Nozokomiální nákazy Mikrobiologie a imunologie – BSKM021p + c Týden 10 Ondřej Zahradníček Definice nozokomiálních nákaz l Nozokomiální nákazy (NN) jsou infekce vzniklé v souvislosti s.pobytem ve zdravotnickém zařízení l Opakem jsou tzv. infekce komunitní l Postiženo je nejméně 5 % pacientů v.nemocnicích. l Mezi NN nepatří infekce zdravotnického personálu (ale s.problematikou NN souvisí) Důsledky NN l Zvýšená úmrtnost – až o 40 % (odhadem u nás až stovky úmrtí ročně) l Prodloužení hospitalizace (o týdny) a její zdražení (o desetitisíce i více Kč/případ) l Ekonomické ztráty cca 1,5 miliardy Kč/rok l Pacienti s nozokomiální nákazou jsou zase zdrojem pro další pacienty l Tvrdí se, že nejméně 1/3 NN by šlo zabránit!!! NN jsou různé typy l Exogenní NN (exo- = vnějšího původu): – zdroj = ostatní pacienti, personál, prostředí – cesta přenosu = nejčastěji neumyté ruce personálu l Endogenní NN: (endo- = vnitřního původu) – zdroj = sám pacient – cesta přenosu = v rámci organismu např. při operaci l Specifické NN: ty, které by jinak nevznikly l Nespecifické NN: ty které mohly vzniknout kdekoli jinde, a v nemocnici vznikly vlastně jen shodou okolností, tedy náhodou Jsou horší exogenní, nebo endogenní NN? Významnější jsou exogenní NN. Mají často jeden společný zdroj a sklon postihnout více pacientů najednou Na druhou stranu se nesmíme „vykašlat“ ani na prevenci endogenních NN, například formou správně provedené profylaxe při zákroku (nedovolit mikrobům, aby se dostaly například ze střeva do břišní dutiny nebo z úst do krve) Hlavní druhy nozokomiálních nákaz l Močové infekce – 40 % všech NN, hlavně katetrizovaní pacienti l Respirační infekce – cca 20 % všech NN – Ventilátorové pneumonie časné (většinou endogenní) a pozdní (častěji exogenní) – Aspirační pneumonie – Jiné respirační infekce l Hnisavé infekce operačních ran – cca 20 % l Katetrové sepse – až cca 15 % všech NN, velmi závažné infekce Podíl jednotlivých orgánových soustav potvrzuje i tento graf z amerických webových stránek Nozokomiální pneumonie Ventilátorové pneumonie (zkratka VAP) l časné (do 4. dne hospitalizace): citlivé terénní kmeny běžných původců (přišly zvenčí, nyní způsobily endogenní NN, ale nejde o specifickou NN, kmeny jsou zpravidla dobře citlivé) l pozdní (od 5. dne hospitalizace): nemocniční kmeny, zpravidla rezistentní na antibiotika Jiné nemocniční zápaly plic l mohou je způsobovat viry (RS virus, cytomegalovirus), případně legionely Obecná charakteristika původců NN l nejsou příliš virulentní (zdravého člověka by nenapadly) l dobrá schopnost adaptace na nemocniční prostředí l rychlá selekce kmenů odolných vůči desinfekci i antibiotikům l zpravidla původně mikroby ze zevního prostředí, často patogeny rostlin. Nejdůležitější původci NN l Gramnegativní nefermentující tyčinky (Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter). l Enterobakterie – klebsiely a serracie, ale i další včetně Escherichia coli l Legionely (voda, klimatizace) l Stafylokoky (katetrové sepse) l Streptokoky, enterokoky l Kvasinky (především Candida) l Viry, např. cytomegalovirus Pseudomonas aeruginosa – typický původce NN Kdo nejčastěji onemocní I l Věk • novorozenci, kojenci • senioři l Základní onemocnění: • postižení jater • diabetes mellitus • snížená imunita (vrozená, HIV, uměle snížená, například při transplantacích) • narušené přirozené protiinfekční bariéry (porucha integrity kůže – popáleniny, rozsáhlé rány, proleženiny apod.) • nádory, úrazy a různá jiná onemocnění Kdo nejčastěji onemocní II l Léčebné vlivy – některé léky: l cytostatika – výrazně zasahují do všech systémů na úrovni buněk i celého organismu l steroidy – potlačují zánětlivý proces, a tedy i přirozenou obranu organismu proti infekci l antibiotika – působí nejen proti patogenům, ale také proti běžné flóře, která za normálních okolností chrání pacienta (oslabují tzv. kolonizační rezistenci) l různé další léky – jiná léčba: zavádění cizorodých (hlavně plastových) materiálů do organismu – na těch se může vytvářet bakteriální biofilm Předcházení NN • Správné návyky personálu • Provozní opatření • Stavebně technická opatření • Vytvoření systému surveillance • Zvyšování odolnosti pacientů i personálu Umývání a desinfekce rukou Pro ruce platí jiná pravidla než pro povrchy. Zpravidla na rukou nemáte tlustou vrstvu špíny J Současná legislativa používá následující pojmy: l Mechanické mytí rukou (MMR) je běžné mytí mýdlem jako součást osobní hygieny nebo jako krok předcházející CHDR l Hygienické mytí rukou (HMR) používá desinfekční mýdla; je účinnější než MMR, ale méně účinné než HDR l Hygienická desinfekce rukou (HDR) např. alkoholovými prostředky, doporučená ve zdravotnictví l Chirurgická desinfekce rukou (CHDR) Jak by měl vypadat zdravotníkův den z hlediska mytí a desinfekce? l Při příchodu do práce by si měl umýt ruce mýdlem a otřít ručníkem. Poté na suché ruce aplikovat alkoholovou desinfekci l Během pracovního dne používat např. mezi pacienty pouze alkoholovou desinfekci, mytí zařadit jen při pocitu „lepivých rukou“ l Před cestou domů ruce zase umýt Během pracovního dne je tedy doporučeno spíše jen desinfikovat, nikoli umývat ruce, jinak si ruce zničíte, ale mikroby nezničíte Správný postup při mytí či desinfekci l 1. krok: Dlaň proti dlani. l 2. krok: Dlaň pravé ruky přes hřbet levé a naopak. l 3. krok: Dlaň proti dlani s propletenými prsty. l 4. krok: Vnější část prstů proti dlani s „uzamčenými“ prsty. l 5. krok: Sevřít pravý palec v levé dlani a vtírat krouživým pohybem a naopak. l 6. krok: Krouživé pohyby sevřených konečků prstů pravé ruky v levé dlani a naopak. l (7. krok: Zápěstí levé ruky prsty pravé a naopak.) Jak si mýt a desinfikovat ruce 1. Dlaň proti dlani 2. Hřbet dlaní druhé ruky 3. Mezi prsty 4. Klouby prstů proti dlani 5. Velmi důležitý palec (krouživým pohybem) 6. Špetka na rýhy v dlani Oblíbená pověra „Když používám rukavice, nemusím si mýt a desinfikovat ruce“ Existují systémy, umožňující pod UV zářením zkontrolovat stav desinfekce rukou Existují systémy, umožňující pod UV zářením zkontrolovat stav desinfekce rukou V některých případech jsou nutné ústenky či masky Provozní opatření l Používání sterilních nástrojů (raději jednorázových než sterilizovaných) l Používání sterilního obvazového materiálu, léků, tekutin apod. l Zabezpečení manipulace s čistým ¨× kontaminovaným prádlem (nekřížení) l Zabezpečení manipulace s jídlem apod. l Správná ošetřovatelská praxe: – prevence proleženin – péče o operační rány, močové katetry, žilní vstupy... – poučení pacienta. Provozní opatření na oddělení jsou velmi důležitá Stavebně technická opatření l zabezpečení stavební dispozice zdravotnického zařízení (dost prostoru pro personál, jeho hygienu, pro oddělené skladování apod.) l zabezpečení teplé i studené vody l zabezpečení odpadních vod i pevných odpadů l zabezpečení topení či klimatizace apod. Osvícené nemocnice již při volbě architekta dbají na to, aby architekt měl základní povědomí o požadavcích na zdravotnické stavby. Legionella a teplota Vytvoření systému surveillance Surveillance = "epidemiologická bdělost„ (podrobné sledování). V epidemiologii se zdaleka neuplatňuje jen u NN l Dopředu stanovit ukazatele, které jsou sledovány (a stanovit, kdo je bude sledovat) l Vytvořit výkonný tým surveillance – mikrobiologové – nemocniční epidemiolog – „styční důstojníci" na klinických odděleních l Definovat mechanismy, které jsou v případě NN uplatněny (kdo, komu, co, jak, kdy apod.) Zvyšování odolnosti pacientů i personálu I Imunizace některých nemocných l proti chřipce u starších nemocných l proti pneumokokovým infekcím (před transplantací, před odstraněním sleziny) l proti virové žloutence B (u seronegativních před dialýzou, u všech zdravotníků) l proti viru pásového oparu a neštovic. U oslabených by např. pásový opar mohl mít těžký průběh… Zvyšování odolnosti pacientů i personálu II Antibiotická profylaxe l tam, kde pacient je oslabený a kde hrozí při operačním zákroku průnik bakterií do tkáně l týká se zejména tzv. „špinavé“ chirurgie l provádět cíleně (ne u všech pacientů paušálně „protože je to zvykem“) l provádět správně (v naprosté většině případů stačí jedna dávka antibiotika podaná těsně před zákrokem) Řešení případů NN l Pokud již došlo k NN, je třeba je vyšetřit zejména v případě že – jde o závažnou infekci (polyrezistentní kmen) l kmen MRSA (meticilin rezistentní zlatý stafylokok) l VRE – vankomycin rezistentní enterokok l enterobakterie produkující ESBL – širokospektrou betalaktamázu – NN se vyskytla ve větším množství případů, jde tedy o podezření epidemický výskyt NN (zejména pokud všechny případy pocházejí z jednoho oddělení) Práce týmu v rámci surveillance I Prvotní impuls Prvotní impuls, že je potřeba něco řešit, může vzejít od všech členů týmu: l od mikrobiologa (nález MRSA, producenta ESBL apod.) l od nemocničního epidemiologa (nalezení problémů v rámci dozoru na oddělení) nebo l přímo z oddělení (podle klinických příznaků odpovídajících NN). Práce týmu v rámci surveillance II Úkoly jednotlivých částí týmu I l Mikrobiolog: evidence příp. dalších výskytů mikroba l Epidemiolog: epidemiologické šetření na místě s cílem – zjištění (a zajištění) zdroje infekce – prověření mechanismů přenosu – odstranění případných dalších rizikových mechanismů a praktik Práce týmu v rámci surveillance III Úkoly jednotlivých částí týmu II l Oddělení: opatření k zamezení dalšímu šíření NN – izolace pacienta s NN – případně uzavření celého oddělení na nějakou dobu Uzavření oddělení je jistě ekonomicky nevýhodné. Ztráty z nekontrolovaného šíření NN by však byly i jen ekonomicky vzato daleko větší, nehledě na etický rozměr šíření infekce Budeme zametat nozokomiální infekce pod koberec? „Jen klid, MRSA vás dostane dřív než ptačí chřipka! MRSA – postrach nemocnic Stoupající počty NN působených kmeny MRSA v USA Příjem a překlady rizikových pacientů (MRSA) l Při příjmu pacienta je třeba v rámci epidemiologické anamnézy pátrat po informacích významných pro možnou souvislost s výskytem MRSA. Při zjištění epidemiologicky závažných údajů se pacient izoluje na expektačním pokoji (je-li k dispozici) a provede se screening na MRSA l Překlady pacientů s MRSA musí být omezeny výhradně na situace, které jsou nezbytné pro optimální léčbu jejich základního onemocnění Propuštění rizikového pacienta l Do propouštěcí zprávy informace o pozitivním nálezu MRSA. l Ošetřující lékař poučí pacienta – minimálně o nutnosti informovat při budoucím ošetření, vyšetřování či léčení o pozitivitě MRSA. Hospitalizace pacientů s MRSA musí být ukončena co nejdříve, jakmile to jejich zdravotní stav dovolí, aby byl co nejrychleji eliminován potenciální zdroj infekce pro další nemocné. Co s rizikovým pacientem dál? l Při poskytování primární péče pacientům s pozitivním nálezem MRSA je nutné při ambulantních kontrolách – dodržovat zásady bariérového ošetřování – důsledně provádět hygienu rukou personálu. l Zpravidla není nutné rutinní provádění mikrobiologického screeningu na zjišťování MRSA pozitivity l Je to však vhodné před případným plánovaným výkonem ve spolupráci se zařízením, kde bude výkon prováděn. Nosič v personálu: co s tím? l Nutné přistupovat individuálně l Zhodnotit rizika l Individuálně poučit kolonizovaného pracovníka l Nosič (např. MRSA) musí důsledně a správně používat obličejovou roušku/ústenku, nesmí si sahat na nos. l Ústenka musí krýt nos i ústa a při používání se jí osoba, která ji používá, nesmí dotýkat rukama. l Dočasné omezení práce či převedení na jinou práci přísně individuálně, jen u extrémního rizika (např. při akutním respiračním onemocnění zaměstnance s nazálním nosičstvím). Koncepční management NN v rámci zdravotnického zařízení l Kromě "výkonného" týmu musí existovat ještě "koncepční" tým l Reflektuje případy NN z dlouhodobého hlediska. l Může pak rozhodovat o formě provedení stavebních úprav, zajištění dodávek vhodných katetrů a podobně. l Musí zahrnovat i zástupce vedení nemocnice i vedení významných oddělení či klinik apod. Evidence NN mimo zdravotnické zařízení l Ústavní epidemiolog hlásí závažné případy územním orgánům hygieny, které pak sledují dlouhodobé trendy a formulují případná doporučení l Na celostátní úrovni řeší NN útvar hlavního hygienika při ministerstvu zdravotnictví, a různé komise a skupiny při odborných společnostech. Před závěrem l Pamatujte, že nozokomiální infekce není náhoda, není to něco předem daného, s čím se nedá nic dělat. l Naopak – čím se budeme chovat obezřetněji, tím více případům NN se nám podaří předejít Děkuji za pozornost