1
Typy proteinurie. Močový sediment, konkrementy.
Filtrace proteinů v glomerulech
­ viz podklady pro seminář 12.
Tubulární resorpce proteinů: proteiny s Mr < 70 000
Většina proteinů, která překoná glomerulární filtr je resorbována v tubulech. K resorpci albuminu
dochází v proximálním tubulu. Předpokládají se dva systémy pro resorpci albuminu. První zahrnuje
specifické albuminové receptory na povrchu kartáčového lemu buněk proximálního tubulu. Po vazbě
albuminu na receptor dochází k endocytóze. Tento systém vyžaduje energii, za normální koncentrace
albuminu je téměř nasycen a slouží tedy k vychytávání albuminu při normální rychlosti jeho filtrace.
Druhá dráha je nespecifická, s vysokou kapacitou a zahrnuje neselektivní endocytózu značných kvant
albuminu v případě, že proniká glomerulárním filtrem ve větším množství. Denně tak může být
resorbováno až 2,6 g profiltrovaného albuminu. Tímto mechanismem se resorbují i jiné bílkoviny
s větší molekulovou hmotností, které prošly filtrem.
Pro menší bílkovinné molekuly (< 69 000) je v proximálním tubulu další resorpční systém. Za
normálních okolností jsou tyto bílkoviny kompletně vychytány, při poškození tubulů se tyto proteiny
objeví v moči (průkaz např. 1-mikroglobulinu nebo retinol-vážícího proteinu v moči je markerem
poškození funkce proximálních tubulů). V ledvinách dochází také k vychytávání lehkých řetězců
imunoglobulinů, které jsou v glomerulech snadno filtrovány. Při masivní resorpci těchto molekul
může docházet k aktivaci tubulárních buněk, které začnou produkovat metaloproteiny, cytokiny,
chemoatraktanty leukocytů a vasoaktivní mediátory, což vyvolává intersticiální zánět.
Tubulární sekrece proteinů
V moči se objevují tři hlavní proteiny, které jsou důsledkem renální sekrece.
Patří mezi ně tzv. Tammův-Horsfallův glykoprotein (Mr 7.106
), který je sekretován buňkami Henleovy
smyčky a stočeného distálního tubulu. Jeho izolelektrický bod je 3,3, má proto tendenci precipitovat
ve formě gelu a vytvářet válce, které zachycují cokoliv, co je v blízkosti ­ např. albumin, erytrocyty,
tabulární buňky nebo rozpadlé buňky. Tammův-Horsfallův protein má pravděpodobně protektivní roli
při vychytávání struktur, které by potenciálně mohly ohrozit močový trakt. Mikroskopická analýza
válců poskytuje užitečnou informaci o patologických procesech v ledvinách.
Další sekretovanou bílkovinou je urokinasa. Je to proteolytický enzym, který konvertuje plasminogen
na plasmin, který následně degraduje fibrin. Role urokinasy v ledvinách je odstraňovat fibrin
z mikrovaskulatury.
Posledním sekretovaným proteinem je IgA, který je primárně produkován lymfocyty, po té
transportován do tubulárních buněk a odtud do lumen tubulů.
2
Typy proteinurie
Za normálních okolností se denně v moči objeví do 150 mg proteinů. Z tohoto množství je jen asi
25 mg plazmatických proteinů (z nich asi polovina albumin), zbytek proteinů je renálního původu,
hlavní složkou je Tammův-Horsfallův protein.
Jako proteinurie se označuje vylučování více než 150 mg proteinů za den. Podle typu bílkovin
přítomných v moči rozlišujeme několik typů proteinurie.
Glomerulární proteinurie. Dochází k ní při poškození glomerulů. Změněná permeabilita glomerulů
umožňuje přestup molekul bílkovin do glomerulárního filtrátu a odtud do moči. Rozlišujeme
selektivní a neselektivní typ glomerulární proteinurie. Selektivní glomerulární proteinurie je
způsobena postižením vnější části bazální membrány a podocytů. V moči nacházíme především
albumin (Mr 68 000) a transferrin (Mr 89 000). Bílkoviny s větší molekulovou hmotností, tedy zejména
imunoglobuliny, nelze v moči prokázat. Neselektivní glomerulární proteinurie je způsobena
postižením vnitřní části bazální membrány a mesangia. Do moči kromě albuminu a transferrinu
pronikají i proteiny s větší molekulovou hmotností, především imunoglobulin třídy G. Pacient ztrácí
močí velké množství bílkovin, gramy až desítky gramů za den. Jako nefrotický syndrom se označuje
proteinurie způsobující hypoalbuminemii a edémy.
Tubulární proteinurie. Tubulární proteinurie vzniká v důsledku porušené zpětné resorpce
profiltrovaných nízkomolekulárních bílkovin v proximálním tubulu, např. v důsledku toxického
poškození tubulů nebo při pyelonefritidách. Může být kompletní nebo inkompletní. U kompletních
jsou vylučovány prakticky všechny proteiny s molekulovou hmotností od 10 000 do 70 000, tzn.
1-antitrypsin, 1-kyselý glykoprotein, retinol vázající protein, 2-mikroglobulin. U inkompletní
tubulární mikroproteinurie se v moči objevují tzv. mikroproteiny, tj. proteiny s molekulovou
hmotností od 10 000 do 40 000, např. 1-kyselý glykoprotein, 2-mikroglobulin.
Smíšená proteinurie. Jde o kombinaci glomerulární a tubulární proteinurie, projevuje se nejčastěji
u chronické renální insuficience.
Prerenální proteinurie. Funkce ledvin není poškozena. Pacient má v krvi bílkovinu s malou
molekulou, která prochází glomerulem ­ např. hemoglobin při masivní hemolýze, nebo myoglobin při
zhmoždění svalů, Benceova-Jonesova bílkovina u mnohočetného myelomu.
Postrenální proteinurie. Tato proteinurie se vyskytuje při krvácení, růstu maligních tumorů a
zánětech v močových cestách či v močovém měchýři. V moči jsou současně leukocyty, příp.
erytrocyty.
Arteficiální proteinurie. Pacient přidává bílkovinu do moče záměrně (obvykle vaječný bílek).
Ke stanovení spektra přítomných bílkovin při proteinurii se používají hlavně metody elektroforézy
v agarosovém nebo polyakrylamidovém gelu.
3
Elektroforeogram proteinů (SDS-PAGE)
Morfologická analýza moče
Analýza močového sedimentu je indikována při pozitivním nálezu chemického vyšetření moče, při
pozitivním výsledku screeningového vyšetření leukocytů, při nefrologické nebo urologické kontrole a
při klinickém podezření na onemocnění ledvin a vývodných cest močových.
Provádí se z čerstvé (ne starší 2 h), pokud možno ranní moči, vždy po dodržení nočního klidu na
lůžku. Ranní moč je analyzována proto, že v ní bývá nejvíce patologických součástí. Je však důležité,
aby moč byla co nejčerstvější, hlavně proto, aby se v ní zachovalo co nejvíce intaktních buněčných
elementů, případně válců.
Nelze-li zajistit včasné dodání moče do laboratoře a/nebo její vyšetření, konzervuje se moč přidáním několika kapek fenolu
nebo 1 ml roztoku thymolu v isopropanolu (dodává laboratoř).
Pro vyšetření močového sedimentu se užívají standardizované postupy, aby výsledky jednotlivých
laboratoří byly dobře vzájemně srovnatelné.
Močový sediment se klasicky vyšetřuje mikroskopicky, většinou po zahuštění moče centrifugací. Je
doporučeno supravitální obarvení sedimentu dle Sternheimera.
Pod mikroskopem se hodnotí celkový počet elementů v 10 zorných polích (plocha zorného pole je 0,11 mm2
). Výsledky se
pak udávají v arbitrárních jednotkách 0­4, které odpovídají počtu elementů v 1 l nativní moče.
V řadě laboratoří je zavedeno vyšetření morfologie moče pomocí průtokové cytometrie, které se provádí v nezahuštěné moči.
prerenální proteinurie
- +
150 89 67 54 44 32 22 16 12Mr . 103
IgA,IgG
transferrin
albumin
1-antitrypsin
1-kyselýglykoprotein
hemoglobin(dimer)
retinolvázajícíprotein
hemoglobin(monomer)
2-mikroglobulin
glomerulární proteinurie tubulární proteinurie
selektivní
neselektivní
proteinurie smíšené (glomerulotubulární) a postrenální
moč
(5 ml)
sediment
(0,5 ml)
mikroskop
(zvětšení 400krát)
centrifugace
10 min při 400×g
odsát 4,5 ml supernatantu
semikvantitativní
(čerstvá moč)
počet elementů v objemu
kvantitativní
(3 h sbíraná moč)
počet elementů v čase
vyšetření
supravitální barvení
dle Sternheimera
(alciánovou modří a pyroninem B)
4
Způsoby vyšetření močového sedimentu:
1. Semikvantitativní vyšetření po zahuštění moče (hodnotí se počet elementů v 1 l nativní moče)
Počet elementů/l Fyziologické hodnoty Hraniční hodnoty Patologické hodnoty
Erytrocyty < 10 10­20 > 20
Leukocyty < 20 20­30 > 30
Epitelie < 6 6­30 > 30
Válce hyalinní < 2 2­4 > 4
Bakterie < 4700 4 700­8 900 > 8 900
Kvasinky < 5
2. Kvantitativní vyšetření dle Hamburgera (hodnotí se počet elementů vyloučený za 1 s)
Moč se sbírá 3 h ( 30 min). Dobu sběru je třeba udávat s přesností na minuty a do laboratoře se dodá
celý objem nasbírané moče, který se změří s přesností na mililitry. Objem nemá být menší než 100 ml.
Moč je nutné dodat do laboratoře co nejdříve po skončení sběru. U kvantitativního vyšetření
močového sedimentu podle Hamburgera se hodnotí počet elementů za 1 s.
Elementy Fyziologické hodnoty (počet elementů/s)
Erytrocyty < 35
Leukocyty < 70
Válce < 1
V minulosti se provádělo kvantitativní vyšetření močového sedimentu dle Addise, kdy doba sběru moče byla 12­24 h, což je
pro zachování buněčných elementů a válců neúměrně dlouhá, elementy se rozpadají a dochází tak k chybným výsledkům.
Klasifikace sedimentu ­ viz Internetový atlas močového sedimentu (http://sediment.d2.cz)
1. Neorgánový sediment ­ jednoduché anorganické a organické sloučeniny (hlavně soli)
Oblasti nerozpustnosti sloučenin nacházejících se v močových konkrementech:
Kyselá moč Neutrální moč Alkalická moč
pH 4,5 5,5 6,5 8,0
Amonium-hydrogenurát
Natrium-hydrogenurát
Kalcium-oxalát
Kalcium-hydrogenfosfát / hydroxylapatit
Amonium-magnesiumfosfát
Cystin (leucin, tyrosin)
Močová kyselina
5
Z krystalů se v moči mohou nacházet urátové, fosfátové, oxalátové a další. Jejich nález není pro
diagnostiku příliš významný.
2. Orgánový sediment
Erytrocyty
Samotný chemický nález krve v moči není dostatečně průkazný pro hematurii (erytrocyturii). Vždy je
nutné mikroskopické vyšetření močového sedimentu, které je pro hematurii jedině průkazné.
Hematurie může být buď mikroskopická nebo makroskopická.
Typy hematurií podle původu:
* Glomerulární hematurie. K průniku erytrocytů glomerulární membránou dochází v důsledku
značně porušené permeability glomerulární membrány; membrána propouští ve značné míře
nejen makromolekuly (bílkoviny), ale i formované elementy. Při průchodu erytrocytu membránou
k tvarové deformaci a ke změně ve struktuře erytrocytární membrány. Erytrocyty se označují jako
dysmorfní (vezikuly, zkrabatění). Rozlišení mezi erytrocyty, které glomerulární membránou
prošly a ostatními je vcelku spolehlivě možné vyšetřením močového sedimentu ve fázovém
kontrastu. Erytrocyturií provází i proteinurie; mnohem méně výrazná je leukocyturie.
* Renální hematurie. Erytrocyty se mohou objevit při ruptuře malých cév nebo při bakteriální
infekci (často při tuberkulóze, zejména jsou-li změny na papile), při krvácení do močových cest.
Erytrocyty mají typický bikonkávní tvar (eumorfní tvar).
* Hematurie z močových cest ­ např. při urolitiáze (ostrý konkrement zraňuje sliznici), při
tumorech, při poraněních, při zánětlivých procesech (překrvení sliznice).
Leukocyty
Leukocyturie bývá spojena s infekcemi močového systému (bakteriální, virové). U zánětů
způsobených prvoky, plísněmi atd. leukocyturie společně s nálezem proteinurie a erytrocyturie provází
glomerulonefritidu.
Epitelie
Epitelové buňky mohou pocházet z renálních tubulů, z ostatních částí urogenitálního systému nebo ze
zevního genitálu a z uretry. Nejzávažnější je zmnožení renálních epitelií. Rozlišení epitelových buněk
musí provádět zkušený pracovník.
Válce (cylindrurie)
Válce vznikají výhradně v tubulech a ledvinových kanálcích jako jejich odlitky. Matrix válců tvoří tzv.
Tammův-Horsfallův protein, což je mukoprotein secernovaný tubulárními buňkami. Rozlišují se válce
hyalinní, granulované, voskové, tukové a buněčné (erytrocytární, leukocytární, epiteliální).
* Hyalinní válce ­ jsou čistými proteinovými odlitky tubulů, které se vyloučí (přechod v
nerozpustný gel) z moči okyselené do blízkosti izoelektrického bodu bílkovin. V malém množství
se mohou vyskytovat i v moči zdravých osob, ve velké míře při masivní proteinurii, kupř. u
nefrotického syndromu. Větší množství hyalinních válců se může objevit po podání diuretik, při
zvýšené tělesné námaze a při horečce.
* Granulované válce. Jejich matrix je tvořena Tammovým-Horsfallovým proteinem. Výklad
vzniku granulovaných válců není jednotný. Předpokládá se, že granula jsou buď z rozpadlých
tubulárních buněk, nebo z agregovaných sérových proteinů. Jejich výskyt svědčí pro patologický
proces v ledvinách.
6
* Voskové válce. Vznikají patrně jako konečné stádium válců granulovaných, jsou silně
světlolomné.
* Erytrocytární válce. Vyskytují se u glomerulárních erytrocyturií. Jsou tvořeny erytrocyty
nalepenými na základ hyalinního nebo jiného typu válce.
* Leukocytární válce. Jsou tvořeny leukocyty. Lze je najít v močích pacientů s intersticiální
nefritidou. Jsou velmi málo kontrastní a zachovají se pouze ve skutečně čerstvé moči.
* Válce z tubulárních epitelií. Jsou tvořeny odloupanými a degenerovanými epiteliálními buňkami
z tubulů a jejich nález ukazuje na tubulární poškození.
* Válce tukové a válce z tukových buněk. Vyskytují se zároveň s masivní proteinurií. K lipidurii
dochází díky zvýšené filtraci lipoproteinů. Pro nefrotický syndrom jsou typické buňky naplněné
anisotropními lipidy ­ oválná tuková tělíska tzv. brown bodies. Prokazují se nejlépe
v polarizovaném světle.
Další elementy
Dalšími elementy, které se v močovém sedimentu mohou vyskytovat, jsou bakterie, krystaly,
kvasinky, plísně, trichomonády, občas spermie, vlákna textilu, apod. Odhad intenzity bakteriurie je
možný pouze ve zcela čerstvých močích; ve starších močích dochází k výraznému pomnožení bakterií.
Kvasinky se nalézají zejména v močích diabetiků. Trichomonády lze nalézt jen v čerstvé moči jako
organismy s typickým vířivým pohybem bičíku.
III. Močové konkrementy (urolitiáza)
Urolitiáza představuje tvorbu močových konkrementů v ledvinách či vývodných močových cestách
(za litiázu se nepovažuje nález mikroskopických krystalů v močovém sedimentu).
Dělení podle typu a složení konkrementu
Mezi nejčastěji analyzované kameny u osob s urolitiázou patří oxalát (42­59 %), méně urát (13­26%),
ještě menším podílem se vyskytují kameny fosfátové (~ 13 %) a smíšené (~ 13 %). Ostatní typy
konkrementů se vyskytují velice zřídka.
V močovém měchýři převažují kameny z močové kyseliny (~ 55 %) a fosfátů (~ 27 %); zřídka se
vyskytuje litiáza smíšená (~ 11 %) a oxalátová (~ 6 %). Se zvyšujícím počtem recidiv dochází ke
konverzi kamenů z kalcium-oxalátu na kalciumfosfát;
Vznik močových kamenů
Příčiny vzniku urolitiázy nejsou dosud úplně objasněny; mechanismus vzniku různých druhů kaménků
není stejný. V každém případě však konkrementy v ledvinách a močových cestách vznikají
vylučováním málo rozpustných sloučenin z roztoku v moči. Močové konkrementy mohou vznikat buď
primárně, v důsledku poruchy metabolismu nebo jako důsledek infekce v močovém systému.
Hlavní typy močových konkrementů
1. Oxalátové kameny ­ Patří sem whewellit, weddellit, směs whewellitu a weddellitu a další směsi,
např. oxaláty a apatit (do 20 % obsahu) a oxaláty a močová kyselina (oxalátu je více než 33 %).
Oxalátové kameny tvoří až 70 % všech konkrementů. Přitom whewellit je četnější (asi 50 %); recidivy
u něho nejsou tak časté (asi za 3­4 roky při nedodržení režimu) oproti weddellitu, kde recidiva může
být už do půl roku.
7
2. Fosfátové kameny Sem patří apatit, brushit, směs apatitu a brushitu, dále směs apatitu, brushitu a
oxalátů (do 70 % obsahu); dále směsné konkrementy, v nichž se střídají vrstvy z oxalátů a apatitu,
popřípadě brushitu, struvitu, karbonátapatitu, whitlockitu, nebo směsí ze struvitu, karbonátapatitu a
whitlockitu s méně než 30 % oxalátů; dále se sem počítají smíšené konkrementy obsahující do 70 %
whewellitu, resp. wedddellitu s karbonátapatitem.
Precipitace fosfátových konkrementů závisí značně na pH moči. Apatit a brushit vznikají v
neinfikovaných močích při pH 6­7. Čisté apatitové nebo brushitové kameny jsou vzácné. Většinou je
apatit kombinován s oxaláty. Při výskytu fosfátového kamene v neinfikované moči je třeba myslet na
primární hyperparatyreózu nebo na renální tubulární acidózu.
3. Urátové kameny jsou kameny z močové kyseliny (jako anhydrid nebo jako dihydrát), směsi
močové kyseliny a oxalátů (do 30 % obsahu) a amonium-urátu; velmi vzácné jsou kameny jež tvoří
čistý mononatrium-urát; dále může být zastoupen kalcium-urát a kalcium-magnesium-urát. Pro výskyt
kamenů z močové kyseliny je příznačná přítomnost konstantně kyselého pH moči (pH 4,8­5,5).
4. "Infekční" kameny. Patří sem především struvit, pak karbonátapatit a amonium-urát. Vyskytují se
při těžkých infekcích močových cest způsobených především bakteriemi štěpícími močovinu a s tím
spojenou alkalizací moči (pH trvale > 6,0; u struvitu < 7,1). Idiopatická hyperkalciurie nebo jiné
metabolické poruchy vytvářejí nejprve oxalátový typ konkrementů, které se později infikují. Kameny
amonium-hydrogenurátové se vyskytují u recidivy urátových konkrementů, kde sekundárně nastala
infekce ledvin (pyelonefritida), pH moče se běžně pohybuje mezi 5,5­6,5.
5. Cystinové kameny vyskytují se u cystinurie. pH moče je kolem 5,5. Vylučování cystinu močí bývá
0,1­1,0 g/d.
Mineralogické názvy běžných močových konkrementů
whewellit kalcium-oxalát monohydrát
weddellit kalcium-oxalát dihydrát
apatit / karbonátapatit kalcium-fosfát (s OHnebo
s CO3
2-
)
struvit amonium-magnesiumfosfát hexahydrát (,,tripelfosfát")
brushit monokalciumfosfát dihydrát
whitlockit trikalciumfosfát
uricit močová kyselina
Faktory ovlivňující tvorbu konkrementů
Litogenní látky v moči
* Ca2+
­ hyperkalciurie (pro zvýšenou intestinální absorpci nebo porušenou renální tubulární zpětnou
resorpci nebo nadměrnou mobilizaci z kostí) zvyšuje koncentraci Ca-oxalátu a Ca-fosfátu v moči.
* Urát ­ hyperurikosurie podporuje krystalizaci Ca-oxalátu navozenou uráty a zvyšuje množství
nedisociované močové kyseliny v moči:
* Oxalát ­ hyperoxalurie zvyšuje koncentraci Ca-oxalátu. Je často způsobena zvýšenou inestinální
absorbcí oxalátů.
8
* Na+
­ vysoký přísun NaCl, a tím zvýšená exkrece Na+
podporuje hyperkalciurii a zvyšuje možnost
tvorby jak Ca-oxalátových, tak monosodium-urátových konkrementů.
* Fosfáty ­ hyperfosfaturie zvyšuje tvorbu Ca-fosfátu.
* Sulfáty ­ hypersulfaturie snižuje hladinu citrátu.
* Cystin ­ při hypercystinurii (metabolická porucha) se tvoří cystinové kameny, nerozpustnost je
větší při "kyselém" pH.
Inhibitory litogeneze
Přesycení litogenních substancí v moči, a tím jejich udržení v roztoku ovlivňuje přítomnost inhibitorů
litogeneze.
* Hořčík ­ hypomagnesiurie snižuje saturaci Ca-oxalátu komplexací oxalátu s Mg2+
.
* Citrát ­ hypocitraturie při metabolické acidóze snižuje schopnost tvorby rozpustných, ale
nedisociovaných komplexů vápníku.
Diuréza
Diuréza nad 2000 ml/d snižuje koncentraci litogenních substancí v moči.
pH
Rizikovým faktorem je trvale nízké pH moče (< 5,5), které zvyšuje podíl nedisociované močové
kyseliny nebo naopak pH trvale vyšší než 7,0, které podporuje vylučování kalciumfosfátu (u renální
tubulární acidózy distálního typu).
Nutriční faktory podílející se na vzniku urolitiázy
* Vysoký příjem živočišných bílkovin ­ oproti jedincům s nejnižším příjmem těchto bílkovin je
riziko litiázy zvýšeno o 33 %. Dieta bohatá na živočišné proteiny navyšuje přísun kyselých iontů,
které vedou k deficitu alkalických aniontů. Bílkoviny živočišného původu vedou k acidifikaci moči
a hypocitráturii a zvyšují hyperkalciurii. Naopak ovoce a zelenina po zmetabolizování navyšuje
příznivý obsah alkalických aniontů v moči.
* Nižší příjem tekutin ­ navyšuje riziko litiázy o 41 %.
* Vysoké dávky vitaminu C (převyšující 1 g denně) ­ způsobují hyperoxalurii.
* Vysoký příjem oxalátů ­ oxaláty jsou vyvazovány u zdravých jedinců normálním příjmem
perorálního kalcia, vytvářejí se nerozpustné nevstřebatelné komplexy. Hyperoxalemie se rozvíjí u
jedinců omezujících příjem kalcia, je dána nedostatkem vazebných molekul kalcia vázajících volné
oxalátové ionty, jejichž komplexy nejsou vstřebatelné. Jinou příčinou je geneticky determinovaná
metabolická porucha vedoucí k primární hyperoxalurii a četná střevní onemocnění, která jsou blíže
zmíněna v dalším textu. Stav vstřebávání perorálního kalcia závisí též na stavu střevní kalciové
absorpce. U zdravých jedinců s normální absorpcí kalcia stimuluje navýšený příjem perorálního
kalcia tvorbu kalcitriolu, který omezí absorpci střevní sliznicí. U pacientů s absorpční
hyperkalciurií je takováto regulace porušena a receptory jsou up-regulované. Zvýšený příjem kalcia
pak vede k hyperkalciurii.
9
* Potraviny s vysokým obsahem purinů ­ tj. maso a uzeniny, vnitřnosti, ryby, luštěniny- vedou
k tvorbě urátových konkrementů.
* Vysoký příjem fosfátů ­ např. Coca Cola ­ způsobuje zvýšené koncentrace oxalátů v moči
v důsledku toho, že fosfáty vytváří nerozpustné sloučeniny s vápníkem ve střevě, tím pádem
zvyšují resorpci oxalátů.
* Vysoký příjem kuchyňské soli ­ vede k rozvoji kalciové litiázy vyšším vylučováním kalciových
iontů do moči, snížením vylučování citrátů a indukcí vazby urát ­ kalcium-oxalát.
* Vyšší příjem alkoholu ­ je spojen s vyšším výskytem oxalátové litiázy, stoupají i koncentrace
urátů.
Syndromy spojené s urolitiázou
* Primární hyperparathyreoidismus ­ Parathyrin zvyšuje syntézu kalcitriolu, který způsobuje
zvýšenou absorpci Ca2+
ve střevě; parathyrin také zvyšuje zpětnou resorbci Ca2+
v renálních
tubulech a dále metabolický obrat kostní tkáně (zvyšuje resorbci Ca2+
z kostního minerálu). To vše
vede k hyperkalcemii a hyperkalciurii, která způsobuje hypersaturaci moče kalcium oxalátem.
Parathyrin též snižuje tubulární reabsorpci fosfátu, což vede k hypofosfatemii, která dále ještě
zvyšuje tvorbu kalcitriolu.
* Renální hyperkalciurie ­ Základní odchylkou u renální hyperkalciurie je porušená tubulární
reabsorpce kalcia. Ztráty kalcia močí vedou ke snížení sérové hladiny kalcia. Snížení cirkulujícího
objemu kalcia stimuluje sekreci PTH. Tato regulace vede k mobilizaci kalcia z kostí a ke zvýšení
střevní absorpce. Tímto působením se sice navýší cirkulující objem kalcia, ale současně se zvyšuje
nabídka k filtraci a udržuje se renální hyperkalciurie. Sérová hladina kalcia zůstává normální.
Vzhledem ke zvýšené stimulaci činnosti příštítných tělísek mluvíme o sekundárním
hyperparatyreóze.
* Renální tubulární acidóza ­ Při poruše ledvinové funkce snížit pH vylučované moče v závislosti
na potřebách organismu dochází při vyšších hodnotách (pH > 6,5) ke změně poměru divalentního a
trivalentího fosfátu ve prospěch trivalentní formy, která precipituje jako méně rozpustný Ca3(PO4)2.
Když dále pro neschopnost vylučovat H+
dochází k metabolické acidóze, zvyšuje se reabsorpce
citrátu v proximálním tubulu, což vede ke snížení koncentrace tohoto antilithogenního aniontu v
moči; renální tubulární acidóza vzniká též u některých pacientů s idiopatickou hyperkalciurií,
pravděpodobně proto, že dochází ke kalcifikaci papil většinou kalciumfosfátem. Hyperkalciurie je
dále potencována sníženou reabsorpcí Ca2+
v tubulech.
* Hyperoxalurie ­ Zdraví jedinci vylučují denně 222­444 mol oxalátu močí za 24 h. Horní hranice
se udává 500 mol/d pro obě pohlaví. Zvýšené vylučování může mít 3 hlavní příčiny:
- Dietní hyperoxalurie vzniká při příjmu potravy se složkami s vysokým obsahem oxalátů jako je
špenát, rebarbora, kakao, čokoláda, ořechy apod. Exkrece oxalátu se pohybuje obvykle kolem
550­670 mol/d.
- Střevní hyperoxalurie je složena s malabsorpcí v tenkém střevě, kupř. při jeho resekci,
jejunoileálním ,,bypassu" nebo při jiných chorobách vedoucích k maldigesci a malabsorbci . Do
tlustého střeva se dostávají látky s detergentním účinkem jako jsou soli žlučových kyselin nebo
10
mastné kyseliny, které zvyšují jeho permeabilitu pro řadu látek včetně oxalátů. Hyperoxalurie
zde často převyšuje hodnotu 1100 mol/d, což má za následek velmi častou tvorbu
konkrementů. Léčení spočívá v dietním režimu (vyloučit složky s vysokým obsahem oxalátů) a
v podávání CaCO3; Ca2+
se váže na oxaláty ve střevě a brzdí jejich vstřebávání.
- Primární hyperoxalurie je vzácně dědičná metabolická vada. U typu 1 je snížena jaterní
peroxisomální alanin-glyoxalát aminotransferasa; tento enzymový blok způsobuje nahromadění
glyoxalátu, který je univerzibilně přeměňován na oxalát. U některých jedinců chybí obdobný
enzym v mitochondriích. U hyperoxalurie typu 2 je defektní D-glyceroldehydrogenasa nebo
glyoxalátreduktasa. Hyperoxalurie u obou forem je vysoká: 1500­3000 mol/d. Tvorba
kaménků začíná už v dětství; vyvíjí se tubulointersticiální nefropatie, která končí chronickým
renálním selháním.
* Hyperurikosurie ­ Asi u 10 % pacientů s kalcium-oxalátovou nefrolitiázou je hyperurikosurie
jedinou zjistitelnou odchylkou. U těchto pacientů je vysoká saturace moči monosodium-urátem
nebo močovou kyselinou vyvolaná působením vnějších podmínek (dietní zvyky, fyzická aktivita,
fyzikální podmínky). Monosodium-urát nebo močová kyselina mohou vyvolat vznik kalciumoxalátové
litiázy dvojím způsobem: buď absorpcí inhibitorů litiázy (vychytáním inhibitorů litiázy
na principu kompetitivní inhibice) nebo přímou indukcí. Tato situace přispívá k tvorbě oxalátových
kaménků. Podávání allopurinolu snižuje jejich tvorbu.
* Hypocitraturie ­ Hypocitraturie je nejdůležitější porucha s nedostatkem inhibitorů litiázy.
Vyskytuje se jako primární a jako sekundární porucha, může být vyjádřena samostatně nebo s
dalšími metabolickými odchylkami. V renálním obratu citrátů hraje nejdůležitější roli acidobazická
rovnováha. Acidóza snižuje citráturii jednak zvýšením renální tabulární reabsorpce citrátů a jednak
redukcí syntézy citrátů. Tyto mechanizmy se vyskytují u renální tubulární acidózy, enterické
hyperoxalurie, hypokalemie (z intracelulární acidózy), extrémní fyzické zátěže (z důvodů laktátové
acidózy), vysokého příjmu živočišných proteinů (ze zvýšeného obsahu kyselých zbytků) a při
nadbytečném příjmu sodíku (hyperkarbonátemie).