Anesteziologie a léčba bolesti
MUDr. L. Dadák
ARK, FNUSA
https://is.muni.cz/auth/el/1411/leto2007/VSAL081/
Cíl předmětu:
 znát bazál celkové anestezie dospělých
 učit se smyslupným dovednostem
.. a pokud vás to nepřestane bavit ...
 regionální anestezie (SA, EPI)
 anestezie dětí
získat kolokvium = kredit (snadno a rychle)
Postup
a) přednášky -->> kolokvium :)
okruhy /otázky ­ vznikají, budou viset na is.muni
b) přednášky + stáž --> kolokvium :)
zápis stáží pomocí IS.muni
- ARK / KARIM / (po dohodě DARO)
1. přednáška
 Anestezie historie a současnost, ideální anestezie
 Riziko anestezie
 Předoperační vyšetření
 Premedikace
 Anesteziologický přístroj
 Monitorace
 Pohyb na operačním sále
Anestezie historie ­ před eterem
snaha odstranit bolest ..
-3000 Egypt = komprese nervů (axila ­ ruka)
alkohol + opium = 16.století
1874 opium + komprese (James Moore)
Ether
 Za skutečného zakladatele moderní anestezie je
pokládán bostonský dentista William Thomas
Green Morton, který podal 16. října 1846
éterovou anestezii Gilbertovi Abbotovi k vynětí
nádoru dolní čelisti.
 6. února 1847 podal první éterovou anestezii
v Čechách mnich bratr Celestýn Opitz v nemocnici
milosrdných bratří sv. Jana z Boha v Praze na
Františku.
Po éteru
 1847 ­ chloroform ­ porodnická anestezie
 1884 ­ kokain ­ oko, .. sliznice
 1885-99 ­ kokain "spinálně"
 1950's ­ halothan
 1960's ­ enflurane, isoflurane
 1994 ­ sevoflurane
Anesteziologická péče - dnes
 bolest, vědomí, bezpečí, volum
Def: soubor léčebných a diagnostických postupů,
které umožňují provádět operační výkony,
léčebné výkony a vyšetřovací metody v celkovém
nebo regionálním znecitlivění.
 Je poskytována v perioperačním období a
zahrnuje podíl na přípravě k výkonu, samotné
zajištění v jeho průběhu a nezbytnou péči
navazující
Celková anestezie:
 vyřazení mozkových bb. z normální činnosti
(vnímání a reflexy)
 uměle vytvořené a ŘÍZENÉ koma
Ideální anestetikum
 dočasné vyřazení mozkových bb.
 bez vlivu na kardiovaskulární a dýchací systém
 bezpečné, levné, netoxické,...
 neexistuje
Perioperační období:
 předoperační vyšetření
 souhlas s anestezií
 premedikace
Anest:
 úvod do anestezie
 udržovací fáze
 vyvedení z anestezie
 pooperační péče
Úvod do CA
1 ­ 3 léky i.v. =
 v letálních dávkách
 nejúčinnější aplikační cestou
=> vyřazena sebekontrola, schopnost přivolat si
pomoc, utlumeny vitální autoregulační
mechanizmy (na dokonalou reziduální funkci pak
už plně spoléháme)
 demaskovány dosud kompenzované poruchy
(hypovolemie, hraniční dýchání, ..)
Úvod do CA
 30 až 60s z bdělého stavu vitálně závislý na
anesteziologovi
 Situace, kdy se může zásadně rozhodovat o dalším
životě pacienta.
P.S. K tomu všemu dal svým podpisem ,,poučený
souhlas" .
Riziko anestezie - mortalita
 Trend zvyšování bezpečnosti => klesá tolerance
společnosti k anesteziologickým komplikacím
Letalita v anestezii:
 1952 1 : 2 000 (Beecher, 1954)
 1982 1 : 10 000 (NCEPOD 1987)
 2001 1 : 50 000 ­ 220 000 (Brown, 2002)
 Riziko úmrtí při leteckém neštěstí 1: 755 000
(1997)
Mortalita ve spojení s anestezií
(vztaženo na 10 000 anestezií)
 0,9 + primárně spojená s anestezií
 2 + alespoň částečně spojená s anestezií
 5 nějakým způsobem spojená s anestezií
 60+ 6 denní mortalita po operačním zákroku
Příčiny úmrtí při anestezii
 hypoxémie při poruše dýchání / UPV /
intubace do jícnu
 vdechnutí / zatečení gastrického obsahu do plic
 oběhová nestabilita
 předávkování léky
 anafylaxe, interakce farmak
!!! Velkému počtu (60%) úmrtí šlo zabránit !!!
American Society of Anaest.
ASA 7D mortalita
I normální, zdravý pac 0,06%
II lehké celkové onemocnění 0,47%
III těžké, závažné celkové onemocnění, choroba
s omezením funkční výkonnosti 4,39%
IV těžké onemocnění, choroba ohrožuje
život pacienta, ať se podrobí operaci či nikoli
23,48%
V moribundní pac, lze očekávat smrt
do 24h, ať se podrobní operaci či nikoli
50,77%
E.... Označení neodkladných výkonů
Předoperační vyšetření
 Anamnéza, fyzikální vyšetření ­ důraz - d. cesty
(OTI), kardiovaskulár.
 Laboratorní vyšetření (dny):
­ KO(Hb), ionty, urea, kreatinin, glykémie, AST, ALT,
GGT, bilirubin
­ Krevní skupina
 EKG (zpravidla u pacientů starších 45 let).
 RTG S+P (zpravidla u pacientů starších 60 let).
 Dle potřeby funkční a zátěžová vyšetření
(kardiologické, plicní, nefrologické, hematologické,
...)
Smysl předoperačního vyšetření
 omezení perioperačního rizika
 vyšetření průvodních chorob + nastavení optimální
léčby
 odhad rizika, zvážit přínos výkonu
 vyšetření dýchacích cest
 volba anest. postupu
 ordinace premedikace
Vyšetření dýchacích cest před OTI
 anamnéza:
­ byla obtížná intubace?
­ bude operován poprvé?
!!! Nezamlčet pac. obtíže, kt. se staly během anestezie!!!
 Pohled:
­ možnost otevření úst (3 prsty)
­ volné kariézní zuby
­ gotické patro
­ velký jazyk, malá ústa
­ hypoplastická dolní čelist
­ antepozice hrtanu = mandibula-jazylka <3prsty
­ flexe, extenze hlavy
­ Mallanpati
Mallanpati "3 3 2"
OTI snadno OTI obtížná
Velké trable s OTI
 epiglotitida
 absces (submandibulární, retrofaryngeální)
 tetanus
 trauma krku, úst
 tumory laryngu, faryngu
 onemocnění temporomandibulárního kloubu
 obezita
Respirační riziko
 spirometrie, krevní plyny
 COPD
 Astma
 chronická bronchitida
Kardiovaskulární rizika
 Klidové, zátěžové EKG
 ECHO, (katetrizace)
 hypertenze (vzestup TK, srdeční práce, srdeční
nedostatečnost)
 ICHS (AP, IM, rytmus)
 Cor pulmonale
 chlopenní vady (Ao stenóza)
Profylaxe:
 Beta blokátory, ponechat antihypertenziva
Další rizika
 Diabetes mellitus
 Jaterní onemocnění
­ porfyrie
­ selhání
 Onemocnění ledvin
 Onemocnění CNS
­ epilepsie
­ nervosvalový přenos (Myastenia gr., )
Předoperační pohovor
s pacientem
Cíl:
 informovat o možných způsobech anestezie
 získat poučený souhlas s A. postupem
 rozptýlit nadměrné obavy
 Dotazník před anestezií
 Souhlas pacienta s anestezií
Zásady předoperačního lačnění
 24 h nekouřit
 6-8 h před výkonem nejíst
4h mateřské mléko
 2 h nepít
Premedikace
cíl: klidný, spolupracující pacient
anxiolýza = medikamentózní zmírnění strachu a
rozrušení před operací
 Usnadnění úvodu do anestezie
 Snižuje spotřebu anestetik
 Používané léky: benzodiazepiny, antihistaminika,
analgetika.
 Anticholinergika (atropin i.m.) ­ NE
 Zpravidla p.o. v předvečer a ráno před operací.
př: Diazepam 0,1 mg/kg p.os
Anesteziologický přístroj
umožňuje ventilovat definovanou směsí plynů
části:
1.High pressure system
2.Low pressure system - směs plynů, inhalační
anestetikum
3.Breathing circuit - vdech, výdech část
4.Ventilation systems (manual and mechanical)
5.Scavenging system - odtah anest.plynů
Části anest. přístroje
1
2
3
4
5
Vysokotlaká část
Zdroj stačeného plynu
 tlakové láhve
 centrální rozvod plynů
 bezpečnostní chlopeň pO2 > pN2O
 redukční ventil
 manometr O2 x N2O
p ~ V
plyn hladina
Nízkotlaká část
 průtokoměry =
flowmetr O2, AIR, N2O
 odpařovač
 bypass
řízení průtoku
a koncentrace
Dechový okruh
 chlopeň vdechová
 manometr
 Y spojka
 chlopeň výdechová
 volumetr
 pohlcovač CO2
 hadice
 přepadový ventil
umožní znovu vdechovat plyn zbavený CO2 ­ low
flow
Ventilační část
 ventilátor
(objemově řízená ventilace, ((PCV))
Vt 6 ml/kg, f dle CO2, PEEP 5
 manuálně - vak
Odtah anest. plynů
 přebytečné plyny mimo sál
Monitorace
Sledovat + hodnotit kontinuálně
 Airway + Breathing
 Circulation
 hloubka anestezie ~ vědomí
Cíl: předejít problému
 Alarm ­ co s ním
­ všimnout si
­ vyhodnotit = interpretovat
­ něco změnit = reagovat
­ ?vypnout? upravit hranice?
Základní monitorace během anest.
subj: Hloubka anestezie, oběh, dýchání, teplota
měření:
 tlak v dýchacích cestách, vydechovaný objem
 Sp02
 EKG ­ rytmus, frekvence
 NIBP
 kapnometrie, kapnografie
 teplota
Nedostatečné sledování
je nejčastější příčinou úmrtí při anestezii.
Monitor Ventilátor
Rozšířená monitorace
 Invaziní TK (MAP, b-to-b)
 CVP; (plicnice, CO)
 ICP
 analýza dýchaných plynů (O2, N2O, anestetikum)
 spirometrie
 hodinová diuréza
 relaxometr
Ideální monitorace
Kapnometrie EtCO2
Analýza vydechovaného vzduchu:
 EtCO2 odráží PaCO2
 hodnocení ventilace
 intubace do jícnu
Pohyb na operačním sále
 okénko Guta Jarkovského
­ Dobrý den, děkuji, nashledanou.
 vzhat anesteziolog ~ sestra
­ důvěra, respekt
 hygiena ­ mytí rukou, rukavice
file:///home/xhudak/studovna/Pictures/anestezie/or_layout.gif
file:///home/xhudak/studovna/Pictures/anestezie/prostor%20ARO.jpg
Na OS ověřit:
 kontrola anest. přístroje = těsnost okruhu
 totožnost
 výkon a strana
 alergie
 dokumentace (doplněna, souhlas s A)
 žilní vstup
 monitorace pacienta
Doporučené webové stránky
 www.gasnet.org
 http://www.virtual-anaesthesia-textbook.com/
Virtual Anesthesia Machine:
 http://www.anest.ufl.edu/vam/
nebo
 www.simanest.org
 www.cobatrice.org
Slovník
 analgezie = odstranění bolesti
 sedace = zklidnění odporu, neklidu pacienta
 analgosedace
celková anestezie (inhal., TIVA, doplňovaná)
regionální anestezie
­ svodná anestézie
­ perispinální anestézie
­ periferní blokády;
kombinovaná anestézie,
infiltrační = místní anestézie,
Optimální anestezie ­ KV stabilita
 frekvence 50..90/min
 STK max 115% výchozího
 DTK vyšší než 60 mmHg
 PAOP < 12 mmHg
 zabránit anemii