Principy monitorace O2 v těle Oxygenace tkání l monitorace O2 ve vdechovaném plynu l SpO2 =saturace l Arteriální krevní plyny = „Astrup“ - analýza krve l odhalení nízkého CO při dobré oxygenační fci plic O2 je paramagnetický SpO2 – 2 vlnové délky, 2absorbce 1000/s měření červenou, infrač. a „pozadí“ - světlo na sále Vliv chladu na SpO2 – posun v čase Monitorace ventilace l P,V, flow; l PV křivka l EtCO2 – kapnometrie, kapnograf l volatilní anestetika - absorbance PV křivka během kapnoperitonea Monitorace tělesné teploty l u výkonů delších 60 minut l aktivní ohřívání – podložkou, prouděním teplého vzduchu Zvláštnosti hrudních výkonů Selektivní ventilace, poloha na boku Speciální předoperační vyšetření a zhodnocení l Zjištění anamnézy se zvláštním zřetelem na onemocnění plic, srdce a oběhu, včetně posouzení celkového stavu organismu l fyzikální vyšetření l laboratoř, zejména vyš. krevních plynů a hematokrit l Ekg,pozor na zn. zatížení pravého srdce l RTG hrudníku l funkční vyšetření plic: nízká VC menší než 50% NH a sníž. FEV1 pod 800 ml , příp. FEV pod 35% se považují za kritické, ale samy o sobě nemohou nijak absolutně vypovídat o toleranci a operabilitě l měření tlaku v a. pulmonalis-plicní arterie postižené plíce se dočasně uzavře balonkem, a tak se simulují očekávané plicní art. tlaky po pneumonektomii ,jestliže vzroste střední arteriální tlak v a. pulm. prox. od okluze na hodnoty vyšší než 40 mm Hg ,nebo vznikne hypoxie je to KI pneumonektomie.Zmenšení plicního řečiště o více než 50-60% povede pravděpodobně již ke klidové plicní hypertenzi. Zvýšené riziko operační a pooperační l FVC pod 50% NH l FEV1 pod 50% nebo pod 2 l l MVV pod 50% nebo menší než 50l/min l RV/TLC větší než 50% Předoperační příprava je ovlivněna neodkladností zákroku, zahrnuje: l zanechat kouření l cílená léčba plicních infekcí ATB l odstranění bronchospasmu l sekretolýza l dech. rehabilitace l kyslíková terapie l léčba cor pulmonale Hypoxická plicní vasokonstrikce Pokles hypox.plicní vasokonstr l vzestup stř. tlaku v AP více než 18 mm Hg l nitroprusid,nitroglycerin,kalcioví blokátoři, l inhalační anestetika l aminofylin, izoprenalin l hyperventilace s paCO2 pod 4 kPa l vzestup shuntu Poloha pacienta na boku l Jestliže pac. spontánně dýchá, a je otočen na bok , V/P poměr se až tak nemění, dolní plíce je lépe jak perfundovaná, tak i ventilovaná než horní. l Během anestezie se snižuje FRC.Relaxace odstraňuje rozdíly odporu mezi oběma polovinami bránice a orgány dutiny břišní tlačí na spodní plíci, jež je rovněž utiskována tlakem mediastina. l Výsledkem je, že horní plíce bude ventilována více než dependentní, V/P poměr se mění , protože perfuze přednostně do depend. plíce přetrvává.Přetlaková ventilace upřednostňuje horní plíci v laterální pozici,protože je poddajnější než spodní.To vše predisponuje pacienty k hypoxii. Paradoxní ventilace – horní plíce Řízená ventilace na boku Posun mediastina a paradoxní dýchání se během řízené ventilace odstraní. Změny V/P poměrů během ŘV však mohou vést ke vzniku l atelektáz, l transudaci tekutin l tvorbě edémů v dolní plíci. Anest., relax Selektivní ventilace 1 plíce l nitroplicní pravo-levý zkrat(20-30%) l hypoxii. l Vylučování C02 probíhá většinou nerušeně, protože překrvená dolní plíce odevzdá zvýšeně CO2. l Velikost prokrvení dolní plíce je ovlivněna: l HPV l mechanickou manipulací horní plíce - vasokontr. Robertshaw indikace selektivní ventilace absolutní l infekce jedné plíce l masivní krvácení l bronchopleurální fistula l jednostranná cysta l alveolární proteinoza plíce l tracheobronchiální disrupce l těžká hypoxémie způsobená unilaterálním plicním onemocněním relativní l aneurysma hrudní aorty l pneumonektomie,lobektomie horního laloku l resekce jícnu l lobektomie l torakoskopie l přední přístup k hrudní páteři l bronchoalveolární laváž l transplantace jedné plíce Bronchospasmus l chirurgickou manipulací, l endobronchiální intubací přímým drážděním bronchů. l Podíl anestetik: l halotan-bronchodilatační, sklon k arytmiím (zejména u pac. s Aminophyllinem a léčbou beta sympatomimetiky) l Izofluran, enfluran-bronchodilatační, nepatrný arytmogenní. l Inhalační anestetika snižují bronch. tonus,tlumí reflexy z DC vyvolané přímou chir.,minimální efekt HPV v dávkách do 1 MAC Manipulací, umožňují vyšší koncentrace kyslíku, aniž by se hloubka anestezie snížila , jsou rychle eliminována, což vede k rychlejší extubaci l Thiopental, Propanidin-uvolňuje histamin l Ketamin-bronchodilatační l Midazolam- zanedbatelný histaminogenní úč. l N2O-inhibuje HPV, může vyvolat plicní hypertenzi u některých pacientů. Pooperační respirační péče Příčiny RI: l narůstající kolaps alveolů l pokles celk. plicního objemu, FRC a RV l poruchy V/P l nitroplicní pravolevý zkrat l pokles compliabnce a zvýšení dechové práce Pooperační respirační péče Profylaxe l dostatečná analgézie, kyslík l fyzioterapie hrudníku l dechová cvičení l broncholýza sekretolýza Pooperační analgézie: l PCA-morphin; i.v. kont. Opioidy l nejlépe epidurál l paravertebrální, interpleurální- možné odsátí anestetika hrudními dreny, či naředení výpotkem, krví.. l mezižeberní nervové blokády?