Zásady odběru a transportu materiálu k mikrobiologickému vyšetření, průvodky Mikrobiologie a imunologie – BSKM021p + c Téma 1A (pro PA) Ondřej Zahradníček Obecné zásady odběru a transportu infekčního materiálu „Odečítání“ bakteriologie Přehled procesu vyšetření Proces mikrobiologického vyšetřování – na všem záleží!!! 1A Indikace – ZDA provést l Rozhodnutím, že lékař chce provést vyšetření, to zdaleka nekončí. Musí se ještě rozmyslet, jaké vyšetření se rozhodne provést. l Musí znát spektrum patogenů a možnosti jejich vyšetření l Součástí je také rozhodnutí o tom, jak technicky se odběr provede, do jaké nádobky či odběrové soupravy a podobně Tři typy patogenů (1) l Patogen typu Streptococcus pyogenes. Nemusí se vědět, že se myslí zrovna na tohoto patogena, ale musí se přesně vědět, kde je jeho předpokládaná lokalizace. l Patogen typu Mycobacterium tuberculosis. Musí se vědět, kde patogena hledat, a zároveň i to, že se hledá právě tato skupina patogenů. l Patogen typu Toxoplasma gondii. Nemusí se vědět, kde se patogen v těle nachází, ale musí se vědět, že se hledá právě on. Tři typy patogenů (2) l Patogen typu Streptococcus pyogenes. Týká se kultivovatelných bakterií a kvasinek l Patogen typu Mycobacterium tuberculosis. Stále je to přímý průkaz, ale speciální postupy, při běžné kultivaci se nezachytí. Mykobakteria, gonokoky, legionely, plísně, paraziti apod. l Patogen typu Toxoplasma gondii. Nepřímý průkaz, event. přímý průkaz virového antigenu. Spirochety, viry, chlamydie, mykoplasmata aj. 2 Vlastní odběr vzorku 3 Transport vzorku do laboratoře l Tyto fáze nelze oddělit – odběr je nutno činit již se zřetelem na transport materiálu do laboratoře l Jednotlivé typy vzorků budou probrány dále l Nelze zapomenout na správné vyplnění průvodky Průvodka l Správně vyplněná průvodka je základ dobré diagnostiky – je vodítkem, jaké vyšetření se má provést a jak l Průvodka není jen úřední dokument. Sestry se často mylně domnívají, že např. diagnóza je jen formální záležitost pro pojišťovnu. Přitom mikrobiolog často pomocí diagnózy rozhoduje o svém dalším postupu diagnostiky. l Laboratoř má nejen právo, ale i povinnost žádat doplnění špatně vyplněné průvodky. Průvodka 1 l Správně vyplněná průvodka je velice důležitá! l Osobní údaje: podstatné kvůli pojišťovně, ale i kvůli identifikaci, komu poslat výsledek apod. l Přesný popis materiálu a požadovaného vyšetření – nepsat pouze „výtěr“, když není jasné, odkud – ani „stěr z rány“ nestačí (jaká rána, kde lokalizována) – Katetrizovaná moč × moč z permanentního katetru – uvést, zda je požadováno např. anaerobní vyšetření – nepožadovat vyšetření, které nelze provést nebo nemá smysl (např. serologické vyšetření TBC) Průvodka 2 – co uvést l skutečnou diagnózu, je-li více, napsat tu, která souvisí s vyšetřením, popř. všechny /např. (1) diabetes mellitus, (2) poševní výtok/ l akutní / chronický stav / kontrola po léčbě l uvést stávající nebo uvažovanou antibiotickou terapii, případně i alergii na antibiotika Průvodka 3 – co ještě uvést l cestovatelská anamnéza – návrat z tropů l pracovní anamnéza – práce v zemědělství aj. l u serologických vyšetření datum prvních příznaků, první / druhý vzorek l u gynekologických materiálů fázi menstruačního cyklu (a při menses raději neodebírat) l v případě mimořádných vzorků se dohodnout, telefonicky 4 Rozhodnutí, jak zpracovat l Vlastní zpracování zpravidla zajišťují laboranti, dříve se SŠ vzděláním, nyní s VOŠ nebo Bc. stupněm vysoké školy Zpracování bakteriologických kultivačních vzorků obvykle zahrnuje následující – před vlastním zpracováním se některé vzorky homogenizují, centrifugují či jinak upravují – u některých typů vzorků rychlé postupy – mikroskopie, popř. přímý průkaz antigenu – téměř vždy je základem kultivace na několika pevných půdách (KA + Endo + popř. další) – někdy též pomnožení v tekuté půdě (v případě výtěrů ze spojivky POUZE tento bod) l Zpracování jiných vzorků (serologie, PCR, mykologie, parazitologie) je speciální a je dána typem vyšetření a povahou vzorku 6 Zaslání výsledku l Výsledek je zaslán poté, co je dokončen diagnostický proces. Někdy je poslán předběžný výsledek („mezivýsledek“) po ukončení aerobní kultivace s tím, že to, co trvá delší dobu (kultivace kvasinek, anaerobů apod.) bude případně zasláno dodatečně l Výsledek už v sobě zahrnuje kus interpretace: mikrobiolog se vyjadřuje k evidentním kontaminacím, náhodným nálezům, běžné flóře, komentuje nález v poznámce Zaslání výsledku – organizace l zorganizovat tak, aby nedocházelo ke zbytečným prodlevám l dnes zpravidla možnost využít zasílání vzorků elektronicky (v rámci zdravotnického zařízení i mezi zařízeními navzájem) l lékař dohodne s mikrobiologem (nebo napíše na průvodku), zda má být zaslán až konečný výsledek nebo i mezivýsledek l dohodnout, kam má být výsledek poslán, je-li při odběru známo, že bude pacient přeložen 7 Interpretace l Definitivní interpretace nálezu v rukou lékaře. Pouze on, nikoli mikrobiolog, totiž drží v.rukou vedle mikrobiologického nálezu také biochemický, rentgenový, ultrazvukový, a především zná pacienta – vypáčil z něj anamnézu, vyšetřil jej, popřípadě (u obvodních lékařů) jej zná dlouhodobě. l Samozřejmě, konzultace klinika a mikrobiologa je u závažných případů velice vhodná. Na druhou stranu nelze konzultovat každý nález. Interpretace – příklady Pozitivní výsledek – ale co znamená? l Nalezený mikrob může být – skutečný patogen – součást běžné flóry – trvalé či přechodné – náhodný nález (např. z potravy u výtěrů z krku) – kontaminace l Lékaři jsou rádi, když má „jejich laboratoř“ hodně pozitivních výsledků. – Mohou to ale být náhodné kontaminace, kolonizace apod. – Lepší je laboratoř, která nevydává za „nález patogena“ to, co patogenem s největší pravděpodobností není – Léčit neexistující infekci je chyba Průběžná spolupráce mezi klinickým pracovištěm a laboratoří Typy vzorků Typy vzorků v klinické mikrobiologii Tekuté a kusové vzorky představují odebrané tkáně, tělní tekutiny, tekutiny, kterými bylo vyplachováno, umělé materiály vyňaté z těla a podobně Stěry a výtěry jsou odběry vatovým tamponem na špejli či drátku Ostatní vzorky: otisky, urikulty, sklíčka apod. Každý typ vzorku vyžaduje jiný přístup, jiné zpracování, jiné hodnocení výsledku. Jak různé typy vzorků ovlivňují vyšetření Vzorky typu výtěr ze spojivkového vaku. U zdravého člověka mikroby nejsou, i malá množství mohou být významná. Není vhodné nebo možné přímo očkovat na pevné půdy, proto se nejprve pomnoží v půdách tekutých Vzorky typu rána. Opět u zdravého člověka mikroby nejsou, i malá množství mohou být významná, zároveň je však třeba rychle zachytit případná velká množství. Očkuje se zároveň na tekuté i pevné půdy, často různorodé pevné půdy. Vzorky typu výtěr z krku. U zdravého člověka obsahují běžnou flóru. Pomnožení v tekuté půdě nemá smysl, dává se na různé pevné půdy. Výtěry a stěry l Dnes již prakticky neexistuje kultivační indikace suchého tamponu bez transportního média. Tento tampon je indikován praktický výhradně pro vyšetření metodou PCR a některé průkazy antigenů l Používají se tedy transportní média. Na bakteriologii je to zpravidla médium Amiesovo (na obrázku) l Speciální média vyžadují houby (Fungiquick), houby + trichomonády z genitálií (C. A. T.), viry, chlamydie l Potřebuji-li se dostat „za roh“, použiji tampon na drátu a nikoli na špejli. Některé odběrové soupravy Odběrové soupravy ještě jednou Přehled „výtěrovek“ Odběrové nádobky l Odběrové nádobky se používají na kusové a tekuté vzorky. Na rozměrech fakticky příliš nezáleží, stejně tak barva uzávěru nemá samozřejmě reálný dopad. Má však někdy význam organizační – záleží na dohodě v rámci konkrétní laboratoře l U anaerobní kultivace je lépe zaslat přímo stříkačku s.jehlou zabodnutou do sterilní gumové zátky l Vzorky se snažíme vždy dopravit do laboratoře co nejdříve, zásadní je to však u moče – do dvou hodin Příklady nádobek l Vlevo klasická zkumavka, např. na sérum, vpravo nádobka na střevní parazity (nemusí být sterilní) Co se například posílá, a jak rychle se to musí dopravit l Moč – do dvou hodin, pokud nelze, nutno dát do ledničky (výjimka!!!) l Sérum (srážlivá krev) – na čase tolik nezáleží, ani na teplotě (ale lépe nechat v ledničce) l Punktáty, exsudáty, různé podobné tekuté materiály – co nejrychleji, ale není dán přímo časový limit. Nelze-li zpracovat hned, je lépe nechat při pokojové teplotě, ne do ledničky! l Odstřižené katétry – vhodné zalít bujonem či fyziologickým roztokem, aby nevyschly. I zde je vhodné rychlé zaslání event. pokojová teplota. Jiné typy odběrů než „výtěrovky“ a odběrové nádobky l nátěr na podložní sklíčko: kapavka, aktinomykóza, přímo zaslaná tlustá a tenká kapka apod. l v kožním lékařství otisky přímo na kultivační půdu, která je pro tento účel nalita až po okraj Petriho misky l urikult – zvláštní způsob zasílání moče na půdu; z.různých důvodů se příliš neujalo. l rychlé diagnostické soupravy, většinou založené na přímém průkazu antigenu; jednoduchá manipulace, dostupná i pro nemikrobiologický personál. Při pochybách o výsledku použít klasické zaslání do laboratoře. Diagnostika infekcí v oblasti pohlavních orgánů Odběry z genitálií l Ke kultivaci se používá transportně kultivační souprava C. A. T. (kvasinky a trichomonády) a Amies (bakterie včetně gardnerel, mykolplasmat a anaerobů). Z CATu se provádí mikroskopie ve formě nativního preparátu l Doporučuje se také poslat sklíčko nebo dvě sklíčka (podle situace) na barvení. Klasické zaslání dvou sklíček je MOP – mikrobní obraz poševní l V případě průkazu kapavky, syfilis, chlamydií, papilomavirů se užívají zvláštní postupy Odečítání kultivací z pohlavních orgánů l Den 0 – odběr a zaslání vzorku, případná mikroskopie zaslaného sklíčka l Den 1 – odečet KA, EA, popř. ČA + GC (kapavka) l Den 1 – 2 – odečet C. A. T. (trichomonády) l Den 2 – odečet NaCl, gardnerel, anaerobní kultivace, popř. ČA + GC (definitivně) l Den 1, 2, 3, 4 – odečet kultivace kvasinek l Den 6 – odečet kultivace mykoplasmat MOP – mikrobní obraz poševní l Posílají se dvě sklíčka. Jedno se obarví dle Grama, druhé dle Giemsy (hlavně kvůli trichomonádám) l Hodnotí se jednak kvantita jednotlivých útvarů, jednak celkový vzhled preparátu. Dosud se používá dělení na šest typů, ale postupně se přehodnocuje – MOP I – tzv. normální obraz zdravé ženy – MOP II – bakteriální nehnisavý (i fyziologický) – MOP III – bakteriální hnisavý – MOP IV – kapavka – MOP V – trichomonóza – MOP VI – kvasinková infekce Hemokultury – odběr krve V gynekologii a porodnictví se také vyskytují, například u puerperální sepse l Jedná se o nesrážlivou krev, principiálně zcela odlišné vyšetření než vyšetření serologická l Dnes zpravidla odběr do speciálních lahviček pro automatickou kultivaci l Nutno odebrat dvě, ale ještě lépe tři hemokultury při vzestupu teploty l Ideálně pokaždé z nového vpichu, nebo aspoň jedna venepunkce + centrální žíla + periferní žíla (odlišení bakteriémie od kolonizace vstupu) Odběry u hnisavých infekcí a infekcí ran l V diagnostice hnisavých infekcí má vždy větší význam tekutý materiál (hnis) než pouhý výtěr z hnisavého ložiska l U podezření na anaerobních infekci je nutno zajistit přežití anaerobů (viz dále) l Je nezbytné pečlivě vyplnit průvodku, nestačí „stěr z rány“, ale specifikovat původ rány i její lokalizaci na těle l Také důležité anamnestické údaje (návrat ze zahraničí, práce v zemědělství) je užitečné na průvodku uvést Závěr l Jak je vidět, u různých typů infekcí se posílají různé vzorky, a jsou tu různé požadavky na průvodky l Nemůžeme chtít po klinických lékařích ani po zdravotnických sestrách, aby se ve všem neomylně vyznali. Mikrobiologové i laboranti v mikrobiologických laboratořích jsou povinni být nápomocni, posloužit spíše dobrou radou než nadáváním „zase jste to odebrali blbě“. Nashledanou příště!