Infekce pohlavních orgánů, kůže a oka Klinická mikrobiologie BSKM021p + c Týden 9 Ondřej Zahradníček Infekce pohlavních orgánů Význam této skupiny infekcí l Infekce pohlavních orgánů patří opět mezi poměrně časté infekce l Problém je, že jejich skutečný výskyt lze těžko zjistit. Nemocní se často pokoušejí o samoléčbu a zůstávají skryti zdravotní péči l Dalším problémem je obtížné zajišťování účinných léčebných a preventivních opatření. I v případě chorob, kde pohlavní přenos nehraje hlavní roli (např. poševní mykózy) je nutná léčba obou (všech) partnerů Normální stav pohlavních orgánů l Za normálních poměrů nejsou mikroby – U ženy v děloze, vejcovodech, vaječnících – U muže v prostatě, chámovodech, varlatech l Specifickou normální flóru má vagina (laktobacily, příměs různých aerobních i anaerobních mikrobů). Částečně specifická je i flóra ústí urethry. l Vulva tvoří přechod vaginální a kožní flóry l U muže je specifický předkožkový vak, vedle kožní flóry jsou tu i např. nepatogenní mykobakteria apod. Klasické pohlavní nemoci Kapavka l Původcem je Neisseria gonorrhoeae l Hnisavý zánět urethry a děložního hrdla, nález také v řiti a případně faryngu l Poměrně běžná (údaje podhodnoceny!) l Netýká se jen prostitutek a jejich klientů, ale i osob, které si „jen“ méně pečlivě vybírají své sexuální partnery l Léčba penicilinem, u komplikací ceftriaxonem aj. l Neléčená nebo špatně léčená kapavka může mít různé komplikace – záněty velkých kloubů, neplodnost mužů i žen Kapavka – diagnostika I l Mikrob je velmi choulostivý! l Kultivačně – výtěr na tampon s.Amiesovou či jinou transportní půdou. Výtěr z urethry, cervixu, řiti, popř. také faryngu. Poševní výtěr není vhodný l Vždy nátěr na sklíčko (když gonokoka nelze kultivovat, je prokázán alespoň mikroskopicky – typický nález G – diplokoků uvnitř leukocytů). Nátěr však nemá smysl dělat z řiti a faryngu. l Výtěry označit, i v případě muže není zcela jasné, zda jde o uretru či jiné místo Přehled odběrů u kapavky l Muž: l urethra (+ sklo) l řiť (bez skla) l farynx (bez skla) l Žena l urethra (+ sklo) l cervix (+ sklo) l řiť (bez skla) l farynx (bez skla) Kapavka – mikroskopie Kapavka – diagnostika II l Mikroskopie může být provedena i statimově (lze ji takto vyžádat) l Kultivace na běžné bakterie se vždy provádí paralelně s vlastní kultivací na kapavku. Na běžných půdách trvá 24 hodin (negativní výsledek je k dispozici za 24 hodin, pozitivní obvykle za 48 hodin, včetně testu citlivosti) l Hlavní je však kultivace na obohacené (čokoládový agar) a selektivně obohacené (GC agar) půdě na kapavku, trvá 48 až 72 hodin, v případě pozitivity se pak ještě testuje citlivost Kapavka – test citlivosti Kapavka – jak vypadá Syfilis l Závažná pohlavně přenosná infekce l Pouze v počátečních stádiích postihuje pohlavní orgány, rozvinutá syfilis napadá různé orgánové soustavy celého těla (neurolues, aneurysma aorty a podobně) l Také syfilis častější, než se myslí l Nebezpečná je vrozená syfilis – lues congenita, proto důležitý screening těhotných l Léčba: velké dávky penicilinu Primární syfilitická leze – tvrdý vřed Primární syfilis mimo genitálie Sekundární syfilis Terciární syfilis Vrozená syfilis Diagnostika syfilis I l Původce nelze kultivovat. l Přímý průkaz např. ze seškrabu z.tvrdého vředu je možný (přímá imunofluorescence, PCR) l Kromě pracnosti je nevýhodou přímého průkazu i to, že jen málokdy je co odebrat (tvrdý vřed je přítomen jen v určité fázi nemoci) l Daleko častější je sérologický průkaz Diagnostika syfilis II l Odebírá se srážlivá krev běžným způsobem l V první fázi se provádějí screeningové reakce – RRR (rychlá reaginová reakce), případně jí podobné reakce RPR či VLDR (naopak BWR se už nedělá) – TPHA (Treponema pallidum hemaglutinační test, také MHA-TP) či novější TPPA l V případě pozitivní nebo alespoň hraniční reakce se pokračuje dalšími testy: imunoflorescence, ELISA, Western blotting. Jejich kombinací lze zjistit i fázi onemocnění a podobně Treponema pallidum „Malé pohlavní nemoci“ a nemoci pouze podmíněně pohlavně přenosné l Kromě klasických pohlavních nákaz je také řada dalších onemocnění, které se více či méně přenášejí pohlavně. l U některých (chlamydie, papilomaviry) je pohlavní přenos stále převažující l U jiných jsou hlavní jiné cesty, nicméně v případě infekce je nutno léčit oba (či všechny) sexuální partnery (kvasinky) Papilomavirové infekce l Papilomaviry jsou viry, způsobující útvary v genitální oblasti, hlavně na děložním čípku – condylomata accuminata l Infekci lze považovat za prekancerózu l Onemocnění se léčí zákrokem na děložním čípku l Je dostupné očkování, prozatím za úhradu l Diagnostika papilomavirových infekcí je obtížná, nové šance nabízejí genetické metody (genové sondy, PCR) Condylomata accuminata Prekanceróza ve stádiu CIN 3 (nyní se pokud vím tato klasifikace opouští) Chlamydie l Chlamydie jsou sice bakterie, ale svými vlastnostmi blízké virům. Na rozdíl od Chlamydia trachomatis L[1], L[2] a L[3], které způsobují klasickou pohlavní nemoc v.tropech, serotypy D až K jsou běžné ve vyspělých zemích a způsobují méně specifické postižení pohlavních orgánů l Diagnostika je podobně obtížná jako u papilomavirů (i když jsou to bakterie) l Chlamydiová infekce je léčitelná některými tetracykliny či makrolidy Mykoplasmata l Mykoplasmata (Mycoplasma hominis a Ureaplasma urealyticum) jsou bakterie bez buněčné stěny l Bývají nalézána v pochvě i uretře značného procenta žen i mužů l Mohou být přítomna i u zdravých osob l Diagnostika možná kultivací ve speciální tekuté půdě (trvá téměř týden, nutno označit na průvodce) l Léčba doxycyklinem, makrolidovými antibiotiky apod. Trichomonas vaginalis – bičenka poševní l Je to prvok – bičíkovec, způsobuje poševní výtoky, doprovázené svěděním pochvy l Přenos převážně pohlavní, avšak možný i přenos např. ručníkem apod. l Počet případů u nás klesá, snad i díky dobře dostupné léčbě l Diagnostika: mikrobiální obraz poševní; a/nebo souprava C. A. T. (Candida and Trichomonas), zároveň na kvasinky l Léčba – metronidazol, kromě trichomonád je účinný i na poševní anaeroby. Je nutno léčit oba (všechny) sexuální partnery! Trichomonas vaginalis, česky bičenka poševní Trichomonas vaginalis Trichomonas vaginalis – Gram Trichomonádový výtok Tzv. jahodový cervix Poševní mykózy l Houbové (kvasinkové) onemocnění pochvy l Pohlavní přenos relativně málo významný. Infekce se do pochvy dostává náhodnou manipulací nebo ze střevního rezervoáru l Nicméně i v tomto případě je nutno léčit oba (všechny) sexuální partnery l V léčbě významná dieta, úprava menstruačního cyklu apod. Candida Vulvární kandidóza Bakteriální vaginózy (BV) l Bakteriální vaginóza je stav, kdy normální flóra poševní je narušena a v pochvě se nacházejí ve větší míře bakterie rodů např. Gardnerella, Mobiluncus, a anaerobní bakterie. Ty mohou být v pochvě i normálně, ale bývá jich méně Nugentovo skóre l Některé laboratoře využívají mikroskopický obraz poševní k tomu, že počítají tzv. Nugentovo skóre. Zde se „kladné body“ připočítávají za bakterie tvarově vypadající jako gardnerely (drobné gramlabilní tyčinky) nebo mobilunky (drobné zahnuté G- tyčinky) a odpočítávají za bakterie připomínající laktobacily. Skóre nad 10 znamená téměř jistou přítomnost vaginózy Aerobní vaginitidy (AV) l Vedle bakteriální vaginózy jsou možné i klasické (tj. leukocyty naopak obsahující) bakteriální záněty pochvy (kolpitidy; nesprávně utvořený pojem vaginitida se bohužel oficializoval) l Je však velmi obtížné odlišit původce zánětu od náhodného nálezu nebo kolonizace pochvy l Nejčastěji nalézáme enterobakterie, enterokoky, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus l Léčba závisí na přítomnosti příznaků, s.výjimkou Streptococcus agalactiae (zde se mimo těhotenství doporučuje spíše ženu přeléčit, kvůli přenosu na novorozence; v těhotenství už se ale nepřeléčuje) Clue cells Další pohlavně přenosné nákazy l Pohlavní přenos je jednou z cest přenosu u některých systémových onemocnění: hepatitidy, AIDS l Při pohlavním kontaktu se mohou přenášet také herpesvirová onemocnění (zejména způsobená virem HSV2) – viz dále l Zvláštním případem je přenos některých ektoparazitů, především jde o veš muňku (Phthirus pubis, „filcka“) – viz obrázek dále Viry prostého oparu l Existují dva typy – HSV1 a HSV2. První by měl způsobovat hlavně herpes labialis, druhý herpes genitalis – Ve skutečnosti dnes herpes genitalis způsobuje častěji HSV1 než HSV2. Na druhou stranu, do chronicity přechází na genitáliích pouze infekce HSV2, u herpes labialis zase HSV1 l Diagnostika: klinická, případně izolace viru l Projevuje se bolestivými puchýřky. Vzácné a závažné jsou infekce oka l Léčí se acyklovirem, famciklovirem a valaciklovirem. Neodstraní však latentní infekci. Virus prostého oparu Herpes labialis Herpes genitalis Muňka – Phthirus pubis Diagnostika infekcí pohlavního systému l Ke kultivaci se používá transportně kultivační souprava C. A. T. (kvasinky a trichomonády) a Amies (bakterie včetně gardnerel, mykolplasmat a anaerobů). Z CATu se provádí mikroskopie ve formě nativního preparátu l Doporučuje se také poslat sklíčko nebo dvě sklíčka (podle situace) na barvení. Klasické zaslání dvou sklíček je MOP – mikrobní obraz poševní MOP – mikrobní obraz poševní l Posílají se dvě sklíčka. Jedno se obarví dle Grama, druhé dle Giemsy (hlavně kvůli trichomonádám) l Hodnotí se jednak kvantita jednotlivých útvarů, jednak celkový vzhled preparátu. Dosud se používá dělení na šest typů, ale postupně se přehodnocuje – MOP I – tzv. normální obraz zdravé ženy – MOP II – bakteriální nehnisavý (i fyziologický) – MOP III – bakteriální hnisavý – MOP IV – kapavka – MOP V – trichomonóza – MOP VI – kvasinková infekce MOP VI – kvasinkový Kožní infekce Normální osídlení kůže l Přestože kůže je pro mikroby nejdostupnější, je její osídlení mnohem chudší než v případě např. úst, pochvy či tlustého střeva l Mikrob, který chce žít na kůži, musí snášet vyschnutí a vysoké koncentrace solí l Na kůži se tedy normálně vyskytují – koaguláza negativní druhy stafylokoků – zlatý stafylokok – malé množství je normální – korynebakteria a příbuzné G+ tyčinky – malá množství kvasinek Infekce projevují se na kůži l Na kůži se mohou projevovat onemocnění, postihujících přímo kůži. (dále) l Na kůži mohou probíhat projevy mnoha virových a některých bakteriálních onemocnění, jejichž průběh je celkový (dále) l Na kůži může být také přítomna toxická či alergická reakce na přítomnost mikroba, či v.souvislosti s imunitní reakcí, s podáním antibiotika a podobně. Jako alergie probíhají i infestace ektoparazity (např. svrab). Vlastní kožní infekce l Stafylokokové infekce mohou postihovat jak samotnou kůži, tak i vlasy, nehty, chlupy a podobně. Původcem je zlatý stafylokok, sám či ve směsi s.jinými mikroby. Trocha stafylokoků je normální. l Dermatofyty jsou vláknité houby, snášející vyschnutí a specializované na infekce kůže (viz dále) l Kvasinky naopak mohou kromě kůže napadat i sliznice a případně i vnitřní orgány l Papillomaviry mohou dělat na kůži bradavice l Nemoci způsobené herpesviry HSV1, HSV2 a VZV nejsou klasické kožní infekce – postižena je i nervová tkáň. Plané neštovice jsou celková nemoc. Dermatofyty Diagnostika dermatofytů l Odběry: šupiny z kůže, ústřižky nehtů, vlasů apod.; vždy je potřeba odebrat vzorek tak, aby bylo zachyceno místo, kde je zánět aktivní, a zároveň nezachytit kontaminace; doporučuje se i povrchová desinfekce (likvidace kontaminant z povrchu kůže) l Vlastní diagnostika: mikroskopická (nález vláken ve tkáni) a kultivační. Ale zatímco kultivace je nejednoznačná (mohli jsme vypěstovat i kontaminaci), mikroskopický průkaz šupiny prorůstající vláknem je jasný l Léčba je zpravidla lokální (masti, šampony) Epidermophyton floccosum Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes Rozsáhlá infekce Epidermophyton floccosum před a po léčbě Infekce v bederní oblasti Dermatomykózy různých částí těla Alternaria sp. Tropická mykóza Virová exantémová onemocnění l Charakter exantému je často typický a zkušený lékař je schopen určit nemoc l Prostý opar I. či II. typu,většinou lokálně l Pásový opar (VZV) podél nervů l Týž virus dělá i plané neštovice l Očkování zredukovalo spalničky i zarděnky l Vyskytuje se Pátá dětská nemoc – megalerythema infectiosum, a také Šestá dětská nemoc – roseola infantum l Exantém bývá i u EB virózy a dalších Některá bakteriální exantémová onemocnění l Spála – scarlatina: způsobuje ji Streptococcus pyogenes, kmeny produkující tzv. erythrogenní toxin l Erysipel – růži vyvolává týž mikrob l Petechie u meningokokové meningitidy jsou často tím jediným, co ji odliší od jiných onemocnění l Některé nemoci od zvířat, např. erysipeloid – červenka Zarděnky Kde se očkuje Zemí, kde se očkuje, přibývá Virus zarděnek Spalničky Spalničky (vpravo Koplickovy skvrny) Spalničky Spalničky v kostce Virus spalniček Proočkovanost Očkování přibývá, spalniček ubývá Spála Spalničky a spála Růže – erysipel Diagnostika nemocí s kožními projevy l U řady běžných dětských nemocí není laboratorní diagnostika nutná, nemoci jsou poznatelné klinicky l Pokud by se měly diagnostikovat, dělá se to zpravidla serologicky l U spály je podstatné vyšetření výtěru z.krku, které odhalí streptokoka l U skutečných kožních infekcí se provádějí stěry, otisky apod.; na mykologii se posílají šupiny aj. Oční infekce Infekce povrchových částí oka l Infekce spojivky mohou způsobovat kožní bakterie, zejména zlaté stafylokoky. Zde je nutno pečlivě odlišit skutečnou infekci od pouhé kolonizace bakteriemi přecházejícími z kůže l Infekce rohovky mohou způsobovat různé mikroby, např. pseudomonády. Vzácná je infekce způsobená prvokem – měňavkou akantamébou. Týká se osob používajících kontaktní čočky. Rohovkový vřed Infekce hlubších částí oka l Infekce hlubších částí oka jsou působeny nejrůznějšími bakteriemi (Moraxella, dle švýcarského očního lékaře Victora Moraxe), houbami, prvoky (Toxoplasma gondii), houbami, viry (herpesviry) a dalšími l Rozdělují se podle toho, která část oka je postižená, s tím souvisejí i různé příznaky l Často jsou komplikací infekcí centrálního nervového systému, nebo naopak jsou infekce CNS komplikací těchto infekcí Diagnostika očních infekcí l V případě povrchových infekcí se posílají výtěry ze spojivkového vaku l Při podezření na akantaméby je k vyšetření je nutno poslat celé kontaktní čočky v jejich tekutině, popř. provést seškrab rohovky l V případě hlubších infekcí se materiál na přímý průkaz odebírá jen tehdy, je-li to možné bez toho, abychom pacienta vyšetřením poškodili. V některých případech (toxoplasmosa) lze hledat protilátky. Děkuji za pozornost