Pediatrie pro praxi 2001 / 4190 www.prakticka-medicina.cz
Úvod
DMO postihuje 2 obyvatelstva. Prognóza těchto pacientů
závisí na formě DMO, její tíži a na včasném zahájení terapie.
Včasná identifikace dětí ohrožených vývojem DMO a
jejich zařazení do rehabilitační léčby se promítá do nižší potřeby
institucionální péče, vyšší zaměstnanosti lidí s DMO,
snížené potřeby operačních výkonů zamezujících vzniku sekundárních
změn na skeletu (luxace kyčelního kloubu, deformity
nohou apod.), tj. promítá se do snížení nepřímých nákladů
spojených s péčí o tyto děti, ale o co nám jde především,
zvyšuje se tím kvalita života postižených i celé rodiny.
Včasná identifikace ohroženého dítěte je plně v rukách praktického
lékaře pro děti a dorost. Ten stanovuje odchylky od
psychomotorického vývoje a v případě podezření na postižení
centrálního nervového systému (CNS) doporučuje vyšetření dětským
neurologem. Zde je pak stanoven stupeň závažnosti centrální
koordinační poruchy, jsou prováděna opakovaná neurologická
vyšetření, jsou indikované pomocné metody (cílený metabolický
screening, neurofyziologická vyšetření, sonografie či
jiná zobrazovací vyšetření ­ počítačová tomografie (CT), magnetická
rezonance (MRI), genetická a případná další vyšetření).
Diferenciální diagnostika poruch motorických funkcí (vyloučení
jiné etiologie než DMO) musí být provedena neurologem nejpozději
do devátého měsíce korigovaného věku dítěte. Vlastní
identifikaci centrálního ohrožení je však nutné stanovit mnohem
dříve, nejpozději do druhého měsíce života. Zásadní je, aby
již v tomto raném období byla zahájena rehabilitační léčba.
Hlavním prostředkem pro stanovení centrální koordinační
poruchy je hodnocení posturálního vývoje. Screening prováděný
praktickými lékaři pro děti a dorost je základním předpokladem,
jak předcházet komplikacím základního onemocnění
v důsledku pozdní diagnostiky.
V článku poukazují na některé kineziologické aspekty posturálních
funkcí podstatné pro screening prováděný praktickými
lékaři pro děti a dorost.
Posturální screening
Pro stanovení odchylky v posturálním vývoji, která nám
umožní včas detekovat dítě ohrožené centrální lézí, využíváme
hodnocení:
1. Posturální aktivity. Zde posuzujeme spontánní motoriku
dítěte. Zajímá nás především kvalita tělesného držení při
vývoji vzpřimovacích mechanizmů.
2. Posturální reaktivity. Při hodnocení posturální reaktibility
se zaměřujeme na posuzování motorických odpovědí
projevujících se při provokovaných změnách polohy těla.
U dítěte provedeme pasivně změnu polohy a sledujeme jeho
motorickou reakci. Provokační polohové manévry jsou
pevně standardizovány (v článku se nebudeme zabývat jejich
kineziologickým rozborem, neboť bychom přesáhli
možný rozsah článku).
3. Dynamiky ,,primitivních reflexů". Jde o reflexy, které se
vyskytují v závislosti na určité vývojové fázi (vzpěrná reakce,
chůzový automatizmus, zkřížený extenční reflex,
suprapubický reflex, Galantův reflex apod.)(1).
Mezi spontánní motorikou, posturální reaktibilitou a primitivní
reflexologií existuje prostupnost. Je zde přesně vymezená
funkční souvislost. Nejedná se o izolované prvky, ale
o vyjádření CNS spjaté v účelové podstatě, kterou je posturální
zajištění těla (7).
Pro ilustraci to ukážeme na příkladech. Jestliže (například)
dítě zdvihneme z polohy na zádech za paži a stejnostrannou
dolní končetinu do horizontální polohy (horizontální
reakce podle Collisové) (2, 3), pak na základě motorické
reakce je možno odvodit, jak se bude dítě chovat při
spontánním motorickém projevu (posturální aktivitě) a jaké
reflexy u něho vyvoláme, resp. jaké budou již vyhaslé. Odpoví-li
například dítě při této reakci na volné dolní končetině
flexí a na volné horní končetině upažením s otevřenou rukou
(obrázek 1) (jde o rozdílnou odpověď než vidíme u Moroova
VÝZNAM POSTURÁLNÍ AKTIVITY PRO VČASNÝ ZÁCHYT PACIENTŮ
S DĚTSKOU MOZKOVOU OBRNOU
doc. PeadDr. Pavel Kolář
Klinika rehabilitace, UK II. LF, Praha
Včasná identifikace dětí ohrožených vývojem dětské mozkové obrny (DMO) a jejich zařazení do rehabilitační léčby je zásadní pro
kvalitu života postižených i celé rodiny. Hlavním screeningovým prostředkem je hodnocení posturálního vývoje. Správná diagnostická
orientace dětského praktického lékaře v oblasti posturální aktivity dává při screeningovém vyšetření dostatečné možnosti k včasnému
odhalení ohroženého dítěte centrální lézí. Při tomto vyšetření se zaměřujeme především na vývoj ko-aktivace mezi tonickým a fázickým
systémem v prvních třech měsících života. Během této doby centrálně uzrává model držení těla, který je obsahem celého dalšího
posturálního vývoje. Jeho hodnocení je klíčem k odhalení centrální koordinační poruchy, a to již v raném stádiu vývoje.
Klíčová slova: dětská mozková obrna, kineziologie, posturální screening.
THE IMPORTANCE OF POSTURAL ACTIVITY FOR TIMELY IDENTIFICATION OF INFANTILE CERBRAL PALSY
Timely identification of infantile cerebral palsy and early introduction of rehabilitation is of the greatest importance for the quality
of life of both the child and the family. Assessment of postural development is the most important screening method. Correct
diagnosis of postural activity enables the pediatrician to discover the threat of cerebral palsy in good time. This examination
serves in the first place to assess the co-activation activity between the tonic and phasic muscles in the course of the first three
months. It is during this period that the postural model maturs the essence of postural development. This assessment is the key to
identification of a central disturbance of coordination at this early stage of development.
Key Words: celebral palsy, kinesiology, postural screening.
PŘEHLEDNÉ ČLÁNKY
Pediatrie pro praxi 2001 / 4 191www.prakticka-medicina.cz
reflexu), pak z toho vyplývá, že dítě je již schopné v poloze
na břiše zdvihnout hlavu nad podložku s oporou o předloktí,
v oblasti ruky se palec dostává mimo dlaň. Dítě má již menší
anteflexi pánve a flexi v kyčelních kloubech, než vidíme
v novorozeneckém stadiu (obrázek 2). U tohoto dítěte již nevyvoláme
vzpěrnou reakci, chůzový automatizmus, zkřížený
extenční reflex, suprapubický reflex a některé další reflexy
vázané na novorozenecké stadium vývoje. Vyvoláme však ještě
Galantův reflex, úchopový reflex na horních a dolních končetinách
apod.
Za předpokladu, že dítě, při stejné reakci, provede na volné
horní končetině vzpěrnou funkci s otevřením celé dlaně spojenou
s extenzí všech prstů, pak dítě ve spontánní motorice již
ovládá radiální úchop, umí se v poloze na břiše vzpřímit opřeno
o dlaně v abdukci prstů, umí se koordinovaně otáčet z polohy
na zádech do polohy na břiše a nebude již vybavitelný úchopový
reflex horní končetiny ani například Galantův reflex.
Za patologické situace je opět vyjádřená vzájemná souvislost
mezi abnormálními modely posturální aktivity a posturální
reaktivity a dynamikou primitivních reflexů. Je zde dokonce
přímá úměra mezi stupněm tíže postižení vyjádřeném
prostřednictvím spontánní motoriky a posturální reaktibility
a stupněm poruchy v oblasti primitivní reflexologie (obrázek
3) (11,12).
Posturální aktivita v raném stadiu vývoje
Posturální aktivita dítěte je určována hlediskem orientace.
Mezi 4. a 6. týdnem života se u dítěte objevují již konstantně orientační
mechanizmy. 50 až 75 % dětí je schopno fixovat pohledem,
tj. jsou schopny určitou dobu sledovat jeden objekt (12).
V této době dítě začíná používat hlavu k orientaci. Tato snaha
potřebuje ke své realizaci cílenou motoriku. Automaticky se
proto objevuje vzorec motorického chování, který tuto funkci
zajišťuje. Aktivizuje se řídící systém automatického ovládání
polohy těla. Mění se celkové držení těla a objevuje se aktivní
opěrná funkce (obrázek 2).
Pro včasnou identifikaci centrální léze je podstatné, že se
v této vývojové fázi začíná uplatňovat:
1. Synchronní aktivita mezi svaly s antagonistickou funkcí.
Znamená to, že je možné, aby se společně zapojily svaly
s protichůdnou funkcí. Hovoříme o ko-kontrakční synergii
nebo také svalové ko-aktivaci. Uzrává tím zcela nová úroveň
řízení centrálně předprogramovaných motorických funkcí
umožňujících rovnovážné funkce (7, 8).
2. Posturální aktivita fázických svalů. Do držení těla se automaticky
zapojují svaly, které označujeme jako fázické:
hluboké flexory krku, dolní fixátory lopatek, abduktory
a zevní rotátory ramen, abduktory a zevní rotátory kyčelních
kloubů atd.. Jde o svaly, které jsou z vývojového hlediska
posturálně mladší než svaly tonické.
Pro hodnocení rizikových faktorů je tento fakt velmi významný,
neboť ko-aktivaci (synchronní aktivaci antagonistů)
a posturální funkci fázických svalů nikdy neuvidíme v této vývojové
fázi u dětí, kde je porucha centrálního nervového systému
(CNS) (7, 8). U dětí s poruchou CNS se tato funkce objeví
mnohem později nebo u těžších poruch CNS není k dispozici
v jejich celém průběhu života.
Kineziologický obraz
V konkrétním kineziologickém obrazu se vývoj popsané
funkce projeví tím, že dítě nadzdvihne v poloze na břiše hlavičku
nad podložku. Při této změně držení není důležité hodnotit
samotnou schopnost nadzdvižení hlavičky, ale především
kineziologickou kvalitu tohoto zajištění polohy. To znamená,
zda dochází k zaklonění nebo napřímení krční páteře.
Hodnotíme ko-aktivaci flexorů a extenzorů (Zajímá nás tedy
především, zda při zajištění hlavy jsou aktivovány vedle extenzorů
krční páteře také m. rectus capitis anterior, m. longus
coli a m. longus capitis.). Toto je podstatné, protože aktivaci
hlubokých flexorů krku nikdy neuvidíme (v této době vývoje)
u dítěte s centrální lézí.
Spolu se změnou držení hlavy se synchronně mění držení i
v ostatních částech těla. Uvolňuje se novorozenecké držení (obrázek
4) a do držení se zapojují svaly s protichůdnou funkcí.
Pletenec ramenní ­ uvolňuje se vnitřní rotace, addukce
a protrakce v ramenních kloubech. Znamená to, že aktivita
m. pectoralis mj. a m. pectoralis minor, m. subscapularis,
m. triceps brachii caput longum, m. coracobrachialis, m.teres
major a dalších svalů s addukční a vnitřně rotační aktivitou
se začíná vyvažovat s jejich antagonisty tj. se svaly s abdukční
a zevně rotační aktivitou (m. infraspinatus, m. serratus ant.,
m. rhomboideus, m. teres minor atd.). V oblasti lopatek se do
držení začínají zapojovat dolní fixátory lopatek. Lopatky se
posunují kaudálně. Je umožněna opora a to nejprve o distální
část předloktí.
Loketní kloub ­ uvolňuje se pronační a flekční držení a
dochází k vyvážené aktivaci se svaly s extenční a supinační
funkcí.
Ruka ­ uvolňuje se flexe ruky, palec se dostává mimo
ruku.
Pletenec pánevní ­ zmenšuje se anteflexe pánve tím, že je
inhibován m. rectus femoris a m. tensor fascie latae a tím, že
se zapojují břišní svaly. Dochází k aktivaci zevních rotátorů
a abduktorů kyčelních kloubů a uvolňuje se vnitřně rotační
držení v těchto kloubech.
Kolena ­ dochází k uvolnění flexe.
Nohy ­ uvolňuje se pronační držení. K dokončení plné
rovnováhy mezi systémem tonickým a fázickým (vývoje koaktivace)
v rámci prvních opěrných zón (v poloze na břiše symfýza
a oba lokty, v poloze na zádech ­ týlní kost, obě lopatky
a torakolumbální přechod, tj. area vymezená trapézovým
svalem) dochází na konci třetího až začátku čtvrtého měsíce
života (obrázek 5).
Při normální funkci CNS je prostřednictvím svalové aktivity
zajištěno postavení kloubů, které umožňuje jejich optimální
statické zatížení, tedy maximální rozložení tlaku na
kloubních plochách. Hovoříme o tom, že kloub je funkčně
centrován. Bránice se dostává do horizontálního postavení
(toto postavení je pouze u člověka).
V této době (konec třetího a začátek čtvrtého měsíce) tedy
uzrávají řídící procesy, zajišťující přesně definované držení.
1. Extenzi osového orgánu prostřednictvím aktivace autochtonní
muskulatury v celém svém rozsahu, tj. od kosti týlní
až po kost křížovou. Tato extenze je v rovnováze s flexory
osového orgánu (hluboké flexory krku, břišní svaly).
PŘEHLEDNÉ ČLÁNKY
Pediatrie pro praxi 2001 / 4192 www.prakticka-medicina.cz
2. V oblasti periferních kloubů je nastavena rovnovážná aktivita
mezi antagonisty, což opět umožňuje pro danou oporu
optimální osové zatížení nosných struktur.
Tento model držení páteře je základem pro celý posturální
vývoj. Ve všech dalších vývojových fázích je vždy stejný model
držení osového orgánu. Rozdíl je pouze v odlišné opěrné bázi,
vůči které je vztažen. Žádné centrálně postižené dítě nedosáhne
nikdy držení osového orgánu a periferních kloubů, které odpovídá
této vývojové fázi, tj. konci třetího a začátku čtvrtého měsíce.
Vývoj aktivního úchopu a první lokomoce
Model držení těla, který uzrává na konci třetího měsíce,
tvoří posturální zajištění umožňující aktivní úchop. První aktivní
úchop se objevuje v poloze na zádech. Úchop je v ulnárním
postavení ruky a pouze za předpokladu, že dítěti nabídneme
předmět ze strany. Mezi čtvrtým a pátým měsícem života
je dítě již schopno uchopit předmět ze střední roviny a také
v poloze na břiše. Úchop je již radiální. Zajištění polohy těla
při úchopu v poloze na břiše vychází z opěrné báze: loket, spina
iliaca anterior, mediální kondyl kolene. Po pátém měsíci
života s rozvojem úchopové funkce přes střední rovinu se objevuje
první lokomoce ­ otáčení ze zad na břicho.
Vývoj držení u pacientů s centrální lézí
Pro diagnostické potřeby je zcela zásadní, že vývoj ko-aktivace
(nastavení osového orgánu a periferních kloubů) a zapojení
fázického systému do držení těla, které uzrává na konci
třetího a začátku čtvrtého měsíce, je druhově specifický a je
vázán pouze na zdravý CNS. Jak jsme se již zmínili, žádné
centrálně postižené dítě nedosáhne nikdy držení osového orgánu
a periferních kloubů, které odpovídá konci třetího a záčátku
4. měsíce. I když jsou tyto centrálně postižené děti v
pokročilejším věku, mají vždy model držení osového orgánu
Obrázek 4. Novorozenecké stadium. Není vytvořená opěrná funkce, dominuje
svalstvo tonického systému.
Obrázek 5. Chlapec ve věku 3 měsíců, zdravé dítě.
Obrázek 6.
Dívka 6 let, spastická diparéza.
V důsledku posturální insuficience
fázického systému u dítěte
není dokončena extenze oso-
véhoorgánu,přetrváváprotrakce
avnitřnírotacev ramenníchkloubech,
do držení těla není zapojeno
břišní svalstvo, ruka není
rozvinutá, přetrvává anteverze
pánve, není uvolněný m. rectus
femoris. Dítě vykazuje nedokončený
vývoj posturální funkce
fázického systému.
Obrázek 1. Horizontální závěs podle Collisové, 1. fáze: 7. až 8. týden.
Obrázek 2. Chlapec ve věku 6 týdnů, zdravé dítě.
Obrázek 3. Centrální koordinační porucha (CKP) vyjádřená prostřednictvím
posturální aktivity a reaktivity ve vztahu k poruše dynamiky primitivních reflexů
podle Vojty.
Stupeň centrální koordinační poruchy (CKP)
VL = velmi lehká, L = lehká
ST = středně těžká, T = těžká.
Snížení četnosti CKP je provázeno zvýšením její závažnosti a
naopak závažnost poruchy dynamiky primitivních reflexů roste
s její četností.
PŘEHLEDNÉ ČLÁNKY
Pediatrie pro praxi 2001 / 4 193www.prakticka-medicina.cz
a periferních kloubů, který odpovídá nižší vývojové fázi, než
jsou tři měsíce. Je tomu tak i v případě, že jsou vertikalizované
a schopné samostatné bipedální lokomoce (obrázek 6).
U všech dětí s DMO je nedokončený vývoj posturální funkce
fázického systému, který umožňuje správné osové zatížení
kloubních struktur a je základním předpokladem pro rovnovážné
funkce. Tyto děti se pohybují na modelu držení s prvky
novorozeneckého stadia. Vždy uvidíme reklinaci hlavy (nedostatečné
zapojení hlubokých flexorů krční páteře), protrakci
a vnitřní rotaci ramenních kloubů (bez dostatečné aktivace
zevních rotátorů a dolních fixátorů lopatek, neuvolněný
m. pectoralis mj. a m. triceps brachii caput longum), anteverzní
postavení pánve (nedostatečné zapojení břišních svalů, neuvolněný
m. rectus femoris), nedokončený vývoj funkce interosseálních
a lumbrikálních svalů.
Hodnocení posturální funkce fázického systému v raném
stadiu vývoje má zásadní výpovědní hodnotu.
Posturální aktivita a ,,primitivní reflexy"
V novorozeneckém období, kdy ještě není k dispozici úroveň
řízení umožňující rovnovážné funkce, je možné vybavit
programy (reflexy) uspořádané na nižší úrovni řízení: primitivní
chůzový automatizmus, vzpěrná reakce horních a dolníc
hkončetin, zkřížený extenční reflex, suprapubický reflex,
patní reflex (4), fenomén očí loutky atd.
Všechny tyto reflexy (senzomotorické reakce) jsou ve své
provokované odpovědi vázány na reciproční vztah mezi antagonisty.
Při vzpěrné reakci jsou aktivovány pouze extenzory,
u chůzového automatizmu extenzory jedné dolní končetiny
a flexory druhé dolní končetiny apod. Nástupem řídícího systému
automatického ovládání polohy těla (rovnovážných mechanizmů:
4.­6. týden života), jehož podstatou je vývoj ko-aktivace,
mizí vybavitelnost těchto reflexů.
Shrnutí
Hodnocení posturálního vývoje během prvních šesti mě-
síců.
Na základě zrání řídících mechanizmů CNS má hodnocení
vývoje posturálních funkcí v prvních šesti měsících života zásadní
význam pro včasný záchyt centrálního postižení dítěte.
Během jednotlivých vývojových stadií se zaměřujeme:
Novorozenecké stadium
­ na držení hlavičky a na schopnost změny její polohy.
Výraznější reklinace a fixované predilekční držení bez
schopnosti změny polohy hlavy patří k abnormálnímu modelu
posturální aktivity.
­ na postavení v kyčelních kloubech. Fyziologickému modelu
novorozeneckého držení odpovídá abdukce kolem 90
stupňů. U centrálně ohroženého dítěte bude tato abdukce
výraznější.
­ na schopnost optické fixace. I když v tomto vývojovém stadiu
je optická fixace nekonstantní (není ještě hlavním orientačním
mechanizmem), fyziologické dítě dokáže (v době,
kdy je nakrmené a přebalené) krátkodobě zafixovat
světelný zdroj.
­ na vzory polohové reaktibility odpovídající danému stadiu
vývoje.
Druhý měsíc života
­ na posturální aktivaci fázického systému a na nástup koaktivace,
tj. zvednutí hlavičky v poloze na břiše s aktivací
hlubokých flexorů krku a tomu odpovídající vývoj držení
v ostatních segmentech (viz předchozí text). V poloze na
zádech hodnotíme schopnost nadzdvižení dolních končetin
nad podložku s rozvojem zevně rotačního a abdukčního
postavení v ramenních kloubech a supinačního držení
v loketních kloubech.
­ na hodnocení symetrie držení. V průběhu druhého měsíce
se symetrizuje držení těla. V novorozeneckém stadiu
vývoje je asymetrické držení.
­ na vzory polohové reaktibility odpovídající danému stadiu
vývoje. Jestliže se v této vývojové fázi začne uplatňovat
posturální aktivita fázického svalstva a tím model koaktivace
mezi fázickým a tonickým systémem, tak můžeme
téměř s jistotou konstatovat, že dítě nebude motoricky
postižené. Žádné centrálně postižené dítě nemá v této vývojové
fázi ko-aktivaci antagonistů. Můžeme dokonce říci,
že dítě nebude postižené ani mentálně, neboť tento motorický
program je vázán na orientační potřebu dítěte, která
u mentálně postiženého dítěte nastupuje později.
Konec třetího a čtvrtý měsíc
­ hodnocení držení osového orgánu. Hodnotíme plné napřímení
osového orgánu se zapojením autochtonní muskulatury
a to v celém jejím rozsahu, tj. od kosti týlní až po kost
křížovou v rovnováze s hlubokými flexory krku a břišními
svaly.
­ hodnotíme postavení v klíčových kloubech, které musí být
centrovány. V oblasti ruky je podstatná abdukce prstů.
­ na aktivní úchop HK v poloze na zádech. Úchop dítě provádí
pouze ze strany při držení ruky v ulnární dukci.
­ na vzory polohové reaktibility odpovídající danému stadiu
vývoje.
Pátý měsíc života
­ na úchop HK v poloze na zádech. Dítě je schopné uchopit
předmět nabízený ze střední roviny. Úchop provádí v radiálním
postavení ruky.
­ na úchop v poloze na břiše. Hodnotíme také polohu těla
při úchopu. Opěrnou bázi tvoří loket, spina iliaca anterior
a mediální kondyl kolenního kloubu.
­ na vzory polohové reaktibility odpovídající danému stadiu
vývoje.
Šestý měsíc života
­ na schopnost první lokomoce vázané na úchopovou funkci.
Dítě se za fyziologických okolností otočí ze zad na břicho.
Hodnocení ,,primitivních reflexů" v průběhu prvních
šesti měsíců.
V průběhu vývoje posturální aktivity jsou k dispozici reflexy
(centrální programy), které jsou vázány na různá vývojová
stadia. Jsou spjaty se zráním CNS. Hodnocením jejich dynamiky
je opět možné odhalit abnormální motorický vývoj.
Primitivní reflexy a jejich dynamika v průběhu prvních šesti
měsíců
Vzpěrná reakce HK (obrázek 7), vzpěrná reakce DK, chůzový
automatizmus, suprapubický reflex, zkřížený extenční
reflex, patní reflex, fenomén očí loutky ­ tyto reflexy jsou váPŘEHLEDNÉ
ČLÁNKY
Pediatrie pro praxi 2001 / 4194 www.prakticka-medicina.cz
zány na novorozenecké stadium vývoje. Mizí v době, kdy se
u dítěte objevuje posturální funkce fázických svalů tj. rovnovážné
mechanizmy (4.­6. týden života). U dětí s DMO, kde
není k dispozici tato posturální funkce a tím ko-aktivační model,
je možné tyto reflexy vyvolat i v dospělém věku.
Reflexní úchop HK ­ tento reflex začíná mizet na konci
třetího a začátku čtvrtého měsíce v době, kdy je v poloze na
zádech dokončeno posturální zajištění pro aktivní úchop ruky.
Reflexní úchop DK ­ tento reflex mizí v době, kdy se dítě
začne stavět. Nevybavitelnost tohoto reflexu do období vertikalizace
je příznakem abnormálního vývoje CNS (nejčastěji
u dětí s vývojem spastické diparézy).
Galantův reflex (5) ­ tento reflex vyhasíná v době, kdy je
dokonončen extenční vývoj autochtonní muskulatury (v době
mezi 3. a 4. měsícem života). U pacientů s vývojem spastické
formy DMO je tento reflex již od novorozeneckého stadia
nevybavitelný.
Optikofaciální reflex ­ objevuje se po třetím měsíci života,
není-li vybavitelný po pátém měsíci života, jedná se o patologii.
Reflex kořene ruky, asymetrické tonické šíjové reflexy, symetrické
tonické šíjové reflexy ­ výbavnost těchto reflexů je
pouze za patologické situace. Za fyziologické situace nejsou
tyto reflexy vybavitelné ani v novorozeneckém stadiu vývoje.
Popis způsobu vybavitelnosti a reflexních odpovědí u jednotlivých
reflexů uvedených v článku.
Suprapubický reflex. Při velmi malém (nenociceptivním)
tlaku na horní okraj symfýzy sledujeme extenzi a vnitřní rotaci
v kyčelním kloubu, extenzi v koleni a plantární flexi nohy
s vějířovitým postavením prstů. Odpověď sledujeme symetricky
na obou dolních končetinách.
Zkřížený extenční reflex. V poloze na zádech vyvíjíme při
flektovaném kyčelním a kolenním kloubu mírný tlak směrem
do kyčelního kloubu. Tlak provádíme tlakem na koleno přes
stehenní kost. Reflexní odpovědí je extenze a vnitřní rotace
v kyčelním kloubu, extenze v koleni, plantární flexe v noze, extenze
v metakarpofalangeálních a flexe v interfalangeálních
kloubech na druhé dolní končetině.
Vzpěrná reakce. Dítě držíme v podpaží a podráždíme obě
plosky nohou. Odpovědí je extenční (vzpěrná) reakce dolních
končetin. Tento reflex je často zaměňován při jeho přetrvávání
za tendenci dítěte ke stoji.
Chůzový automatizmus (9). Tento reflex se vyvolává obdobně
jako vzpěrná reakce s tím rozdílem, že podráždíme pouze
jednu plosku nohy. Odpovědí je trojflexe na druhé končetině.
Jedná se o spinální model bez rovnovážné komponenty.
Patní reflex. V semiflekčním postavení v kolenním a kyčelním
kloubu provedeme poklep na patu. Reflexní odpovědí
je extenze v koleni a kyčli.
Galantův reflex. Jde o kožně-motorický reflex, který vybavujeme
nenociceptivním podrážděním kůže paravertebrálně
od Th1 po Th/L přechod. Reakcí je natočení trupu směrem
k podnětu.
Optikofaciální reflex. Přiblížením ruky vyšetřujícího
k očím dítěte vyvoláme u dítěte mrknutí.
Reflexní úchop ruky. Podrážděním dlaně ruky dojde k jejímu
automatickému sevření.
Reflexní úchop nohy. Jemným podrážděním distální části
chodidla vyvoláme flexi prstů.
Reflex kořene ruky. Při otevřené dlani a semiflekčním postavení
v loketním a ramenním kloubu provádíme poklep kladívkem
na oblast mezi tenarem a hypotenarem. Reflexní odpovědí
je extenze v lokti a ramenním kloubu.
Asymetrický tonický šíjový reflex (ATŠR). Motorické odpovědi
u ATŠR vznikají jako důsledek otočení hlavy na stranu.
Na obličejové straně dochází na horní končetině k vnitřní
rotaci, addukci a protrakci v rameni, extenčnímu postavení v
loketním kloubu, předloktí jde do pronace a ruka do flexe a
ulnární dukce, palec do dlaně. Na obličejové dolní končetině
sledujeme extenzi, addukci a vnitřní rotaci v kyčelním kloubu,
extenzi v koleni a plantární flexi nohy. Na záhlavní horní
končetině sledujeme addukci a vnitřní rotaci v rameni, flexi
v lokti, pronaci předloktí, flexi v zápěstí a prstů, palec jde do
dlaně. Na záhlavní dolní končetině vzniká reflexně flexe v kyčelním
kloubu, flexe v koleni.
Horní rovina koordinace této motorické odpovědi je na
úrovni mozkového kmene. Vybavitelnost popsané motorické
odpovědi považujeme za patologii, a to i v novorozeneckém
období. U fyziologického dítěte je od šestého týdne možné
vidět držení, které je na základě postavení ve středních kloubech
(loket, koleno) chápano jako výraz pozitivity ATŠR. Při
tomto modelu držení, který je vyvolán na podkladě optické
orientace. je však opačné držení v kořenových a akrálních
kloubech (zevní rotace v rameni, supinace předloktí apod.)
než u modelu ATŠR (6). Jde tedy o nadřazený motorický program,
který chápeme jako důsledek řídícího vlivu pohledu na
posturální funkci (6). Při vyšetřování považujeme za zcela zásadní
tyto dva modely rozlišovat.
Symetrický tonický šíjový reflex (STŠR). Tento reflex je
vázán na předklon a záklon hlavy. Při předklonu dochází na
dolních končetinách k extenzi k vnitřní rotaci a addukci. Na
horních končetinách klesá tonus extenzorů. Při záklonu hlavy
sledujeme na horních končetinách extenzi v lokti, vnitřní
rotaci a addukci v ramenních kloubech.
Literatura
1. Bobath, B.: Abnormal Postural Reflex Activity Cause by Brain Lesion, 3rd end.
London: William Heinemann Medical Boocs, 1985.
2. Collis, E.: The Way of Life for the Handicaped Child. Faber, London 1947.
3. Collis, E.: Some Differential Characteristics of Cerebral Palsy in Infancy. Arch.
Dis. Child. 29, 1954 s. 318.
4. Figurin, N. L.: Cit. Kolarova, Z. I.: Fyziologia vysšej nervnoj dejatelnosti rebjonka.
Medicina, Moskva 1968.
5. Galant, S.: Der Ruckgratreflex. Diss. Univ., Basel 1917.
6. Gesell, A.: The First Five Years of Life. 5. vyd. Churchill-Livingstone, Edinburgh-London
1966.
7. Kolář, P.: Diferenciace svalové funkce z hlediska posturální podstaty. Medicina
sportiva Bohemica a Slovaca, 5, 1996, č. 1, s. 4­8.
8. Kolář, P.: Význam vývojové kineziologie pro manuální medicínu. Rehabilitace
a fyzikální lékařství, 1 1996, č. 4, s. 139­143.
9. Peiper, A., Tabert, H.: Uber die Korperstellung des Sauglings. Z. Kinderheik.
115, 1927, s. 158.
10. Vlach, V.: Vybrané kapitoly kojenecké neurologie, Avicenum, 1979.
11. Vojta, V., Peters, A.: Das Vojtaprincip. Heidelberg, Springer, 1992.
12. Vojta, V.: Mozkové hybné poruchy v kojeneckém věku., Avicenum, 1993.
PŘEHLEDNÉ ČLÁNKY