Infekce v těhotenství I (obecně a virové) Klinická mikrobiologie – BZKM021p + c Téma 5A Ondřej Zahradníček Infekce související s těhotenstvím a porodem l Infekce plodu: infekce kongenitální (vrozené, intrauterinní, téma 5A a 6A) l Infekce plodu těsně před porodem: prenatální. Plod může být ohrožen i infekcí matky, která na plod přímo nepřestoupila, mění se však fyziologický stav matky l Infekce při porodu: perinatální (téma 7A) l Infekce po porodu: infekce dítěte (postnatální), infekce matky (puerperální) stále ještě specifické (téma 8A) Význam infekcí v těhotenství l Mnohé infekce, které mimo těhotenství nejsou závažné, v těhotenství závažné jsou. l Toxoplasmosa – mimo těhotenství většinou bezpříznaková – v těhotenství významný vliv ovlivňuje plod. l Jinde komplikovaná léčba (nelze použít lék, který by se mimo těhotenství použil) Těhotenské infekce Anatomické bariéry v těhotenství l Plodové obaly za normálních okolností špatně prostupné pro mikroby l Možnost jak překonat obaly: krví (zárodek musí být vyživován) l Placenta se snaží toto „slabé místo“ pokrýt l I přesto některé mikroby proniknou buď obaly nebo placentou Plod chráněný plodovými obaly a placentou Výsledek kongenitální infekce První trimestr: malé riziko přechodu infekce na plod, ale vysoké riziko potratu nebo malformací Třetí trimestr: riziko přechodu vysoké, ale již je ukončena organogeneze, nedochází k malformacím (může však dojít k poruchám orgánů) l Potrat: zejména v prvním trimestru (infekce často neslučitelná se životem) l Vrozená infekce nebo malformace: u mírnějších infekcí, často později; některé vady mohou přetrvávat celoživotně! l Nebo jen subklinický průběh; negativní vliv se projeví později (dětská mozková obrna); často se na souvislost vůbec nepřijde. Nejtypičtější specifické infekce l Původně zkratka TORCH, dnes STORCH l S = syfilis l T = toxoplasmosa l O = ostatní l R = rubeola čili zarděnky l C = cytomegalovirus l H = různá virová onemocnění začínající na písmeno H, jako jsou hepatitidy, herpesvirová onemocnění, HIV aj. l Je ale třeba si uvědomit, že v těhotenství se může vyskytnout i jakákoli jiná nákaza. Šíření kongenitální infekce Screening v těhotenství l Možnost předejít infekcím l Stále se vedou diskuse, na co a jak screening provádět l Standardně se t. č. týká HIV, HBsAg, syfilis a „SAG“ (Streptococcus agalactiae) l Vhodný i jinde, např. u toxoplasmosy l Technicky se screening neliší od jakéhokoli jiného vyšetření. Provádí se – kultivační průkaz u kultivovatelných patogenů (S. agalactiae; vyznačí se požadavek screeningu), – průkaz antigenu či nepřímý průkaz u jiných (syfilis, toxoplasmosa, HIV, HBsAg) Vyšetření při potížích Nezbytné (infekce neohrožuje jen ženu, ale i plod) l různá serologická vyšetření l různé vyšetření přímého průkazu (moč, výtěr z pochvy) l mikrobiologické vyšetření plodové vody l případně vyšetření potracených plodů, resp. mrtvých novorozenců Léčba vrozených infekcí Léčba závisí na tom, o kterou infekci jde l U bakteriálních vhodná antibiotika (pokud v těhotenství lze). l U virových antivirotika problematická (nežádoucí účinky), nicméně se prosazují l Vždy zároveň nutná symptomatická léčba, péče o metabolismus, přiměřená výživa apod. Prevence kongenitálních nákaz l sexuální chování (prevence syfilis) l proočkování populace proti zarděnkám a tuberkulóze. l důsledné a důkladné mytí rukou po kontaktu s kočkami a jejich trusem, se syrovým masem aj. l u toxoplasmosy je výhodné, když žena ví, jak na tom je (vyšetření před těhotenstvím: pozitivní IgG jsou dobrá zpráva) Očkování v těhotenství nelze obecně tvrdit, že je kontraindikováno l velmi záleží na konkrétní situaci, velikosti rizika a typu očkovací látky l dnes i v době těhotenství ženy cestují à očkování před cestou (samozřejmě také zvážit vhodnost cesty) l za riziková se považují očkování živými vakcínami (zarděnky, spalničky, příušnice) Virové infekce: přehled původců Zarděnky l Virus může pronikat placentou, nakazit plod a množit se v jeho orgánech. l Nejzávažnější v prvním trimestru: Gregrovo trias –vady srdce, oka a hluchota l Koncem druhého trimestru vady vzácné, ve třetím nejsou; mohou být poruchy sluchu a psychomotorického vývoje. l Screening se neprovádí (protože je očkování) l V případě rizika serologické vyšetření. l Cílená léčba není možná. U infekce v prvním trimestru se doporučuje ukončení těhotenství (nejpozději do konce 16. týdne). Virus zarděnek Zarděnky Vrozené zarděnky Zemí, kde se očkuje, přibývá Cytomegalovirus (CMV) l virus poměrně běžný v populaci l infikované osoby nemusí mít žádné potíže l jedna z nejčastějších infekcí v těhotenství l virus se přenáší na plod ve 40 % případů l riziko je vyšší v první polovině gravidity. l typickými projevy nízká porodní váha, mikrocefalie a různé poruchy mozku, zánět sítnice, poruchy jater a sleziny. l screening se nedoporučuje, serologie nespolehlivá, plus: „co znamená, když je pozitivní?“ l specifická léčba ani prevence není k mání Cytomegalovirus Dítě napadené cytomegalovirem Virus varicella-zoster (virus neštovic a pásového oparu, VZV) l ačkoli se neočkuje, 90 % populace je imunní l v prvních měsících těhotenství možný syndrom vrozených neštovic (vady končetin, kůže a CNS); velmi vzácné l mezi 20. a 36. týdnem těhotenství infekce plod neovlivní. l v posledních dvou až třech týdnech před porodem může virus transplacentárně infikovat plod a vzniká neonatální varicela. Infekce neštovicemi před porodem l Infekce matky > 5 dní před porodem: placentou se přenesou protilátky à lehký průběh u plodu l Infekce matky < 5 dní po porodu (nebo vyrážka propukne až po porodu) à protilátky se nestačí přenést, často poškození vnitřních orgánů. Případný výsev pásového oparu plod neohrožuje. Rizikový je ale kontakt s osobou, která má pásový opar Pásový opar je reaktivace neštovic Ještě k neštovicím l Screening se neprovádí, vzhledem k vysokému procentu imunní populace. l Těhotná v kontaktu s neštovicemi má být serologicky vyšetřena, je-li negativní, specifický imunoglobulin (hlavně kvůli prevenci komplikací u matky) l U neonatální varicely se okamžitě zahajuje intravenózní léčba acyklovirem Varicella zoster virus Neštovice Herpes simplex virus (viry prostého oparu HSV1 a HSV2) l častěji při porodu než během těhotenství (viz 7A) l rozdíl primoinfekce × výsev oparu po letech; při primoinfekci ohrožena matka i plod l mohou být spontánní potraty, růstová retardace a (vzácně) infekce plodu (mozek a oko) l při závažném průběhu a diseminaci infekce je celková léčba acyklovirem bez ohledu na plod Virus prostého oparu Herpes labialis Herpes genitalis Vrozený herpes Herpes simplex: životní cyklus Parvovirus B19 (původce páté dětské nemoci) I l poměrně běžný virus (asi 30 až 60 % dospělých je imunních) l neimunní žena se může nakazit kontaktem s infikovanou osobou – náhodný kontakt: riziko asi 5 % – dlouhodobý kontakt (učitelky): až asi 20 % l 7. den po nákaze virémie a virus se dostává například do kloubů a do kůže. Parvovirus B19 (původce páté dětské nemoci) II l je-li pacientem těhotná žena, může dojít k infekci plodu; riziko je 15 až 30 %. l následkem těžká anémie, může dojít k potratu či porodu mrtvého plodu; virus však není teratogenní. l těhotné se známkami infekce vyšetřit l specifická léčba není k dispozici. Parvoviry Virus HIV l v celosvětovém měřítku představuje závažný problém l přenos z matky na plod může nastat v kterékoli fázi těhotenství (ale i při porodu a při kojení) l pokud se narodí HIV pozitivní dítě, je ohroženo nemocí AIDS l v Česku se u těhotných provádí screening, pozitivní případy à Praha-Bulovka, porod císařským řezem, po porodu imunoglobulin Viry hepatitid l VHA: není riziko vrozených vad, ale v inkubačním období se doporučuje aplikace imunoglobulinů. l VHB: virus se může přenášet z matky na plod z různými následky --> serologický screening, děti narozené matkám s hepatitidou B se ihned po porodu očkují l VHC: častější než předchozí, rutinní screening se zatím neprovádí. Přenos spíše při porodu l VHD: zhoršuje VHD u těhotných jako u jiných l VHE: u těhotných těžší průběh Virus hepatitidy A Virus hepatitidy B Virus hepatitidy C Virus hepatitidy D Virus hepatitidy E Děkuji za pozornost