x10^9/l HIT - typ II: • komplex heparin-PF4-protilátka reaguje s destičkovým Fc receptorem a vyvolá uvolňovací reakci • předpokládá se, že se jedná o genetickou odchylku Fcg-IIa destičkového receptoru – „high responder“ - histidin v pozici 131- vysoké riziko HIT – „low responder“ - arginin v pozici 131 • výskyt 4. - 15. den po nasazení heparinu • počet trombo často < 60 x10^9/l • důležitější je relativní pokles - o 50% HIT 2 vysoce pravděpodbné • u 50% nemocných paradoxní trombózy - označováno HITT HIT - typ 2 – diagnostika a léčba • laboratorně (+ klinicky vyloučení jiné příčiny, event. trombóza): – pokles trombocytů - o 50% – agregace trombo - nízká senzitivita, vysoká specifita – ELISA pro komplex heparin-PF4 protilátky – nejvhodnější sledov. uvolnění 14C-serotoninu – cytoflowmetrie - IgG/M asociované s trombo » - vysoká senzitivita, nízká specifita – HIPA - heparinem indukovaná aktivace destiček • léčba: – zkřížená reaktivita mezi UFH a LMWH udávána i ve více než 60%; nejnižší je udávána u Fragminu (cca 25%) – Refludan (inhibitor IIa), Arixtra (oligosacharid s anti-Xa) Terapie trombocytopatií / penií • Trombokoncentrát: < 10 x 10^9 / l < 20 x 10^9 / l - rychlý pokles, jiná rizika < 50 x 10^9 / l - operace, krvácející, AML M3 < 80 - 100 x 10^9 / l - operace CNS, oční • KI: TTP, HUS, HIT II • zohlednit: - koagulogram (fibrinogen) - je-li trombocytopatie - klin. stav - krvácení - rychlost poklesu Terapie trombocytopatií / penií • podpůrná medikace: - Dicynone - antifibrinolytika - venofarmaka • DDAVP - přímá stimulace agregace a sekrece - nepřímo elevací vWF - trombocytopatie (ne u defektu GPIIb/IIIa) • allogenní transplantace krvetvorných buněk - Wiskott-Aldrich sy - Fanconiho anemie • kortikoidy - v indikovaných případech (ITP) Trombocytóza Získané: • reaktivně: – infekty, nádory, záněty, stres – při sideropenii – po splenektomii – následkem krvácení • esenciální trombocytémie: – klonální myeloproliferace • doprovází i ostatní myeloproliferace: – CML, myelofibrózu, polycytémii vera