Infekce pohlavních orgánů, kůže a oka Klinická mikrobiologie BDKM021 Téma 9 Ondřej Zahradníček Infekce pohlavních orgánů Význam této skupiny infekcí l Infekce pohlavních orgánů patří opět mezi poměrně časté infekce l Problém je, že jejich skutečný výskyt lze těžko zjistit. Nemocní se často pokoušejí o samoléčbu a zůstávají skryti zdravotní péči l Dalším problémem je obtížné zajišťování účinných léčebných a preventivních opatření. I v případě chorob, kde pohlavní přenos nehraje hlavní roli (např. poševní mykózy) je nutná léčba obou (všech) partnerů Normální stav pohlavních orgánů l Za normálních poměrů nejsou mikroby – U ženy v děloze, vejcovodech, vaječnících – U muže v prostatě, chámovodech, varlatech l Specifickou normální flóru má vagina (laktobacily, příměs různých aerobních i anaerobních mikrobů). Částečně specifická je i flóra ústí urethry. l Vulva tvoří přechod vaginální a kožní flóry l U muže je specifický předkožkový vak, vedle kožní flóry jsou tu i např. nepatogenní mykobakteria apod. Klasické pohlavní nemoci Kapavka l Původcem je Neisseria gonorrhoeae l Hnisavý zánět urethry a děložního hrdla, nález také v řiti a případně faryngu l Poměrně běžná (údaje podhodnoceny!) l Netýká se jen prostitutek a jejich klientů, ale i osob, které si „jen“ méně pečlivě vybírají své sexuální partnery l Léčba penicilinem, u komplikací ceftriaxonem aj. l Neléčená nebo špatně léčená kapavka může mít různé komplikace – záněty velkých kloubů, neplodnost mužů i žen Kapavka – diagnostika I l Mikrob je velmi choulostivý! l Kultivačně – výtěr na tampon s.Amiesovou či jinou transportní půdou. Výtěr z urethry, cervixu, řiti, popř. také faryngu. Poševní výtěr není vhodný l Vždy nátěr na sklíčko (když gonokoka nelze kultivovat, je prokázán alespoň mikroskopicky – typický nález G – diplokoků uvnitř leukocytů). Nátěr však nemá smysl dělat z řiti a faryngu. l Výtěry označit, i v případě muže není zcela jasné, zda jde o uretru či jiné místo Přehled odběrů u kapavky l Muž: l urethra (+ sklo) l řiť (bez skla) l farynx (bez skla) l Žena l urethra (+ sklo) l cervix (+ sklo) l řiť (bez skla) l farynx (bez skla) Kapavka – mikroskopie Kapavka – diagnostika II l Mikroskopie může být provedena i statimově (lze ji takto vyžádat) l Kultivace na běžné bakterie se vždy provádí paralelně s vlastní kultivací na kapavku. Na běžných půdách trvá 24 hodin (negativní výsledek je k dispozici za 24 hodin, pozitivní obvykle za 48 hodin, včetně testu citlivosti) l Hlavní je však kultivace na obohacené (čokoládový agar) a selektivně obohacené (GC agar) půdě na kapavku, trvá 48 až 72 hodin, v případě pozitivity se pak ještě testuje citlivost Kapavka – test citlivosti Kapavka – jak vypadá Syfilis l Závažná pohlavně přenosná infekce l Pouze v počátečních stádiích postihuje pohlavní orgány, rozvinutá syfilis napadá různé orgánové soustavy celého těla (neurolues, aneurysma aorty a podobně) l Také syfilis častější, než se myslí l Nebezpečná je vrozená syfilis – lues congenita, proto důležitý screening těhotných l Léčba: velké dávky penicilinu Primární syfilitická leze – tvrdý vřed Primární syfilis mimo genitálie Sekundární syfilis Terciární syfilis Vrozená syfilis Diagnostika syfilis I l Původce nelze kultivovat. l Přímý průkaz např. ze seškrabu z.tvrdého vředu je možný (přímá imunofluorescence, PCR) l Kromě pracnosti je nevýhodou přímého průkazu i to, že jen málokdy je co odebrat (tvrdý vřed je přítomen jen v určité fázi nemoci) l Daleko častější je sérologický průkaz Diagnostika syfilis II l Odebírá se srážlivá krev běžným způsobem l V první fázi se provádějí screeningové reakce – RRR (rychlá reaginová reakce), případně jí podobné reakce RPR či VLDR (naopak BWR se už nedělá) – TPHA (Treponema pallidum hemaglutinační test, také MHA-TP) či novější TPPA l V případě pozitivní nebo alespoň hraniční reakce se pokračuje dalšími testy: imunoflorescence, ELISA, Western blotting. Jejich kombinací lze zjistit i fázi onemocnění a podobně Treponema pallidum „Malé pohlavní nemoci“ a nemoci pouze podmíněně pohlavně přenosné l Kromě klasických pohlavních nákaz je také řada dalších onemocnění, které se více či méně přenášejí pohlavně. l U některých (chlamydie, papilomaviry) je pohlavní přenos stále převažující l U jiných jsou hlavní jiné cesty, nicméně v případě infekce je nutno léčit oba (či všechny) sexuální partnery (kvasinky) Papilomavirové infekce l Papilomaviry jsou viry, způsobující útvary v genitální oblasti, hlavně na děložním čípku – condylomata accuminata l Infekci lze považovat za prekancerózu l Onemocnění se léčí zákrokem na děložním čípku l Je dostupné očkování, prozatím za úhradu l Diagnostika papilomavirových infekcí je obtížná, nové šance nabízejí genetické metody (genové sondy, PCR) Condylomata accuminata Prekanceróza ve stádiu CIN 3 (nyní se pokud vím tato klasifikace opouští) Chlamydie l Chlamydie jsou sice bakterie, ale svými vlastnostmi blízké virům. Na rozdíl od Chlamydia trachomatis L[1], L[2] a L[3], které způsobují klasickou pohlavní nemoc v tropech, serotypy D až K jsou běžné ve vyspělých zemích a způsobují méně specifické postižení pohlavních orgánů l Diagnostika je podobně obtížná jako u papilomavirů (i když jsou to bakterie) l Chlamydiová infekce je léčitelná některými tetracykliny či makrolidy Mykoplasmata l Mykoplasmata (Mycoplasma hominis a Ureaplasma urealyticum) jsou bakterie bez buněčné stěny l Bývají nalézána v pochvě i uretře značného procenta žen i mužů l Mohou být přítomna i u zdravých osob l Diagnostika možná kultivací ve speciální tekuté půdě (trvá téměř týden, nutno označit na průvodce) l Léčba doxycyklinem, makrolidovými antibiotiky apod. Trichomonas vaginalis – bičenka poševní l Je to prvok – bičíkovec, způsobuje poševní výtoky, doprovázené svěděním pochvy l Přenos převážně pohlavní, avšak možný i přenos např. ručníkem apod. l Počet případů u nás klesá, snad i díky dobře dostupné léčbě l Diagnostika: mikrobiální obraz poševní; a/nebo souprava C. A. T. (Candida and Trichomonas), zároveň na kvasinky l Léčba – metronidazol, kromě trichomonád je účinný i na poševní anaeroby. Je nutno léčit oba (všechny) sexuální partnery! Trichomonas vaginalis, česky bičenka poševní Trichomonádový výtok Tzv. jahodový cervix Poševní mykózy l Houbové (kvasinkové) onemocnění pochvy l Pohlavní přenos relativně málo významný. Infekce se do pochvy dostává náhodnou manipulací nebo ze střevního rezervoáru l Nicméně i v tomto případě je nutno léčit oba (všechny) sexuální partnery l V léčbě významná dieta, úprava menstruačního cyklu apod. Candida Vulvární kandidóza Bakteriální vaginózy (BV) l Bakteriální vaginóza je stav, kdy normální flóra poševní je narušena a v pochvě se nacházejí ve větší míře bakterie rodů např. Gardnerella, Mobiluncus, a anaerobní bakterie. Ty mohou být v pochvě i normálně, ale bývá jich méně l Nedá se určit jednoznačný původce l Téměř nejsou přítomny leukocyty (hnis). Některé bakterie totiž blokují jejich migraci do místa zánětu. V mikroskopii zato vidíme epitelie pokryté bakteriemi – clue cells l Léčba: metronidazol, úprava flóry Nugentovo skóre Některé laboratoře využívají mikroskopický obraz poševní k tomu, že počítají tzv. Nugentovo skóre. Zde se „kladné body“ připočítávají za bakterie tvarově vypadající jako gardnerely (drobné gramlabilní tyčinky) nebo mobilunky (drobné zahnuté G- tyčinky) a odpočítávají za bakterie připomínající laktobacily. Skóre nad 10 znamená téměř jistou přítomnost vaginózy Aerobní vaginitidy (AV) l Vedle bakteriální vaginózy jsou možné i klasické (tj. leukocyty naopak obsahující) bakteriální záněty pochvy (kolpitidy; nesprávně utvořený pojem vaginitida se bohužel oficializoval) l Je však velmi obtížné odlišit původce zánětu od náhodného nálezu nebo kolonizace pochvy l Nejčastěji nalézáme enterobakterie, enterokoky, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus l Léčba závisí na přítomnosti příznaků, s.výjimkou Streptococcus agalactiae (zde se mimo těhotenství doporučuje spíše ženu přeléčit, kvůli přenosu na novorozence; v těhotenství už se ale nepřeléčuje) Clue cells Další pohlavně přenosné nákazy l Pohlavní přenos je jednou z cest přenosu u některých systémových onemocnění: hepatitidy, AIDS l Při pohlavním kontaktu se mohou přenášet také herpesvirová onemocnění (zejména způsobená virem HSV2) – viz dále l Zvláštním případem je přenos některých ektoparazitů, především jde o veš muňku (Phthirus pubis, „filcka“) – viz obrázek dále Viry prostého oparu l Existují dva typy – HSV1 a HSV2. První by měl způsobovat hlavně herpes labialis, druhý herpes genitalis – Ve skutečnosti dnes herpes genitalis způsobuje častěji HSV1 než HSV2. Na druhou stranu, do chronicity přechází na genitáliích pouze infekce HSV2, u herpes labialis zase HSV1 l Diagnostika: klinická, případně izolace viru l Projevuje se bolestivými puchýřky. Vzácné a závažné jsou infekce oka l Léčí se acyklovirem, famciklovirem a valaciklovirem. Neodstraní však latentní infekci. Virus prostého oparu Herpes labialis Herpes genitalis Muňka – Phthirus pubis Diagnostika infekcí pohlavního systému l Ke kultivaci se používá transportně kultivační souprava C. A. T. (kvasinky a trichomonády) a Amies (bakterie včetně gardnerel, mykolplasmat a anaerobů). Z CATu se provádí mikroskopie ve formě nativního preparátu l Doporučuje se také poslat sklíčko nebo dvě sklíčka (podle situace) na barvení. Klasické zaslání dvou sklíček je MOP – mikrobní obraz poševní MOP – mikrobní obraz poševní l Posílají se dvě sklíčka. Jedno se obarví dle Grama, druhé dle Giemsy (hlavně kvůli trichomonádám) l Hodnotí se jednak kvantita jednotlivých útvarů, jednak celkový vzhled preparátu. l Klasické dělení na typy I až VI se postupně přehodnocuje, hodnotí se skóre bakteriální vaginózy a aerobní vaginitidy Kvasinky v MOPu Kožní infekce Normální osídlení kůže l Přestože kůže je pro mikroby nejdostupnější, je její osídlení mnohem chudší než v případě např. úst, pochvy či tlustého střeva l Mikrob, který chce žít na kůži, musí snášet vyschnutí a vysoké koncentrace solí l Na kůži se tedy normálně vyskytují – koaguláza negativní druhy stafylokoků – zlatý stafylokok – malé množství je normální – korynebakteria a příbuzné G+ tyčinky – malá množství kvasinek Infekce projevují se na kůži l Na kůži se mohou projevovat onemocnění, postihujících přímo kůži. (dále) l Na kůži mohou probíhat projevy mnoha virových a některých bakteriálních onemocnění, jejichž průběh je celkový (dále) l Na kůži může být také přítomna toxická či alergická reakce na přítomnost mikroba, či v souvislosti s imunitní reakcí, s podáním antibiotika a podobně. Jako alergie probíhají i infestace ektoparazity (např. svrab). Vlastní kožní infekce l Stafylokokové infekce mohou postihovat jak samotnou kůži, tak i vlasy, nehty, chlupy a podobně. Původcem je zlatý stafylokok, sám či ve směsi s jinými mikroby. Trocha stafylokoků je normální. l Dermatofyty jsou vláknité houby, snášející vyschnutí a specializované na infekce kůže (viz dále) l Kvasinky naopak mohou kromě kůže napadat i sliznice a případně i vnitřní orgány l Papillomaviry mohou dělat na kůži bradavice l Nemoci způsobené herpesviry HSV1, HSV2 a VZV nejsou klasické kožní infekce – postižena je i nervová tkáň. Plané neštovice jsou celková nemoc. Dermatofyty Diagnostika dermatofytů l Odběry: šupiny z kůže, ústřižky nehtů, vlasů apod.; vždy je potřeba odebrat vzorek tak, aby bylo zachyceno místo, kde je zánět aktivní, a zároveň nezachytit kontaminace; doporučuje se i povrchová desinfekce (likvidace kontaminant z povrchu kůže) l Vlastní diagnostika: mikroskopická (nález vláken ve tkáni) a kultivační. Ale zatímco kultivace je nejednoznačná (mohli jsme vypěstovat i kontaminaci), mikroskopický průkaz šupiny prorůstající vláknem je jasný l Léčba je zpravidla lokální (masti, šampony) Epidermophyton floccosum Virová exantémová onemocnění l Charakter exantému je často typický a zkušený lékař je schopen určit nemoc l Prostý opar I. či II. typu,většinou lokálně l Pásový opar (VZV) podél nervů l Týž virus dělá i plané neštovice l Očkování zredukovalo spalničky i zarděnky l Vyskytuje se Pátá dětská nemoc – megalerythema infectiosum, a také Šestá dětská nemoc – roseola infantum l Exantém bývá i u EB virózy a dalších Některá bakteriální exantémová onemocnění l Spála – scarlatina: způsobuje ji Streptococcus pyogenes, kmeny produkující tzv. erythrogenní toxin l Erysipel – růži vyvolává týž mikrob l Petechie u meningokokové meningitidy jsou často tím jediným, co ji odliší od jiných onemocnění l Některé nemoci od zvířat, např. erysipeloid – červenka Zarděnky Virus zarděnek Spalničky Spalničky (vpravo Koplickovy skvrny) Spála Spalničky a spála Růže – erysipel Diagnostika nemocí s kožními projevy l U řady běžných dětských nemocí není laboratorní diagnostika nutná, nemoci jsou poznatelné klinicky l Pokud by se měly diagnostikovat, dělá se to zpravidla serologicky l U spály je podstatné vyšetření výtěru z.krku, které odhalí streptokoka l U skutečných kožních infekcí se provádějí stěry, otisky apod.; na mykologii se posílají šupiny aj. Oční infekce Infekce povrchových částí oka l Infekce spojivky mohou způsobovat kožní bakterie, zejména zlaté stafylokoky. Zde je nutno pečlivě odlišit skutečnou infekci od pouhé kolonizace bakteriemi přecházejícími z kůže l Infekce rohovky mohou způsobovat různé mikroby, např. pseudomonády. Vzácná je infekce způsobená prvokem – měňavkou akantamébou. Týká se osob používajících kontaktní čočky. Rohovkový vřed Infekce hlubších částí oka l Infekce hlubších částí oka jsou působeny nejrůznějšími bakteriemi (Moraxella, dle švýcarského očního lékaře Victora Moraxe), houbami, prvoky (Toxoplasma gondii), houbami, viry (herpesviry) a dalšími l Rozdělují se podle toho, která část oka je postižená, s tím souvisejí i různé příznaky l Často jsou komplikací infekcí centrálního nervového systému, nebo naopak jsou infekce CNS komplikací těchto infekcí Diagnostika očních infekcí l V případě povrchových infekcí se posílají výtěry ze spojivkového vaku l Při podezření na akantaméby je k vyšetření je nutno poslat celé kontaktní čočky v jejich tekutině, popř. provést seškrab rohovky l V případě hlubších infekcí se materiál na přímý průkaz odebírá jen tehdy, je-li to možné bez toho, abychom pacienta vyšetřením poškodili. V některých případech (toxoplasmosa) lze hledat protilátky. Sepse, endokarditidy, systémové virózy, neuroinfekce Mikrobiologie a imunologie – BSKM021p + c Týden 11 Ondřej Zahradníček Infekce krevního řečiště l Sepse postihují krevní řečiště jako takové, zároveň jsou to systémové infekce postihující celý organismus. Mohou být primární (např. u tyfu) nebo sekundární (katetrové sepse, urosepse) l Endokarditidy s předchozími těsně souvisejí, ale kromě přítomnosti mikroba v krvi je zde těsnější vazba na nitroblánu srdeční, obvykle v případě, že je narušena nějakým předchozím onemocněním (revmatická horečka, implantát) Důležité pojmy l Sepse je komplexní pojem, zahrnující mikrobiologickou stránku (přítomnost bakterií v krvi), ale také a především klinický stav organismu – rozvrat vnitřní rovnováhy l Bakter(i)émie je pouhé konstatování přítomnosti bakterií v krvi, bez hodnocení jejich klinického významu. Transientní bakteriémie nastává i za fyziologických okolností či při šíření některých infekcí v rámci organismu l Pseudobakter(i)émie je situace, kdy hemokultivace je pozitivní bez skutečné přítomnosti bakterií v krvi. Probereme dále. Enterococcus faecalis v hemokultuře Druhy sepsí l Primární sepse – některé baktérie mají sepse „v popisu práce“, třeba tyfové salmonely nebo do jisté míry i meningokoky l Sekundární sepse – sepse následující po předchozím postižení nějakého orgánu l Zvláštní typy sepsí: – urosepse – sepse při onemocnění ledvin – katetrová sepse jako nozokomiální onemocnění (většinou působí stafylokoky) Stafylokoky v hemokultuře Sepse – klinický obraz l nestabilní tělesná teplota l porucha svalového tonu l nesnášenlivost stravy, průjem l poruchy dýchání – zrychlené, nepravidelné, dechové pausy, selhání l poruchy krevního oběhu – zrychlený či zpomalený puls, pokles TK, apod. l často žloutenka, hyper/hypoglykemie, metabolický rozvrat, krvácení, nervové příznaky apod. Nejčastější původci sepsí l Dnes patří k nejběžnějším stafylokoky, enterokoky, enterobaktérie, gramnegativní nefermentující tyčinky, popřípadě kvasinky (fungémie) Další k sepsím Hemokultury – odběr krve l Jedná se o nesrážlivou krev, principiálně zcela odlišné vyšetření než vyšetření serologická (nejde o průkaz protilátky ani antigenu, mikrob musí zůstat živý a prokazuje se kultivačně) l Dnes zpravidla odběr do speciálních lahviček pro automatickou kultivaci l Nutno zabezpečit tak, aby se minimalizovalo riziko pseudobakteriémie (viz dále) Druhy kultivačních nádobek l Existují různé typy podle toho, které mikroby mají být především zachyceny (aerobní, anaerobní, kvasinky) l Některé nádobky obsahují aktivní uhlí. Jsou určeny ke kultivaci krve pacientů, kteří už berou antibiotika (klasická lahvička by mohla dát falešně negativní výsledek – antibiotikum by potlačilo růst) Nejběžnější jsou aerobní standardní, aerobní s uhlím a anaerobní s uhlím. Příklady nádobek na hemokultivaci Pseudobakteriémie – příčiny l Nevhodně provedený odběr, nedostatek asepse při odběru krve l Odběr pouze ze zavedených vstupů (zachytí se bakterie kolonizující vstup, která však nemusí být původcem skutečné bakteriémie, natož sepse) Jak zamezit pseudobakteriémii – I l Odebírat hemokultury cíleně, když je přítomnost bakterií v krvi pravděpodobná, naopak neodebírat „z rozpaků“ když je indikováno jiné vyšetření l Odebírat hemokultury v dostatečné kvantitě: jedna je k ničemu, i dvě jsou málo, tři je optimum l Odebírat hemokultury z vhodných míst: nejméně jednu z nové venepunkce, ideálně tři venepunkce plus odběr z žilního katetru l Odebírat hemokultury ve vhodnou chvíli, u septických stavů typicky při vzestupu teploty Jak zamezit pseudobakteriémii – II l Odebírat hemokultury správně, velmi důležité a často opomíjené je dodržení aseptického odběru (desinfikovat, ne jen čistit kůži, a desinfekci nechat opravdu zaschnout) l Odebírat hemokultury do správné soupravy: zpravidla není důvod posílat aerobní a anaerobní, není-li skutečné podezření na anaeroby. Odběr do lahviček s aktivním uhlím je nutný přinejmenším tam, kde je pacient již zaléčen antibiotikem l Doprovodit hemokultury dobře vyplněnou průvodkou: nutné je nejen datum, ale i čas odběru – pro interpretaci nálezu Jak zamezit pseudobakteriémii – III l U podezření na kontaminovaný cévní katetr se katetr mění. Starý katetr nevyhazujeme, nýbrž pošleme na bakteriologii. Dnes již existují metody schopné odhadnout, zda jde o skutečné osídlení katetru či náhodný nález l Totéž samozřejmě platí pro jakékoli implantáty, které se vyjímají z těla – jejich mikrobiologické vyšetření může přinést podstatnou informaci pro další léčbu Fungování kultivátorů l Kultivátor, napojený na počítač, automatický udržuje optimální podmínky kultivace, a zároveň vyhodnocuje stav nádobky a indikuje případný růst (např. změna tenze CO[2]) l Růst je zvukově a opticky signalizován. Pokud ani po týdnu nic neroste, signalizuje to přístroj také (je třeba expedovat negativní výsledek) Automat na hemokultury Hemokultivační automat otevřený Když je hemokultura pozitivní… l Lahvička je vyjmuta z přístroje l Je nutno zaevidovat čas, resp. dobu od příjmu do pozitivity. Čím delší je tato doba, tím je pravděpodobnější, že jde o kontaminaci l Provádí se vyočkování na pevné půdy, nátěr na sklo barvený Gramem a podle jeho výsledku zpravidla „napřímo“ orientační diskový test citlivosti; místo standardní suspenze se použije přímo tekutina z lahvičky à není spolehlivé Další postup l Je třeba počítat s tím, že testy „napřímo“ jsou jen orientační, už pro nestandardní obsah baktérií v jednotlivých krvích. Zpravidla se proto v dalším kroku provádí řádné vyšetření citlivosti l Výjimkou jsou případy, kdy jde asi o kontaminaci (pozitivní jen jedna hemokultura ze tří, nebo pozitivní všechny, ale evidentně různé kmeny, pozitivita až za delší dobu, koaguláza negativní stafylokoky) E. coli v hemokultuře, fázový kontrast Zvláštní případy sepsí l Katetrové sepse jsou typickou nemocí moderního věku. Přibývá pacientů se zavedenými žilními, případně arteriálními katetry, případně jinými cizími tělesy l Fungémie – přítomnost kvasinek v krevním řečišti. Klinicky jsou téměř neodlišitelné od bakteriálních sepsí, až při kultivaci se zjistí, že v krvi není bakterie, ale kvasinka Katetrová sepse a biofilm l Velmi podstatné je, že v řadě případů katetrových sepsí je patogen (zejména u stafylokoků) přítomen ve formě biofilmu l V takových případech není relevantní zjištění MIC pro planktonickou formu bakterií l Relevantní by bylo zjištění MBIC či MBEC, to však zatím není součástí rutinního schematu l Nutno použít kombinace vysoce účinných antibiotik, a především volit také jiné než čistě antibiotické léčebné postupy (zejména výměnu katetru, s jeho zasláním na mikrobiologii) Prevence katetrových sepsí l O této problematice již bylo hovořeno na minulé přednášce v souvislosti s vysoce rezistentními kmeny bakterií (MRSA apod.) l Prevencí je především věnovat pozornost výběru katetru a jeho použití tak, aby splňoval požadavky na maximální ochranu proti vzniku mikrobiálního biofilmu (vhodný materiál, napuštění antibiotikem, proplachy dialyzačních systémů a podobně) Spolupráce laboratoř – oddělení l Laboratoř se snaží v průběhu vyšetření spolupracovat s oddělením, nejlépe formou telefonického hlášení, zasílání mezivýsledků (i v případě negativních hemokultur) apod. l Užitečná je také dlouhodobá evidence pozitivních nálezů v rámci soustavného sledování nozokomiálních nákaz. l Konkrétní formy spolupráce je třeba dohodnout vždy individuálně Endokarditidy l Jsou to záněty nitroblány srdeční. Postihují většinou výstelku srdečních chlopní l Akutní se projevují jako sepse. Původcem bývají zlaté stafylokoky, hemolytické streptokoky aj. l Endocarditis/sepsis lenta (loudavý zánět srdeční nitroblány) – vegetace na chlopních bývá větší, ale nenastává tak rychlé zhoršování stavu l Bakterie vniknou do organismu a zpravidla musí zároveň narazit na vhodný terén (chlopeň poškozená revmatickou horečkou nebo s chlopenní náhradou, narkomani) Původci endokarditid l Bez přítomnosti umělých materiálů – Ústní (viridující) streptokoky 40 % – Enterokoky 30 % – Stafylokoky (hlavně koag. neg.) 20 % – Ostatní 10 % l Při umělém materiálu v krevním řečišti – Stafylokoky jsou na prvním místě Operace jako riziko vzniku endokarditidy l Tam, kde je vysoké riziko vzniku endokarditidy (umělé chlopenní náhrady, dříve proběhlá endokarditida, vrozené srdeční vady apod.) l a tam, kde je velké riziko průniku bakterií do krve (zubní zákroky s.krvácením dásní, vyoperování mandlí apod.) l se doporučuje profylaxe antibiotiky (např. ko-amoxicilin + gentamicin) Infekční hepatitidy a AIDS l Systémové infekce jsou takové, které nepostihují jen určitý orgán, ale celý organismus l Typickým příkladem jsou infekční hepatitidy a AIDS l Infekční hepatitidy sice postihují primárně játra, ale jde o postižení celého organismu l AIDS a jeho předstupně postihují buněčnou imunitu à ovlivňují celé tělo Infekční hepatitidy Viry hepatitid l Existuje pět hlavních typů virových hepatitid VHA až VHE, které způsobují viry HAV až HEV. Každý patří do jiné skupiny, většina jsou RNA viry, ale virus hepatitidy B je DNA virus l VHA a VHE (pomůcka: samohlásky) se přenášejí fekálně orální cestou (ruce), nepřecházejí do chronicity l VHB, VHC a VHD – přenos krví, popř. sexuální (u VHC spíše nevýznamný), přecházejí do chronicity Virus hepatitidy E Hepatitidy l Jde o infekční záněty jater, lidově zvané žloutenky. Je ovšem nutno odlišit žloutenku jako přenosné virové onemocnění a žloutenku jako příznak, který je přítomen nejen při hepatitidě, ale i např. při obstrukci žlučových cest kameny l Pacient má horečky, trávicí potíže, může být přítomno zežloutnutí skléry či kůže, změna barvy moče a stolice atd. Hepatitidy B, C a D mohou přecházet do chronicity, a někdy i být prekancerózou Postižené orgány Pacienti se žloutenkou Diagnostika (kromě hepatitidy B) l HAV. Stanovujeme metodou ELISA anti-HAV IgM s IgG, nebo IgM a celkové protilátky l HCV. Rovněž stanovujeme IgM a IgG protilátky metodou ELISA, dále se používá PCR l HDV. Prokazuje se delta antigen (HDAg), protilátky (anti-HD) či virová RNA PCR l HEV. Opět průkaz IgM a IgG protilátek metodou ELISA, ve výzkumu je PCR Markery hepatitidy A HAV J Průběh hepatitidy E Zvláštnosti viru hepatitidy B l Ve středu virionu hepatitidy B je nukleokapsida, kde je umístěna DNA a bílkoviny. Významné jsou dvě dřeňové bílkoviny, které mají povahu antigenů: HBcAg a HBeAg l Kromě toho má virus obal, který je zčásti tvořen dalším antigenem: HBsAg l HBsAg je nadprodukován, takže v krvi kolují i prázdné obaly l Do prázdného HBsAg může proniknout také delta agens – původce hepatitidy D Virus hepatitidy B Kompletní viriony a prázdné HBsAg Delta agens l Delta agens je viroid, částice s neurčitou virologickou klasifikací l Delta agens může infikovat člověka buďto zároveň s virem hepatitidy B (koinfekce), nebo následně po takové infekci (superinfekce) l Přítomnost delta agens podstatně zhoršuje prognózu virové hepatitidy Virus hepatitidy D Virus hepatitidy B Diagnostika HBV l HBV má tři pro diagnostiku významné antigeny. Jen dva z nich však nalézáme v.séru: HBsAg a HBeAg. l HBsAg se tvoří v nadbytku, takže je ho vždy v.séru hodně, proto se hodí pro screening l Protilátky naopak můžeme stanovovat proti všem třem z nich: anti-HBs, anti-HBe i anti-HBc. l Diagnostiku případně doplní PCR, průkaz jaterních enzymů aj. l Z kombinace vyšetření plyne interpretace Prevence a léčba hepatitid l Očkování proti hepatitidě B je nyní součástí normálního očkovacího kalendáře l Očkování proti hepatitidě A je dostupné a doporučené např. i při cestách do jižní Evropy či severní Afriky l U některých hepatitid se používá léčba pomocí interferonů l Jinak se používají hepatoprotektiva (látky chránící játra) a jiná podpůrná terapie Virus HIV lVirus HIV existuje ve dvou typech s tím, že většinu infekcí způsobuje první typ viru lVirus postihuje především buněčnou imunitu lPo nespecifické primární infekci nastává dlouhé období, kdy se „nic neděje“. lPoté se vyvíjí PGL, ARC (předstádia AIDS) a nakonec vlastní AIDS lAIDS nemá vlastní příznaky. Příznakem nemoci jsou oportunních infekcí (toxoplasmóza, pneumocystóza, různé mykózy aj.) a nádorů lPřenos krví, pohlavní a z matky na dítě Diagnostika a léčba l Prokazují se protilátky proti obalovým glykoproteinům pomocí ELISA testů. Pokud výsledek vyjde jako pozitivní, pošle se vzorek séra do referenční laboratoře, která výsledek ověří western blottem l Přímý průkaz lze provádět pomocí PCR. Izolace viru je dnes již možná, ale velmi náročná a běžné se neprovádí l K léčbě se dnes již používají desítky antivirotik, např. zidovudin, didanosin, zalcitabin. Na jejich vývoji se podílí dr. Holý z Česka Infekce nervového systému l Postižení periferních nervů (viry prostého a pásového oparu) l Infekce centrálního nervového systému l Významné jsou i infekce, které nepostihují přímo nervový systém, ale vyskytují se např. mezi lebkou a mozkem; mohou ovlivňovat CNS nepřímo, např. útlakem Druhy infekcí CNS l Hnisavé záněty mozkových blan (meningitidy) akutní a chronické l Mozkové abscesy (hnisavé útvary) l Basilární meningitida (na bazi lební, tuberkulózní původ) l „Aseptické“, většinou virové meningitidy l Encefalitidy (záněty přímo mozku) l Abscesy a empyémy pod a nad tvrdou plenou mozkovou a podobně Mozkový absces Akutní hnisavé meningitidy l Ze všech neuroinfekcí jejich léčba nejvíc spěchá. Prvotní je obnova životních funkcí, antibiotická léčba až pak l U novorozenců hlavně Streptococcus agalactiae, listerie, enterobakterie l U batolat dříve Haemophilus influenzae b, nyní díky očkování klesá l U teenagerů a mladých dospělých meningokok čili Neisseria meningitidis (skvrnky na kůži!) l U starších osob Streptococcus pneumoniae Typická vyrážka u meningokokové meningitidy: nemusí být přítomna, ale může být i výrazně prokrvácená Likvorologické odlišení purulentní meningitidy od aseptické Bakteriologická diagnostika purulentních meningitid l Vzorek: Mozkomíšní mok (Při odběru měřit tlak likvoru a prohlédnout jeho vzhled!) l Po přijetí do laboratoře: – mikroskopie (hledají se leukocyty a bakterie) – přímý průkaz antigenu ve vzorku likvoru – kultivace: obohacené půdy (čokoládový agar) – Identifikace kmenů, u meningokoků až na úroveň séroskupiny kvůli očkování l Interpretace: pozor na kožní kontaminaci (koagulasa negativní stafylokoky) Nejobávanější původce – meningokok Meningokok Ostatní nevirové neuroinfekce Chronické meningitidy l Mnohem vzácnější než akutní. l Mycobacterium tuberculosis (meningitis basilaris) l Houby – aspergily, Cryptococcus neoformans Mozkové abscesy l U akutních: smíšená anaerobní a aerobní flóra – stafylokoky a streptokoky. l U chronických: Mycobacterium tuberculosis, nokardie, houby, někteří paraziti (boubele). Spirochetální infekce (borreliosa, neurolues) jsou průběhem více podobné virovým Původci aseptických meningitid l virus klíšťové encefalitidy l virus Ťahyňa a další tzv. arboviry (= ARthropod BOrne, přenášené členovci) l enteroviry: virus dětské obrny, tzv. coxsackieviry, echoviry a další l virus spalniček l virus příušnic (většinou bezpříznaková infekce) l viry oparů l virus HIV l virus vztekliny l prionová agens ("nemoc šílených krav") Nejčastější původci encefalitid Polioviry l Dětská obrna se již u nás a ve většině zemí světa nevyskytuje. Bohužel jsou země (i v.Evropě, např. Rumunsko), kde se stále ještě občas nějaký případ najde l Skoro 95 % infekcí probíhalo bez příznaků, a jen 1–2 % infekcí se projevovalo paralytickou formou. Výjimečně pak mohlo dojít i k degenerativní svalové atrofii. l Očkuje se živou Sabinovou či usmrcenou Salkovou vakcínou l Virus lze pěstovat na tkáňových kulturách. Protilátky lze prokazovat KFR a neutralizací. Virus dětské obrny Poliomyelitis accuta anterior Diagnostika virových neuroinfekcí l Přímý průkaz: Kultivace virů na tkáňových kulturách a na sajících myšatech; PCR. l Nepřímý průkaz: Dva vzorky krve na „serologii respiračních virů“ – provede se vyšetření protilátek proti nejběžnějším virovým, ale případně i bakteriálním agens. Léčba a prevence virových neuroinfekcí Léčba většinou symptomatická (léčí se příznaky) Specifická prevence – např. očkování proti klíšťové encefalitidě. Očkovat proti klíšťové encefalitidě sice lze po celý rok, je ale mnohem lepší absolvovat očkování během zimy, tj. začít už v listopadu či prosinci, na druhou dávku přijít za tři měsíce a na třetí po roce. Jiná (zkrácená) očkovací schémata jsou méně účinná a při letním očkování i riziková Borreliové neuroinfekce Borrelie jsou spirochety Charakter infekcí CNS blízký spíše virovým infekcím než bakteriálním. Borrelia burgdorferi sensu lato = druh „v.širším slova smyslu“ Zahrnuje několik klíšťaty přenášených druhů v užším slova smyslu Nejdůležitější: Borrelia burgdorferi sensu stricto, B. garinii a B. afzelii. U nás se vyskytuje hlavně druhá a třetí z.nich Diagnostika borreliózy l Přímá diagnostika – málo používaná – mikroskopie z krve pomocí zástinové či fluorescenční mikroskopie – kultivace tak obtížná, že se nepoužívá. – rozvíjejí se genetické metody. Základem je ale l Nepřímý průkaz – serologie – nepřímá imunofluorescence – různé varianty metody ELISA a Western blottingu. – nelze tak docela spoléhat na IgG a IgM protilátky Léčba borreliózy l Zde je rozdíl oproti virovým neuroinfekcím: dají se používat antibiotika (v prvním stádiu penicilin či doxycyklin, ve druhém ceftriaxon či doxycyklin, ve třetím doxycyklin či jiná) Prionová onemocnění CNS l Priony jsou přenosné bílkovinné částice (proteinaceous infectious particles). Za prionovou hypotézu obdržel Stanley Prusiner Nobelovu cenu za rok 1997 l Způsobují nemoci zvané přenosné spongiformní encefalopatie. Patří sem choroba scrapie u ovcí, dále „nemoc šílených krav“ čili bovinní spongiformní encefalopatie (BSE) u krav a Creutzfeldova-Jakobova choroba (CJD) a nemoc kuru u člověka. l Jedna z variant BSE možná vede ke vzniku CJD, ale není to dodnes potvrzeno. Epidemiologie, prevence a léčba l Vzhledem k možnému přenosu z krav existují přísná veterinární opatření, týkající se chovů krav, kde se vyskytla BSE, ale i obecných opatření (zákaz zkrmování masokostní moučky) l Prionové částice jsou velmi odolné. Při autoklávování by se muselo použít prodloužené expozice, aby byla sterilizace dostatečná l Léčba je zatím ve stádiu výzkumů Infekce ran, hnisavé a anaerobní infekce Mikrobiologie a imunologie – BSKM021p + c Týden 12 Ondřej Zahradníček Hnisavé infekce a infekce ran Původci hnisavých infekcí l V oblasti kolem dutin osídlených anaerobní flórou (břišní dutina, malá pánev, tvář, měkké tkáně krku) se často uplatňuje smíšená aerobně anaerobní flóra l U hnisavých afekcí na kůži a kožních adnexách jsou nejčastější zlaté stafylokoky, možné streptokoky aj. l U ran po pokousání zvířetem různé mikroby dle druhu zvířete (třeba pasteurely) Rána po pokousání Pokousání – zajímavá kasuistika Autokasuistika Při povrchových infekcích se sekundárně uplatňují i pseudomonády l 13. 1. 2006, pátek, Padang, Západní Sumatra, Indonésie: as. Zahradníček padá do nezakryté dešťové kanalizace s následkem poměrně velké rány sahající na tibiální okostici l O několik týdnů později: rána je intenzivně cítit pseudomonádou, která je následně z rány i vykultivována. Naštěstí je dobře citlivá l Terapie: lokální – ušní kapky otosporin (gentamicin + polymyxin B, obě složky účinné) l Terapie úspěšná Padang Infekce rány Odběry u hnisavých infekcí a infekcí ran l V diagnostice hnisavých infekcí má vždy větší význam tekutý materiál (hnis) než pouhý výtěr z hnisavého ložiska l U podezření na anaerobních infekci je nutno zajistit přežití anaerobů (viz dále) l Je nezbytné pečlivě vyplnit průvodku, nestačí „stěr z rány“, ale specifikovat původ rány i její lokalizaci na těle l Také důležité anamnestické údaje (návrat ze zahraničí, práce v zemědělství) je užitečné na průvodku uvést Diagnostika hnisavých infekcí l V laboratoři je provedena mikroskopie vzorku, dále jeho kultivace, bližší určení odhalených patogenů a vyšetření jejich citlivosti na antibiotika l U mikroskopie se hodnotí nejen mikroby, ale i množství leukocytů apod. l Při kultivaci je užitečné využívat pomnožovací tekuté půdy (kdyby bylo mikrobů málo) a také selektivní půdy (s.NaCl na stafylokoky, s amikacinem na streptokoky), zejména u dekubitů apod. Léčba hnisavých infekcí l Důležité je vždy lokální ošetřování rány l Nepředpokládáme-li anaeroby, je nejvhodnější celkovou léčbou oxacilin (klasické protistafylokokové antibiotikum) l Je-li pravděpodobný streptokokový původce, je lékem volby klasický penicilin ve vysokých dávkách. l U nemocničních nákaz nutná cílená léčba Lingvistická poznámka: infekce jsou ranné; rané mohou být např. brambory (ale i sepse ve významu „časné“) Infekce pohybového systému l Infekce kostí nejsou běžné, avšak často život ohrožující a obtížně léčitelné l Infekce kloubů se také vyskytují zřídka, je však nutno s nimi počítat l Infekce svalů a svalových obalů mohou ohrožovat i samotný život pacienta, zvláště u bleskového průběhu Infekce kostí l Osteomyelitidy (záněty kostní dřeně) bývají nejčastěji hematogenní l Původcem bývají nejčastěji zlaté stafylokoky, u diabetiků též anaeroby l K léčbě se používají zejména linkosamidová antibiotika pro dobrý průnik do kosti Osteomyelitis purulenta Infekce kloubů l Infekce kloubů – arthritidy – nejsou příliš časté, ale zato jsou závažné. Zvláštním případem je zánět obratlové ploténky (spondylodiscitis) l Klouby mohou být postiženy infekcemi různého původu l Nejčastější jsou zlaté stafylokoky l Je nutno nezapomenout ani na možnost kapavky (velké klouby) Purulentní arthritis Spondylodiscitis Vývoj hnisavých onemocnění páteře Infekce svalů a fascií l Infekce svalů (myositidy) jsou vzácné a nemají společného jmenovatele l Častější jsou záněty svalových obalů – fasciitidy. Obávaná je zejména tzv. nekrotizující fasciitida. Může být vyvolána klostridii, případě Streptococcus pyogenes, který je infikován fágem (tzv. „masožravý streptokok“ bulvárních médií) l Léčba podle citlivosti. U streptokoků je stále nejlepším lékem penicilin Nekrotizující infekce (nejen) svalů Chirurgické řešení Anaerobní infekce l Pod pojmem „anaerobní infekce“ rozumíme nákazy způsobované striktními anaeroby, tj. mikroby rostoucími pouze v prostředí bez kyslíku (na rozdíl od fakultativních anaerobů, které rostou bez kyslíku i s kyslíkem) l S výjimkou rodu Clostridium, který tvoří spory, je u anaerobních bakterií obtížný přenos z člověka na člověka – na vzduchu nevydrží. Většina infekcí je proto endogenní, tj. člověk nakazí sám sebe Rozdělení anaerobů l Anaeroby se stejně jako ostatní bakterie dělí podle tvaru (koky, tyčinky) a Gramova barvení. Není však významný rozdíl mezi jednotlivými druhy anaerobů v patogenitě l Výjimkou je rod Clostridium, který jako jediný tvoří spory. Obsahuje druhy: – Clostridium tetani, původce tetanu – Clostridium botulinum, původce botulismu – Clostridium perfringens a řada dalších tzv. klostridií plynatých snědí – Clostridium difficile, původce enterokolitid Plynatá sněť se příliš nevidí, jiné anaerobní infekce však nejsou vzácné Anaeroby u zdravého člověka l Zdravý člověk nosí ve svém těle asi kilogram anaerobních bakterií, z toho většinu ve střevě. l Anaeroby tvoří 99,9 % mikrobiální flóry tlustého střeva. Podílejí se rozhodujícím způsobem na zpracování vlákniny a jiných nestravitelných částí potravy l Anaeroby tvoří většinu mikroflóry dutiny ústní (tvoří biofilm společně s druhy, které nejsou striktně anaerobní) l Anaeroby se vyskytují u 70 % žen v pochvě Léčba anaerobních infekcí ran l Infekce působené anaeroby se vyskytují zejména v určitých lokalizacích Léčba anaerobních infekcí l V léčbě anaerobních infekcí je zpravidla důležitý chirurgický zákrok s okysličením místa zánětu l Antibiotická léčba je částečně odlišná oproti aerobním infekcím, i když základem je klasický penicilin l U tetanu a plynaté sněti je podstatné podání antiséra Odběry u anaerobních infekcí 1 l Tekutý vzorek (hnis) má jednoznačně přednost před výtěrem z ložiska l Nemáme-li k dispozici speciální zkumavky s CO[2], doporučuje se stříkačka s jehlou zabodnutou do sterilní gumové zátky (vyčerpat vzduch) l U výtěrů stačí normální Amiesova půda. Lze také dohodnout s mikrobiologem, že přijde na operační sál a vzorek přímo naočkuje na půdu a uzavře do anaerostatu l Vždy důležitý je nátěr na sklíčko. Pokud už mikrob nepřežije, alespoň je na sklíčku Odběry u anaerobních infekcí 2 l Na průvodce označit požadavek anaerobní kultivace a napsat, o jaký vzorek jde a kde je zánět lokalizován l Počítat s tím, že diagnostika trvá déle než u aerobních infekcí – kultivace trvá nejméně 48 h, někdy (aktinomykóza) i déle (týden), + stejnou dobu citlivost l Počítat s tím, že zpravidla není vykultivován jeden původce – většinou jde o směs mikrobů („Veillonova flóra“) Diagnostika anaerobních infekcí l Mikroskopie se provádí stejně jako u ostatních bakterií, je však důležitější – tvarové odlišnosti (zaoblené × špičaté konce) jsou u anaerobů časté. U klostridií bývají viditelné spory v různých místech l Kultivace na pevných půdách vyžaduje odstranění kyslíku – Fyzikálně – anaerobní boxy (do boxu je vháněna směs plynů z bomby – Chemicky – anaerostaty (pomocí generátoru je spotřebován kyslík a nahrazen H[2] a CO[2]) l VL-bujón se přelévá parafinovým olejem Přelévání VL-bujonů parafinem Anaerobní box Anaerostat Anaerobní bakterie Diagnostika anaerobních infekcí – pokračování l Bližší určení a testování citlivosti probíhá podobnými metodami jako u ostatních bakterií l U mnoha mikrobů, zejména klostridií, není nejdůležitější průkaz mikroba, ale průkaz jeho toxinu – Pokusem na zvířeti se provádí např. u tetanu a botulismu – U plynatých snětí se toxin prokazuje jako antigen pomocí specifické protilátky Infekce v těhotenství a při porodu Infekce v těhotenství a při porodu l Mnohé infekce získané v těhotenství mohou postihovat plod. V první fázi těhotenství jde především o stav „buď anebo“ (infekce často vedou k potratu), u pozdějších infekcí mohou infekce vést k různým deformitám l Některé nemoci mají svoje specifické kongenitální formy, (kongenitální syfilis) l Někdy se infekce u matky neprojeví, ale plod je postižen: často u toxoplasmózy, listeriózy a dalších Některé infekce závažné v těhotenství l Virové, zejména zarděnky, příušnice a cytomegalovirová infekce l Bakteriální, například listerióza či syfilis l Parazitární, například toxoplasmóza Infekce získané při porodu l Při porodu je pochva porodním kanálem l Bakterie, které u ženy byly bezpříznakové, mohou být příčinou závažné infekce l Typický je v tomto směru Streptococcus agalactiae, který se vyskytuje u značného procenta jinak zdravých žen l Proto je to výjimka z pravidla, že léčit se má jen nemoc, která se nějak projevuje: u S. agalactiae se léčí i bezpříznakové nosičství Neonatální sepse způsobená Streptococcus agalactiae na rentgenovém snímku Novorozenecké infekce l Novorozenec je velice zranitelný. Jeho imunitní systém se ještě vyvíjí l Ochranu mu poskytují mateřské IgG protilátky; IgM třída neprochází placentou l V ochraně proti infekci se uplatňuje také kojení mateřským mlékem l Novorozenecké infekce mohou vznikat prenatálně (kongenitálně), perinatálně (při porodu) nebo postnatálně (až po porodu) l Často se generalizují na celý organismus Zdroj infekce l Matka – hlavně u časných infekcí l Nemocniční prostředí – hlavně u pozdních infekcí l Toto je velmi důležité, neboť u pozdních infekcí jsou jiní původci a často jsou kmeny daleko více rezistentní na antibiotika Léčba novorozeneckých sepsí l po odběru kultivací empiricky ATB – dostatečné dávky l časná sepse: ampicilin + gentamicin (amikacin, netilmicin) l nozokomiální sepse: např. cefotaxim + netilmicin l změna preparátu dle výsledků kultivací, citlivosti a klinické odpovědi Děkuji za pozornost