Principy monitorace e cascade, and factors determining those partial pressures are shown within the square brackets. There is a distribution of tissue Po2 values depending on local capillary blood flow, tissue oxygen consumption, and diffusion distanc Downloaded from: Miller's Anesthesia (on 12 March 2009 08:46 PM) 2007 Elsevier O2 v těle Oxygenace tkání monitorace O2 ve vdechovaném plynu SpO2 =saturace Arteriální krevní plyny = ,,Astrup" - analýza krve odhalení nízkého CO při dobré oxygenační fci plic ounding gas contains oxygen, the spheres are pushed further out of the field by the relatively paramagnetic oxygen. The magnitude of the torque is related to the paramagnetism of the gas mixture and is proportional to the partial p Downloaded from: Miller's Anesthesia (on 19 March 2009 11:18 PM) 2007 Elsevier O2 je paramagnetický (not all wavelengths are able to be emitted from diodes). Unfortunately, HbCO and HbO2 absorb equally at 660 nm. Therefore, HbCO and HbO2 both read as Sao2 to a conventional pulse oximeter. In addition, Hbmet and reduced Downloaded from: Miller's Anesthesia (on 20 March 2009 08:47 AM) 2007 Elsevier SpO2 ­ 2 vlnové délky, 2absorbce pillary, and venous blood. Usually, only the arterial blood is pulsatile. Light absorption may therefore be split into a pulsatile component (AC) and a constant or nonpulsatile component (DC). Hemoglobin O2 saturation may be obtain Downloaded from: Miller's Anesthesia (on 19 March 2009 11:18 PM) 2007 Elsevier 1000/s měření červenou, infrač. a ,,pozadí" - světlo na sále n normal volunteers, the onset of hypoxemia was detected more quickly using an oximeter probe on the forehead compared with the finger. Other studies have shown a similar advantage for pulse oximeter probes placed on the ea Downloaded from: Miller's Anesthesia (on 19 March 2009 11:18 PM) 2007 Elsevier Vliv chladu na SpO2 ­ posun v čase Monitorace ventilace P,V, flow; PV křivka EtCO2 ­ kapnometrie, kapnograf volatilní anestetika - absorbance atory (positive) flow on the ordinate, plotted clockwise from zero volume on the abscissa. Expiratory flow started with a sharp upward peak and then fell immediately to a low flow rate with convexity toward the volume axis, sugges Downloaded from: Miller's Anesthesia (on 19 March 2009 11:18 PM) 2007 Elsevier ssure (Paw) versus volume (V) curves and data were obtained from the screen of a Datex Ultima monitoring device. Curves are generated for before insufflation (A) and 30 minutes after insufflation (B). Values are given for tidal volu Downloaded from: Miller's Anesthesia (on 19 March 2009 11:18 PM) 2007 Elsevier PV křivka během kapnoperitonea ncreased slope of phase III in a mechanically ventilated patient with emphysema. E, Added dead space during spontaneous ventilation. F, Dual plateau (i.e. tails-up pattern) caused by a leak in the sample line.325 The alveolar plat Downloaded from: Miller's Anesthesia (on 19 March 2009 11:18 PM) 2007 Elsevier and the expired Pco2 remains relatively constant. During the course of exhalation, the alveolar Pco2 slowly rises as CO2 continuously diffuses from the blood. This causes a slight increase in Pco2 toward the end of expiration, and Downloaded from: Miller's Anesthesia (on 19 March 2009 11:18 PM) 2007 Elsevier zdravé plíce, alveoly vyprázdněny současně Různá ventilace alveolů nejprve vyprázdněny dobře ventilované pak špatně ventilované umoperitoneumfor laparoscopic cholecystectomy. For 13 American Society of Anesthesiologists (ASA) class I and II patients, minute ventilation was kept constant at 100 mL/kg/min with a respiratory rate of 12 per Downloaded from: Miller's Anesthesia (on 19 March 2009 11:18 PM) 2007 Elsevier 3-administration on end-tidal Pco2. A continuous tracing of end-tidal Pco2 is shown as a function of time. Intravenous administration of 50 mEq followed by 30 mEq of NaHCO3 results in an abrupt increase in expired CO2 because Downloaded from: Miller's Anesthesia (on 19 March 2009 11:18 PM) 2007 Elsevier Monitorace tělesné teploty u výkonů delších 60 minut aktivní ohřívání ­ podložkou, prouděním teplého vzduchu stribution of body heat. This redistribution is followed by a slow, linear reduction in core temperature that results simply from heat loss exceeding heat Downloaded from: Miller's Anesthesia (on 19 March 2009 11:18 PM) 2007 Elsevier redistribuce tepla periferní vazodilatace snížená tvorba tepla a stacionární ztráty do okolí ustálený stav S). Interestingly, however, maximal thermal comfort coincided with the minimum core temperature. Tympanálně měřená teplota. (Redrawn with modific Downloaded from: Miller's Anesthesia (on 19 March 2009 11:18 PM) 2007 Elsevier Zvláštnosti hrudních výkonů Selektivní ventilace, poloha na boku 3 Thoracic surgery can impair postoperative lung function because of preoperative, intraoperative, and postoperative factors (see the text for details). (From Benumof JL: Anesthesia for Thoracic Surgery. Philadelphia, WB Saunder Downloaded from: Miller's Anesthesia (on 19 March 2009 11:18 PM) 2007 Elsevier Speciální předoperační vyšetření a zhodnocení Zjištění anamnézy se zvláštním zřetelem na onemocnění plic, srdce a oběhu, včetně posouzení celkového stavu organismu fyzikální vyšetření laboratoř, zejména vyš. krevních plynů a hematokrit Ekg,pozor na zn. zatížení pravého srdce RTG hrudníku funkční vyšetření plic: nízká VC menší než 50% NH a sníž. FEV1 pod 800 ml , příp. FEV pod 35% se považují za kritické, ale samy o sobě nemohou nijak absolutně vypovídat o toleranci a operabilitě měření tlaku v a. pulmonalis-plicní arterie postižené plíce se dočasně uzavře balonkem, a tak se simulují očekávané plicní art. tlaky po pneumonektomii ,jestliže vzroste střední arteriální tlak v a. pulm. prox. od okluze na hodnoty vyšší než 40 mm Hg ,nebo vznikne hypoxie je to KI pneumonektomie.Zmenšení plicního řečiště o více než 50-60% povede pravděpodobně již ke klidové plicní hypertenzi. Zvýšené riziko operační a pooperační FVC pod 50% NH FEV1 pod 50% nebo pod 2 l MVV pod 50% nebo menší než 50l/min RV/TLC větší než 50% Předoperační příprava je ovlivněna neodkladností zákroku, zahrnuje: zanechat kouření cílená léčba plicních infekcí ATB odstranění bronchospasmu sekretolýza dech. rehabilitace kyslíková terapie léčba cor pulmonale ses (y axis). In the range of 30% to 70% hypoxic lung, the normal expected amount of HPV increases Pao2 from arrhythmogenic levels to much higher and safer levels. Normal cardiac output, hemoglobin concentration, and mixed Downloaded from: Miller's Anesthesia (on 19 March 2009 11:18 PM) 2007 Elsevier Hypoxická plicní vasokonstrikce Pokles hypox.plicní vasokonstr vzestup stř. tlaku v AP více než 18 mm Hg nitroprusid,nitroglycerin,kalcioví blokátoři, inhalační anestetika aminofylin, izoprenalin hyperventilace s paCO2 pod 4 kPa vzestup shuntu od flow to the nondependent and dependent lungs is 40:60(left-hand side). When two-lung ventilation is converted to one-lung ventilation (as indicated by atelectasis of the nondepen Downloaded from: Miller's Anesthesia (on 19 March 2009 11:18 PM) 2007 Elsevier Poloha pacienta na boku Jestliže pac. spontánně dýchá, a je otočen na bok , V/P poměr se až tak nemění, dolní plíce je lépe jak perfundovaná, tak i ventilovaná než horní. Během anestezie se snižuje FRC.Relaxace odstraňuje rozdíly odporu mezi oběma polovinami bránice a orgány dutiny břišní tlačí na spodní plíci, jež je rovněž utiskována tlakem mediastina. Výsledkem je, že horní plíce bude ventilována více než dependentní, V/P poměr se mění , protože perfuze přednostně do depend. plíce přetrvává.Přetlaková ventilace upřednostňuje horní plíci v laterální pozici,protože je poddajnější než spodní.To vše predisponuje pacienty k hypoxii. th lungs, with the nondependent lung moving from a flat, noncompliant portion to a steep, compliant portion of the pressure-volume curve and the depe Downloaded from: Miller's Anesthesia (on 19 March 2009 11:18 PM) 2007 Elsevier (-) in the intact hemithorax causes the mediastinum to move downward (mediastinal shift). In addition, during inspiration, movement of gas from the nondependent lung in the open hemithorax into the dependent lung in the closed Downloaded from: Miller's Anesthesia (on 19 March 2009 11:18 PM) 2007 Elsevier Paradoxní ventilace ­ horní plíce spont. ventilace Řízená ventilace na boku Posun mediastina a paradoxní dýchání se během řízené ventilace odstraní. Změny V/P poměrů během ŘV však mohou vést ke vzniku atelektáz, transudaci tekutin tvorbě edémů v dolní plíci. on. Consequently, there is less zone 1 and more zone 2 and 3 blood flow in the lateral decubitus position than in the upright position. Nevertheless, pulmonary blood flow increases with lung dependency and is greater in the depen Downloaded from: Miller's Anesthesia (on 19 March 2009 11:18 PM) 2007 Elsevier ondependent lung compliance and reinforces or maintains the larger part of tidal ventilation going to the nondependent lung. Paralysis also reinforces or maintains the larger part of ti Downloaded from: Miller's Anesthesia (on 19 March 2009 11:18 PM) 2007 Elsevier Anest., relax t poorly perfused (small perfusion vessel); the dependent lung is poorly ventilated (small dashed lines) but well perfused (large perfusion vessel). In addition, an atelectatic shunt compartment (indicated on the left side of the lower Downloaded from: Miller's Anesthesia (on 19 March 2009 11:18 PM) 2007 Elsevier Selektivní ventilace 1 plíce nitroplicní pravo-levý zkrat(20-30%) hypoxii. Vylučování C02 probíhá většinou nerušeně, protože překrvená dolní plíce odevzdá zvýšeně CO2. Velikost prokrvení dolní plíce je ovlivněna: HPV mechanickou manipulací horní plíce - vasokontr. when the right lung is ventilated. The thermistor in the collapsed lung may be exposed to abnormal flow patterns or vascular wall interference. B, When the PA catheter is in the nondependent lung and the nondependent lung is expo Downloaded from: Miller's Anesthesia (on 19 March 2009 11:18 PM) 2007 Elsevier n endotracheal tube. B, Close-up of placement of the red rubber Carlens double-lumen endotracheal tube at the carina. Note that the left endobronchial lumen and carinal hook straddle the carina. (From Benumof JL: Anesthesia fo Downloaded from: Miller's Anesthesia (on 12 March 2009 09:47 PM) 2007 Elsevier atic diagram depicting the essential features and parts of left-sided and right-sided double-lumen endotracheal tubes. LUL, left upper lobe; RUL, right upper lobe. (From Benumof JL: Anesthesia for Thoracic Surgery. Philadelphia, W Downloaded from: Miller's Anesthesia (on 19 March 2009 11:18 PM) 2007 Elsevier Robertshaw the right main stem bronchus (at least the left lumen is in the right main stem bronchus). In each of these three malpositions, the left cuff, when fully inflated, can completely block the right lumen. Inflation and deflation of the left cu Downloaded from: Miller's Anesthesia (on 19 March 2009 11:18 PM) 2007 Elsevier -sided double-lumen endotracheal tube can be used. However, because of uncertainty about alignment of the right upper lobe ventilation slot with the right upper lobe orifice, a left-sided double-lumen endotracheal tube can also be Downloaded from: Miller's Anesthesia (on 12 March 2009 09:47 PM) 2007 Elsevier -sided double-lumen endotracheal tube can be used. However, because of uncertainty about alignment of the right upper lobe ventilation slot with the right upper lobe orifice, a left-sided double-lumen endotracheal tube can also be Downloaded from: Miller's Anesthesia (on 12 March 2009 09:47 PM) 2007 Elsevier umen tube of the Univent bronchial blocker (BB Downloaded from: Miller's Anesthesia (on 19 March 2009 11:18 PM) 2007 Elsevier optic-aided method of inserting and positioning the Univent bronchial blocker (BB) in the left main stem bronchus are illustrated. One- or two-lung ventilation is achieved simply by inflating or deflating, respectively, the bronchial blo Downloaded from: Miller's Anesthesia (on 19 March 2009 11:18 PM) 2007 Elsevier optic-aided method of inserting and positioning the Univent bronchial blocker (BB) in the left main stem bronchus are illustrated. One- or two-lung ventilation is achieved simply by inflating or deflating, respectively, the bronchial blo Downloaded from: Miller's Anesthesia (on 19 March 2009 11:18 PM) 2007 Elsevier C, A fiberoptic bronchoscope is passed through a self-sealing diaphragm in the elbow connecter to the endotracheal tube and is used to place the bronchial blocker into the right main stem bronchus under direct vision. D, The ballo Downloaded from: Miller's Anesthesia (on 19 March 2009 11:18 PM) 2007 Elsevier indikace selektivní ventilace absolutní infekce jedné plíce masivní krvácení bronchopleurální fistula jednostranná cysta alveolární proteinoza plíce tracheobronchiální disrupce těžká hypoxémie způsobená unilaterálním plicním onemocněním relativní aneurysma hrudní aorty pneumonektomie,lobektomie horního laloku resekce jícnu lobektomie torakoskopie přední přístup k hrudní páteři bronchoalveolární laváž transplantace jedné plíce Bronchospasmus chirurgickou manipulací, endobronchiální intubací přímým drážděním bronchů. Podíl anestetik: halotan-bronchodilatační, sklon k arytmiím (zejména u pac. s Aminophyllinem a léčbou beta sympatomimetiky) Izofluran, enfluran-bronchodilatační, nepatrný arytmogenní. Inhalační anestetika snižují bronch. tonus,tlumí reflexy z DC vyvolané přímou chir.,minimální efekt HPV v dávkách do 1 MAC Manipulací, umožňují vyšší koncentrace kyslíku, aniž by se hloubka anestezie snížila , jsou rychle eliminována, což vede k rychlejší extubaci Thiopental, Propanidin-uvolňuje histamin Ketamin-bronchodilatační Midazolam- zanedbatelný histaminogenní úč. N2O-inhibuje HPV, může vyvolat plicní hypertenzi u některých pacientů. n overall one-lung ventilation plan. ASAP, as soon as possible; CPAP, continuous positive airway pressure; Fio2, inspired oxygen concentration; PEEP, positive end-expiratory pressure; RR, respiratory rate; TV, tidal volume. Downloaded from: Miller's Anesthesia (on 12 March 2009 09:47 PM) 2007 Elsevier Pooperační respirační péče Příčiny RI: narůstající kolaps alveolů pokles celk. plicního objemu, FRC a RV poruchy V/P nitroplicní pravolevý zkrat pokles compliabnce a zvýšení dechové práce Pooperační respirační péče Profylaxe dostatečná analgézie, kyslík fyzioterapie hrudníku dechová cvičení broncholýza sekretolýza Pooperační analgézie: PCA-morphin; i.v. kont. Opioidy nejlépe epidurál paravertebrální, interpleurální- možné odsátí anestetika hrudními dreny, či naředení výpotkem, krví.. mezižeberní nervové blokády?