MyelodysplastickýMyelodysplastický syndromsyndrom MUDr.Kissová JarmilaMUDr.Kissová Jarmila Oddělení klinické hematologieOddělení klinické hematologie FN BrnoFN Brno MyelodysplázieMyelodysplázie MyelodysplázieMyelodysplázie-- přítomnost morfologickypřítomnost morfologicky abnormální krvetvorby, má mnoho příčinabnormální krvetvorby, má mnoho příčin ( deficit B 12,( deficit B 12, folátufolátu,, imunosupresivaimunosupresiva, HIV...), HIV...) MyelodysplastickýMyelodysplastický syndromsyndrom skupinaskupina klonálníchklonálních onemocnění krvetvorbyonemocnění krvetvorby charakterizovanýchcharakterizovaných cytopeniícytopenií,, dyspláziídysplázií v jedné nebov jedné nebo více myeloidních liniích,více myeloidních liniích, inefektivníinefektivní krvetvorboukrvetvorbou (nedostatečná produkce adekvátního počtu krevních(nedostatečná produkce adekvátního počtu krevních buněk navzdorybuněk navzdory buněčnostibuněčnosti dřeně) a zvýšeným rizikemdřeně) a zvýšeným rizikem vzniku akutní leukémievzniku akutní leukémie vznikvznik predominantněpredominantně u starších dospělýchu starších dospělých příznaky vyplývající zpříznaky vyplývající z cytopeniecytopenie-- nejčastěji anémie,nejčastěji anémie, méně častoméně často neutropenieneutropenie aa trombocytopenietrombocytopenie WHO klasifikace 2008WHO klasifikace 2008 -- myelodysplastickémyelodysplastické syndromysyndromy refrakterní anémie srefrakterní anémie s unilineárníunilineární dyspláziídysplázií-- RCUDRCUD RA, RN, RTRA, RN, RT refrakterní anémie s prstenčitýmirefrakterní anémie s prstenčitými sideroblastysideroblasty (RARS)(RARS) refrakterní cytopenie s multilineárnírefrakterní cytopenie s multilineární dyspláziídysplázií (RCMD)(RCMD) refrakterní anémie s excesemrefrakterní anémie s excesem blastůblastů--1 (RAEB1 (RAEB--1)1) refrakterní anémie s excesemrefrakterní anémie s excesem blastůblastů--2 (RAEB2 (RAEB--2)2) MDS, neklasifikovatelný (MDSMDS, neklasifikovatelný (MDS--U)U) MDS spojený s izolovanou chromozomálníMDS spojený s izolovanou chromozomální abnormitou del(5q)abnormitou del(5q) <<5%5% blastůblastů,, normnorm. nebo. nebo zvýšzvýš. počet. počet mgkmgk ss hypolobulárnímihypolobulárními jádryjádry anémie,anémie,<<55 blastůblastů,, normnorm. nebo. nebo zvýšzvýš. trombocyty. trombocyty 5q5q--syndromsyndrom dyspláziedysplázie v jedné ř.v jedné ř.--mgkmgk či granul.či granul. <<5%5% blbl., nepřít.., nepřít. AuerovyAuerovy tyčetyče cytopeniecytopenie,, <<1%1% blastůblastů, nepřít., nepřít. AuerovyAuerovy tyčetyče MDSMDS--UU 1010--19%19% blastůblastů,, AuerovyAuerovy tyče +/tyče +/--55--19%19% blastůblastů,, AuerovyAuerovy tyče +/tyče +/--RAEBRAEB --IIII 55--9%9% blastůblastů, nepřítomny, nepřítomny AuerovyAuerovy tyčetyče cytopeniecytopenie,, <<5%5% blastůblastů,, nepřítomnynepřítomny AuerovyAuerovy tyče,tyče, <1<1x10na 9/lx10na 9/l monocytůmonocytů RAEBRAEB--II jako RCMD, alejako RCMD, ale >> 15%15% prstenčprstenč.. sideroblastůsideroblastů stejné jako RCMDstejné jako RCMDRCMDRCMD--RSRS dyspláziedysplázie vv >>10%10% bbbb.ve 2 či více ř..ve 2 či více ř. <<5%5% blastůblastů,,<<15% prst.15% prst.sidersider.. cytopeniecytopenie <<1%1% blastůblastů,,<<1x10na9/l mono1x10na9/l mono RCMDRCMD <<5%5%blastůblastů >>15% prstenčitých15% prstenčitých sideroblsiderobl.. anémieanémie <<1%1% blastůblastů RARSRARS ppouzeouze dyspláziedysplázie v jedné řaděv jedné řadě << 5%5% blastůblastů <<15% prsten.15% prsten.sideroblastůsideroblastů anémie (RA) neboanémie (RA) nebo neutropenieneutropenie (RN) nebo(RN) nebo trombocytopenietrombocytopenie (RT)(RT) <<1%1% blastůblastů RCUDRCUD Nález v kostní dřeniNález v kostní dřeniNález v periferní krviNález v periferní krviWHOWHO podskupinapodskupina Morfologie MDSMorfologie MDS Morfologická klasifikace MDS je založena naMorfologická klasifikace MDS je založena na určení procentuálního zastoupeníurčení procentuálního zastoupení blastůblastů v kostní dřeniv kostní dřeni a periferní krvi (rozpočet na 500 buněk v kostní dřeni,a periferní krvi (rozpočet na 500 buněk v kostní dřeni, 200 buněk periferní krve)200 buněk periferní krve) určení typu a stupněurčení typu a stupně dyspláziedysplázie přítomnosti prstenčitýchpřítomnosti prstenčitých sideroblastůsideroblastů Morfologie MDSMorfologie MDS zhodnocení stupnězhodnocení stupně dyspláziedysplázie může být problematické vmůže být problematické v závislosti na kvalitě nátěrů a barvenízávislosti na kvalitě nátěrů a barvení nelze diagnostikovat bez znalostí anamnestických (lékynelze diagnostikovat bez znalostí anamnestických (léky včetně terapie růstovými faktory) či klinickýchvčetně terapie růstovými faktory) či klinických cytopeniecytopenie v nepřítomnostiv nepřítomnosti dyspláziedysplázie by neměla býtby neměla být interpretována jako MDSinterpretována jako MDS perzistentníperzistentní cytopeniecytopenie bezbez dyspláziedysplázie a beza bez specificspecific.. cytogenetických abnormalitcytogenetických abnormalit ­­ ICUS (ICUS (idiopathicidiopathic cytopeniacytopenia ofof undeterminedundetermined significancesignificance)) Morfologie MDSMorfologie MDS doporučené procento buněk s manifestnídoporučené procento buněk s manifestní dyspláziídysplázií je kvalifikované jako signifikantní, jeje kvalifikované jako signifikantní, je--lili nad 10% unad 10% u erytroidnícherytroidních prekurzorůprekurzorů aa granulocytůgranulocytů signifikantnísignifikantní dyspláziedysplázie megakaryocytůmegakaryocytů definovaná nad 10% na základě hodnocenídefinovaná nad 10% na základě hodnocení nejméně 30nejméně 30 megakaryocytůmegakaryocytů Morfologie MDSMorfologie MDS -- periferní krevperiferní krev erytrocytyerytrocyty:: anizocytózaanizocytóza,, poikilocytózapoikilocytóza,, makrocytózamakrocytóza, zřídka, zřídka mikrocytózamikrocytóza, fragmentace, fragmentace eryery.. leukocytyleukocyty: získaná: získaná PelgerPelger--HüetovaHüetova anomálie,anomálie, hypersegmentacehypersegmentace,, hypogranulacehypogranulace, přítomnost, přítomnost promonocytůpromonocytů,, dvoujadernédvoujaderné granulocytygranulocyty,, blastyblasty,, AuerovyAuerovy tyčetyče trombocyty:trombocyty: anizocytózaanizocytóza,, makrotrombocytymakrotrombocyty DyserytropoezaDyserytropoeza abnormality jádraabnormality jádra: mezijaderné můstky,: mezijaderné můstky, lobulizacelobulizace, nepravidelnosti jádra,, nepravidelnosti jádra, karyorexekaryorexe,, přítomnost vícejaderných elementů,přítomnost vícejaderných elementů, megaloidnímegaloidní rysy,rysy, zneokrouhlenízneokrouhlení jader, mitózy, bazofilníjader, mitózy, bazofilní tečkování,tečkování, HowellHowell--JollyhoJollyho tělískatělíska změny cytoplazmy:změny cytoplazmy: prstenčitéprstenčité sideroblastysideroblasty,, vakuolizacevakuolizace, PAS pozitivita, PAS pozitivita-- buďbuď difuznídifuzní nebonebo granulárnígranulární DysgranulopoezaDysgranulopoeza změny jádrazměny jádra ­­ změny tvaru, struktury chromatinuzměny tvaru, struktury chromatinu (abnormální shlukování chromatinu) a segmentace jádra(abnormální shlukování chromatinu) a segmentace jádra ((hyposegmentacehyposegmentace--pseudopseudo PelgerPelger HuetovaHuetova anomálie,anomálie, hypersegmentacehypersegmentace)) změny cytoplazmyzměny cytoplazmy-- barvitelnost (nestejnoměrnébarvitelnost (nestejnoměrné rozložení bazofilie), porucha granulace (rozložení bazofilie), porucha granulace (hypogranulacehypogranulace,, pseudoChediakpseudoChediak--HigashihoHigashiho granula),granula), vakuolizacevakuolizace vv cytoplazměcytoplazmě DysmegakaryopoezaDysmegakaryopoeza změna velikosti buněkzměna velikosti buněk-- mikromegakaryocytymikromegakaryocyty změny jádrazměny jádra-- separace jader, výskyt mladýchseparace jader, výskyt mladých jednojadernýchjednojaderných megakaryocytůmegakaryocytů,, hypolobulizacehypolobulizace,, dvoujadernédvoujaderné formy nebo vícejadernéformy nebo vícejaderné změny cytoplazmyzměny cytoplazmy-- nerovnoměrnost zrání,nerovnoměrnost zrání, atypická granulaceatypická granulace MDSMDS -- histologie kostní dřeněhistologie kostní dřeně kostní dřeň obvyklekostní dřeň obvykle hypercelulárníhypercelulární nebonebo normocelulárnínormocelulární, menšina případů, menšina případů ­­ hypocelulárníhypocelulární dřeňdřeň desorganizovanádesorganizovaná architektura včetněarchitektura včetně ALIPALIP fenoménufenoménu-- abnormální lokalizace nezralýchabnormální lokalizace nezralých prekurzorůprekurzorů MDSMDS ­­ chromozomálníchromozomální abnormalityabnormality trisomietrisomie 8 10%8 10% --7 nebo7 nebo delecedelece 7q 10%7q 10% --5 nebo5 nebo delecedelece 5q 10%5q 10% delecedelece 20q 520q 5--8 %8 % --Y 5%Y 5% abnormality chrom. 17 3abnormality chrom. 17 3--5%5% --13 nebo13 nebo delecedelece 13q 3%13q 3% delecedelece 11q 3%11q 3% delecedelece 12p 3%12p 3% delecedelece 9q 19q 1--2%2% RefrakterníRefrakterní cytopeniecytopenie ss unilineárníunilineární dyspláziídysplázií refrakterní anémie (RA)refrakterní anémie (RA) refrakternírefrakterní neutropenieneutropenie (RN)(RN) refrakternírefrakterní trombocytopenietrombocytopenie (RT)(RT) Doporučená hranice proDoporučená hranice pro dyspláziidysplázii je více než 10%.je více než 10%. Doporučená hranice pro definiciDoporučená hranice pro definici cytopeniecytopenie:: hbhb pod 100 g/l, absolutní početpod 100 g/l, absolutní počet neutrofilůneutrofilů pod l,8pod l,8 G/l a počet trombocytů po 100 G/l.G/l a počet trombocytů po 100 G/l. REFRAKTERNÍ ANÉMIEREFRAKTERNÍ ANÉMIE Periferní krev:Periferní krev: anémieanémie blastyblasty vzácně, pod 1%vzácně, pod 1% Kostní dřeň:Kostní dřeň: výhradněvýhradně erytroidníerytroidní dyspláziedysplázie < 5%< 5% blastůblastů < 15% prstenčitých< 15% prstenčitých sideroblastůsideroblastů RefrakterníRefrakterní cytopeniecytopenie ss unilineárníunilineární dyspláziídysplázií REFRAKTERNÍ NEUTROPENIEREFRAKTERNÍ NEUTROPENIE dyspláziedysplázie ­­ obvykleobvykle hypolobulacehypolobulace aa hypogranulacehypogranulace nutno vyloučit sekundárnínutno vyloučit sekundární neutropeniineutropenii po lécích, při infekci či způsobenoupo lécích, při infekci či způsobenou imunitními mechanismyimunitními mechanismy ostatní myeloidní řady nevykazují signifikantníostatní myeloidní řady nevykazují signifikantní dyspláziidysplázii (pod 10%)(pod 10%) REFRAKTERNÍ TROMBOCYTOPENIEREFRAKTERNÍ TROMBOCYTOPENIE nad 10%nad 10% dysplastickýchdysplastických megakaryocytůmegakaryocytů z nejméně 30 hodnocenýchz nejméně 30 hodnocených megakaryocytůmegakaryocytů ostatní myeloidní řady nevykazují signifikantníostatní myeloidní řady nevykazují signifikantní dyspláziidysplázii (pod 10%)(pod 10%) Refrakterní anémie s prstenčitýmiRefrakterní anémie s prstenčitými sideroblastysideroblasty -- RASRAS Periferní krev:Periferní krev: anémieanémie blasty vzácně pod 1%blasty vzácně pod 1% Kostní dřeň:Kostní dřeň: nejméně 15% prstenčitých sideroblastůnejméně 15% prstenčitých sideroblastů výhradně erytroidní dysplázievýhradně erytroidní dysplázie < 5% blastů< 5% blastů Refrakterní cytopenie s multilineárníRefrakterní cytopenie s multilineární dyspláziídysplázií -- RCMDRCMD Periferní krev:Periferní krev: bibi-- nebo pancytopenienebo pancytopenie žádné blasty nebo < 1%, žádné Auerovy tyčežádné blasty nebo < 1%, žádné Auerovy tyče < 1 G/l< 1 G/l monocytůmonocytů Kostní dřeň:Kostní dřeň: dysplázie v nejméně 10% buněk alespoň ve dvou myeloidníchdysplázie v nejméně 10% buněk alespoň ve dvou myeloidních liniíchliniích < 5% blastů, žádné Auerovy tyče< 5% blastů, žádné Auerovy tyče < 15% prstenčitých sideroblastů< 15% prstenčitých sideroblastů Ke zhodnocení stupněKe zhodnocení stupně dysplastickýchdysplastických změn je doporučováno hodnotitzměn je doporučováno hodnotit 200 buněk neutrofilní řady, 200 buněk200 buněk neutrofilní řady, 200 buněk erytropoezyerytropoezy a nejméněa nejméně 3030 megakaryocytůmegakaryocytů.. Refrakterní cytopenie s multilineární dysplázií sRefrakterní cytopenie s multilineární dysplázií s prstenčitými sideroblasty (RCMDprstenčitými sideroblasty (RCMD--RS)RS) Naplněna kritéria předchozí skupiny, navíc více než 15 %Naplněna kritéria předchozí skupiny, navíc více než 15 % prstenčitýchprstenčitých sideroblastůsideroblastů Periferní krev:Periferní krev: bibi-- nebo pancytopenienebo pancytopenie žádné blasty nebo pod 1%, žádné Auerovy tyčežádné blasty nebo pod 1%, žádné Auerovy tyče < 1 G/l monocytů< 1 G/l monocytů Kostní dřeňKostní dřeň:: dysplázie ve více než 10% buněk nejméně dvou myeloidních liniídysplázie ve více než 10% buněk nejméně dvou myeloidních linií nejméně 15% prstenčitých sideroblastůnejméně 15% prstenčitých sideroblastů < 5% blasty, žádné Auerovy tyče< 5% blasty, žádné Auerovy tyče Refrakterní anémie s excesem blastů IRefrakterní anémie s excesem blastů I (RAEB I)(RAEB I) Periferní krev:Periferní krev: bibi-- nebo pancytopenienebo pancytopenie < 5% blastů, žádné Auerovy tyče< 5% blastů, žádné Auerovy tyče < 1 G/l< 1 G/l monocytůmonocytů Kostní dřeň:Kostní dřeň: unilineární nebo multilineární dysplázieunilineární nebo multilineární dysplázie 55--9% blastů, žádné Auerovy tyče9% blastů, žádné Auerovy tyče Refrakterní anémie s excesem blastů IIRefrakterní anémie s excesem blastů II (RAEB II)(RAEB II) Periferní krev:Periferní krev: bi nebo pancytopeniebi nebo pancytopenie 55--19% blastů, mohou být Auerovy tyče19% blastů, mohou být Auerovy tyče < 1G/l monocytů< 1G/l monocytů Kostní dřeň:Kostní dřeň: unilineární nebo multilineární dysplázieunilineární nebo multilineární dysplázie 1010 -- 19% blastů, mohou být Auerovy tyče19% blastů, mohou být Auerovy tyče PřítomnostPřítomnost AuerovýchAuerových tyčí vtyčí v blastechblastech zařazuje MDS do skupinyzařazuje MDS do skupiny MDS RAEB II bez ohledu na procentoMDS RAEB II bez ohledu na procento blastůblastů Myelodysplastický syndromMyelodysplastický syndrom neklasifikovatelnýneklasifikovatelný (MDS(MDS--U)U) pacpac. s s nálezy RCUD nebo RCMD, ale s 1%. s s nálezy RCUD nebo RCMD, ale s 1% blastůblastů vv PKPK případy spřípady s unilineárníunilineární dyspláziídysplázií, které jsou spojeny s, které jsou spojeny s pancytopeniípancytopenií pacpac. s. s perzistujícíperzistující pancytopeniípancytopenií, s 1% nebo méně, s 1% nebo méně blastyblasty v krvi a méně než 5%v krvi a méně než 5% blastyblasty v KD, sv KD, s dysplastickýmidysplastickými rysy u méně než 10% buněk, s cytogenetickýmirysy u méně než 10% buněk, s cytogenetickými odchylkami typickými pro MDSodchylkami typickými pro MDS MDS spojený s izolovanouMDS spojený s izolovanou deldel(5q)(5q) Periferní krev:Periferní krev: anémie obvykle makrocytárníanémie obvykle makrocytární normální nebo zvýšený počet trombocytů, může být lehkánormální nebo zvýšený počet trombocytů, může být lehká leukopenieleukopenie < 1% blastů< 1% blastů Kostní dřeň:Kostní dřeň: normální až zvýšené megakaryocyty s hypolobulizovanými jádrynormální až zvýšené megakaryocyty s hypolobulizovanými jádry < 5% blastů, žádné Auerovy tyče< 5% blastů, žádné Auerovy tyče izolovaná cytogenetická abnormita del(5q)izolovaná cytogenetická abnormita del(5q)