Jednotlivé skupiny antibiotik II Základy antimikrobiální terapie – VSAT081 Týden 3 Ondřej Zahradníček Aminoglykosidy • Působí na úvodní fázi proteosyntézy • Jsou baktericidní • Jsou ototoxické a nefrotoxické • Používají již se poměrně dlouho Už ve starých dílech „Nemocnice na kraji města“ zaznamenáváme léčbu „gentlemanovýma kouličkama“… vlastně gentamicinovými kuličkami J Synergie s betalaktamy – snížení toxicity Některé pro toxicitu jen lokální (neomycin) Přehled aminoglykosidů v praxi • Streptomycin se v praxi používá jen jako antituberkulotikum • Tobramycin a kanamycin se už používají jen výjimečně • Gentamicin má stále své využití, stejně jako netilmicin, amikacin • Spektinomycin ještě výjimečně u kapavky • Neomycin s bacitracinem = framykoin Ukázky gentamicinu Různé další aminoglykosidy Působení aminoglykosidů Farmakokinetika aminoglykosidů • Vylučování ledvinami: 70 až 90 % • Průnik do žluče (v % sérových koncentracích) – Většina 50 – 100 %, vyšší u kanamycinu • Průnik do kostní tkáně špatný, lze řešit lokální aplikací (viz „gentlemanovy kouličky“) • Špatný také průnik do mozkomíšního moku Příklady praktického použití • Kombinace betalaktamového antibiotika (například ko-amoxicilinu) + aminoglykosidu při empirické terapii s neznámým původcem • K léčbě gramnegativních infekcí, zejména způsobovaných pseudomonádami a jinými gramnegativními nefermentujícím tyčinkami, popřípadě enterobakteriemi produkujícímí širokospektré betalaktamázy • Naopak nelze použít u infekcí působených streptokoky, enterokoky či anaeroby Využití AGL v diagnostice bakterií • Krevní agar s amikacinem – selektivní půda pro streptokoky a enterokoky, byť mohou přerůstat také např. kvasinky či rezistentní pseudomonády • Očkujeme na něj výtěry z ran. Zejména u dekubitů a bércových vředů je tato půda často nenahraditelná, bez ní bychom jednoho z patogenů (a často je to Streptococcus pyogenes!) vůbec neodhalili • Disky s amikacinem se používají také při kultivaci anaerobních bakterií. Hledají se drobné bakterie kolem disků. Makrolidy, linkosamidy, tetracykliny, amfenikoly • Působí na proteosynézu, avšak nikoli na její počáteční fázi. Všechny jsou bakteriostatické • Makrolidy a linkosamidy jsou vhodné jen pro grampozitivní bakterie (až na výjimky, jako jsou hemofily a některé G- anaeroby) • Tetracykliny a amfenikoly mají široké spektrum • Tetracykliny a amfenikoly patří k starším antibiotikům, dnes se pro toxicitu užívají spíše méně. Naopak makrolidy se dnes až nadužívají. Makrolidy a azalidy (dle Konsenzu) • Makrolidy jsou od poloviny minulého století velmi oblíbenou skupinou antibiotik v ambulantní péči. Důvodem je relativně nízký výskyt nežádoucích účinků a zejména jejich široké spektrum, které zahrnuje většinu typických a atypických původců komunitních respiračních infekcí. • V současné době jsou v klinickém používání makrolidy se 14 členným laktonovým kruhem (erythromycin a jeho deriváty roxithromycin, clarithromycin a azalid azithromycin) a se 16 členným laktonovým kruhem (josamycin a spiramycin). Přehled makrolidů a azalidů • I. generace: erythromycin, v praxi se užívá málo. • II. generace: roxithromycin (RULID); josamycin (WILPRAFEN) a spiramycin se příliš nepoužívají • III. generace: klarithromycin (KLACID), azithromycin (SUMAMED). Azithromycin je vlastně azalid, od ostatních se liší lepším intracelulárním průnikem a dlouhodobým účinkem Poznámka: Některé prameny neuznávají dělení na generace a hovoří pouze o „starších“ a „novějších“ preparátech. Makrolidy a azalidy (dle Konsenzu) Z „Konsenzu“ • „Znehodnocení antibiotik skupiny MLSB rychlým nástupem rezistence lze odvrátit pouze zpřesněním indikací makrolidů. Poučení z Japonska nebo Finska ukazují cestu, jak dát makrolidům jejich místo.“ Indikace erythromycinu (dle Konsenzu, zkráceno) • Lék první volby pro mykoplasmatické pneumonie, legionellové pneumonie infekce způsobené kampylobaktery, chlamydiové pneumonie a konjunktivitidy u novorozenců a malých kojenců, profylaxi a léčbu černého kašle a záškrtu a některé vzácnější choroby • Alternativa penicilinu (při alergii) u streptokokové tonzilofaryngitidy, pneumokokových infekcí dýchacích cest • Alternativa amoxicilinu (při alergii) u infekcí dýchacích cest • Alternativa oxacilinu (při alergii) u povrchové infekce S. aureus, nelze-li použít klindamycin. • Alternativa tetracyklinu u časného stadia lymeské nemoci (ECM) a některých dalších indikací Indikace roxitrhomycinu a spiramycinu (dle Konsenzu, zkráceno) • Roxithromycin (RULID) není lékem volby • Je alternativou erythromycinu, penicilinových a tetracyklinových antibiotik za určitých okolností • Spiramycin je lékem volby pro léčbu primární toxoplasmosy v těhotenství a makrolidem volby u astmatických pacientů léčených teofylinem či pacientů po transplantaci ledvin s cyklosporinem • Je alternativou ostatních makrolidů, penicilinů aj. za určitých okolností Indikace klarithomycinu a azithromycinu • Klaritrhomycin je lékem volby u infekce způsobené Helicobacter pylori v trojkombinaci s inhibitorem protonové pumpy a dalším antibiotikem a u diseminované mykobakteriózy v kombinaci s.dalšími nejméně dvěmi tuberkulostatiky Azithromycin není lékem volby • Oba jsou alternativou za podobných situací jako předchozí (tj. některé respirační infekce, některé infekce působené mykoplasmaty a chlamydiemi, lymeská borrelióza) Linkosamidy a jejich praktické použití • Používá se linkomycin (LINCOCIN) a klindamycin (DALACIN C) • Rezervní antibiotika určená zejména pro použití v orotpedii, chirurgii a stomatologii • Velmi dobrý účinek na většinu anaerobů (což je i negativum – vybití běžné flóry střeva) • Výjimkou je Clostridium difficile – riziko pseudomembranosní enterokolitidy Ukázky linkosamidů Farmakokinetika makrolidů • Vylučování ledvinami < 10 % • Koncentrace ve žluči > 100 % • Dobrý průnik do kostí (nad 30 %) • Špatný průnik do mozkomíšního moku Tetracyklinová antibiotika • Jedna z prvních skupin antibiotik po penicilinech • Tetracyklin, doxycyklin (DEOXYMYKOIN) • Poměrně široké spektrum, málo primárních rezistencí, ale mohou být sekundární rezistence • Nesmějí se podávat do deseti let (vývoj zubů) • V mnoha indikacích byla nahrazena například makrolidy či chinolony • Zůstávají však lékem první volby např. u brucelózy, u respiračních i urogenitálních infekcí působených chlamydiemi a mykoplasmaty aj. Tetracykliny – ukázky Amfenikolová antibiotika • V humánní klinické praxi se používá jen chloramfenikol, další jsou ve veterinární praxi • Je výrazně hematotoxický (ovlivnění krvetvorby) Farmakokinetika tetracyklinů • Vylučování ledvinami: TET 50 %, DOX 20 % • Průnik do žluče nad 100 % sérové koncentrace • Průnik do kostní tkáně: nad 30 % • Pronikají do likvoru jen při porušených meninzích Působení MA, LI, TET, AMF Analoga kyseliny listové • Patří sem sulfonamidy a diaminopyridiny • Sulfonamidy: nejstarší antimikrobiální látky • Používají se nejen jako antimikrobiální látky, ale i u některých neinfekčních chorob • Nejběžnější je sulfametoxazol v kombinaci s pyri- midinovým chemoterapeutikem trimetoprimem • Tato kombinace (ko-trimoxazol – BISEPTOL, SEPTRIN, SUMETROLIN, NOPIL, PRIMOTREN, BACTRIM …) je velmi levnou a oblíbenou léčbou zejména močových infekcí • Jsou bakteriostatická a mají špatný průnik do tkání Co-trimoxazol - ukázky Sulfonamidy – farmakokinetika, využití • Vylučování ledvinami 60 – 90 % • Koncentrace ve žluči nízké • Hůře pronikají do kostí • Průnik do likvoru u některých relativně dobrý • Nežádoucí účinky: poškození ledvin těžce rozpustnými krystalky sulfonamidů, alergie, GIT • Výhodná je nepříbuznost s jinými antimikrobiálními látkami. Přesto množství rezistentních kmenů je dnes bohužel značné. • Hodí se i pro léčbu infekcí nefermentujícími tyčinkami, nikoli však Pseudomonas aeruginosa! Nitrofurantoin • Působí na metabolismus cukrů. Je bakteriostatický • Nitrofurantoin je oblíbené, levné a s jinými látkami nepříbuzné chemoterapeutikum pro močové infekce, s poměrně širokým spektrem. • Má však závažné nežádoucí účinky: poruchy GIT, alergické kožní reakce, polyneuropatie, postižení plic a hematotoxicita • Barví moč (ale i např. MH agar) na žluto, nedoporučuje se kombinace s alkoholem, moč musí být kyselá Nitroimidazoly • Působí na syntézu nukleových kyselin u anaerobních bakterií. Kromě nich ale působí také na protozoa (T. vaginalis, E. histolytica) • Ve 3 % se objevují poruchy GIT • U nemocných s nádory vyvolávají zvýšenou citlivost na ozáření • Používá se metronidazol (KLION, ENTIZOL, EFLORAN) a ornidazol (AVRAZOR, TIBERAL) Nitroimidazoly – ukázky (Klion je kombinace s antimykotikem) Další skupiny antibakteriálních látek • Kyselina fusidová (FUSIDIN) , výjimečně u stafylokokových infekcí. Není s ničím příbuzná. • Deriváty pristinamycinu (streptograminy) v praxi se nepoužívají. Zkřížené MLS resistence. • Fosfomycin (MONURIL), širokospektré atb, neujalo se, teoreticky lze užít u moč. infekcí • Linezolid (ZYVOXID) – nové perspektivní protistafylokokové antbiotikum • Rifampicin – dnes už jen proti tbc, a určitě ne k monoterapii Děkuji za pozornost