Zásady použití antivirotik, antimykotik a antiparazitárních látek u různých infekcí Základy antimikrobiální terapie – VSAT081 Týden 10 Ondřej Zahradníček Antivirotika Antivirotika (virostatika) • Používají se jen u závažných virových infekcí, běžné se léčí symptomaticky • U velkého množství virů ani neexistuje adekvátní antivirotická léčba • V praxi se zatím nepoužívá in vitro testování citlivosti virů na antivirotika • Léčba se proto opírá spíše o zkušenosti ze změn účinnosti jednotlivých preparátů • Zpravidla mají smysl jen je-li infekce zachycena v.inkubační době nebo ve fázi prodromů, ne již u rozvinuté infekce (např. herpesvirové) Přehled antivirotik (kromě antiretrovirotik) Léky účinné proti herpesvirům • Používají se lokálně i celkově • Působí proti replikaci virů • Dávkují se po osmi až dvanácti hodinách • Pro léčbu pásového oparu je u acikloviru doporučeno použít parenterální formu • Pro léčbu infekcí CMV se užívá ganciklovir, valaganciklovir, cidofovir a foskarnet. Jsou účinnější, ale bohužel i toxičtější. Herpes simplex: léčba Shora: famciklovir, valaciklovir, acyklovir Pásový opar Cytomegalovirus CMV retinitis Léky účinné proti chřipce • Používají se u oslabených osob • Na rozdíl od očkování je nelze použít k primární prevenci, některé však lze použít k profylaxi • Starší: amantadin a rimantadin, ztrácejí účinnost (proti klasické chřipce). Brání průniku a začlenění viru do buňky • Oseltamivir a zanamivir jsou modernější a účinnější preparáty, k použití i proti H5N1. Jsou to inhibitory neuraminidázy • Dávkují se po 12 – 24 hodinách. Léčbu je třeba zahájit co nejdříve Virus chřipky Slovní hříčka: „Otevřel jsem okno, a dovnitř vletěl Enza“. Dovnitř vletěl Enza – „in flew Enza“ se čte stejně jako „influenza“ = chřipka Ribavirin: Širokospektré antivirotikum • Ribavirin je nukleosidový analog, účinkující na DNA i RNA viry. • Podává se pouze perorálně. Používá se k léčbě hepatitidy C v kombinaci s interferony • Další možností je použití proti RS virům, virům chřipky, hantavirům a jiným • Může se vyskytnout řada významných nežádoucích reakcí (poruchy krvetvorby, teratogenita, hepatotoxicita Virus hepatitidy C Antiretrovirotika • Dosud nenalezeno 100% účinné antivirotikum • Na vývoji se podílí i známý český vědec dr. Holý • Neustále přibývají nové a nové preparáty • Problémem je ovšem také dostat vhodnou léčbu do oblastí, které jsou HIV infekcí nejvíce zasažené (tropická Afrika). Pokud se dodají do těchto oblastí léky pod cenou, hrozí jejich nelegální reexport • Samozřejmě podstatné je i řešení přidružených oportunních infekcí apod. Přehled antiretrovirotik Virus HIV Další antivirotika • Interferony se používají v léčbě papilomavirových infekcí, hepatitid, VZV aj. Účinek je komplexní.ů • Podofylotoxin se používá lokálně proti papilomavirovým condylomata accuminata • Z dalších se používá vidarabin, iododeoxyuridin a mnoho dalších • Rozvoj antivirotik je očekáván Papillomavirus Antimykotika Místo úvodu Antimykotika • Antimykotika jsou léky na houby. • Lokální antimykotika se používají u nekomplikovaných kožních a slizničních mykotických infekcí • Celková léčba je však často nutná i v těchto případech s ohledem na střevní resevoir • Vždy je potřeba brát v úvahu ekologické faktory – kdy je houba patogenem, kdy pouhou kontaminantou • Velmi důležité je zjistit, PROČ k mykóze došlo (imunodeficit? Léčba atb? Diabetes?) Candida albicans • Zdaleka nejběžnějším původcem mykóz je Candida albicans Polyenová antimykotika: amfotericin B • Amfotericin B je účinné, ale velmi toxické (nefrotoxické) antimykotikum. • Ovlivňuje permeabilitu buněčné membrány • In vitro fungicidní, ale in vivo jen -statický • Nepůsobí příliš na dermatofyty, ale na kvasinky má dobrou účinnost i při rezistenci na azolová antimykotika. Působí i na aspergily a mucory. Navzdory toxicitě zůstává lékem volby u závažných infekcí • Není vhodná kombinace s azoly, naopak se doporučuje synergická kombinace s.flucytosinem Polyenová antimykotika: ambisom • Ambisom je liposomální derivát amfotericinu B • Spektrum účinnosti je zachováno, přičemž výskyt nežádoucích projevů je nižší (asi pětinásobně nižší toxicita) • Z klinického pohledu: aplikace nevyžaduje několikahodinové infúze, ale jen asi 40 min • Jde ovšem bohužel o velmi nákladný preparát Mucor sp. Polyenová antimykotika: ostatní • Nystatin účinkuje zejména na kandidy a používá se s výhodou k eliminaci střevního rezervoáru kandidové infekce • Natamycin má podobné zaměření. Při použití vaginálních globulí se projevuje jeho současný antitrichomonádový efekt • Ani tyto preparáty neúčinkují na dermatofyty Kandidóza střeva Imidazolová antimykotika • Lokálně i celkově podávané preparáty, na rozdíl od většiny jiných se používají i perorálně • Inhibice syntézy ergosterolu v membráně • Minimální nežádoucí účinky • Hodí se k léčbě kožních a slizničních, nikoli však systémových mykóz • Patří sem mikonazol a ketokonazol, a dále pouze lokální klotrimazol, ekonazol, bifonazol, oxikonazol a fentikonazol Triazolová antimykotika • Jsou účinnější než imidazoly, ani ne tak spektrem účinku, ale spíše biologickým poločasem, dávkováním apod. • Lze je použít i k léčbě systémových mykóz • Patří sem itrakonazol, flukonazol a nový vorikonazol • Flukonazol je dobře snášen a je účinný, avšak Candida crusei je přimárně rezistentní • Itrakonazol je lékem volby u bronchopulmonární aspergilózy. Používá se perorálně. Aspergillus fumigatus Aspergilové infekce Analoga nukleotidů • Flucytosin (5-fluorocytozin) se v buňce houby mění na cytostatikum, kdežto člověk ho příliš nemetabolisuje • Nedoporučuje se podání v monoterapii, spíše v.kombinaci s amfotericinem B. • U dětí lze monoterapii použít u kandidózy močových cest. Capsofungin (CANCIDAS) • Capsofungin je echinokandidové antimykotikum k.léčbě invazivní kandidózy a aspergilózy • Je inhibitorem buněčné stěny hub (b-glukanu) • Jako jediný je fungicidní u kandid. U vláknitých hub je fungistatický • Nebývají na něj rezistence Dermatomykózy různých částí těla Přehled použití antimykotik Candida Antiparazitární látky Giardia intestinalis (Lamblie) (trofozoiti) Antiparazitární látky • Antiparazitární látky je souhrnný název pro látky působící proti parazitům • Ve skutečnosti je tato skupina různorodá tak, jako jsou různorodí paraziti sami • In vitro citlivost se u parazitů netestuje • Chemoprofylaxe malárie – snad jediný případ, kdy se antimikrobiální látka používá dlouhodobě k profylaxi • Dělí se na antiprotozoika, anthelmintika a látky proti vnějším parazitům Anopheles sp., přenašeč malárie Mechanismus účinku antiparazitik • Antiprotozoika většinou interferují s enzymovými systémy infekčních agens • Anthelmintika mohou být vermifugní či vermicidní • Anthelmintika mohou paralyzovat muskulaturu (piperazin), blokovat respiraci (pyrvinium), ovlivňovat neuromuskulární aparát (levamisol – tentýž, který slouží i jako imunomodulans), ovlivňovat metabolismus glukózy (mebendazol) či působit tetanické kontrakce svaloviny (prazikvantel) • Antiektoparazitika mohou mít různé mechanismy Entamoeba coli (cysta) Protozoární onemocnění 1 • Je potřeba mít na paměti, že nález nepatogenních améb (Entamoeba coli, Entamoeba hartmanni, Entamoeba dispar, Iodamoeba buetschlii, Endolimax nana) nevyžaduje léčbu • U patogenních střevních protozoí se používá zpravidla metronidazol, u kryptosporidií spiramycin • U Naegleria fowleri se používá amfotericin • Na oční akantamébózu je lokální dibrompropamid • U trichomonózy metronidazol či natamycin • U pneumocystózy kontrimoxazol, pentamidin a jiné Trichomonádový výtok Protozoární onemocnění 2 • Léčbu malárie je vhodné konzultovat s odborníky, důležitý je nejen druh plasmodia, ale i jeho geografický původ • Chlorochin a primachin stačí u některých případů • Občas (zejména u tropiky) se vracíme k chininu • Léčba toxoplasmosy zahrnuje pyrimetamin, sulfonamidy aj. • Leishmaniosa se léčí preparáty antimonu Plasmodium falciparum – „prstýnky“ (trofozoity) a gametocyt Onemocnění hlísticemi • Máte-li roupy (skutečné, nikoli spojené s tím, že na vás jde jaro J), užijte pyrvinium či pyrantel • Na škrkavky, ale i řadu jiných červů (tenkohlavce, měchovce) je mebendazol • Na filárie je diethylkarbamazin • Na svalovce stočené (z divočáčího masa), psí škrkavky (larva migrans) a háďátka střevní by měl být účinný thiabendazol • Na vlasovce medinské je kupodivu metronidazol Roup s vajíčky Střevní paraziti II Vajíčko škrkavky Škrkavky Onemocnění motolicemi a tasemnicemi • Na motolice všeho druhu (schistozomy, fascioly aj.) lze doporučit praziquantel • Na tasemnice rodu Taenia, Diphylobothrium a Hymenolepis niklosaid či praziquantel • Na měchožila albendazol + chirurgická interference Schistosoma haematobium Taenia saginata Ektoparazitární onemocnění • U vší je nejlépe ověřit momentální citlivost. Problém je, že ne vždy je momentálně účinný přípravek schválený k použití a dostupný • Totéž se týká v podstatě i zákožek a dalších parazitů • Používá se např. hexachlorcyklohexan, lindan, permethrin a jejich kombinace • U krevsajícího hmyzu je zapotřebí kromě chemické ochrany (repelentů) nepodceňovat ani mechanická opatření (např. dostatečně hustá síťovina kolem lůžka v tropech) Veš hlavová v.historickém hávu Odvšivení Detail obrazu Jana Siberechtse „Dvůr na statku“ 1662. Muzeum umění, Brusel. Odkazy • Výzkumné centrum Nová antivirotika a antineoplastika http://www.faf.cuni.cz/Centrum/ • Dávkování antivirotik, antimykotik a antiparazitárních látek http://www1.lf1.cuni.cz/~hrozs/atb1.htm#Davkyamyk • Používání antimykotik http://kmil.trios.cz/antimyk03.htm Vzpomínka na as. Ondrovčíka Giardia intestinalis – trofozoiti