Základy správné antibiotické praxe, antibiotická střediska, preskripční omezení, ekonomika antimikrobiální léčby Základy antimikrobiální terapie – VSAT081 Týden 11 Ondřej Zahradníček Definice antibiotické politiky Převzato z přednášky prim. Jindráka z Nemocnice na Homolce pro studenty 2. LF UK v rámci výuky farmakologie • Antibiotická politika je souhrn opatření, jejichž cílem je vysoká kvalita používání antibiotik ve smyslu účinné, bezpečné a nákladově efektivní léčby a profylaxe, s cílem maximálního omezení vzestupu antibiotické rezistence. • klinická účinnost (klinické vyléčení) • mikrobiologická účinnost (mikrobiologické vyléčení) • klinická bezpečnost (eliminace nežádoucích účinků) • epidemiologické bezpečnost (eliminace epidemiologických rizik) • nákladová efektivita (vyvážený poměr přínos – náklady) Principy antibiotické politiky Převzato z přednášky prim. Jindráka z Nemocnice na Homolce pro studenty 2. LF UK v rámci výuky farmakologie • omezení používání antibiotik na léčbu infekcí • trvalé zvětšování prostoru cílené léčby na úkol empirické • eliminace nevhodné a chybně indikované léčby • eliminace chybné volby antibiotika • eliminace chybného dávkování a délky podávání Tolik pan primář Jindrák, další rozvinutí jednotlivých bodů už je moje J Omezení používání antibiotik • používání antibiotik u virových infekcí • používání antibiotik u neinfekčních onemocnění • používání antibiotik z rozpaků, „protože je to zvykem“, „protože to chce pacient“ • používání „profylaxe“ tam, kde to není indikováno a kde o žádnou profylaxi nejde • používání celkových antibiotik k lokální léčbě, často tam, kde vůbec není léčba indikována Procento pacientů, kteří v Oregonu 2000 – 2002 dostali antibiotika – zřejmě stále příliš mnoho Zvětšování prostoru cílené léčby • Cílená léčba by měla být pravidlem např. u cystitid či faryngitid • Na druhou stranu je třeba vyhnout se „cílené“ léčbě na základě chybné diagnostiky (léčba sinusitidy dle výsledku výtěru z nosu, léčba pneumonie podle výsledku výtěru z krku) Cílená léčba mimo jiné znamená omezení nadužívání širokospektrých preparátů – ty by měly zůstat vyhrazeny pro iniciální léčbu akutních stavů, popř. cílenou léčbu infekcí způsobených polyrezistentními kmeny Omezení nevhodné a chybně indikované léčby • Příklady: • léčba rhinitidy, třeba proto, že se vyskytl hlenohnisavý sekret • léčba bronchitid, u kterých nic nenasvědčuje tomu, že by neměly být virové • léčba průjmových onemocnění (vyjma specifické indikace) • léčba asymptomatických nálezů bakterií v různých lokalizacích, vyjma specifické případy Eliminace chybné volby antibiotika • antibiotikum, které není či nemůže být účinné na zjištěné či předpokládané agens • antibiotikum, které sice je in vitro účinné, nelze však předpokládat účinnost in vivo, či hrozí vznik rezistence při terapii (stafylokoky – chinolony) • antibiotikum, které je in vitro účinné, avšak jeho distribuce v organismu vylučuje dostatečný průnik do místa infekce (linkomycin u uroinfekcí) • antibiotikum účinné na planktonickou formu, avšak bez účinku na biofilm Biofilm Eliminace chybného dávkování a délky podávání • Nutné dodržení intervalu i velikosti dávky • U antibiotik, jejichž závislá na čase (např. u betalaktamů) je přitom podstatný interval • U antibiotik, jejichž účinek je závislý na koncentraci (a s přetrvávajícím postantibiotickým účinkem – např. aminoglykosidy) je naopak nejpodstatnější dostatečná dávka • Délka podávání by neměla být nadměrná, a je chybou nevysadit antibiotika, pokud se ukáže, že etiologické agens není účinné Základní úkoly antibiotických středisek Převzato z přednášky prim. Jindráka z Nemocnice na Homolce pro studenty 2. LF UK v rámci výuky farmakologie • Surveillance rezistence v nemocnici a komunitě • Surveillance používání antibiotik v nemocnici a komunitě • Konzultační a konsiliární činnost • Ovlivňování kvality používání antibiotik • Příprava a inovace směrnic pro používání antibiotik • Vzdělávací činnost Je třeba poučit i pacienty Správná antibiotická praxe • Navzdory činnosti ČLS, Správná antibiotická praxe je především v rukou ošetřujícího lékaře – ať už praktického lékaře, ambulantního specialisty nebo sekundáře na oddělení • Regulační a poradenské orgány (antibiotická střediska, pojišťovny, odborné společnosti při ČLS JEP apod.) mají až druhotné postavení • Nelze pominout ani paramedicínské podávání antibiotik (doma vytvořené zásoby a jejich podávání leckým) Antibiotická praxe primárního kontaktu • Nedostatečná standardizace léčebných postupů vede pohříchu k tomu, že léčba je často iracionální a závislá na dojmech, náhodných jednotlivých zkušenostech a (v horším případě) vlivu dealerů firem • Nyní snaha o zlepšení – vytváření standardních postupů, dostupných mj. na stránkách ČLS JEP; mají ovšem charakter doporučení • Existují i různé motivační a intervenční programy pro zlepšení situace Některé ukázky nesprávné atb praxe • Použití antibiotika na chorobu, jejíž etiologie je virová, mykotická, neinfekční, případně příliš široce pochopená „prevence“ či „profylaxe“ • Necílené použití atb tam, kde je na místě cílené (výtěr z krku), léčba „nálezu“ tam, kde nalezený mikrob je jen kontaminací nebo bezvýznamnou kolonizací • Preference atb druhé, třetí či další volby bez důvodu: nadužívání makrolidů, chinolonů, ale i ko-amoxicilinu apod. Tam, kde má pacient normální mikroflóra, znamenají atb často nežádoucí zásah Individualizace podání atb • Každá preskripce atb by měla být individuální, mělo by být použito takové atb a v takovém dávkování, aby to odpovídalo konkrétní situaci daného pacienta • Nelze objednávat antibiotika „do zásoby, aby na oddělení bylo“ Co tedy může ošetřující lékař dělat? • Být v kontaktu s aktuálním stavem poznání v oblasti antibiotické terapie, včetně aktuální situace rezistence na atb • Umět rozlišit situaci, kdy je zbytečná nejen léčba, ale i vyšetřování (např. u nekomplikované rhinitidy) a situaci, kdy je naopak třeba zjistit přesně původce • Vidět výsledky mikrobiologického vyšetření v kontextu anamnézy, fyzikálního vyšetření a všeho ostatního, zejména zánětlivých markerů (FW, CRP) Co s tím může dělat mikrobiolog? • Kontinuální spolupráce zejména s lékaři v nemocnici. V ideálním případě každé podání zejména rezervního antibiotika je konzultováno s antibiotickým střediskem • V případě lékařů v ambulantní péči se doporučuje selektivní sdělování citlivosti – Uvedou se atb první, event. druhé volby – Citlivost na další atb se případně sdělí při telefonické konzultaci – Vůbec se nesděluje citlivost zjišťovaná z.diagnostických důvodů Význam antibiotických středisek • Jsou zřizována při větších mikrobiologických odděleních • Snaží se o stálou spolupráci se všemi odděleními, vytváření pravidel pro profylaxi, popř. necílenou léčbu • Poskytují konzultaci v případě konkrétních pacientů • V případě tzv. vázaných antibiotik potvrzují jejich preskripci (dnes elektronický systém + telefon) Formálně vzato, nepovolují možnost předepsat atb, ale jeho úhradu pojišťovnou – riziko Preskripční omezení • Platí nejen pro antibiotika • Omezují předepsání určitých léčiv na nositele určité odbornosti • V některých případech je přímo stanoveno nutné schválení atb střediskem Ekonomika antimikrobiální léčby • Oblast antimikrobiální terapie má i jednu výhodu. V mnoha jiných oblastech je účinná a komfortní léčba drahá, levná léčba může být medicínsky horší • U antibiotik zpravidla platí, že medicínské hledisko (volit cíleně preparát s úzkým spektrem účinku, neselektující rezistentní kmeny) je také ekonomicky výhodné – tyto klasické preparáty bývají (levná) generika Problém je jen to, že je nechce nikdo vyrábět Globálně ekonomický pohled • Lidstvo utrácí nemalé prostředky za farmaceutický výzkum v oblasti antimikrobiálních látek • Potřeba mít nové látky je dána mimo jiné i stoupající neúčinností starých preparátů, a ta je zase často důsledkem nesprávné antibiotické praxe • Na správné antibiotické praxi se ušetří!!! Nezávislost pohledu na atb problematiku • V oblasti antimikrobiální terapie je silný tlak producentů antibiotik • Výrobci mají i své studie, popř. studie jimi iniciované a sponzorované. Jejich výsledky nejsou přímo zmanipulované, jsou jen postavené tak, „aby ukázaly to, co se chce, aby ukázaly“ • Poradenské a regulační složky, ale pokud možno i primární péče, se musí od těchto vlivů co nejvíce oprostit Další nežádoucí vlivy • Automatizace mikrobiologické diagnostiky a snaha ji včlenit do celkového rámce laboratorního komplementu (s biochemií, hematologií a dalšími) posiluje nežádoucí mechanický pohled na mikrobiologickou diagnostiku • Pokud se přikročí k jisté míře integrace (např.: společné PCR pracoviště pro genetiku, mikrobiologii i jiné), je nutno, aby interpretační proces byl v rukou zkušeného mikrobiologa Spolupráce s veterináři • Problémem při komplexním řešení atb rezistence je také veterinární používání antibiotik • Ještě před nemnoha lety se antibiotika používala u zvířat i z jiných než terapeutických důvodů. To je nyní přinejmenším v EU zakázáno • Připouští se tedy jen terapeutické použití atb u zvířat, a to pokud možno použití takových atb, která se nepoužívají u člověka. Ovšem s ohledem na zkřížené rezistence to nemusí být dostatečné Rizika přenosu rezistence z veterinárních kmenů na lidské Používání antibiotik v EU (1997) Logo belgického výboru pro koordinaci antibiotické politiky moudře obsahuje i koňskou hlavu Testování reziduí antibiotik v potravinách Několik odkazů • Národní program antibiotické politiky http://www.nemocnicepribram.cz/from_left/doku/micro/NAPAP_VR.pdf • Kontrola MRSA http://www.cls.cz/dp/2006/dp_mrsa.doc • SZÚ – Centrum pro epidemiologii a mikrobiologii, NRL pro antibiotika http://www.szu.cz/cem/nrlcem.htm Hezký zbytek dne!